nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

62-67 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ D

SUGGESTIONS

In this study, we have 2 suggestions:

2 In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the

prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes,

esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of

choice in comparison with propranolol group

3 Esophageal variceal ligation combined propranolol neither

aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal

formation However, it is necessary to follow up these lesions in other

studies to have a total assessment of this combined method

THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY

1 Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh

(2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of

medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8

2 Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of

esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol

combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of

medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy,

15, pp 107-114

3 Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013),

“The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive

gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of

Medicine and Pharmacy, 16, pp 62-67

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Huế - 2014

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL

TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ

TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa

2.1.2 The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day

2.1.3 Complications of esophageal variceal ligation 29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest pain, 1.8% had big ulcer after ligation

2.1.4 Propranolol side effects

3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients

in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment 2.2 The efficacity of the treatment methods

Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73)

The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54)

3 The impact of the treatment methods on portal hypertensive gastropathy and gastric varices

3.1 The impact on the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy

Esophageal variceal ligation combined propranolol did not significantly change the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol group during the time of follow- up (p > 0.05)

The combined group did not significantly change the histology results

in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05)

3.2 The impact on the gastric variceal formation Esophageal variceal ligation did not significantly increase the gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05)

vessel formation We could not recognize the difference between the 2

groups about other histologic images That may also have a relation

with the effect of propranolol

There was not much change about lymphocytes infiltration

(Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2 The

lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus

Many lymphoctes on antrum could be explained by H pylori which is

highly infectious among Vietname people

CONCLUSIONS

During the research in 102 patients with esophageal variceal

bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined

propranolol group and propranolol group, we have reached some

conclusions:

1 Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive

gastropathy

1.1 Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy

The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed

much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p <

0.001) The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy:

89.1%/10.9%

The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less

om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01)

There was no significant relation between portal hypertensive

gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child

Pugh classification, acites level but there was a significant relation with

alcoholic cirrhosis (p < 0.001)

1.2 Histologic characteristics

The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%,

angiogenesis: 46.1% These images distribute more on corpus than on

antrum The difference was significant for capillary ectasia and

angiogenesis (p < 0.01)

The ratio of lymphocytes infiltration: 15.7%, epithelium

hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7% These images distribute more

on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05)

và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến

sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa, giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol, hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ Gần đây, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả cao và an toàn Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này

có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị

Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày

Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do

xơ gan” với những mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh

dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

2 Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

3 Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

+ Ý nghĩa khoa học

Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch

thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình

thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển

của hai đặc điểm bệnh lý này Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm

hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa

+ Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày

tăng áp cửa Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất

huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Xác định phác đồ điều

trị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol

trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam

- Đóng góp mới của luận án

Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng

áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam Đặc biệt, luận án nêu

được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh

mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn

tĩnh mạch thực quản và propranolol

Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương

pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol

Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng

quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18

trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2

trang, kiến nghị 1 trang Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2

sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu

tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH

NHÂN XƠ GAN

1.1.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch

cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián

tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG Giá trị bình thường của HVPG:1-5

mmHg Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề

The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of

EV and the experience of endoscopist 4/47(8.51%) patients in the compared group had EV downgraded to grade I

Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study group: 3 patients (5.5%), p < 0.01 Although the study group had 1more PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding rate after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05) So, although propranolol does not reduce totally the complications of gastric variceal formation and PHG aggravation but it could partially reduce these complications

4.4 IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 4.4.1 Impact of the treatment methods on the endoscopic images

In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the study group during the time of follow up but the difference was not significant between the 2 groups

Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG had the tendency to increase in the study group during the time of follow up but there was no significant difference between the moments T1, T2 and T0 There was no significant difference between the 2 groups at the moments T1 and T2 The results in Tables 3.22 and 3.23 could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of PHG after esophageal variceal ligation

After 3 months, gastric varices began to appear in both groups The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25) There was only fundus varices in the study group In the meanwhile, the majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve The difference between the 2 groups was not significant These results were in accordance with those of Sarin S.K study

4.4.2 Impact of the treatment methods on gastric histology

In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than

on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared group and the both of 2 groups The difference was significant in the compared group and both of 2 groups The difference that was no more significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect

on reducing portal pressure and gastric blood flow This effect could reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new

blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia

of cirrhotic patients NO is a major vasodilatation factor which is

hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal

hypertension Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity

can partially explain this phenomenon The increased angiogenesis on

corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of

portal hypertension

Also table 3.11 indicated the distribution of lyphocytes

infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on

antrum than corpus, however the difference was not significant (p >

0.05) The possible reason is the high rate of H pylory infection in

Vietnam that higher on antrum than on corpus

4.3 CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE

TREATMENT METHODS

4.3.1 Characteristics of the treatment methods

The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated

or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands:

13.31 ± 4.16 According to most of the related studies, the usual

variceal ligation sessions are 2-4 In our study, if the varices were not

eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is

not an eradicated case

The complications of esophageal variceal ligation were not

much (Table 3.14) Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2

weeks after ligation, healed with IPP therapy 16 patients (29.1%) had

transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain

These results are in accordance with those in the study of Nguyen

Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R

The propranolol side effects can be seen in table 3.15 The most

usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group

and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared

group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol:

20 mg/day In comparison with the other study in Western countries, the

side effect in our study are lower, this may be explained by the

difference of patients study

4.3.2 Efficacity of the treatment methods

Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices

eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in

accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy

kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo

mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm

1.1.1.2 Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn 1.1.1.3 Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm áp lực cửa

1.1.1.4 Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch Ngược lại các tế bào nội mạc mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa

1.1.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch

Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch

1.2 BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các

đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và

là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một dạng của BDDTAC Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng, một số khác không đề cập đến

1.2.2 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa

1.2.2.1.Tần suất:

Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu

1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên

1.2.3 Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1 Áp lực tĩnh mạch cửa

Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa Một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng một số khác cho kết quả ngược lại

1.2.3.2 Mức độ suy gan

1.2.3.3 Yếu tố dòng chảy

Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới

máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc

1.2.3.4 Rối loạn các yếu tố thể dịch

NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội

mô của tế bào nội mô thành mạch Có sự gia tăng nồng độ NO trong

huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan Vai trò

của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC

1.2.3.5 Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc

Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào

tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC

1.2.4 Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm

mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu Các hình ảnh

ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng

cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Propranolol

làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:

- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2

- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1

Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất

do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền

1.3.1.3 Dược động học và chuyển hoá thuốc

1.3.1.4 Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng

như tái phát, tăng khả năng sống còn Liều điều trị CBKCL, nâng liều

CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ

ban đầu nhưng không dưới 55/phút

1.3.2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn

quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi Bằng các động tác hút và

bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi

gastrin The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity, biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop

Table 3.7 showed that there was no significant relation between the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG classification and EV grade This result was in accordance with the studies of Curvêlo L.A and Gupta R

Table 3.7 also showed that there was no significant relation between gastric erosions appearance and EV grade Some studies indicated that gastric erosions have a relation with the portal hypertension However, we have not found out any researcher concerning the relation between the gastric erosions and portal hypertension or EV grade

Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions and etiology of cirrhosis There was a significant relation between the alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis and gastric erosions appearance (p < 0.001) The study of Auroux J showed that there is a relation between gastric erosions appearance in cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol The study of Luca A showed that alcohol, different than the other causes of cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension

Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not significant (p > 0.05) Similarly, gastric erosions prevalence was higher

in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was not significant So, the relation between PHG, gastric erosions and liver function is not clear This indicates that the pathophysiology of PHG is still not elucidated, the development of PHG may have the contribution

of many factors including the liver function

3.2.2 The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy

The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%) than antrum (51%) The increased blood flow to the stomach under the influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain these results The images of capillary ectasia, angiogenesis are much more on corpus than antrum (p < 0.01) This result was in accordance with those of McCormack T.T study: capillary ectasia was much more

on corpus and fundus than on antrum Beside disturbance of gastric

4.1.1.2 Gender and etiology

Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while

cirrhosis due to hepatitis B is 21.6% This suggests that there may be a

change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam The majority of alcoholic

cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females This may

indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men

4.1.2 Clinical and paraclinical characteristics

4.1.2.1 Child-Pugh Score

The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B  

Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2

points in the Child-Pugh Score These results are almost the same with

those of dela Pena J and Lo G.H, supporting AASLD consensus

recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV

development

All the patients had history of esophageal variceal bleeding It

meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel

dilated and ruptured This can be elucidated by table 3.4: EV grade III

94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I

4.2 ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS

OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY

4.2.1 Endoscopic characteristics of portal hypertensive

gastropathy and gastric erosions

Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%)

and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001 This can be

explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric

vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from

fundus corpus, lower esophagus to the portal vein In contrast, the right

gastric vein is a small one, responsible for antrum As a consequence,

when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more

pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and

fundus than on antrum

In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%

This was higher than the other studies but it was still in usual range

Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on

antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05) Some

recent researches have proved that PHG goes along with decreased

gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất hoặc còn là độ I

Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ

có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng Tuy nhiên, một số khác cho thấy thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm nặng BDDTAC

1.3.3 Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát

Hai nghiên cứu của Lo G.H và de la Pena J cho thấy phương pháp điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát

so với thắt GTMTQ đơn thuần Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học chưa vững chắc

1.4 TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.4.1 Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày 

TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân

và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng hang môn vị Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với

TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC

1.4.2 Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày

1.4.2.1 Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản 1.4.2.2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày Sarwar S.: Thắt GTMTQ làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với tiêm xơ Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại

1.4.2.3 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol

Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm thắt GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ

hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn

định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu

Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012

Lứa tuổi từ 18-75 tuổi. 

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện

xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ Điều trị thuốc CBKCL trong vòng

một tháng trở lại Ung thư gan trên nền xơ gan Có tiền sử đặt TIPS hay

phẫu thuật nối thông cửa chủ Giãn tĩnh mạch dạ dày Loét dạ dày hành tá

tràng Chống chỉ định với thuốc CBKCL Suy gan nặng có điểm Child -

Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L Chống chỉ định nội soi dạ dày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu so sánh Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các

mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu

2.2.1 Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu

Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm

nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh

điều trị propranolol đơn thuần

Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu

trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát

trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được

cỡ mẫu: N=37 Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh

nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân

2.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm

gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu,

Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác

2.2.3 Thang điểm Child – Pugh

Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay

gọi tắt là Child Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm

of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05) There was no significant difference about this image between antrum and corpus at the moment T2 (p > 0.05)

3.4.2.4 The progression of lymphocytes infiltration distribution

Table 3.30 The progression of lymphocytes infiltration distribution

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47)

Total (n = 102) Location Moment

n % n % n %

p

T0 7 12.7 7 14.9 14 13.7 > 0.05 Antrum

T2 6 10.9 6 12.8 12 11.8 > 0.05 T0 > 0.05 > 0.05 > 0.05

p

T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it was on the corpus in the study group, compared group and both of 2 groups There was no significant difference between the 2 groups about the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05)

3.4.2.5 The progression of fibrosis distribution in histology 3.4.2.6 The progression of epithelium hyperplasia in his tology

Chapter 4 DISCUSSION 4.1 PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 4.1.1 Epidemiology

4.1.1.1 Age

Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old This was similar the other studies in Vietnam and Asia In the meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were about 60 years old This difference could be explained by the factors like genotype, etiology, nutritional status

There was no significant difference between the 2 groups at the

moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus

The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than

it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001)

3.3.1.4 The gastric varices appearance after 3 months

3.4.1.5 The gastric varices appearance after 6 months

Table 3.25 Gastric varices after 6 months

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47)

Total (n = 102) p Location Grade

5 patients in the study group had fundus varices (GOV2) In the

compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus

varices The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05)

3.4.2 Impact of the treatment methods in histologic results

3.4.2.2 Progression of the capillary ectasia distribution

3.4.2.3 Progression of angiogenesis distribution

Table 3.29 Progression of angiogenesis distribution

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47)

Total (n = 102) Location Moment

n % n % n %

p T0 12 21.8 5 10.6 17 16.7 > 0.05

The angiogenesis on the corpus was much more than it was on

antrum in the study group, compared group as well as the total of 2

groups The difference was significant in the compared group and total

2.2.4 Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành

2.2.5 Ghi nhận các tổn thương trên nội soi

2.2.5.1 Giãn tĩnh mạch thực quản

+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc

+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản

+ Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản

Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận

2.2.5.2 Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng

+ BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày

- Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm

- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm

2.2.5.3 Giãn tĩnh mạch dạ dày

Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K

+ GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1)

+ GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2)

2.2.6 Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh

Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng

Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Huế

2.2.9 Theo dõi bệnh nhân

2.2.9.1 Theo dõi định kỳ 2.2.9.2 Theo dõi không định kỳ 2.2.9.3 Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I

GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn

không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch

2.2.9.4 Theo dõi tình trạng xuất huyết

Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC

2.2.9.5 Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài

2.2.9.6 Theo dõi tác dụng phụ do propranolol

Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp

2.2.10 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên

ban đầu Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000,

phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0

1.3 Đạo đức nghiên cứu khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

Tổng cộng (n = 102) Nhóm tuổi

3.4.1.1 The progression of portal hypertensive gastropathy distribution

Table 3.22 The progression of portal hypertensive gastropathy

distribution

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47)

Total (n = 102) Location Moment

n % n % n %

p T0 2 3.6 3 6.4 5 4.9 > 0.05

Location Moment group Study

XS D

Compared group

The ratio of variceal eradication or grade I in study group: 78.2%

8.5% patients in compared group had EV grade I There was significant

difference between the 2 groups about variceal eradication or varices

downgraded to grade I (p < 0.001)

3.3.2.5 Rebleeding after ligation

Table 3.21 Ratio of rebleeding

Study group Compared

group Bleeding

The ratio of rebleeding in compared group was higher than that of

study group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73) The ratio of

bleeding of all causes after ligation in the study group was significantly lower

than that of compared group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54)

3.3.2.6 Ratio of survival

Figure 3.3 Proportion of survival

There was no significant difference about the proportion of

survival between the study group and the compared group during 6

month follow up

3.1.1.3 Nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.2 Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102)

Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6% Tỉ lệ

xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2% Có 1/6 bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102) Nhóm

Độ III 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1 > 0,05

Child Pugh C 15 27,3 12 25,5 27 26,5 > 0,05 Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05

-Albumin (mg/L) 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05

Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05 INR 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05

Hemoglobin 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05

Tiểu cầu (x 10 9 /L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05

Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85

± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu:

89,44 ± 51,40 x 109/L Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%,

độ II: 5,9% Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh

nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05

3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY

TĂNG ÁP CỬA

3.2.1 Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày

3.2.1.1 Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Bảng 3.5 Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102)

BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở

thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chung cả 2 nhóm là 90,2% Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%

3.2.1.2 Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi

Bảng 3.6 Phân bố vị trí vết trợt dạ dày

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102)

3.3.1 Characteristics of the treatment methods

3.3.1.1 Esophageal variceal ligation

Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: 13.31 ± 4.16

3.3.1.2 Propranolol dose

The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day

3.3.1.3 Complications of esophageal variceal ligation

Table 3.14 Complications of esophageal variceal ligation

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47) Complications

3.3.1.4 Propranolol’s side effects

Table 3.15 Propranolol’s side effects

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47) Side effects

3.3.2 Efficacity of the treatment methods

3.3.2.1 Eradication of esophageal variceal

Table 3.17 Eradication of esophageal variceal

Study group (n = 55)

Compared group (n = 47)

Total (n = 102) Grade of EV

p

Eradicated or grade I 43 78.2 4 8.5 47 46.1

Grade II & III 12 21.8 43 91.5 55 53.9

< 0.001

3.2.1.5 Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric

erosions and Child- Pugh Score

Table 3.9 Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric

erosions and Child- Pugh Classification

Child A Child B Child C Child – Pugh

n % n % n %

p (A&B) (A&C) p

There was no significant relation between PHG, gastric erosions

and Child-Pugh Classification (p > 0.05)

3.2.2 Histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy

Table 3.11 Histologic characteristics

Antrum Corpus Total Location

p (antrum

appearance of ectasia, angiogenesis on the corpus were more than those

on the antrum, the difference was significant (p < 0.01) Lymphocytes

infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more

than those on the corpus (p > 0.05)

Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 2,0% và phình vị: 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05

3.2.1.3 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày

và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Độ II Độ III Phân độ GTMTQ

p > 0,05 - < 0,001 < 0,001 - -

Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0)

Vết trợt dạ dày Có 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0)