Ôn tập dược lâm sàng

CHƯƠNG I: NỘI DUNG VÀ CÁCH TIẾP CẬN CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG VÀ MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ Trách nhiệm thuộc về 3 đối tượng: + Người kê đơn ( BS): phối hợp thuốc + dsls: tư vấn cho BS ( DĐH, BC, tương tác thuốc, KT) và người bệnh, người nhà BN ( bệnh nhân k thể dùng thuốc được: trẻ em, hôn mê, người co tuổi)  Dsls là CẦU NỐI giữa BS và BN + Người sử dụng thuốc: tuân thủ điều trị 4 tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hợp lý: TT TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN KÍ HIỆU 1 Hiệu quả ( DĐH) Tỷ lệ chữa khỏi cao H 2 An toàn ( dược lý – tương tác thuốc) HIỆU QUẢ RỦI RO  trị số càng CAO càng TỐT TH: cấp cứu, cấp tính A 3 Tiện dụng ( dễ sử dụng) ( BC) Càng đơn giản càng tốt T 4 Kinh tế ( giá cả) rẻ nhất so với các thuốc đạt tiêu chuẩn trên Liên quan đến tâm lý K Lợi ích > nguy cơ Thuốc phải phù hợp vs BỆNH, NGƯỜI BỆNH  chọn ĐÚNG THUỐC, ĐÚNG LIỀU phù hợp Hướng dẫn dùng thuốc và theo dõi điều trị: quan trọng trong TH THẤT BẠI  tìm nguyên nhân THẤT BẠI Những kỹ năng của dsls: 4 kỹ năng Kỹ năng giao tiếp: 3 đối tượng dsls cần giao tiếp: BS, BN, người nhà BN ( cởi mở với BN) Cho BN hiểu: lý do điều trị, phương thức điều trị, những BN cần làm để điều trị thành công Thu thập thông tin: thân thiện, gần gũi, tin cậy Đánh giá thông tin Truyền đạt thông tin ( đề nghị BN người nhà BN nhắc lại): tạo được lòng tin, kiểm tra nhận thức, hướng dẫn dùng thuốc, theo dõi điều trị Số thuốc trung bình 1 lần điều trị: 1.5 ( giảm tương tác thuốc đảm bảo tính an toàn) Tỷ lệ % thuốc generic trong một đơn: 100% Thuốc uống 80% ( tiện dụng) 20% thuốc tiêm Thuốc kháng sinh 2030% ( đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, kinh tế) 4 bước thiết lập phác đồ điều trị ( trách nhiệm BS) Xác định vấn đề Mục tiêu điều trị Phương án điều trị Kê đơn ( dsls: tư vấn) CHƯƠNG II: SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC LIÊN QUAN ĐẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG GAN – THẬN Biến đổi có 4 thông số 2 thường hợp GAN THẬN Suy gan  chuyển hóa ↓  C ↑ SKD ↑ VD ↑ T12 ↑ CL Suy thận  Lọc :↓ Thải trừ (CL):↓ SKD: ↑ T12: ↑ VD: ↑ Biên đổi ở gan làm ↓ chức năng gan Thay đổi về chuyển hóa RL khả năng bài tiết mật ↓ khả năng tạo protein + các chất có hoạt tính sinh lý khác Thay đổi SKD của thuốc bị chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu ↓ dòng máu qua gan ↓ chuyển hóa thuốc tại gan Suy giảm chức năng gan SKD % Suy gan  lượng tự do ↑  SKD ↑ ↑ nguy cơ quá liều Nếu + tương tác thuốc với thuốc gây kìm hãm cyt P450  ↑↑ nguy cơ QUÁ LIỀU Gan ↓ tổng hợp protein  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑ Vd Độ thanh thải qua gan Tỷ lệ liên kết protein ↓  Cl ↑ Lưu lượng máu qua gan: Giảm Tăng Không thay đổi Hoạt tính enzym ↓  Cl ↓ Công thức tính độ thanh thải: 〖Cl〗_H=Q_H.((fu.Cli)(QH+Cli))= Q_H.E_H EH xảy ra 3 TH: < 0,3  Cl ≈ (fu.Cli)  Cl phụ thuộc TỶ LỆ LIÊN KẾT PROTEIN + ENZYM CHUYỂN HÓA THUỐC 0.3 0.7 > 0.7  ClH ≈ QH  PHỤ THUÔC DÒNG MÁU QUA GAN QH có 3 TH Tăng Giảm Không đổi Enzym gan ↓  ClH ↓ ( đặc biệt với các thuốc có EH < 0.3) Albumin ↓ và hoặc α glycoprotein ↓  ClH ↑ ( EH < 0.3 ↑↑) Diazepam  nordiazepam  oxazepam  liên hợp gluconic Phản ứng oxy hóa liên quan đến enzzym gan Nên dùng oxazepam dạng liền hợp glucoronic Suy giảm chức năng gan có thể chọn THUỐC THẢI TRỪ QUA THẬN, GIẢM LIỀU, THUỐC LIÊN HỢP GLUCORONIC Suy giảm chức năng thận có thể chọn thuốc thải trừ qua gan T12= (0,693Vd)〖Cl〗_T T12 phụ thuộc vào Vd và ClT  Vd ↑ thì T12 ↑, ClT ↓ thì T12 ↑  đa số trường hợp ClH↓ Thận bị tổn thương ↓ lượng albumin huyết tương  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑ Vd ( nhiều thuốc) Tổn thương thận ít ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan Ứ trệ chất chuyển hóa suy thân  ↑ bài xuất qua mật với acid glucoromic Các chất chuyển hóa qua gan bài xuất vào mật, đổ vào R Enzym glucoronidase ruột thủy phân giả phóng dạng tự do, tái hấp thu từ R vào máu T12 Thuốc bài xuất qua thận > 50% ( còn hoạt tính)  khi sức lọc cầu thận < 30 mlph  T12 ↑ Thuốc chuyển hóa 100% qua gan  không đổi khi thiểu năng thận  T12 không đổi trong TH suy giảm chức năng thận Không có thông số dược động học nào đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan  hiệu chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan KHÓ THỰC HIỆN Chọn thuốc bài xuất qua thận qua gan dạng liên hợp glucoronic ↓ liều với những thuốc bị chuyển hóa ở gan = con đường oxy hóa qua cytocrom P450 ( khó thực hiện) Tránh kê đơn những thuốc Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu  lượng thuốc vào máu ít Có tỷ lệ liên kết protein cao 3 cách hiểu chỉnh liều Giữ liều ↑ khoảng cách ↓ liều giữ khoảng cách ↓ liều ↑ khoảng cách Cl ở người bình thường 80 120 mlphút 3 bước tiến hành chỉnh liều cho BN suy thận Đánh giá mức độ suy thận qua Cl Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình thường Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận sau khi có hệ số Q

Ôn tập dược lâm sàng

CHƯƠNG I: NỘI DUNG VÀ CÁCH TIẾP CẬN CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG

VÀ MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ

- Trách nhiệm thuộc về 3 đối tượng:

+ Người kê đơn ( BS): phối hợp thuốc

+ dsls: tư vấn cho BS ( DĐH, BC, tương tác thuốc, KT) và người bệnh, người nhà BN ( bệnh nhân k thểdùng thuốc được: trẻ em, hôn mê, người co tuổi)  Dsls là CẦU NỐI giữa BS và BN

+ Người sử dụng thuốc: tuân thủ điều trị

 4 tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hợp lý:

1 Hiệu quả ( DĐH)

Tỷ lệ chữa khỏi cao

H

2 An toàn ( dược lý – tương tác thuốc)

HIỆU QUẢ / RỦI RO  trị số càng CAO càng TỐT

4 Kinh tế ( giá cả) rẻ nhất so với các thuốc đạt tiêu chuẩn trên

Liên quan đến tâm lý

K

 Lợi ích > nguy cơ

 Thuốc phải phù hợp vs BỆNH, NGƯỜI BỆNH  chọn ĐÚNG THUỐC, ĐÚNG LIỀU phù hợp

 Hướng dẫn dùng thuốc và theo dõi điều trị: quan trọng trong TH THẤT BẠI  tìm nguyên nhân

THẤT BẠI

 Những kỹ năng của dsls: 4 kỹ năng

o Kỹ năng giao tiếp: 3 đối tượng dsls cần giao tiếp: BS, BN, người nhà BN ( cởi mở với BN)Cho BN hiểu: lý do điều trị, phương thức điều trị, những BN cần làm để điều trị thành công

o Thu thập thông tin: thân thiện, gần gũi, tin cậy

o Đánh giá thông tin

o Truyền đạt thông tin ( đề nghị BN/ người nhà BN nhắc lại): tạo được lòng tin, kiểm tra nhận thức, hướng dẫn dùng thuốc, theo dõi điều trị

 Số thuốc trung bình 1 lần điều trị: 1.5 ( giảm tương tác thuốc đảm bảo tính an toàn)

 Tỷ lệ % thuốc generic trong một đơn: 100%

 Thuốc uống 80% ( tiện dụng) 20% thuốc tiêm

 Thuốc kháng sinh 20-30% ( đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, kinh tế)

 4 bước thiết lập phác đồ điều trị ( trách nhiệm BS)

CHƯƠNG II: SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC LIÊN

QUAN ĐẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG GAN – THẬN

 Biến đổi có 4 thông số 2 thường hợp

 Biên đổi ở gan làm ↓ chức năng gan

o Thay đổi về chuyển hóa

o RL khả năng bài tiết mật

o ↓ khả năng tạo protein + các chất có hoạt tính sinh lý khác

 Thay đổi SKD của thuốc bị chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu

o ↓ dòng máu qua gan

o ↓ chuyển hóa thuốc tại gan

 Suy giảm chức năng gan SKD %

o Suy gan  lượng tự do ↑  SKD ↑

o ↑ nguy cơ quá liều

o Nếu + tương tác thuốc với thuốc gây kìm hãm cyt P450  ↑↑ nguy cơ QUÁ LIỀU

 Gan ↓ tổng hợp protein  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑ Vd

 Độ thanh thải qua gan

 Enzym gan ↓  ClH ↓ ( đặc biệt với các thuốc có EH < 0.3)

 Albumin ↓ và/ hoặc α- glycoprotein ↓  ClH ↑ ( EH < 0.3 ↑↑)

 Diazepam  nordiazepam  oxazepam  liên hợp gluconic

Thải ra nước tiểuOxy hóa

Oxy hóa

Phản ứng oxy hóa liên quan đến enzzym gan

Nên dùng oxazepam dạng liền hợp glucoronic

 Suy giảm chức năng gan có thể chọn THUỐC THẢI TRỪ QUA THẬN, GIẢM LIỀU, THUỐC

LIÊN HỢP GLUCORONIC

 Suy giảm chức năng thận có thể chọn thuốc thải trừ qua gan

 T1/2= 0,693∗Vd Cl

T

o T1/2 phụ thuộc vào Vd và Cl T  Vd ↑ thì T1/2 ↑, Cl T ↓ thì T1/2 ↑  đa số trường hợp Cl H ↓

 Thận bị tổn thương ↓ lượng albumin/ huyết tương  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑

Vd ( nhiều thuốc)

 Tổn thương thận ít ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan

o Ứ trệ chất chuyển hóa/ suy thân  ↑ bài xuất qua mật với acid glucoromic

o Các chất chuyển hóa qua gan bài xuất vào mật, đổ vào R

o Enzym glucoronidase ruột thủy phân giả phóng dạng tự do, tái hấp thu từ R vào máu

 T1/2

o Thuốc bài xuất qua thận > 50% ( còn hoạt tính)  khi sức lọc cầu thận < 30 ml/ph  T1/2 ↑

o Thuốc chuyển hóa 100% qua gan  không đổi khi thiểu năng thận  T1/2 không đổi trong THsuy giảm chức năng thận

 Không có thông số dược động học nào đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan  hiệu chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan KHÓ THỰC HIỆN

o Chọn thuốc bài xuất qua thận/ qua gan dạng liên hợp glucoronic

o ↓ liều với những thuốc bị chuyển hóa ở gan = con đường oxy hóa qua cytocrom P450 ( khó thực

hiện)

 Tránh kê đơn những thuốc

o Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu  lượng thuốc vào máu ít

o Có tỷ lệ liên kết protein cao

 3 cách hiểu chỉnh liều

o Giữ liều ↑ khoảng cách

o ↓ liều giữ khoảng cách

o ↓ liều ↑ khoảng cách

 Cl ở người bình thường 80 -120 ml/phút

 3 bước tiến hành chỉnh liều cho BN suy thận

o Đánh giá mức độ suy thận qua Cl

o Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình thường

o Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận sau khi có hệ số Q

CHƯƠNG IX: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM

 Các lớp tuổi trong nhi khoa

Sơ sinh thiếu tháng

 pH dạ dày CAO hơn  H+ thấp

 Nhu động ruột MẠNH hơn trẻ lớn

 Hệ enzym phân hủy thuốc ở trẻ < 6 tháng chưa hoàn chình

 Đường tiêm: ( ưu tiên)

 IM: cơ bắp chưa tưới máu đầy đủ khó biết SKD

 Chuyển hóa qua gan thường phải trải qua 2 PHA

 Pha 1: phản ứng oxy hóa, khử, thủy phân

 Pha 2: phản ứng liên hopej với acid acetic, sulfuric, glucuronic hoặc glycocol

 Sự hoàn thiện của từng hệ enzym tùy thuộc vào lứa tuổi

 Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh < người lớn  T1/2

KÉO DÀI

o Bài xuất ( thận )

 Lúc sinh, độ lọc ≈ 33% người lớn

 1 tháng tuổi chức năng bài tiết của thận ≈ 50% người lớn

 9-12 tháng tuổi chức năng bài tiết ≈ với người lớn

 Cần nới rộng khoảng cách đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp để thận kịp đào thải

 Những khác biệt về đáp ứng với thuốc ở trẻ em

o Hệ thần kinh trung ương: hoàn thiện CHẬM, 8 tuổi ≈ người lớn

o Hệ tim mạch: hoàn thiện SỚM > hệ TK, Chỉ có 1 thời gian ngắn sau khi ra đời, hoạt động tim mạch ≈ người lớn

o Hệ thống điều hòa thân nhiệt: khả năng điều hòa thân nhiệt CHƯA HOÀN CHỈNH CHO ĐẾN NĂM 1 TUỔI, nhiều thuốc hạ sốt gây biến đổi nhiêt 1 cách đột ngột  tụt nhiệt độ quá mức hoặc ngược lại gây sốt

o Dị ứng da: các thuốc gây dị ứng da như tetracylin, penicillin, cephalosporin, aspirin,

indomethacin, griseofluvin, các kháng histamin bôi da tại chỗ

 Các tác dụng không mong muốn bất thường của thuốc ở trẻ em

o Tetracyclin và corticoid  chậm lớn

o Androgen  dậy thì sớm

o Corticoid, vit A, D, acid nalidixic, nitrofurantoin  ↑ áp lực sọ não

o Novobiocin, vit K3, sulfonamide  vàng da

o Tetracyclin  Răng vàng, lòi thóp

o Flouroquinolon  biếng dạng sụn tiếp hợp

o Nhóm opiat  dễ ngạt và liệt hô hấp

 Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em: 5 yếu tố

o Tuổi ( tính tóan liều lượng phổ biến)

o Cân nặng ( tính toán liều lượng phổ biến)

o Diện tích bề mặt cơ thể ( cho biết liều lượng chính xác nhất)

o Chức năng gan

o Chức năng thận

 Công thức tính liều cho trẻ em dựa trên liều lượng người lớn

o Công thức Fried ( trẻ < 1 tuổi)

Liều trẻ em ≈ [ tuổi TE ( tính theo tháng)/150] x liều người lớn

o Công thức Young ( trẻ > 1 tuổi)

Liều trẻ em ≈ tuổi TE ( tính theo năm)/ [tuổi trẻ em ( tính bằng năm ) +12] x liều người lớn

o Công thức Clark ( trẻ > 2 tuổi)

Liều trẻ em ≈ cân nặng TE (kg)/70 x liều người lớn

o Với thuốc khoảng trị liệu HẸP  tính theo DIỆN TÍCH BỀ MẶT CƠ THỂ ( surface area,

viết tắt S.A)

o Để tính diện tích bề mặt cơ thể có thể dùng toán đồ West

o Toán đồ West gồm: chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể

 Chọn chế phẩm + đường dùng thuốc cho trẻ em

 KHÔNG pha lẫn thuốc vào thức ăn

 KHÔNG bẻ hay ngiền nhỏ thuốc có dạng BC đặc biệt

 IV đường dùng ưu tiên cho trẻ em

 SC KHÔNG nên thực hiện vì KHÓ CHÍNH XÁC

 Ưu tiên TH bệnh nặng, cấp tính, bé không thể uống được

o Đường hô hấp qua dạng khí dung

 Khó khăn là chọn dụng cụ thích hợp

 Việc phối hợp động thở khi xịt thuốc KHÔNG LÀM ĐƯỢC Ở TRẺ (< 8 tuổi), những

TH này nên dùng buồng phun

 Sử dụng dạng phun mù cần có sự giúp đỡ

 Sự tuân thủ điều trị ở trẻ

o < 8 tuổi  thông qua cha, mẹ, bảo mẫu

o > 8 tuổi  có thể tự uống

o Cho trẻ hiểu lý do dùng thuốc

o Chọn thuốc mùi vị thơm, ngon dễ nuốt

 Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em

o Chỉ dùng khi cần thiết ( tất cả các thuốc)

o Lựa chọn thuốc và liều dựa vào biến đổi dược động học + đáp ứng ở TỪNG GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ

o Thiết lập phác đồ điều trị hợp lý  ↑ khả năng tuân thủ điều trị

o Đơn giản

o Thời điểm đưa thuốc phù hợp

CHƯƠNG X: NGƯỜI CAO TUỔI

 ADR ở người cao tuổi gấp 2 lần người trẻ tuổi

 Dược động học: 4 thông số

o Hấp thu thuốc ↓

 Đường tiêm: Khối cơ ↓ Sự tưới máu ↓  Hấp thu ↓

 Đường qua da: Da khô  lipid ( cholesterol, phosphilipid và triglycerid ) ↓, khó thấm thuốc  hấp thu ↓

 Đường uống:

o Chuyển hóa ↓

 Kich thước gan

 Dòng máu qua gan

 Hoạt tính enzym chuyển hóa thuốc

 Giảm ½ - 1/3 liều

o Thải trừ ↓ T1/2 ↑

 Từ 30 tuổi độ lọc cầu thận giảm đi 1ml/ phút  60 tuổi độ lọc cầu thận 65- 70ml/phút ( giảm 30- 35%) quan trọng với thuốc bài xuất > 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận

 Chức năng thận > 67%  KHÔNG CẦN CHỈNH LIỀU

 ↓ dòng máu qua thận + ↓ chức năng thận  ↓ độ thanh thải thuốc  góp phần vào sự tích lũy thuốc do ↑ T1/2

o Phân bố ↓  Vd nước ↓ Vdmỡ ↑

 Lượng proetin huyết tương ↓ ( chức năng gan ↓)  thuốc dạng tự do ↑  ↑ tác dụng dược lý + độc tính thuốc có tính acid ( + alb)

 Thay đổi về đáp ứng với thuốc ở người cao tuổi

o ↓ khả năng cân bằng nội môi đảo nghịch

 Dễ tụt HA thế đứng

 Dễ bị ngã

 ↓ điều hòa thân nhiệt

 ↓ nhận thức

 ↓ chức năng cơ quan nội tạng

o Biến đổi đáp ứng của cơ quan địch + receptor + sự trơ của một số cơ chế kiểm soát thể dịch

 ↓ receptor (α,β), thay đổi ái lực với receptor, tác dụng hậu receptor), thay đổi ái lực với receptor, tác dụng hậu receptor

 ↓ hoạt hóa enzym và khuếch đại tín hiệu

 Tình trạng bệnh lý ở người cao tuổi ảnh hưởng đến thuốc

CHƯƠNG XI: SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ

 Mẹ uống thuốc  thuốc được hấp thu vào máu ( nằm trong huyết tương)  sữa mẹ

 Sữa mẹ THÂN DẦU nhiều hơn  những thuốc THÂN DẦU DỄ VÀO, KHÔNG BỊ ION HÓA

 Kích thước nhỏ  dạng tự do  không gắn với protein huyết tương

 Yếu tố quyết định lượng thuốc vào trẻ

o Việc dùng thuốc của người mẹ: dùng liều thấp, ngưng ngay khi có hiệu quả, dùng kéo dài tích lũy thuốc  độc tính, thuốc thải trừ nhanh

o Việc bài tiết sữa: tiết nhiều  thuốc nhiều

o Việc bú mẹ của trẻ: bú nhiều  lượng thuốc trong cơ thể trẻ tăng lên

Tính chất lý hóa của thuốc: kích thước nhỏ, không bị ion hóa, không gắn với protein huyết

tương, thân dầu, pKa: thuốc bản chất BASE  DỄ vào sữa hơn ( pH sữa mẹ = 7)

Prolactin điều hòa tiết sữa

Dẫn chất nấm cựa lõa mạchBromocriptin

Lợi tiểu thiazidLevodopaVit B6 liều cao

 Lượng sữa mà mẹ tiết ra không giống nhau giữa các thời điểm

 Sữa non ÍT LIPID GIÀU PROTEIN hơn sữa chính thức

 Sữa tiết vào buổi sáng giàu lipid hơn buổi chiều

 Nguyên tác sử dụng thuốc (6 nguyên tắc)

o Hạn chế tối đa: ưu tiên không dùng thuốc

o Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ

o Thời điểm dùng thuốc ngay sau khi cho trẻ bé xong

o Không cho trẻ bú mẹ khi dùng thuốc  vắt sữa bỏ, chờ 4T1/2 cho bú lại ( thuốc còn lại < 3% chấp nhận được)

o Chộn thuốc an toàn, tỷ lệ [T]/sữa/[T]/ huyết tương THẤP, thải trừ nhanh

o Tránh dùng thuốc liều cao, dùng thời gian NGẮN NHẤT, ngưng ngay khi đạt hiệu quả

Thuốc chống chỉ định cho phụ nữ cho con bú

CHƯƠNG XII: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH VÀ

KHÁNG KHUẨN

 Sử dụng thuốc KS khi có nhiễm khuẩn

 Nguồn gốc: vi sinh, vi khuẩn, nấm, tổng hợp

 Thời điểm đưa thuốc ĐÚNG: < 2h so với thời điểm mổ ( đường tiêm)

 Đảm bảo KS CAO NHẤT LÚC RẠCH DAO

IV ( khuyến khích): sau khởi mê ½ -1h truyền TM quãng ngắnIM: ½ -1h trước phẫu thuật

Trực tràng: trước mổ 2 h

PO sát khuẩn đường TH: ngày hôm trước

 Đưa KS trước mổ là bắt buộc

 Chậm > 3h sau mổ  không còn hiệu quả DỰ PHÒNG  KS theo nguyên tắc điều trị

 Chọn KS ĐÚNG

 Phổ đủ rộng

Ưu tiên/dự phòng PT: CPL1(C1G), CLP2(C2G)

Không khuyến cáo: C3G

 Tác nhân phổ biến/ mọi PT: S.aureus và/ hoặc E.coli

 Thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật: < 24h sau mổ, đa số 1-2 liều là đủ

PT tuyến tuyền liệt

 KS nhỏ tại chỗ/ tiêm cạnh nhã cầu

 Độ dài của đợt điều trị ĐÚNG

 Ngăn chặn quá trình NK  Việt Nam BẮT BUỘC/ phẫu thuật  theo phác đồ

o KS trong điều trị: 4 NGUYÊN TẮC

 Chỉ sử dụng KS khi nhiễm khuẩn

 Thăm khám LS ( quan trong, cần thiết )

Sốt: dấu hiệu điển hình của NK Ngoại lệ

 BN suy giảm MD, BN quá gì yếu,  chỉ sốt nhẹ

 Nhiễm virut: quai bị, thủy đậu, số xuất huyết, bại liệt,  thân nhiệt > 39 o C

X -quang

 Tìm VK gây bệnh ( chỉ TH NK nặng)

 Lựa chọn KS hợp lý ( học ví dụ từng TH)

 Theo cơ địa BN : 6 nhóm

TE: trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non

 Aminosid ( gentamycin, amikacin, )

 Những KS chuyến hóa qua gan > 70%  KS có độc tính CAO

Những kháng sinh chuyển hóa ở gan > 70%

Griseofulvin Acid nalidixic Clortetracyclin

Acid pipemidic Ofloxacin Norfloxacin

 Tránh tuyệt đối: cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol

Người cao tuổi

 Suy giảm chức năng gan-thận

 Dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường ( beta-lactamin : 20%)

 Furosemid + KS nhóm aminosid  gây suy thận, điếc

 KS nhóm macrolid  ↑ C nifedipin / máu  quá liều thuốc

chống tăng huyết áp

 Vị trí NK

*ĐẠT nồng độ điều trị trong dịch não tủy cả khi màng não KHÔNG VIÊM

Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol

*ĐẠT nồng độ điều trị trong dịch não tủy chỉ khi não BỊ VIÊM

Penciillin G, nafcillin, piperacilin ± sulbactam, ticarcilin ± acid clavulanic,

cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, meropenem Vancomycin, mezlocilin, aztreonam, ofloxacin, ciprofloxacin

*KHÔNG đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy kể cả khi màng não BỊ VIÊM

Aminoglycozid, cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G

Viêm màng não do

P.aeruginosa

KS có tác dụng tốt lên VK này: gentamycin, anikacin, colistin,

NHƯNG KHÔNG có khả năng thấm qua hàng rào máu não

 phối hợp với KS thấm tốt qua hàng rào máu não / tiêm KS vừa nêu thẳng vào ống sống

NK tiêu hóa nặng

- Người già, trẻ nhỏ có nguy cơ mất nước cao, suy giảm MD 

SD KS đường PO loại ÍT HẤP THU qua ruột

- Nhược điểm: loạn khuẩn ruột, gây viêm kết màng giả ( nguy

hiểm nhất khi dùng lại lincosamid)  không dùng kéo dài

NK da và mô mềm

- Sát khuẩn sau khi làm sạch vết thương và bôi KS tại chỗ

- DD sát khuẩn da thường dùng: chlorohexidin, iod hữu cơ, bạc

sulfadiazin

- KS bôi tại chỗ: colistin, framycetin, neomycin, polymycin-B

NK tai-mũi-họng

- KS phun tại chỗ: earosol

- Sát khuẩn dạng súc miệng, dạng viên ngậm

- DD KS nhỏ trực tiếp vào tai, mũi

Dactarin (miconazol) dạng gel Loét miệng do nấmBetadin 1% pha loãng gấp đôi với nước Súc miệng

DD chlorohexidin 0,1%, neomycin 0,5% Sát khuẩn tại chỗ

 VK gây bệnh

Vị trí nhiễm khuẩn Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes ( nhóm A)

Viêm amydal Staphylococcus, Streptococcus, Kỵ khí

Viêm tai giữa cấp có chảy mủ ở

trẻ em H.influenza (+++), S.pneumonie(++), S aureus, Enterobacteries

Nhiễm khuẩn răng miệng Streptococcus, Actinomyces, Kỵ khí

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

mắc phải ở cộng đồng

S.pneumonie (50%), H.influenzea, S aureus, Klebsiella pneumonie, Mycoplasma, Legionella pneumophyla, Clamydia pneumonie, Moxarella cataralis

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

mắc phải ở bệnh viện

Vi khuẩn G(-): 60-80%, chủ yếu: Klebsiella, Seratia -Nếu có đặt nội khí quản: Pseudomonas, Acinetobacter, staphylococcus

Viêm bàng quang chưa có biến

chứng E.coli ( 80%), Proteus mirabillis, Klebsiella

Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến

Amikacin + ciprofloxacin / điều trị P.aeruginosa đã kháng với gentamycin

Pen A + chất ức chế men beta-lactamase ( acid clauvulanic, sulbactam,

tazobactam,…)  khôi phục lại phổ của các KS lên chủng VK đề

 Có nhiều loại KS rộng và chế phẩm phối hợp sẵn

 Erythromycin+ lincomycin/ erythromycin + cloramphenicol

/streptomycin + tetracyclin  ↓ tác dụng kháng khuẩn

 Trộn Pen.G hoặc ampicilin + gentamycin / licomycin+

gentamycin  gây tương kỵ

 Phối hợp cần tránh

Aminosid

Amphotericin BCephalothin CephaloridinCyclosporinVancomycin Thuốc chống đông máuEther & thuốc mềm cơ curaCác NSAID

Furosemid, etacrinic acidCác aminosid khác

↑ nguy cơ choáng phản vệ

↑ tỷ lệ dị ứng daMacrolid

( trừ spiramycin)

Erythromycin

Lactobionat (IV)

Ergotamin và dẫn chấtAstemisol, terfenadinThuốc tránh thaiTheophyllin Thuốc chống đông máu AVKThuốc chống động kinhThuốc chống loạn nhịp

Hoại tử chiLoạn nhịp thất, xoắn đỉnhViêm gan, ứ mật

Co giật, ngạt ( quá liều B)Chảy máu ( quá liều B)

Co giật ( quá liều B)Loạn nhịp  tử vong

Cloramphenicol Muối sắt, vit B12

Paracetamol Sulfonamid

↓ tác dụng tạo máu của BThận trọng với trẻ em ( ↑A)

↑ độc tính trên hệ tạo máu

Theophyllin

Dễ ngạt hoặc liệt hô hấpNgạt, co giật (↑B)Flouroquinolon

( trừ oflocxacin và các

chất ít chuyển hóa qua

gan)

Cimetidn Theophylin Wafarin

B làm ↑ nồng độ A

A làm ↑ nồng độ B

A làm ↑ nồng độ B