tóm tắt luận án nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCTRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Huế - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa

và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng.Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến

sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạdày Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trongbệnh dạ dày tăng áp cửa Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa,giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ.Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạchthực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol,hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ Gần đây, phươngpháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quảcao và an toàn Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này

có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnhmạch dạ dày Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tănghiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị

Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu vềhiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyếttái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương phápnày lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày

Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do

xơ gan” với những mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh

dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản

2 Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương phápđiều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so vớipropranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãntĩnh mạch thực quản

3 Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnhmạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lênbệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

+ Ý nghĩa khoa học

Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạchthực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hìnhthành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triểncủa hai đặc điểm bệnh lý này Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìmhiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa

+ Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dàytăng áp cửa Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuấthuyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Xác định phác đồ điềutrị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranololtrung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam

- Đóng góp mới của luận án

Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng

áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam Đặc biệt, luận án nêuđược diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnhmạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãntĩnh mạch thực quản và propranolol

Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phươngpháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol

Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng

quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2trang, kiến nghị 1 trang Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2

sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệutiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.1.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạchcửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Áp lực tĩnh mạch cửa được đo giántiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG Giá trị bình thường của HVPG:1-5mmHg Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề

kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo

mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm

1.1.1.2 Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn

1.1.1.3 Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạchcửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làmgiảm áp lực cửa

1.1.1.4 Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảmsản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch Ngược lại các tế bào nội mạcmạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch,làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa

1.1.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch

Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thayđổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùngvới sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch

1.2 BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN

XƠ GAN

Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các

đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và

là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt.Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là mộtdạng của BDDTAC Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ởbệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng,một số khác không đề cập đến

1.2.2 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa

1.2.2.1.Tần suất:

Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu

1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên

1.2.3 Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1 Áp lực tĩnh mạch cửa

Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khiđiều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa Một số nghiên cứu cho

thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưngmột số khác cho kết quả ngược lại.

1.2.3.2 Mức độ suy gan

1.2.3.3 Yếu tố dòng chảy

Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tướimáu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc

1.2.3.4 Rối loạn các yếu tố thể dịch

NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội

mô của tế bào nội mô thành mạch Có sự gia tăng nồng độ NO tronghuyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan Vai tròcủa prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC

1.2.3.5 Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc

Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bàotuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC

1.2.4 Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêmmạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu Các hình ảnh

ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2

- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1

Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất

do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền

1.3.1.3 Dược động học và chuyển hoá thuốc

1.3.1.4 Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũngnhư tái phát, tăng khả năng sống còn Liều điều trị CBKCL, nâng liềuCBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉban đầu nhưng không dưới 55/phút

1.3.2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắnquanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi Bằng các động tác hút vàbắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi.Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa haiđợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mấthoặc còn là độ I

Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ

có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng Tuy nhiên, một số khác cho thấythắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làmnặng BDDTAC

1.3.3 Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát

Hai nghiên cứu của Lo G.H và de la Pena J cho thấy phương phápđiều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát

so với thắt GTMTQ đơn thuần Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồngthuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điềutrị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa họcchưa vững chắc

1.4 TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.4.1 Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày

TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân

và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùnghang môn vị Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với

TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC

1.4.2 Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày

1.4.2.1 Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản

1.4.2.2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăngnguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày Sarwar S.: Thắt GTMTQlàm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so vớitiêm xơ Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại

1.4.2.3 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol

Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắtGTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng

ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm thắtGTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp.Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQhay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổnđịnh, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu

Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012

Lứa tuổi từ 18-75 tuổi

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiệnxuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ Điều trị thuốc CBKCL trong vòngmột tháng trở lại Ung thư gan trên nền xơ gan Có tiền sử đặt TIPS hayphẫu thuật nối thông cửa chủ Giãn tĩnh mạch dạ dày Loét dạ dày hành tátràng Chống chỉ định với thuốc CBKCL Suy gan nặng có điểm Child -Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L Chống chỉ định nội soi dạ dày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu so sánh Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi cácmục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu

2.2.1 Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu

Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhómnghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánhđiều trị propranolol đơn thuần

Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứutrước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái pháttrong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được

cỡ mẫu: N=37 Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnhnhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân

2.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêmgan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu,Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác

2.2.3 Thang điểm Child – Pugh

Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh haygọi tắt là Child Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm.

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm

2.2.4 Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trungương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoaNội soi tiến hành

2.2.5 Ghi nhận các tổn thương trên nội soi

2.2.5.1 Giãn tĩnh mạch thực quản

+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc

+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏhơn 1/3 lòng thực quản

+ Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản

Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận

2.2.5.2 Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III:+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giácdạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng

+ BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không cómàu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bềmặt niêm mạc dạ dày

- Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm

- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêmmạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm

2.2.5.3 Giãn tĩnh mạch dạ dày

Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K

+ GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1)

+ GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2)

2.2.6 Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh

Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vịthời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng

Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫubệnh - Bệnh viện trung ương Huế

2.2.9 Theo dõi bệnh nhân

2.2.9.1 Theo dõi định kỳ

2.2.9.2 Theo dõi không định kỳ

2.2.9.3 Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày chođến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I

GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫnkhông thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch

2.2.9.4 Theo dõi tình trạng xuất huyết

Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC

2.2.9.5 Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài

2.2.9.6 Theo dõi tác dụng phụ do propranolol

Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp

2.2.10 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiênban đầu Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000,phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0

1.3 Đạo đức nghiên cứu khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1.3 Nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.2 Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan

Nguyên nhân

xơ gan

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102) p

Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6% Tỉ lệ

xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2% Có 1/6bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nhóm

Đặc điểm

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85

± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu:89,44 ± 51,40 x 109/L Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%,

độ II: 5,9% Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnhnhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05

3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA

3.2.1 Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày

3.2.1.1 Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Bảng 3.5 Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Vị trí Mức độ

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102) p

3.2.1.2 Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi

Bảng 3.6 Phân bố vị trí vết trợt dạ dày

Vị trí

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

-Tổng cộng Có 9 16,4 8 17,0 17 16,7 0,859Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị:2,0% và phình vị: 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

3.2.1.3 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

3.2.1.5 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh

Bảng 3.9 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày

và phân độ Child - Pugh

Phân độ Child - Pugh Child A Child B Child C (A&B) p (A&C) p

3.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh

vị (p > 0,05)

3.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Đặc điểm các phương pháp điều trị

3.3.1.1 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16

3.3.1.2 Liều propranolol:

Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày

3.3.1.3 Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.14 Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Biến chứng

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol Không có sự khác biệt có

về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05)

3.3.2 Hiệu quả phương pháp điều trị

3 3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.17 Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Phân độ GTMTQ

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102) p

Triệt tiêu hoặc độ I 43 78,2 4 8,5 47 46,1

< 0,001

Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9

Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu đạt: 78,2% Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I Có

sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001)

3.3.2.5 Tỷ lệ xuất huyết sau thắt

Bảng 3.21 Tỷ lệ xuất huyết sau thắt

3.3.2.6 Tần suất sống còn

Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian

Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh

về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05)

3.4 TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH

DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

3.4.1 Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi

3.4.1.1 Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

Bảng 3.22 Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

Vị trí Thời điểm

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) p

3.4.1.2 Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian

Bảng 3.23 Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời

gian

Vị trí Thời điểm nghiên cứu Nhóm

X SD

Nhóm so sánh

XSD

Tổng cộng

X SD p Hang vị T0 T1 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,280,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,3630,899

Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thờiđiểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị Độ nặngBDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiêncứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).

3.4.1.4 Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng

3.4.1.5 Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng

Bảng 3.25 Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng

Vị trí Mức độ

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n = 102) p

3.4.2 Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh

3.4.2.2 Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.3 Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Bảng 3.29 Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Vị trí Thời điểm

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng (n =

p (hang vị T0 > 0,05 < 0,05 < 0,01

& thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị sovới hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng nhưchung cả 2 nhóm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh

và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05) Không có sự khácbiệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05)

3.4.2.4 Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Bảng 3.30 Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho

trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Vị trí điểm Thời

Nhóm nghiên cứu (n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

3.4.2.5 Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian

3.4.2.6 Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phùhợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác Trong khi lứa tuổimắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60 Sự khác biệtnày có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gâybệnh, tình trạng dinh dưỡng…

4.1.1.2 Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan

Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lênđến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%.Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân

xơ gan Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6 Điềunày nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh

Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubinhuyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh.Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J và Lo G.H vàcũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ

lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thànhmạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ Điều này

có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại làGTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I

4.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA

4.2.1 Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị(89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001 Điều này cóthể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thướckhá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trựctiếp vào tĩnh mạch cửa Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vịphải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách Do đó khi có tình trạng tăng áp cửavùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạnggiãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong

tỉ lệ thống kê thường gặp

Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ởhang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05) Một

số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớpniêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy giảm lớp màng nhầy bảo vệkèm sự tăng nồng độ gastrin làm tăng tiết acid Lớp niêm mạc ở hang vị đã

bị suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật tấn công tại chỗ tạo điềukiện cho sự xuất hiện vết trợt dạ dày

Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiệnBDDTAC và phân độ GTMTQ và cũng không có mối liên quan giữaphân độ BDDTAC với phân độ GTMTQ (p > 0,05) Điều này cũng phùhợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A và Gupta R

Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiệnvết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ Một số nghiên cứu cho thấy vếttrợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa Tuy nhiên,chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề nàynhư sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân

độ GTMTQ

Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày vớinguyên nhân gây xơ gan Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan dorượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001).Đồng thời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất

hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001) Nghiên cứu của Auroux J cho thấy sự xuất

hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tình trạng tăng ápcửa và rượu Nghiên cứu của Luca A cho thấy rượu, khác với các nguyênnhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa

Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhânChild B (94%) nhiều hơn so với Child A (88%) và Child C (85,2%) nhưng

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương tự, vết trợt dạdày xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan Child C (22%) và Child B(18%) so với Child A (8%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng ganvẫn chưa rõ ràng Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn cònnhiều điều chưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia củanhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan

3.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa

Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với

tỉ lệ rất cao: 81,4% Trong đó, tỉ lệ phù nề niêm mạc xuất hiện nhiều hơn ởthân vị (61,7%) so với hang vị (51,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05) Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượngdòng chảy đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa và tìnhtrạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày Hình ảnh giãn mạch, mạch máu tân tạo trêngiải phẫu bệnh ở thân vị nhiều hơn so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p <0,01) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của McCormack T.T.: hình ảnhgiãn mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày Ngoài nguyên nhân

do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu dạ dày, NO được xác định lànguyên nhân chính gây giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan NO là chấtgây giãn mạch mạnh được gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máungoại biên dưới tác động của tăng áp cửa Hơn nữa cấu trúc đặc biệt của hệthống tĩnh mạch niêm mạc dạ dày cũng giải thích một phần cho hiện tượngtrên Sự gia tăng hình ảnh mạch máu tân tạo ở thân vị có thể do vai trò củaVEGF dưới ảnh hướng của tăng áp cửa

Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bàolympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiềuhơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05) Nguyên nhân có thể là do tỉ lệ nhiễm H pylori ở

Việt Nam tập trung nhiều ở hang vị so với thân vị

4.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Đặc điểm các phương pháp điều trị

Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quảnhay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng sốvòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16 Theo đa số các nghiên cứu, số lầnthắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần Trong nghiên cứucủa chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quảnkhông có dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I,chúng tôi sẽ không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắtgiãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu

Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứucủa chúng tôi không nhiều (Bảng 3.14) Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bịloét lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết Có 16(29,1%) bệnh nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoángqua Không có các biến chứng nặng như chảy máu, hẹp, thủng Kết quảnày tương tự như như các nghiên cứu khác của Nguyễn Mạnh Hùng,Trần Văn Huy, Perez-Ayouso R

Tác dụng phụ propranolol được biểu thị ở bảng 3.15 Tác dụng phụhay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,2%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh

phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày.

So với các nghiên cứu khác ở các nước Âu Mỹ, tác dụng phụ củapropranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do sự khácbiệt của mẫu nghiên cứu

4.3.2 Hiệu quả phương pháp điều trị

Theo bảng 3.17, tỉ lệ bệnh nhân đạt triệt tiêu GTMTQ hay về độ

I ở nhóm nghiên cứu là 78,2%, tương tự tỉ lệ của de la Pena, Vũ VănKhiên, Trần Văn Huy Tỉ lệ thắt triệt tiêu GTMTQ có thể phụ thuộc vàomức độ suy gan, mức độ GTMTQ và kinh nghiệm của người thực hiện.4/47 (8,51%) bệnh nhân ở nhóm so sánh có thể giảm GTMTQ về độ Ivới điều trị propranolol

Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát ở nhómdùng propranolol: 14 bệnh nhân ( 29,8%) nhiều hơn so với nhóm điều trịkết hợp thắt GTMTQ và propranolol: 3 bệnh nhân (5,5%), p < 0,01 Cho

dù nhóm thắt GTMTQ có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và

2 trường hợp xuất huyết do vỡ GTM dạ dày, tổng số trường hợp xuấthuyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm

so sánh (p < 0,05) Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làmgiảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặngcủa BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuấthuyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạchthực quản

Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạchthực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt Biểu đồ 3.3cho thấy đường biểu diễn tỉ lệ sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiêncứu và nhóm điều trị propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt

4.4 TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH

DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 4.4.1 Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi

Theo bảng 3.22, tỉ lệ BDDTAC có xu hướng tăng lên ở nhómnghiên cứu theo thời gian mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê so với ban đầu và giữa 2 nhóm (p > 0,05)

Xét về mức độ nặng của BDDTAC (Bảng 3.23), số điểm củaBDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứunhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0.Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào thời điểm T1, T2 ởnhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợppropranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản Kết quả ở bảng 3.22 và

3.23 có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặngcủa BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhómnghiên cứu và nhóm so sánh Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6tháng (Bảng 3.25) Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phíaphình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch

dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1) Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩathống kê Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sarin S.K

4.4.2 Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh

Ở bảng 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân

vị so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm sosánh và cả 2 nhóm Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm sosánh và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 Sự khác biệt không còn ýnghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo giữa thân và hang vị vàothời điểm T2 có thể là do tác dụng của propranolol với tác dụng giảm áplực cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày có thể làm giảm tácđộng đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới

ở thân vị Các hình ảnh còn lại chúng tôi nhận thấy không có sự khácbiệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về hình ảnh phù nề niêmmạc, giãn mạch cũng có thể là do tác dụng của propranolol

Không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bàolympho (Bảng 3.30), xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểmT0 và T2 Tế bào viêm mạn thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thểgặp ở thân vị Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đếnquá trình viêm Sự xuất hiện tế bào viêm mạn nhiều ở hang vị có thể

do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H pylori vốn có tỉ lệ

nhiễm cao ở Việt Nam

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnhmạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạchthực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơnthuần, chúng tôi có một số kết luận như sau:

1 Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh

dạ dày tăng áp cửa

1.1 Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ởthân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001) Tỉ lệbệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%

Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thânvị: 2,0%, không có ở phình vị (p < 0,01)

Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vếttrợt dạ dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh,mức độ cổ trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan dorượu (p < 0,001)

1.2 Đặc điểm mô bệnh học

Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạchmáu tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01)

Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu môtuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân

vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

2 Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng xuất huyết tái phát

2.1 Đặc điểm phương pháp điều trị

2.1.1 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản:

Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16 2.1.2 Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày

2.1.3 Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngựcthoáng qua, 1,8% loét lớn sau thắt

2.1.4 Tác dụng phụ của propranolol

Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trịpropranolol đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị.2.2 Hiệu quả của phương pháp điều trị

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệxuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điềutrị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73)

Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điềutrị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơnthuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54)

3 Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa

và giãn tĩnh mạch dạ dày

3.1 Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thayđổi có ý nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bốcủa vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời giantheo dõi (p > 0,05).

Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hìnhảnh giải phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơnthuần tại thời điểm sau 6 tháng (p > 0,05)

3.2 Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm giatăng có ý nghĩa sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày tại thời điểm sau 3tháng và 6 tháng so với điều trị propranolol đơn thuần (p >0,05)

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau:

1 Xét về hiệu quả thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, dựphòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như xuấthuyết do các nguyên nhân khác, phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạchthực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa chọn so vớiphương pháp điều trị propranolol đơn thuần

2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol khônglàm xấu đi tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa cũng như gia tăng xuất hiệngiãn tĩnh mạch dạ dày trong khoảng thời gian 6 tháng Tuy nhiên, cần tiếptục theo dõi diễn tiến của những tổn thương này trên những nghiên cứukhác để có thể đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả của phương pháp điềutrị kết hợp này.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN

ĐÃ CÔNG BỐ

1 Trần Phạm Chí, Trần Như Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh

(2009), “Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi”, Tạp chí Y

học lâm sàng, Bệnh viện trung ương Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế,

1, tr 3-8

2 Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệuquả điều trị dự phòng xuất huyết tái phát bằng propranolol vàpropranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ

gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 15, tr

107-114