BÁO CÁO CUỐI KỲ THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG KHOA NIỆU, BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – TÓM TẮT VÀ PHÂN TÍCH BỆNH ÁN PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT – DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HỆ CHÍNH QUY, NĂM 5 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 1TÓM TẮT & PHÂN TÍCH BỆNH ÁN
KHOA NIỆU B – BỆNH VIÊN BÌNH DÂN NHÓM THỰC TẬP IV – TIỂU NHÓM 3 THÀNH VIÊN
1 Lê Thanh Chi
2 Nguyễn Thị Ngọc Hà
3 Trần Khánh Ngọc
4 Đoàn Duy Quang
5 Lương Thị Thanh Tâm
6 Đào Tiến Trung
MỤC LỤC
1 Tổng quan về tình hình điều trị tại khoa Niệu B Trang 3
2 Tổng quan về bệnh phì đại tuyến tiền liệt Trang 4
3 Báo cáo ca lâm sàng Trang 7
4 Phân tích ca lâm sàng Trang 9
Trang 2
Ý KIẾN CỦA BÁC SĨ/DƯỢC SĨ PHỤ TRÁCH
Ý KIẾN CỦA GIẢNG VIÊN PHỤ TRÁCH
Trang 31 TỔNG QUAN VỀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NIỆU B
− Bệnh viện Bình dân bao gồm các chuyên khoa
▪ NGOẠI TỔNG QUÁT
+ Tiêu hóa
+ Gan mật
+ Mạch máu
+ Lồng ngực
+ Bướu cổ
+ Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ
▪ NGOẠI THẬN NIỆU
+ Phẫu thuật niệu khoa
+ Lọc máu
+ Nam khoa
+ Tán sỏi
▪ PHẪU THUẬT NỘI SOI
+ Tổng quát : 1, 2
+ Thận niệu: A, B
− Khoa Niệu B của bệnh viện có
▪ 82 giường bệnh
▪ 17 bác sĩ
▪ 22 điều dưỡng
Trang 42 TỔNG QUAN VỂ BỆNH PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH
2.1 Đại cương
− Tuyến tiền liệt là tuyến nội tiết sinh dục nam có hình trái tim, kích thước cỡ hạt dẻ, nằm dưới bàng
quang, trước trực tràng, bao quanh niệu đạo sau Cấu tạo gồm 70% mô tuyến và 30% mô sợi cơ, được bao bởi một lớp vỏ Tuyến tiền liệt có hai chức năng chính là ngoại tiết (tiết ra tinh dịch) và nội tiết
− Ở trẻ sơ sinh, tuyến tiền liệt có kích thước cỡ hạt đậu và nặng gần 1g Đến tuổi dậy thì, tuyến tiền liệt sẽ
bắt đầu phát triển đến khoảng 20 - 25 tuổi thì đạt được kích cỡ bình thường là 15 - 20 g Trên 40 tuổi, tuyến tiền liệt sẽ tăng kích thước lần thứ hai, trung bình 2,4 cm3/ năm Trong giai đoạn này, kích thước tuyến tiền liệt có thể tăng gấp 4 lần
2.2 Phì đại tuyến tiền liệt
− Là hiện tượng tăng sinh bất thường tế bào tuyến tiền liệt Đây là bệnh lành tính, thường gặp ở nam giới
tuổi trung niên
− Nguyên nhân chính xác chưa rõ Tuy nhiên, các nghiên cứu cho rằng nguyên nhân có liên quan đến quá
trình lão hoá và các hormone, cụ thể là dihydrotestosterone (DHT) 5- reductase chuyển testosterone thành DHT góp phần vào sự tẳng trưởng và biệt hoá, đồng thời ức chế quá trình tự chết (apotosis) của tế
bào tuyến tiền liệt
− Yếu tố nguy cơ
▪ Béo phì
▪ Ít vận động
▪ Rối loạn cương dương
▪ Tuổi > 55
▪ Tiền sử gia đình
− Biến chứng
▪ Bí tiểu cấp tính: gây đau đột ngột, không có khả năng đi tiểu
▪ Nhiễm trùng đường tiểu (UTIs)
▪ Sỏi bàng quang
▪ Suy giảm chức năng bàng quang: bàng quang không rỗng hoàn toàn trong một thời gian dài làm cơ thành của bàng quang giãn và suy yếu dần
▪ Thận bị tổn thương: do áp lực cao trong bàng quang do bí tiểu, có thể gây tổn thương cho thận
2.3 Chẩn đoán
− Triệu chứng lâm sàng
▪ Đi tiểu nhiều lần, đặc biệt là về đêm
▪ Không thể nhịn tiểu, tiểu không kiềm soát
▪ Tiểu khó, tiểu phải rặn, tiểu đau
▪ Dòng nước tiểu yếu, ngắt quãng
▪ Tiểu són, nhỏ giọt sau khi đã ngừng tiểu
▪ Cảm giác tiểu không hết
▪ Tiểu đuc, tiểu ra máu
▪ Nhiễm trùng đường tiểu
− Các triệu chứng lâm sàng của phì đại tuyến tiền liệt trên bệnh nhân được đánh giá dựa trên Thang điểm
các triệu chứng tiền liệt quốc tế (International Prostate Symptoms Score - IPSS) của Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ (America Urological Association – AUA) (xem phụ lục 1)
− Xét nghiệm cận lâm sàng:
▪ Thăm khám trực tràng bằng ngón tay (DRE: Digital Rectal Examination): Bác sĩ sẽ đưa ngón
tay đã được đeo găng vào trực tràng và thăm khám tuyến tiền liệt ngay cạnh trực tràng Phép thăm khám này cho bác sĩ biết tổng quát về kích thước và tình trạng của tuyến tiền liệt
▪ Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong máu xét nghiệm: PSA tổng (tPSA) bao gồm
PSA tự do (fPSA) và PSA gắn với protein Bình thường tuyến tiền liệt sản xuất PSA, giúp hóa lỏng tinh dịch Khi tuyến tiền liệt phì đại, mức độ PSA tăng lên Tuy nhiên, mức PSA cũng có thể được nâng lên do ung thư tuyến tiền liệt, các xét nghiệm gần đây hoặc phẫu thuật hoặc nhiễm trùng (viêm tuyến tiền liệt)
+ Nếu tPSA< 4 ng/mL: Tiếp tục theo dõi và thử lại mỗi 2 năm
Trang 5+ Nếu tPSA nằm trong khoảng từ 4-10 ng/mL: Phải thử tỉ lệ fPSA/tPSA Nếu tỉ lệ này < 20% thì
chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng để xét nghiệm ung thư Nếu tỉ lệ này > 20% thì tiếp tục theo dõi và xét nghiệm hằng năm
+ Nếu tPSA > 10 ng/mL chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng để xét nghiệm ung thư
▪ Lưu lượng nước tiểu: < 10 – 15 mL/s
▪ Nước tiểu tồn dư > 200mL
▪ Siêu âm, sinh thiệt tuyến tiền liệt: > 20g
▪ BUN và Creatinin: tăng
Hình 2.1 Phân loại phì đại tuyến tiền liệt theo AUA Hình 2.2 Các thuốc ức chế 1 thường dùng
2.4 Điều trị
− Đối với các bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ thì không cần thiết phải điều trị Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ và hướng dẫn điều chỉnh lối sống để tránh tiến triển và biến chứng bệnh
▪ Kiểm soát lượng nước uống hằng ngày: 1,5 - 2,0 L Không uống nước trong vòng 2h trước khi đi ngủ
▪ Kiêng caffeine, thức uống có cồn
▪ Tập hít thở sâu, đi tiểu vào các thời điểm nhất định
▪ Giữ ấm
▪ Hạn chế sử dụng các thuốc kháng histamine
− Dùng thuốc ức chế 1 - receptor
▪ Thuốc trong nhóm: prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin
▪ Cơ chế: Ức chế ά1 - receptor, gây giãn cơ trơn thành mạhc, tuyến tiền liệt, và cổ bàng quang, làm giảm bớt tình trạng tắc nghẽn niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt, giúp cho tiểu tiện dễ dàng hơn
▪ Tác dụng phụ: nhức đầu, chóng mặt, hạ huyết áp
− Dùng thuốc ức chế 5--reductase
▪ Thuốc trong nhóm: finasteride, dustasteride
▪ Cơ chế: Ức chế cạnh tranh 5--reductase, giảm sự chuyển đổi testosterone thành DHT, do đó giảm
sự tăng sinh của các tế bào tuyến tiền liệt
▪ Tác dụng phụ: giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương hoặc xuất tinh
− Phối hợp thuốc: Doxazosin và finasteride được chỉ định khi kích thước tuyến tiền liệt trên 30 g
− Các thuốc có nguồn gốc dược liệu
▪ Saw Palmetto, làm từ các quả chín của cây Serenoa repens
▪ Pygeum, một loại dầu làm từ vỏ cây của một cây mận châu Phi (Pygeum africanum)
▪ Trinh nữ hoàng cung
− Can thiệp ngoại khoa
▪ Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP)
▪ Mở tuyến tiền liệt
▪ Liệu pháp laser
Trang 6Phụ lục 1 Thang điểm IPSS
Phụ lục 2 Xét nghiệm tPSA và fPSA
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA – Prostate Specific Antigen) là một glycoprotein được tiết ra
bởi các tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt Phần lớn PSA trong máu được gắn với các protein huyết tương, một lượng nhỏ (khoảng 30%) của PSA không gắn với protein được gọi là PSA tự do (free PSA - fPSA) Tỷ
lệ PSA tự do/ PSA toàn phần (free PSA/ total PSA ; fPSA/ tPSA) được đánh giá để chẩn đoán K-tuyến tiền liệt khi nồng độ tPSA từ 4-10 ng/mL ; tỷ lệ fPSA/ tPSA ≤ 0,15 là ngưỡng chẩn đoán đặc hiệu phân biệt
K-tuyến tiền liệt với các bệnh phì đại K-tuyến tiền liệt lành tính khác
Giá trị PSA bình thường: nồng độ tPSA bình thường khoảng < 4 ng/mL và tăng theo tuổi Người có tốc độ
tăng > 0,75 ng/mL/năm có nguy cơ K-tuyến tiền liệt tăng còn dưới 0,75 ng/mL/năm có thể có bệnh tuyến tiền liệt lành tính
Tuổi (năm) 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 tPSA (ng/mL) 2.50 3.50 4.50 6.50
Trang 73 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, tên Nguyễn Văn Đ., sinh năm 1946, chuyển viện bệnh viện Bình Dân ngày 22/12/2014 vì tiểu khó, phải rặn
Diễn tiến bệnh: Tiểu khó, phải rặn trong 3 tháng, ngày càng tăng dần kèm tiểu buốt
Tiền sử bệnh: Mổ thoát vị bẹn phải Từng điều trị nhiễm trùng tiểu, đang điều trị phì đại tuyết tiền liệt lành
tính hơn 1 tháng
Lối sống : Có uống rượu, hút thuốc lá
Tiền sử gia đình: Không rõ
Tiền sử dị ứng: Không có
Khám bệnh
Khám tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch : 80 lần/phút
Nhiệt độ : 370C
Huyết áp : 120/80
Nhịp thở : 20 lần/phút
Cân nặng : 42 kg
Cận lâm sàng:
Công thức máu Sinh hóa máu
HBsAg 6222,04 Reactive S/CO S/CO < 1
Anti-HIV 0.07 Âm tính với KT HIV S/CO S/CO < 1
Tổng phân tích nước tiểu
URO Bình thường mg/dL
GLU Bình thường mg/dL
ASC Âm tính
Trang 8Độ thanh lọc cầu thận: 32.76 mL/phút/1.73m2
Xét nghiệm hình ảnh: Tim, phổi bình thường
Siêu âm: Bàng quang vách dày 10 mm, có sỏi 11 mm Thùy giữa tuyến tiền liệt nhô vào lòng bàng quang
Chẩn đoán: Tăng sản tiền liệt tuyến, viêm bang quang kèm sỏi
Phương pháp điều trị: Cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt, gắp sỏi bang quang qua niệu đạo
Thuốc sử dụng:
Tiền mê: Midazolam 2 mg ; Sunfetanil 20
Gây mê tủy sống : Levobupivacaine 0,5% 10 mg
Phẫu thuật:11h00 ngày 23/12/2014
Thuốc điều trị
❖ Ngày 23/12/2014
Perfalgan (Paracetamol) 1000 mg 1 lọ 2 lần/ngày IV 10h00 ; 22h00
Bigentil (Netilmicin) 100mg 1 lọ 1 lần/ngày IM 10h20
❖ Ngày 24/12/2014 – 26/12/2014
Bigentil (Netilmicin) 100mg 2 lọ 2 lần/ngày IM
Tatanol (Paracetamol) 500mg 1 viên 3 lần/ngày PO
❖ Xuất viện:
Trang 94 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
4.1 Thông tin chủ quan (Subjective data)
Nhập viên ngày 22/12/2014 – Xuất viên ngày 26/12/2014
Lý do vào viện: Tiểu khó, tiểu phải rặn
Diễn tiến bệnh: Bệnh nhân tiểu khó, phải rặn trong 3 tháng, ngày càng tăng dần kèm tiểu buốt Tiền sử bệnh: Mổ thoát vị bẹn phải Từng điều trị nhiễm trùng đường tiểu Hiện đang điều trị
phì đại tuyến tiền liệt lành tính được 1 tháng
Tiền sử dị ứng: Không có
Tiền sử gia đình: Không rõ
Lối sống: Uống rượu bia, hút thuốc lá
4.2 Thông tin khách quan (Objective data)
a Sinh hiệu: Bình thường
b Xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu (08/12/2014): Bình thường
Sinh hóa máu (08/12/2014) : Các chỉ số bình thường, ngoại trừ
Tổng phân tích nước tiểu (08/12/2014): Các chỉ số bình thường, ngoại trừ
Độ thanh lọc cầu thận : 32.76 mL/phút/1,73m2 → Suy thận mạn độ II, giai đoạn 3
Xét nghiệm hình ảnh: Tim, phổi bình thường
Siêu âm (Ngày 08/12/2014): Bàng quang vách dày 10 mm, có sỏi 11 mm Thùy giữa tuyến tiền liệt
nhô vào lòng bàng quang
Xét nghiệm vi sinh (Ngày ): Vi khuẩn không mọc
Chẩn đoán: TẲNG SẢN TIỀN LIỆT TUYẾN LÀNH TÍNH, VIÊM BẢNG QUANG KÈM SỎI Điều trị nội trú (Ngoại khoa): Cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt, gắp sỏi bang quang qua niệu đạo Phương pháp gây tê: Gây tê tủy sống với levobupivacaine 0,5% - 10mg
Các thuốc sử dụng: Xem Bảng 2.1 và Bảng 2.2
Bảng 2.1 Các thuốc sử dụng khi điều trị nội trú
23/12 24/12 25/12 26/12
1 Perfalgan 1000mg/100mL IV 01 lọ 2 lần/ngày
Trang 10Bảng 2.2 Các thuốc sử dụng khi điều trị ngoại trú
1 Cefuroxime 500 mg PO 01 viên 2 lần/ngày 05 ngày
2 Paracetamol 500 mg PO 01 viên 2 lần/ngày 05 ngày
4.3 Tiếp cận bệnh nhân (Assessment)
4.3.1 Các vấn đề của bệnh nhân
Bệnh nhân có 4 vấn đề, xếp theo thứ tự ưu tiên điều trị
1) Sỏi bàng quang và viêm bàng quang
2) Phì đại tuyến tiền liệt
3) Dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu
4) HBsAg dương tính
4.3.2 Đánh giá điều trị
Phần 1 Sỏi bàng quang và viêm bàng quang
− Các yếu tố nguy cơ gây sỏi bàng quang ở bệnh nhân: Phì đại tuyến tiền liệt ; Nam giới ; Trên 50 tuổi
− Các yếu tố nguy cơ gây viêm bàng quang ở bệnh nhân:
▪ Sỏi bàng quang dẫn đến nhiễm khuẩn
− Sự cần thiết phải điều trị: Bệnh nhân tiểu khó, phải rặn trong 3 tháng, ngày càng tăng dần kèm tiểu buốt
Ở đây bệnh nhân có thể bị viêm do sỏi do không sốt, bạch cầu không tăng, nitrit âm tính
− Các lựa chọn điều trị
▪ Điều trị nội khoa:
+ Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi: Dùng các phương pháp giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu hoặc uống nhiều nước hoặc dùng các thuốc lợi tiểu đông y (mã đề, râu ngô, râu mèo) Áp dụng cho sỏi có kích thước < 7mm Bệnh nhân có chức năng thận còn tốt, lưu thông niệu quản tốt Tình trạng toàn thân không quá yếu, không có bệnh mạn tính
+ Điều trị nội khoa triệu chứng: Dùng các thuốc kháng sinh, giản cơ trơn, giảm đau Chỉ định cho bệnh nhân có sỏi kích thước to, gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc hoặc những bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật
▪ Các phương pháp ít sang chấn
+ Tán sỏi ngoài cơ thể: Kích thước sỏi < 2cm Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu đi kèm.Không
có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của hệ niệu Không có chống chỉ định toàn thân như béo phì + Tán sỏi trong cơ thể: Được chỉ định sỏi niệu quản và sỏi bang quang có kích thước <3 cm)
+ Chống chỉ định: Sỏi quá lớn hoặc có nhiễm trùng kèm theo
+ Biến chứng và tai biến của tán sỏi: Chảy máu ; Ứ tắc niệu đạo, xuất huyết trong nhu mô u thận,…
▪ Phẫu thuật: Sỏi to không tán được
− Đề phòng bội nhiễm niệu đạo, bàng quang sau khi gắp sỏi nên sử dụng các kháng sinh sau:
Ciprofloxacin 250–500 mg mỗi 12h PO 5 – 7 ngày
Trang 11− Đánh giá điều trị hiện thời:
▪ Vì sỏi tương đối lớn (11 mm) nên phải dùng ngoại khoa để can thiệp Ở đây bác sĩ chỉ định gắp sỏi
qua đường niệu đạo là hợp lý
▪ Căn cứ vào tính trạng bệnh nhân (cao tuổi, suy thận độ II) nên chỉ định dùng Netilmicin (kháng sinh nhóm aminosid) là chưa hợp lý vì đây là kháng sinh có độc tính cao, chỉ dùng trong những trường hợp cần thiết Để giảm đau cho bệnh nhân sử dụng pracetamol
Phần 2 Phì đại tuyến tiền liệt
− Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân: Tuổi cao (69 tuổi)
− Sự cần thiết của việc điều trị: Cần phải điều trị vì tuyến tiến liệt phì đại, thuỳ giữa nhô vào lòng bang quang Đây có thể là nguyên nhân gây ra các vấn đề của bệnh nhân
▪ Tiểu buốt, tiểu khó
▪ Sỏi bàng quang: tuyến tiền liệt phì đại chèn ép niệu đạo và gây cản trở dòng nước tiểu, làm nước tiểu trong ứ đọng trong bàng quang Nếu bàng quang không rỗng hoàn toàn, nước tiểu giữ lại có thể hình thành các tinh thể và dần trở thành sỏi bàng quang
− Mức độ của bệnh:
▪ Không được đề cập trong bệnh án
▪ Căn cứ vào kết quả xét nghiệm của bệnh nhân (ngày 08/12/2014), tình trạng tăng sản tuyến tiền liệt
của bệnh nhân có thể không phải ung thư do tPSA là 6.75 ng/mL nằm trong khoảng 4-10 ng/mL và
tỉ số fPSA/tPSA là 26.53% (>15%)
▪ Có thể xác định mức độ nhẹ, trung bình, nặng dựa trên:
+ Kích thước tuyến tiền liệt
+ Thang điểm triệu chứng tiền liệt quốc tế (IPSS)
+ Lưu lượng nước tiểu
− Các lựa chọn điều trị (theo AUA và EUA)
▪ Phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ: Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ và hướng dẫn điều chỉnh lối sống để tránh tiến triển và biến chứng bệnh
+ Kiểm soát lượng nước uống hằng ngày: 1,5 – 2,0 mL
+ Không uống nước trong vòng 2h trước khi đi ngủ
+ Kiêng caffeine, thức uống có cồn
+ Tập hít thở sâu, đi tiểu vào các thời điểm nhất định trong ngày
+ Giữ ấm
▪ Phì đại tuyến tiền liệt mức độ trung bình
+ Ức chế 1-receptor: Gây giãn cơ trơn thành mạhc, tuyến tiền liệt, và cổ bàng quang, làm giảm bớt tình trạng tắc nghẽn niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt, giúp cho tiểu tiện dễ dàng hơn Các tác dụng phụ thường gặp: Nhức đầu, chóng mặt, hạ huyết áp, rối loạn xuất tinh
+ Ức chế 5-reductase: Giảm sự chuyển đổi testosterone thành DHT (xúc tác bởi 5-reductase), do
đó giảm sự tăng sinh của các tế bào tuyến tiền liệt Các tác dụng phụ thường gặp: Giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương hoặc xuất tinh
+ Đối kháng muscarinic: Làm giảm co thắt cơ trơn bàng quang do đối kháng acetylcholine là chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu ở bàng quang có thể kích thích muscarinic receptor trên tế bào cơ trơn gây co thắt ang quang Các tác dụng phụ thường gặp: Đỏ mặt, khô miệng, táo bón, tăng nhãn áp + Ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5): PDE xúc tác phản ứng phân huỷ cGMP (có tác dụng hoạt hoá protein kinase, các kênh ion gây giãn cơ trơn) nên ức chế PDE sẽ kéo dài thời gian tồn tại của cGMP do đó kéo dài tác động gây giãn cơ trơn Các tác dụng phụ thường gặp: Nhức đầu, khó tiêu + Chất tương tự vasopressin (hormone chống lợi niệu – ADH) : Vasopressin có vai trò chủ đạo trong việc giữ nước và tăng tái hấp thu nước ở thận do gắn với thụ thể V2 trong ống góp của thận làm tăng