Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine phối hợp morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ, tác dụng phụ của phương pháp gây tê tủy sống với 10 mg Bupivacaine 0,5% phối hợp 100 µg Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE PHỐI HỢP MORPHINE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Hữu Cầu**, Nguyễn Phục Nguyên*

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ, tác dụng phụ của phương pháp gây tê

tủy sống với 10 mg Bupivacaine 0,5% phối hợp 100 µg Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối

Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 90

bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg, nhóm 2 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 µg, nhóm

3 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 µg Hiệu quả vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, tổng lượng thuốc giảm đau cần sử dụng, tác dụng phụ của từng bệnh nhân được đánh giá trong mổ và 24 giờ đầu sau mổ

Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính,

cân nặng, chiều cao, ASA giữa 3 nhóm Thời gian giảm đau khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm, nhóm 3: 812,03 ± 134,01phút, nhóm 2: 284,43 ± 38,34 phút, nhóm 1: 229,13 ± 49,96 phút Điểm đau khi nghỉ và khi vận động tại các thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 thấp hơn đáng kể so với nhóm 1 Điểm đau ở thời điểm 18 và 24 giờ sau mổ tương tự nhau giữa 3 nhóm Tổng lượng thuốc giảm đau 24 giờ sau mổ nhóm 3 giảm đáng kể so với nhóm 1 và nhóm 2 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tác dụng phụ giữa 3 nhóm

Kết luận: So với gây tê tủy sống sử dụng Bupivacaine 0,5% đơn thuần hay với Fentanyl, sự phối hợp

Bupivacaine 0,5% 10 mg và Morphine 100 µg trong phẫu thuật nội soi khớp gối là an toàn và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tổng lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ mà không tăng tác dụng phụ

Từ khóa: Morphine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Morphine tê tủy sống, giảm đau sau mổ, phẫu thuật nội soi

khớp gối

ABSTRACT

STUDYING EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA USING BUPIVACAINE AND MORPHINE IN

ARTHROSCOPIC KNEE JOINT SURGERY

Nguyen Van Chung, Nguyen Huu Cau, Nguyen Phuc Nguyen

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 354 - 361

Purpose: To evaluate the efficacy of spinal anesthesia, postoperative analgesia, side effects of the spinal

anesthesia using 10 mg Bupivacaine 0.5% and 100 µg Morphine in arthroscopic knee joint surgery

Methods: We performed a prospective, randomized, controlled study in 90 patients undergoing arthroscopic

knee joint surgeries under spinal anesthesia Patients were randomly allocated to three groups: group 1: received Bupivacaine 0.5% 10 mg, group 2: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 20 µg , group 3: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Morphine 100 µg The efficacy of spinal anesthesia, duration of postoperative analgesia, total analgesic requirements, side effects of each patients were recorded during operation and within the first 24 hours postoperation

Results: All of patients got adequate anesthesia for surgery There were no significant differences in age, sex,

weight, height, ASA between three groups The duration of completed analgesia was statistically different

* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh Viện quận Thủ Đức TP HCM

Địa chỉ liên hệ : BS Nguyễn Phục Nguyên ĐT: 0935138183 Email: nguyencd1983@yahoo.com

between 3 groups: Group 3 : 812.03 ± 134.01 minutes, Group 2: 284.43 ± 38.34 minutes, Group 1: 229.13 ± 49.96 minutes Pain scores at rest and at movement at 2, 4, 6, 12h postoperation in group 3 were significantly lower than that in group 1 Pain scores at 18, 24h postoperation were similar between 3 groups Total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation in group 3 were significantly lower than that in group 1 and group 2 There were no statistically significant differences in side effects betweeen 3 groups

Conclusion: Comparing with spinal anesthesia using Bupivacaine 0.5% alone or with Fentanyl, the

combination of Bupivacaine 0.5% 10 mg and Morphine 100 µg for arthroscopic knee joint surgery was safe, prolonged duration of postoperative analgesia and reduced the total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation without increasing side effects

Key words: Morphine, Fentanyl, spinal anesthesia, intrathecal Morphine, postoperative analgesia,

arthroscopic knee joint surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của lĩnh vực nội soi được ghi nhận

từ giữa thế kỷ XIX và ngày càng phát triển mạnh

ở tất cả các chuyên ngành ngoại khoa Trong

ngành chấn thương chỉnh hình, kể từ khi Tagaki

và Watanabe lần đầu tiên quan sát khớp gối

bằng dụng cụ soi bàng quang năm 1918 – 1920,

đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối đã tiến bộ

rất nhanh và phát triển lớn mạnh Kết quả cuối

cùng việc điều trị bệnh không chỉ dừng lại ở

thành công của cuộc mổ mà còn là cả một quá

trình nổ lực tập phục hồi chức năng sau mổ

Đau là một vấn đề làm bệnh nhân (BN) lo

lắng Đau gây ra nhiều ảnh hưởng lên các cơ

quan, lên sự hồi phục sức khỏe và tâm lý BN Do

vậy, kiểm soát đau sau mổ được các bác sỹ gây

mê hồi sức và bác sỹ phẫu thuật quan tâm Việc

giảm đau tốt giúp BN được nâng đỡ về thể chất

lẫn tinh thần, lấy lại cân bằng tâm sinh lý, tham

gia tập vật lý trị liệu sớm sau mổ, giảm thời gian

nằm viện…

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm

được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật nội soi

khớp gối vì kỹ thuật tiến hành tương đối dễ

dàng, đảm bảo vô cảm tốt cho thao tác phẫu

thuật, đồng thời BN còn tỉnh táo để trao đổi hợp

tác với bác sỹ Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau

mổ của thuốc tê tủy sống ngắn, nên phải dùng

thêm một lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân

sau mổ

Sự kết hợp thuốc tê và opioid làm tăng tác dụng giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ và giảm được liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc

Morphine là thuốc ít tan trong mỡ, ít gắn protein, nên khi tiêm vào tủy sống sẽ chậm thải trừ và có tác dụng giảm đau kéo dài

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về kết hợp một liều nhỏ Morphine và Bupivacaine khi gây tê tủy sống để có thể kéo dài thời gian giảm đau sau mổ Ở Việt Nam, các nghiên cứu

về sử dụng Morphine tiêm tủy sống để giảm đau sau mổ là chưa nhiều, và chưa có nghiên cứu nào trong phẫu thuật nội soi khớp gối Đồng thời, hiện nay với sự có mặt của Morphine không có chất bảo quản (Opiphin), thuốc có thể dùng được qua đường tủy sống, điều này đảm bảo an toàn cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối về các vấn đề sau:

Hiệu quả vô cảm trong mổ

Thời gian giảm đau và mức độ giảm đau sau

mổ khi nghỉ, khi vận động

Tác dụng phụ và biến chứng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh

nhân nhập viện để phẫu thuật nội soi khớp gối

tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm:

Nhóm 1: Gây tê tủy sống với Bupivacaine

0,5% 10 mg

Nhóm 2: Gây tê tủy sống với Bupivacaine

0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 μg

Nhóm 3: Gây tê tủy sống với Bupivacaine

0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 μg

Kỹ thuật chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

ASA I, II

Tuổi 18-60

Phẫu thuật chương trình nội soi khớp gối

Tiêu chuẩn loại trừ

Không giao tiếp được

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy

sống

Phương Pháp tiến hành

Thăm khám tiền mê, kiểm tra các xét nghiệm

tiền thường qui trước mổ

Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên

cứu

Giải thích cho BN về các phương pháp tê tủy

sống

Áp dụng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo

kiểu bốc thăm

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

bằng kim 18G hay 20G, truyền dung dịch

Lactate Ringer hay Natri Cloride 0,9% 10 ml/kg

trước khi vào phòng mổ

Đặt các điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp,

SpO2 trước khi gây tê

Thở oxy qua cannula mũi 2-3 l/phút

Đặt BN tư thế nằm nghiêng bên chân cần

mổ, mốc chọc dò là khoảng liên đốt L3-4

Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G Thuốc bơm vào tủy sống theo kết quả bóc thăm trên phiếu

Theo dõi BN

Theo dõi trong mổ

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê ở phút thứ 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 60 và khi kết thúc phẫu thuật

Ghi nhận thời gian từ khi bơm thuốc tê đến khi BN có cảm giác tê, thời gian từ khi bơm thuốc tê đến khi ức chế được cảm giác đến khoanh tủy D10

Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage Scale

Đánh giá kết quả gây tê

Đánh giá các tác dụng phụ như: lạnh run, bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa

Theo dõi sau mổ

Ghi nhận thời gian tê Ghi nhận thời điểm BN bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau, tổng lượng thuốc paracetamol, non steroid, morphine đã dùng trong 24 giờ sau mổ

Ghi nhận thời gian phục hồi vận động Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau khi nghỉ

và khi vận động, các tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, lạnh run, nhức đầu, đau lưng tại các thời điểm 0 – 1 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 –

24 giờ sau phẫu thuật Ngoài các thời điểm trên, bất kỳ khi nào BN có diễn tiến bất thường đều được ghi nhận và xử trí

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Giới (%)

Chiều cao

(%)

I (%) 17 (56,7) 14 (46,7) 21 (70,0) 52 (58,8) ASA

II (%) 13 (43,3) 16 (53,3) 9 (30,0) 38 (42,2) Tuổi ( năm) 45,87 ± 16,28 49,57 ± 16,44 41,10 ± 15,53 45,51± 16,28

Cân nặng (kg) 60,70 ± 10,96 61,83 ± 10,70 64,17 ± 10,41 62,23 ± 10,67

Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc phẫu

thuật ( phút)

22,00 ± 5,37 20,50 ± 7,69 18,87 ± 5,43 20,46 ± 6,32 Thời gian phẫu thuật ( phút) 61,03±26,23 62,17±23,70 61,57±18,95 61,59 ± 22,90

Không có sự khác biệt về giới, tuổi, cân

nặng, chiều cao, phân loại ASA, thời gian tiêm

thuốc đến lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật

giữa 3 nhóm ( p > 0,05 )

Đặc điểm gây tê

Bảng 2: Thời gian ức chế cảm giác, vận động giữa 3

nhóm

Thời gian ( T) NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3

T từ lúc gây tê đến lúc

có cảm giác tê (giây) 30,17 ± 14,59 34,10 ± 20,35 ±11,09 24,50

T từ lúc gây tê đến lúc

đạt mức ức chế D 10

(giây)

9,40 ± 3,29 8,83 ± 2,78 7,63 ± 2,88

T tê (phút) 238,50 ±

60,52

319,63 ± 56,44*

303,87 ± 49,80*

T liệt vận động (phút) 210,13 ±

61,26

205,60 ± 48,25

197,5 ± 43,22

*: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với

nhóm 1 Có sự khác biệt về thời gian tê giữa 3 nhóm (p <

0,05)

Bảng 3: Độ liệt trong nhóm nghiên cứu

Độ liệt Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tổng cộng

Độ 2(%) 23(76,7) 22(73,3) 21(70,0) 66(73,3)

Độ 3(%) 6(20,0) 7(23,3) 6(20,0) 19(21,1)

Đa số BN liệt độ 2 với tỷ lệ 73,3% Không có

sự khác biệt về độ liệt giữa 3 nhóm (p > 0,05)

Hiệu quả giảm đau 24 giờ đầu sau mổ

Bảng 4: Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian ( T) NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3

T từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc có BN cảm giác đau (phú )

229,13 ± 49,96

284,43 ± 38,34*

812,03 ± 134,01*†

T từ lúc gây tê đến lúc

BN dùng thuốc giảm đau (phút)

258,50 ± 55,48

315,73 ± 39,49*

848,37 ± 133,00*†

(*): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm 1 (†): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm 2

Có sự khác biệt về thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau, và dùng thuốc giảm đau sau mổ giữa 3 nhóm ( p < 0,05)

Bảng 5: Điểm đau khi nghỉ tại các thời điểm 24 giờ

đầu sau mổ

Thời điểm

Nhóm I Nhóm II Nhóm III

Ts0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Ts1 0,17 ± 0,63 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Ts2 0,75 ± 1,17 0,17 ± 0,63* 0,0 ± 0,0*

Ts4 2,75 ±1,52 1,83 ± 1,73* 0,0 ± 0,0*†

Ts6 3,50 ± 1,25 2,92 ±1,33 0,0 ± 0,0*†

Có sự khác biệt điểm đau khi nghỉ tại thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với nhóm 1 ( p < 0,05) và ở thời điểm 4, 6, 12 giờ sau

Bảng 6: Điểm đau khi vận động tại các thời điểm 24

giờ đầu sau mổ

Thời

điểm

Nhóm I Nhóm II Nhóm III

Ts0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Ts1 0,33 ± 1,27 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Ts2 1,83 ± 1,85 0,92 ± 1,67* 0,0 ± 0,0*

Ts4 4,50 ± 1,02 3,33 ± 2,11* 0,0 ± 0,0*†

Ts6 4,83 ± 0,63 4,75 ± 1,37 0,0 ± 0,0*†

Có sự khác biệt điểm đau khi vận động tại

thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với

nhóm 1 (p < 0,05) và ở thời điểm 4, 6, 12 giờ sau

mổ ở nhóm 3 so với nhóm 2 (p < 0,05)

Bảng 7: Lượng thuốc giảm đau trung bình dùng

trong 24 giờ đầu sau mổ:

Thuốc giảm đau NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3

Paracetamol

( mg )

4,37 ± 0,49 4,27 ± 0,52 2,60 ± 0,56*†

13,49

121,00 ± 9,59

77,00 ± 15,12*†

Lượng Ketocin và Paracetamol dùng ở

nhóm 3 thấp hơn nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa

thống kê (p< 0,05)

Tác dụng phụ

Bảng 8: Tác dụng phụ

Tác dụng

phụ

Nhóm I Nhóm I Nhóm III Tổng cộng

Tụt huyết

Mạch

chậm(%)

3(10,0) 2(6,7) 2(6,7) 7(7,8)

Buồn nôn,

nôn(%)

3(10,0) 5(16,7) 6(20,0) 14(15,6)

Lạnh run(%) 5(16,7) 4(13,3) 4(13,3) 13(14,4)

Nhức

Suy hô

Đau lưng(%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0)

Tác dụng phụ gặp nhiều nhất là buồn nôn

và nôn (15,6%), kế tiếp là lạnh run (14,4%) và

ngứa (12,2%) Không có BN nào trong nhóm

nghiên cứu bị suy hô hấp Sự khác biệt về tác dụng không mong muốn giữa 3 nhóm không có

ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

BÀN LUẬN

Về đặc điểm vô cảm

Về mặt lý thuyết, mức tê cần đạt được để mổ nội soi khớp gối là D12 Tuy nhiên, thực tế do có

sự chồng chéo giữa 2 khoanh da lân cận nên để

BN đạt được mức vô cảm cần thiết, chúng tôi chọn mức D10 Liều Bupivacine 0,5% chúng tôi lựa chọn sử dụng để đảm bảo mức tê cần thiết cho tất cả BN là 10 mg Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN đạt được mức vô cảm D10 nên không có BN nào đau trong lúc phẫu thuật Thời gian từ lúc bơm thuốc tê đến lúc đạt mức

vô cảm D10 là 8,62 ± 3,05 phút, thời gian ngắn nhất 2 phút, thời gian dài nhất 15 phút Thời gian này còn thuộc vào nhiều yếu tố như tốc độ bơm thuốc, tư thế BN, thể tích thuốc tê

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN liệt độ 2 (66%) Thời gian liệt vận động trung bình là 247,33 ± 65,48 phút, không có sự khác biệt về độ liệt cũng như thời gian liệt giữa 3 nhóm Thời gian tê trung bình nhóm 2 và nhóm

3 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 Khi giảm liều thuốc tê thì mức độ liệt vận động và thời gian liệt giảm Việc phối hợp thêm Fentanyl không làm thay đổi mức tê và mức độ liệt vận động, nhưng sẽ làm tăng mức ức chế cảm giác làm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ(11)

Về tác dụng giảm đau sau mổ

Việc phối hợp Fentanyl và thuốc tê làm cải thiện chất lượng tê và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Ngoài Fentanyl, một loại Opioid tan trong mỡ đã được sử dụng khá phổ biến hiện nay thì Morphine với đặc tính của một Opioid tan trong nước có ưu điểm là kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm đau sau mổ hiệu quả cũng được ưa chuộng, tuy nhiên người ta vẫn còn e ngại về các tác dụng phụ của nó Morphine liều cao dẫn đến tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn bao gồm: an

thần, nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu và ức chế hô

hấp Giảm liều Morphine sẽ giảm tác dụng

phụ, nhưng chất lượng và thời gian giảm đau

cũng giảm Do đó, tìm một liều lượng thuốc

thích hợp để giảm đau hiệu quả và an toàn là

cần thiết Liều giảm đau hiệu quả theo nghiên

cứu từ 0,1 - 2,5 mg Những nghiên cứu gần

đây cho thấy liều thấp 0,1-0,25 mg được dùng

để giảm tác dụng phụ Theo những nghiên

cứu khuyến cáo liều thích hợp gần đây nhất

trong lĩnh vực chỉnh hình, sản khoa(8,10), chúng

tôi chọn liều thấp Morphine 100 mcg phối hợp

với Bupivacaine để giảm thiểu tác dụng không

mong muốn mà vẫn đạt hiệu quả giảm đau

sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ

lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau

của nhóm 3 là 812,03 ± 134,01 phút, dài hơn có ý

nghĩa so với nhóm 1 và nhóm 2 Nhóm 2 với

thời gian trung bình là 284,43 ± 38,34 phút dài

hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 Vì vậy kéo theo

thời gian bắt đầu cần dùng thuốc giảm đau sau

mổ giữa các nhóm khác nhau có ý nghĩa thống

kê Nhóm 3 nhờ có sự phối hợp thêm Morphine

tủy sống nên giúp BN giảm đau kéo dài Với

cùng một liều Morphine 100 mcg cũng có thời

gian giảm đau sau mổ rất khác nhau theo nhiều

nghiên cứu Thời gian giảm đau sau mổ trong

nghiên cứu chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu

của Weigl(14) (726,6 ± 477 phút), David(1) ( 720

phút), nhưng ngắn hơn so với Trần Đình Tú(12)

với thời gian giảm đau là 24,31 ± 5,3 giờ

So sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2: Tại thời

điểm 2 giờ, 4 giờ, điểm đau lúc nghỉ và lúc vận

động của nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa so với

nhóm 2 Từ giờ thứ 6 trở đi, điểm đau trung

bình giữa 2 nhóm này tương tự nhau Có thể nói

Fentanyl khi phối hợp với Bupivacaine tê tủy

sống giúp kéo dài cảm giác thoải mái cho BN, đỡ

phải chịu đau đớn sau mổ đến 4 giờ

So sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3: điểm đau

khi nghỉ và khi vận động lúc 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ

sau mổ ở nhóm 2 cao hơn có ý nghĩa so với

nhóm 3 Chứng tỏ Morphine tủy sống với liều

100 mcg giúp giảm điểm đau đáng kể tới 12 giờ đầu sau mổ Từ giờ 18 và 24 sau mổ, mức độ đau ở cả 3 nhóm tương tự nhau và đều cần hỗ trợ thêm thuốc giảm đau khác để kiểm soát đau, nhất là khi vận động

Weigl(14) khi dùng 100 mcg Morphine phối hợp thêm thuốc tê tủy sống thì điểm VAS trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ là 0,35 ± 0,72 cm, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng Fentanyl

25 μg (2,18 ± 1,02 cm) Meylan(7) thực hiện phân tích tổng hợp trên nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của nhiều loại phẫu thuật khác nhau kết luận dùng Morphine tủy sống, điểm đau giảm đáng

kể sau mổ 2, 4, 12, 24 giờ

Lượng thuốc giảm đau dùng thêm cả Paracetamol, Ketocin và Morphine ở nhóm 1 và nhóm 2 khác nhau không có ý nghĩa thống kê mặc dù thời điểm bắt đầu dùng thuốc giảm đau

có sự khác biệt giữa 2 nhóm Khoảng thời gian giảm đau thêm của nhóm Fentanyl tuy có dài hơn nhóm chứng nhưng do chỉ thêm có một hai giờ thì không giúp giảm được tổng lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ sau mổ Đối với nhóm 3, tổng lượng Paracetamol và Ketocin dùng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 và nhóm 2

Về tác dụng phụ

Tác dụng phụ liên quan sử dụng Morphine tủy sống gồm ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu, suy

hô hấp… trong đó đáng sợ nhất là suy hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các BN đều có nhịp thở và SpO2 nằm trong giới hạn bình thường, không có BN nào có tần số thở < 10 lần/phút hay SpO2 < 92% Tất cả các BN đều có điểm an thần là 0, 1 và 2 Điều này có thể giải thích do chúng tôi dùng liều nhỏ Morphine 100mcg và BN của nhóm nghiên cứu của chúng tôi trong độ tuổi trung niên, ít bệnh lý hô hấp đi kèm và chỉ có một số ít BN dùng thêm Morphine đường tĩnh mạch 24 giờ sau mổ với liều ≤ 10 mg Ngoài ra, tất cả các BN đều được thở oxy khi vào phòng mổ và trong suốt quá trình phẫu thuật Kato R(4) thực hiện nghiên cứu trên 1915 trường hợp mổ bắt con với giảm đau bằng Morphine tủy sống liều thấp 150 mcg, tỷ lệ

suy hô hấp do Morphine là 0,26%, và cần

naloxone để điều trị là 0,052% Gehling M(1)

thực hiện một phân tích tổng hợp trên nhiều

nghiên cứu kết luận việc sử dụng Morphine

tủy sống không làm tăng nguy cơ ức chế hô

hấp có ý nghĩa thống kê, nguy cơ ức chế hô

hấp hầu như không tăng khi dùng Morphine <

300 mcg Các kết quả nghiên cứu ủng hộ việc

dùng liều thấp Morphine tủy sống làm giảm

nguy cơ ức chế hô hấp

Ngứa khi dùng Morphine đường tủy sống

được giải thích một phần do Morphine giải

phóng Histamin, một phần do Morphine gắn

trực tiếp vào các thụ thể ở thân não Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngứa ở nhóm

dùng Morphine là 20%, tương tự với nghiên cứu

của Trần Đình Tú(12) (23,3 %), và thấp hơn

nghiên cứu của Kenneth(5) (37% ) Tất cả các BN

đều ngứa thoáng qua, không cần điều trị gì Sự

khác biệt tỷ lệ ngứa giữa các nhóm không có ý

nghĩa thống kê

Sử dụng opioids tủy sống cũng là một yếu tố

có thể làm tăng nguy cơ nôn và buồn nôn do tác

dụng lên các thụ thể opioids nằm ở trung tâm

nôn Tỷ lệ nôn và buồn nôn trong nhóm sử dụng

Morphine là 20 % Kết quả này tương tự với

Trần Đình Tú(12) Nghiên cứu của Kirgir N và

cs(6) gặp tác dụng phụ này 32%, kết quả này cao

hơn so với chúng tôi, có lẽ do tác giả dùng liều

Bupivacaine 0,5% 15mg và Morpnine 150 mcg

cao hơn liều chích tủy sống của chúng tôi

Bí tiểu là tác dụng phụ có thể gặp sau gây tê

tủy sống do hệ thống thần kinh điều khiển đi

tiểu chưa phục hồi trọn vẹn Dùng họ Morphine

tiêm tủy sống làm tăng nguy cơ bí tiểu do gây

phản xạ tăng trương lực cơ thắt bàng quang,

giảm hoạt động và trương lực cơ dọc bàng

quang và làm tăng thể tích bàng quang Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 9 trong số 90 BN bí

tiểu (10%), trong đó nhóm 3 gặp nhiều nhất : 6

BN (20%), trong đó có 2 BN cần đặt thông tiểu

Nghiên cứu của Vincent S(13) khi dùng 100 mcg

Morphine để giảm đau sau mổ thay khớp háng,

bí tiểu là tác dụng không mong muốn thường

gặp nhất, chiếm tỷ lệ 37%, và cần đặt sonde tiểu 14,8% các trường hợp Gurkan(3) cho rằng không nên sử dụng Morphine tủy sống cho những BN nội soi khớp gối ngoại trú dù với liều nhỏ mặc

dù thời gian giảm đau kéo dài vì e ngại thời gian

ức chế đi tiểu của thuốc, với liều Morphine 50

μg, thời gian ức chế đi tiểu là 422 ± 161 phút Nair G.S(9) khi thực hiện một nghiên cứu tổng hợp trên nhiều nghiên cứu gần đây hơn trong phẫu thuật nội soi khớp gối cho kết quả khác, tỷ

lệ bí tiểu rất thấp, dưới 1%, và khác biệt không

có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm dùng Fentanyl hay nhóm chứng

Các tác dụng phụ khác như lạnh run, tụt huyết áp, mạch chậm… không có sự khác biệt có

ý nghĩa giữa 3 nhóm

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 90 trường hợp phẫu thuật nội soi khớp gối, chia làm 3 nhóm: nhóm 1 gây

tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg đơn thuần, nhóm 2 gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg phối hợp với Fentanyl 20 mcg, nhóm 3 gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 %

10 mg phối hợp với Morphine 100 mcg tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM, chúng tôi nhận thấy:

Gây tê tủy sống với Bupivacaine và Morphine 100 mcg kéo dài thời gian giảm đau đến 812,03 ± 134,01 phút, mức độ đau giảm đến

12 giờ sau mổ cả khi nghỉ ngơi và khi vận động Lượng thuốc giảm đau dùng thêm ở nhóm BN này giảm hơn so với nhóm phối hợp Fentanyl hay chỉ sử dụng Bupivacaine đơn thuần

Việc phối hợp thêm opioids với thuốc tê đạt hiệu quả vô cảm tốt, không kéo dài thời gian liệt vận động và mức độ liệt vận động so với nhóm chứng

Tác dụng không mong muốn khi dùng thêm Morphine liều thấp 100 mcg nằm trong mức giới hạn chấp nhận được, không khác biệt đáng kể

so với nhóm chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Campbell DC., Riben CM., Rooney ME., Crone LAL., Yip RW

(1997) "Intrathecal Morphine for Postpartum Tubal Ligation

Postoperative Analgesia" Anesth Analg; 85, pp.1288-1293

2 Gehling M., Tryba M (2009), "Risks and side-effects of

intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a

meta-analysis" Anaesthesia, 64, pp 643–651

3 Gurkan Y., Canatay H., Zdama D.O., Solak D., Toker K

(2004) "Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery" Acta

Anaesthesiol Scand ; 48, pp 513—517

4 Kato R, Shimamoto H, Terui K, Yokota K, Miyao H (2008),

"Delayed respiratory depression associated with 0.15 mg

intrathecal morphine for cesarean section: a review of 1915

cases" J Anesth 22(2), pp.112-116

5 Gwirtz KH., Young JV., Byers RS (1999) “The Safety And

Efficacy of Intrathecal Opioid Analgesia for Acute

Postoperative Pain: Seven Years’ Experience with 5969

Surgical Patients at Indiana University Hospital” Anesth

Analg, 88, pp.599 –604

6 Kirgirl N., Duman A (2003) "Comparison of intrathecal

isobaric Bupivacaine and Morphine; Ropivacaine and

Morphine for Caesarean delivery" British Journal of

Anaesthesia, 90 (5), pp 659-664

7 Meylan N., Elia1 N., LysakowskiC., Trame M (2009) "Benefit

and risk of intrathecal morphine without local anaestheticin

patients undergoing major surgery: meta-analysis of

randomized trials" British Journal of Anaesthesi, 102 (2), pp

156–167

8 Murphy, Stack, Kinirons B., Laffey J (2003) " Optimizing the Dose of Intrathecal Morphine in Older Patients Undergoing Hip Arthroplasty" Anesth Analg; 97, pp 1709 –1715

9 Nair G.S., Abrishami A., Lermitte J., Chung F (2009) " Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy" British Journal of Anaesthesia,

102 (3), pp 307–315

10 Nakamura T, Hase K, Fujihara T, Ogawa T, Urabe A, Asari E, Yoshioka H (2009) "Combined intrathecal morphine and bupivacaine for elective post-caesarean pain", Masui 58(4),

pp 416-421

11 Nguyễn Thị Thanh Ngọc (2007), "Đánh giá kết quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt", Tạp chí Y Học TP.HCM, tập 11(1), tr 51-56

12 Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lâm, Nguyễn Hữu Tú (2008),

“Nghiên cứu kết hợp Bupivacaine với Morphine trong gây tê tủy sống để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai”, tạp chí Y Học Việt Nam, tập 11 (1), tr 47 – 52

13 Vincent S., Laurent D., Patrick S (2003) "Intrathecal morphine provides better postoperative analgesia than psoas compartment block after primary hip arthroplasty" Can J Aneasth , 50 (6), pp 574–579

14 Weigl W., Bierylo A., Krzemien Wiczynska S, Mayzner Zawadzka E.,(2009), “Comparative study of postoperative analgesia after intrathecal administration of Bupivacaine with Fentanyl or Morphine for elective Caesarean section”, Anesthesia, 64(6), pp.643-651