CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC

b Khuyến cáo cho bệnh nhân chưa điều trị và không thề dùng IFN: • Sofosbuvir 400mg/ngày + simeprevir 150mg/ngày có dùng thêm hay không dùng thêm RBV theo cân nặng 1000mg hoặc 1200mg tron

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM

GAN VIRÚT MẠN TÍNH

KHÁNG THUỐC

GS.TSKH Nguyễn Khánh Trạch Chủ tịch Hội Nội khoa Việt Nam

EASL:

Hội gan mật Châu Âu

APASL:

Hội gan mật Châu Á - TBD

KASL 2012 Hội gan Hàn Quốc

LMV

Lamivudine

 Thêm ADV hay TDF

 Ngừng LMV

 Chuyển sang Truvada (TDF + FTC)

 Chuyển sang TDF

 Thêm ADV (nếu TDF không có sẵn)

 Thêm ADV

 Chuyển sang TDF, IFN

 Thêm ADV hay TDF

 Ngừng LMD, chuyển sang ADV hay TDF + nucleosid khác

 Chuyển sang TDF

 Ngừng LMV, cân nhắc chuyển sang IFN

 Ngừng ADV

 Chuyển sang hay thêm ETV

 Chuyển sang ETV hay TDF

 Trước có kháng LMV: chuyển sang TDF + 1 nucleoside

 Thêm LMV, LdT hay ETV

 Chuyển sang TDF, IFN

 Trước đó có kháng LMV: Ngừng ADV, chuyển sang TDF + 1 nucleosid

 Thêm ETV 1mg, ADV

là thuốc đầu tay, dùng đầu tiên

 Ngừng ADV chuyển sang TDF + 1 nucleosid

 Thêm nucleosid khác Nếu rt A181T thêm ETV

 Chuyển sang TDF

 Thêm FDF

 Thêm ADV (nếu TDF không có sẵn)

 Thêm ADV hay TDF

 Chuyển sang TDF

 Thêm TDF

 Thêm ADV (nếu TDF không có sẵn)

 Giống điều trị LMV

 Giống điều trị LMV

Thuốc bị kháng AASLD EASL APASL KASL 2012

CLV

Clevudin

 Giống điều trị LMV

TDF

Tenofovir

 Thêm ETV, LdT, LMV, FTC

 Chưa dùng LMV:

chuyển ETV

 Trước có kháng LMV:

thêm ETV Kháng nhiều

thuốc

 Phối hợp 1 nucleosid và

1 nucleotid (TDF hay dùng hơn)

 ETV + TDF

 Chuyển sang IFN

 TDF + ETV 1mg

 ADV + ETV 1mg

Chú giải  Đối với kháng đa

thuốc, đặc biệt đòi hỏi phải cập nhật

 Lời khuyên dùng IFN cần phải hạn chế

 Lời khuyên về kháng TDF cần hạn chế

 Lời khuyên về kháng TDF và IFN cần hạn chế

Chuyển sang entecavir + tenofovir Chuyển sang tenofovir / emtrici tabine



Telbivudine

rtM 204L Thêm tenofovir hay

adefovir Chuyển sang tenofovir 

emtrici tabine

Entecavir rt s 184t, rts202L

rtM 204 V/L

rt M 250V

Thêm tenofovir Chuyển sang tenofovir / emtrici tabine

III Các thuốc điều trị viêm gan C (cấp, mạn)

Khái niệm kháng thuốc: Sau 24 tuần điều trị tải lượng

virút giảm chậm dưới 2log/ml hoặc không mất hẳn

Tái phát: Sau khi điều trị có kết quả, ngừng thuốc thì

virút lại tăng trở lại hoặc virút chỉ giảm một thời gian rồi tăng trở lại

1 Điều trị lần 1: Với genotype 1

a) Khuyến cáo cho bệnh nhân có thể dùng IFN:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + RBv theo cân nặng 1000mg<75kg, 1200mg>75kg + PEG/tuần x 12 tuần.

b) Khuyến cáo cho bệnh nhân chưa điều trị và không thề dùng IFN:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + simeprevir (150mg/ngày) có dùng thêm hay không dùng thêm RBV theo cân nặng 1000mg hoặc 1200mg trong 12 tuần.

c) Phương pháp điều trị khác khuyên dùng cho bệnh nhân chưa điều trị và có thể dùng IFN:

• Simeprevir (150mg/ngày) x 12 tuần + RBV theo cân nặng + PEG/tuần x 24 tuần.

d) Phương pháp điều trị khác cho người không thể dùng IFN:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng x 24 tuần.

• Phương pháp này kém hiệu quả hơn phương pháp sofosbuvir

400 + simeprevir 150mg/ngày nhất là bệnh nhân bị xơ gan.

e) Khuyến cáo không dùng chế độ điều trị sau đây cho genotype I

• FEG/RBV dùng với hoặc không dùng telaprevir hoặc boceprevir trong 24 – 48 tuần.

• Đơn điều trị PEG, RBV hay aDAA.

2 Điều trị lần đầu với genotype 2

a) Khuyến cáo nên dùng:

• Sofosbuvir (400mg/ngày) + RBv theo cân nặng x 12 tuần.

b) Khuyến cáo không dùng chế độ điều trị sau đây:

• PEG/RBV x 24 tuần.

• Đơn điều trị PEG, RBV hay aDAA

• Telaprevir, boceprevir, hay simeprevir

3 Điều trị lần đầu genotype 3

a) Khuyến cáo nên dùng cho người chưa điều trị gì, bất kể có thể hay không thể dùng được IFN:

 Sofosbuvir (400mg/ngày) + RBV theo cân nặng x 24 tuần

b) Phương pháp điều trị khác cho genotype 3 dùng được IFN:

 Sofosbuvir (400mg/ngày) + RBV theo cân nặng + PEG/tuần x 12 tuần

c) Khuyến cáo không được dùng các chế độ điều trị sau đây cho genotype 3:

 PEG/RBV trong 24 – 48 tuần

 Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA

 Telaprevir, boceprevir, hoặc simeprevir

4 Điều trị lần đầu cho genotype 4

a) Khuyến cáo nên dùng cho người chưa điều trị gì và có thể dùng được IFN:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng + FEG trong 12 tuần.

b) Khuyến cáo nên dùng cho người chưa điều trị gì và không dùng được IFN:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng trong 24 tuần.

c) Khuyến cáo chế độ điều trị khác nên dùng cho người có thể dùng IFN:

• Simeprevir 150mg/ngày x 12 tuần + RBV theo cân nặng +

PEG/tuần x 24 – 48 tuần cho người có thể dùng IFN.

d) Khuyến cáo chế độ điều trị sau đây không được dùng cho người chưa điều trị gì:

• PEG/RBV trong 24 tuần.

• Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA.

• Telaprevir hay boceprevir.

5 Điều trị lần đầu cho genotype 5 hoặc 6

a) Khuyến cáo nên dùng cho người có thể dùng được IFN:

 Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng + PEG/tuần x 12 tuần cho người dùng được IFN

b) Chế độ điều trị khác khuyến cáo được dùng cho bệnh nhân chưa điều trị gì:

 RBV theo cân nặng hằng ngày +PEG/tuần trong 48 tuần

c) Khuyến cáo các chế độ điều trị sau đây không được dùng:

 Đơn điều trị PEG, RBA, hay aDDA

 Telaprevir hay boceprevir

Bảng 4: Tóm tắt chế độ điều trị cho người HCV điều trị lần đầu hoặc đã dùng

PEG/RBV nhưng tái phát Genotyp

e

Khuyên dùng

Cách dùng khác Không khuyên dùng

1  Bệnh nhân

dùng được IFN: SOF + PEG/RBV x

12 tuần

 Không dùng được IFN:

SOF + SMV + RBV x 12 tuần

 IFN: SMV x 12 tuần + PEG/RBV x 24 tuần

 Không dùng được IFN: SOF + RBV

Genotype Khuyên dùng Cách dùng khác Không khuyên dùng

dùng được IFN: SOF + PEG/RBV x

12 tuần

 Không dùng được IFN:

SOF + SMV + RBV x 12 tuần

 IFN: SMV x 12 tuần + PEG/RBV x 24 tuần

 Không dùng được IFN: SOF + RBV x

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Xơ gan: không được dùng PEG, SMV

Genotype Khuyên

dùng

Cách dùng khác

Không khuyên dùng

x 12 tuần

Không  PEG/RBV x 24 tuần

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Bất kỳ chế độ điều trị nào với TVR, BOC, SMV

12 tuần

 Không dùng được IFN:

SOF + RBV x

24 tuần

SMV x 12 tuần + PEG/RBV x

24 – 48 tuần

 PEG/RBV x 48 tuần

 Đơn điều trị: PEG, BOC, aDAA

 Bất kỳ điều trị nào với TVR, BOC

5 hoặc 6 SOF +

PEG/RBV x 12 tuần

PEG/RBV x 48 tuần

 Đơn điều trị với PEG, RBV hay aDAA

 Bất kỳ điều trị nào với TVR hay BOC

IV Những trường hợp điều trị thất bại hoặc tái phát sau khi dùng

PEG/RBV

1 Genotype 1

a) Khuyến cáo cho người genotype 1 điều trị PEG/RBV (không có men

ức chế HCV proteare) không đáp ứng điều trị:

RBV theo cân nặng x 12 tuần để tải điều trị type 1, bất kể subtype hoặc có dùng được IFN hay không

b) Khuyến cáo chế độ điều trị khác (có hay không có ức chế HCV proteare) cho người dùng được IFN điều trị PEG/RBV nhưng không đáp ứng:

• Sofosbuvir (400mg) 12 tuần + RBV theo cân nặng + PEG/tuần trong 12 –

24 tuần để điều trị lại, bất kể subtype

c) Khuyến cáo chế độ điều trị khác PEG/RBV (không có men ức chế HCV protease) cho người dùng được IFN nhưng không đáp ứng điều trị:

• Simeprevir 150mg/ngày x 12 tuần + RBV theo cân nặng + PEG/tuần x 48 tuần (tất cả bệnh nhân xơ gan dùng simeprevir đều tốt)

d) Những phương pháp điều trị sau đây không khuyên dùng cho người PEG/RBV (có hay không có men ức chế HCV protease) nhưng không đáp ứng:

• PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, hoặc boceprevir

• Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA

• Với bệnh nhân không đáp ứng điều trị, hoặc xơ gan mất bù nặng hay trung bình (CTP child turcotte pugh class B hay C) không có chỉ định điều trị vì nhiều biến chứng của PEG và boceprevir, telaprevir)

2 Genotype 2

a) Khuyên dùng cho người không đáp ứng PEG/RBV:

 Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày x 12 tuần (với người xơ gan có thể điều trị đến 16 tuần)

b) Chế độ điều trị khác khuyên dùng cho người không đáp ứng với điều trị PEG/RBV:

 Dùng lại sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần trong 12 tuần

c) Chế độ điều trị sau đây không được khuyên dùng:

• PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, boceprevir hay simeprevir

• Đơn điều trị: PEG, RBV hay aDAA

3 Genotype 3

a) Khuyên dùng cho người không đáp ứng với PEG/RBV:

• Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng x 24 tuần

b) Phương pháp điều trị khác khuyên dùng cho người không đáp ứng PEG/RBV:

• Điều trị lại với sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần x 12 tuần

c) Các chế độ điều trị sau đây không khuyên dùng cho người không đáp ứng điều trị:

• PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, boceprevir, simeprevir

• Đơn điều trị với PEG, RBV hay aDAA

4 Genotype 4, 5, 6

a) Khuyên dùng cho người genotype 4, không đáp ứng PEG/RBV

Sofosbuvir 400mg/tuần x 12 tuần + RBV theo cân nặng/ ngày +

PEG/tuần x 12 tuần để điều trị lại

b) Các phương pháp điều trị khác cho người genotype 4, không đáp ứng PEG/RBV:

Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày x 24 tuần để điều trị lại

c) Chế độ điều trị sau đây không khuyên dùng cho người genotype 4

không đáp ứng điều trị:

PEG/RBV có hoặc không dùng thêm telaprevir, boceprevir

Đơn điều trị PEG, RBV, hay aDAA

d) Khuyên dùng cho người genotype 5 hay 6 không đáp ứng điều trị với PEG/RBV:

 Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần

x 12 tuần để điều trị lại

e) Không có phương pháp điều trị khác cho người genotype 5 hoặc

6, không đáp ứng với PEG/RBV

f) Phương pháp điều trị sau đây không khuyên dùng cho người genotype 5 hay 6 không đáp ứng điều trị:

 PEG/RBV có hoặc không dùng thêm telaprevir, boceprevir

 Đơn trị liệu PEG, RBV hay aDAA

Bảng 5: Bảng tóm tắt phương pháp điều trị cho người đã dùng PEG/RBV nhưng

thất bại Genotype Khuyên

dùng hàng đầu

Phương pháp khác Không khuyên dùng

± RBV x 12 tuần

 SOF x 12 tuần + PEG/RBV 12 tuần

 SMV x 12 tuần + PEG/RBV x 24 tuần

 PEG/RBV ±telaprevir

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Xơ gan không dùng PEG, SMV

x 24 tuần

SOF + PEG/RBV x 12 tuần

 PEG/RBV ± ức chế HCV protease

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Không điều trị cho xơ gan mất bù bằng PEG

x 24 tuần

SOF + PEG/RBV x 12 tuần

 PEG/RBV ± ức chế HCV protease

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Không điều trị cho xơ gan mất bù với PEG

Genotype Khuyên dùng

hàng đầu

Phương pháp khác đầu

Không khuyên dùng

4 SOF x 12 tuần

+ PEG/RBV x

24 tuần SOF + RBV x

24 tuần

 SMV x 12 tuần + PEG/RBV

trong 24 – 48 tuần

 PEG/RBV ± ức chế HCV protease

 Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA

 Không điều trị cho xơ gan mất bù bằng PEG

5 hay 6 SOF x 12 tuần

 Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA

 Không điều trị PEG cho xơ gan mất bù

Bảng 6 Bảng tóm tắt phương pháp điều trị cho bệnh nhân đã dùng

PEG/RBV + telaprevir hay boceprevir thất bại