Les patients souffrant de maladies chroniques sont souvent « les oubliés de la vaccination contre l’influenza » voir encart pour les indications.. Plusieurs raisons expliquent la non-vac
Trang 1Les patients souffrant de maladies chroniques sont souvent « les oubliés de la vaccination contre l’influenza » (voir encart pour les indications) On estime que seulement 29% de ces personnes ont reçu le vaccin contre l’influenza en 2001-2002 à Montréal-Centre sur une population cible estimée à
155 195 Or l’objectif est d’en rejoindre au moins 50 %.
Pourquoi ne sont-elles pas
vaccinées ?
Plusieurs raisons expliquent la non-vaccination contre
l’influenza, entre autres :
• le manque de recommandation de la vaccination par
le médecin parce qu’il :
- ne perçoit pas la gravité de la pathologie du patient
comme un facteur de risque,
- pense que le spécialiste le fera, alors que ce dernier
croit que l’omni le fera,
- attend l’automne pour en parler,
- ne sait pas ó référer,
- méconnaỵt la liste des maladies chroniques justifiant
la gratuité de la vaccination;
• l’inaccessibilité à la vaccination;
• la méconnaissance par le patient qu’il fait partie d’un
groupe à risque de complications;
• la croyance à l’inefficacité ou à l’inutilité du vaccin;
• la crainte des effets secondaires;
• la peur reliée à l’injection;
• la croyance que le vaccin cause la maladie;
• le refus du patient de se faire vacciner
Que risquent ces personnes non
vaccinées ?
Plusieurs études ont démontré que les risques de
compli-cations, d’hospitalisations et de décès suite à l’influenza
sont plus élevés chez les personnes de tout âge ayant
certaines maladies chroniques, chez les personnes âgées
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Pourquoi certains de vos patients ne sont-ils pas vaccinés contre l’influenza ?
Le leur avez-vous offert ou recommandé ?
révention
en pratique médicale
de plus de 65 ans et chez les très jeunes enfants que chezles personnes en santé (jeunes et adultes) (ACIP 2002)
Les complications les plus fréquentes de l’influenza sont :
la bronchite, la sinusite, la pneumonie, l’otite moyenne
et des infections bactériennes secondaires Plusrarement l’influenza peut entraỵner une myocardite, unemyosite, une encéphalite, un syndrome de Guillain etBarré et un syndrome de Reye De plus, l’influenza peutexacerber une maladie chronique sous-jacente (ex.: débalancement d’un diabète)
Les décès reliés à l’influenza peuvent résulter d’unepneumonie aussi bien que de la détérioration d’une maladie cardio-pulmonaire et d’autres maladieschroniques Les maladies cardiaques et pulmonaireschroniques sont, et de loin, les facteurs de risque lesplus importants de mortalité lors d’une grippe (cf
tableau 3, page 3)
Le vaccin est-il efficace ?
Les bénéfices de la vaccination contre l’influenza sontuniversellement reconnus L’efficacité du vaccin variecependant selon
• l’âge;
• l’immunocompétence de l’individu;
• la similitude entre les souches virales utilisées dans
le vaccin et celles qui circulent pendant la saisongrippale
Les études ont démontré que pour prévenir la maladie levaccin contre l’influenza a une efficacité de 70% à 90%
chez les personnes jeunes en bonne santé Les personnesatteintes de maladies chroniques et les personnes âgéespeuvent développer un titre d’anticorps plus bas que lesjeunes adultes en santé et demeurent ainsi plus suscep-tibles aux infections par les virus de l’influenza desvoies respiratoires supérieures Même si le vaccin a uneefficacité limitée chez ces personnes, il est efficacepour prévenir les complications secondaires et réduire lerisque des hospitalisations et des décès reliés à l’influenza Par ailleurs, la vaccination contribue àréduire les cỏts du système de santé
La recommandation faite par un
professionnel de la santé joue souvent
un rơle primordial dans la décision de se
faire vacciner ou non (CCNI, 2002).
La campagne de vaccination débute le 1er
novembre 2002 Les groupes ciblés sont les mêmes qu’en 2001.
•Identifier les patients à risque
•Recommander la vaccination à toutes les personnes
à risque ainsi qu’au personnel qui les soigne et auxcontacts domiciliaires des personnes atteintes demaladies chroniques
•Recourir à des stratégies qui permettent derejoindre le maximum de personnes
•Vacciner ou référer vos patients pour la vaccination
Et faites-vous vacciner
En plus de se protéger et d’éviter la transmission,
le médecin qui se fait vacciner contre l’influenzaest plus enclin à vacciner ses patients
Comment ne pas les oublier ?
La vaccination contre l’influenza est associée à une réduction
• de 34% à 44% des visites médicales pour des tơmes respiratoires dus à l’influenza dans tous lesgroupes d’âge,
symp-• de 25 % de la prise d’antibiotiques,
• de 30% à 70% des hospitalisations pour pneumonie
ou grippe (personnes âgées vivant en milieu ouvert),
• de 50% à 60% des hospitalisations pour pneumonie
ou grippe (personnes âgées vivant en milieu fermé),
• de 80% des décès chez les personnes à risque (enmilieu fermé),
• de 32% à 45 % de l’absentéisme au travail chez lesadultes (ACIP, 2002 ; MMWR, 2002)
Inscrivez-vous comme médecin vaccinateur auprès de Madame Gisèle Octeau, (514) 528-2400, poste 3845
Trang 2Le médecin a un rơle à jouer
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La période intensive de vaccination à chaque automne
nécessite beaucoup d’énergie que ce soit dans vos
cabi-nets de pratique, vos cliniques externes, vos centres
pour personnes âgées, vos cliniques de santé au travail,
ou que ce soit en milieu hospitalier Les efforts fournis
par tous d’année en année nous rapprochent des
objec-tifs visés Cependant, la population vieillit, les maladies
chroniques augmentent avec l’âge, la composition du
vaccin change à chaque année, la période de temps pour
la vaccination (de la disponibilité du vaccin à l’arrivée
de la saison grippale) est courte Seules une bonne paration et une meilleure organisation permettront derejoindre un plus grand nombre de personnes à risqueavant l’arrivée de la saison grippale (qui commencehabituellement à la mi-décembre)
pré-Campagne annuelle de vaccination contre l’influenza
« Vade-mecum » du succès
Les interventions permettant d’accroỵtre la vaccinationont été recensées dans différents écrits (CDC, 1999,MMWR, June 18; Monto et Thacter, 1999; Gyorkos T.W
et al, 1994) Le tableau suivant présente les stratégiesrecommandées (R) et fortement recommandées (FR)regroupées en trois champs d’actions
Interventions visant à augmenter
la demande pour l’immunisation
• Interventions à multiples composantes qui incluent
l’éducation s’adressant à la population à vacciner
(ex.: information aux patients et aux vaccinateurs,
dépliants et affiches) (FR)
• Système de rappel aux patients ou aide mémoire
(ex.: téléphone, lettre, carte postale) (FR)
Interventions améliorant l’accessibilité aux services de vaccination
• Réduction des cỏts (ex.: vaccination gratuite pourles groupes cibles du MSSS) (FR)
• Extension de l’accessibilité à la vaccination (ex.:
ajout d’heures de cliniques, offrir la vaccination auxmoments les plus pratiques pour les patients et lepersonnel soignant, diminuer les barrières adminis-tratives) (FR)
• Vaccination offerte dans le cadre d’autres tions (ex.: lors d’une visite sur rendez-vous, sans-rendez-vous ou en cliniques externes) (R)
interven-• Visites à domicile (R)
Interventions ciblant les vaccinateurs
• Rappel aux vaccinateurs (ex.: auto-collant au dossier
du patient, liste informatisée )(FR)
• Délégation de l’acte vaccinal (FR)
• Nommer une personne responsable de l’organisation
de la vaccination (R)
Stratégies de vaccination reconnues comme efficaces
Un sondage Léger & Léger a révélé que 40% des personnesavaient choisi de se faire vacciner suite à la recomman-dation faite par un médecin
Les recommandations des experts du Comité consultatifnational sur l’immunisation (CCNI) stipulent que « lestravailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir
de promouvoir activement et de mettre en œuvre lesrecommandations relatives à l’immunisation antigrippaleafin de réduire le risque d’infection et de complicationsdans les populations vulnérables dont ils s’occupent; ilsdoivent également eux-mêmes s’y conformer » (CCNI2002)
Le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical dique préconise aussi que les médecins fassent la pro-motion active de la vaccination auprès des groupes àhaut risque
pério-Le tableau 1 présente des recommandations générales et
le tableau 2, page suivante, distribue par lieu de tique, certaines interventions basées sur des stratégies devaccination reconnues comme efficaces Elles sont la clef
pra-du succès Puisque les obstacles à la vaccination diffèrentd’un milieu à l’autre, d’autres interventions peuvent s’avérerégalement nécessaires
Tableau 1 Recommandations générales pour la vaccination contre l’influenza
•Informer et recommander la vaccination à chaque personne des groupes ciblés, tout au cours de l’année
•Identifier, tout au cours de l’année, tous les patients éligibles à la vaccination, identifier leur dossier et
établir une liste de rappel annuel et automatique
•Utiliser le matériel promotionnel comme des affiches et dépliants pour sensibiliser les personnes à risque
•À chaque automne, profiter de la visite de vos patients pour leur offrir, sur place, le vaccin (s’il n’y a pas de
contre-indication)
•Organiser des cliniques spéciales de vaccination à chaque automne
•Effectuer des relances pour la vaccination (ex : téléphone ou envoi postal)
•Accroỵtre l’accessibilité à la vaccination en :
- prolongeant les plages horaires;
- augmentant le nombre de cliniques de vaccination;
- ciblant différents endroits stratégiques ó l’on pourrait rejoindre la population à risque
•Avoir les vaccins disponibles sur place (à proximité dans la salle d’examen tout en maintenant la chaỵne de froid)
•Nommer un coordonnateur pour les cliniques de vaccination de masse
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* Prévenir les éclosions
en milieu fermé
•Viser un taux élevé de vaccination
•Avoir en sa possession le guide de prévention des
éclosions d’influenza en milieu fermé (vous pouvez
vous procurer ce guide à la DSP 528-2400, poste 3831)
•Mettre en place un système de surveillance des
syndromes d’allure grippale (SAG)
•Nommer une personne responsable de la surveillance
et de la centralisation des données
•Pouvoir identifier rapidement une éclosion (avoir ce
qu’il faut pour des prélèvements et une entente avec
un laboratoire pouvant identifier rapidement l’influenza)
•S’assurer d’avoir un résultat de créatinine datant de
moins d’un an au dossier du résident (pour pouvoir
offrir rapidement de l’amantadine au besoin)
•Avoir une prescription d’amantadine au dossier des
résidents en prévision d’une éclosion d’influenza
•Conseiller aux visiteurs de reporter leur visite s’ils ont
des symptômes d’allure grippale
N’oubliez pas que
Votre savoir sur la vaccination contre l’influenza jumelé
au poids de vos recommandations peuvent convaincrevos patients à risque ou leurs contacts Nous sollicitonsdonc votre collaboration pour :
•Offrir la vaccination à chaque patient visé par le programme de gratuité
•Lui rappeler les bienfaits de la vaccination
•L’éclairer sur les mythes qu’il entretient peut-être face
à l’influenza et à la vaccination
•Soupeser avec lui le pour et le contre d’une vaccination
en 2002 et porter une attention spéciale à un syndrome oculo-respiratoire (SOR) antérieur
•Offrir ou recommander aussi la vaccination aux personnes appartenant aux autres groupes cibles de
•Référer vos patients à d’autres vaccinateurs (CLSC ouautres cliniques) si vous ne vaccinez pas vous-mêmes
Tableau 2 Recommandations spécifiques selon les lieux de pratique pour la vaccination contre l’influenza
Visites sans-rendez-vous :
Actuellement environ 30% des Montréalais n’ont pas
de médecin de famille Si leur état de santé se
déséquilibre, le plus souvent ces personnes consultent
sans rendez-vous Cette visite est peut-être la seule
occasion de leur offrir la vaccination.
• À chaque automne, prendre l’habitude de
recom-mander et d’offrir la vaccination aux patients à
risque à la fin de chaque consultation, s’il n’y a
pas de contre-indication
• Envisager la possibilité d’avoir une infirmière qui
peut vacciner sur place durant les heures de sans
rendez-vous
• En plus des cliniques de sans rendez-vous
habituelles, organiser à l’automne des cliniques
spécifiques de vaccination contre l’influenza
Centre hopitalier de soins généraux et spécialisés
(CHSGS)
• Le CMDP peut et devrait déléguer aux infirmièresl’acte de vacciner contre l’influenza et contre lepneumocoque
• Offrir la vaccination aux patients à risque qui consultent à la clinique externe et à l’urgence
• Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisés
• Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisésqui reçoivent leur congé
• Organiser chaque automne, sur place, des cliniques
de vaccination pour tout le personnel soignant
Centre hospitalier de soins de longue durée
• Organiser chaque automne des cliniques de nation pour tout le personnel soignant
vacci-• Se donner pour objectif de couverture vaccinale:80% chez les résidents
60% chez le personnelafin de réussir à prévenir les éclosions *(voir ci-bas)
Pensez aussi au vaccin contre
• Enregistrez la vaccination auprès de la DSP en utilisant le bordereau spécifique fourni avec ce vaccin (sauf CLSC).
Tableau 3 Taux de décès par 100 000 personnes par catégorie
de maladies chroniques durant une épidémie de grippe
Maladie cardio-vasculaire et diabète 481
Tiré du supplément de l’Actualité médicale, 26 janvier 2000, Dr G.Boivin
Trang 4Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
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Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicalecoordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses
Responsable de l’unité : DrJohn Carsley
Rédactrice en chef : DrMonique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédacteurs : DrDenise Beauséjour
Dépôt légal – 4 e trimestre 2002 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
L’influenza en 11 questions
Q.7 Qu’est-ce que le SOR (syndrome oculo-respiratoire) ?
R Au cours de la saison 2000-2001, on a signalé au Canada
un nombre accru de manifestations cliniques associées à lavaccination contre l’influenza et caractérisées par uneatteinte oculo-respiratoire La définition retenue par lesexperts au Québec pour la saison dernière 2001-2002 était :
« La présence d’au moins un des symptômes suivants ayantdébuté dans les 24 heures suivant la vaccination contrel’influenza : rougeur oculaire bilatérale ou symptômes respi-ratoires (toux, mal de gorge, difficulté à respirer, sifflementrespiratoire ou serrement thoracique) ou oedème du visage »
Dans la majorité des cas déclarés, il s’agissait de symptômeslégers qui disparaissaient spontanément après quelquesheures
Q.8 Combien de cas liés au SOR ont été déclarés au Québec ?
R Au Québec, en 2001-2002, 410 incidents ont été
déclarés dont 60 pour la région de Montréal (sur 370 480doses distribuées) En 2000-2001, le Québec enregistrait
650 cas dont 106 pour la région de Montréal (sur 372 260doses distribuées dans la région) Quelques cas d’hospitali-sation ont été signalés mais aucun décès n’a été relié auSOR
Q.9 Quelle est la cause du SOR ?
R En 2000, une des hypothèses émises pour expliquer le
nombre accru de SOR était l’accumulation d’agrégats virauxobservés dans le vaccin Fluviral S/F® de Shire, particulière-ment avec la souche A/H3N2/Panama/99 Un agent defragmentation différent a été utilisé en 2001 pour réduire laquantité d’agrégats Ces interventions ont réduit lafréquence de survenue du SOR sans l’éliminer, pour atteindre
un niveau tel que les 2 vaccins utilisés en 2001 avaient desniveaux comparables de survenue du SOR Le SOR est sur-venu chez environ 5% des personnes vaccinées
Une étude comparative des 2 vaccins a permis d’observerque la probabilité de survenue du SOR était 10 fois plusélevée chez les personnes ayant déjà fait un SOR, quel quesoit le vaccin utilisé, par rapport à l’ensemble de la popula-tion En général, les symptômes étaient de même intensité
ou moindres
Q.10Comment évaluer l’intensité du SOR ?
R L’évaluation de la gravité des symptômes du SOR se
fonde sur la perception du sujet et du vaccinateur Aprèsavoir interrogé une personne au sujet de ses symptômes, leprofessionnel de la santé peut classer le SOR selon l’échelle
de gravité suivante :
Léger = facilement toléré (symptômes présents mais pas de
problème particulier et pas de changement notable dans lesactivités habituelles)
Modéré = interfère avec les activités quotidiennes (les
symptômes ont été dérangeants et ont amené un ment des activités habituelles ou une prise de médication)
change-Sévère = empêche les activités quotidiennes (a été
inca-pable de travailler, de dormir, etc.)
Q.11 Quelle conduite tenir pour la vaccination après un SOR ?
R Au moment de mettre ce bulletin sous presse, les
recom-mandations du MSSS pour la prochaine saison (2002-2003)
ne sont pas encore disponibles Ces recommandationsseront acheminées à tous les vaccinateurs de la région dès
L’idéal est de vacciner avant la saison grippale, donc en
octobre, novembre et décembre Deux semaines sont
néces-saires à la production d’un titre approprié d’anticorps
pro-tecteurs Cependant, il n’est jamais trop tard pour protéger
une personne à risque, même si la saison est en cours On
peut suivre l’activité grippale sur le site Internet de la
Santé publique pour vérifier si la vaccination présente
encore des avantages après le mois de janvier
Q.2 Le vaccin actuel contre l’influenza peut-il causer
la grippe ?
R Non Le vaccin contient 3 souches de virus inactivés
(virus tués et fragmentés) Le vaccin ne peut donc pas donner
la grippe
Q.3 Est-ce possible de faire un syndrome d’allure grippale
(SAG) post-vaccination ?
R Outre l’influenza, plusieurs agents infectieux circulent à
l’automne et en saison grippale et peuvent infecter les
voies respiratoires (ex.: virus respiratoire syncytial,
para-influenza, adénovirus, mycoplasma…) causant des
symp-tômes pouvant être à tort attribués au virus de l’influenza
ou au vaccin Il est possible que même vaccinée une
per-sonne fasse une influenza, si la souche n’est pas incluse
dans le vaccin ou si la personne n’a pas développé une
immunité suffisante Dans ce dernier cas, les symptômes
sont cependant généralement moins sévères
Q.4 Doit-on vacciner une femme enceinte parce qu’elle
habite avec une personne atteinte d’une maladie
chronique ?
R Au Canada, la seule indication claire de vacciner une
femme enceinte (à n’importe quel stade de la grossesse) est
lorsque cette femme fait partie elle-même d’un groupe à
risque de complications de l’influenza
Q.5 Doit-on vacciner les visiteurs réguliers des personnes
vivant en CHSLD ?
R Oui, il faut leur offrir la vaccination en leur expliquant le
bien-fondé de celle-ci et que le vaccin est gratuit pour eux
Tout comme le personnel soignant, les visiteurs des personnes
en institution sont susceptibles de leur transmettre
l’in-fluenza Ils font donc partie des groupes cibles de
vaccina-tion gratuite
Q.6 Un patient avec une insuffisance cardiaque
compensée consulte pour une IVRS légère Peut-on
le vacciner malgré son IVRS ?
R Oui Une maladie bénigne, telle qu’une légère infection
des voies respiratoires supérieures, ne justifie pas de
reporter la vaccination
On doit reporter la vaccination en présence de maladies
fébriles aiguës, afin que les effets secondaires du vaccin ne
s’ajoutent pas à la maladie sous-jacente ou que l’on ne
prenne, de façon erronée, un symptôme de la maladie
sous-jacente pour un effet de la vaccination Les contre-indications
à la vaccination sont l’allergie de type anaphylactique aux
oeufs ou au vaccin lors d’une vaccination antérieure
Il serait prudent d’éviter de revacciner une personne ayant
développé un syndrome de Guillain et Barré dans les 6
semaines suivant une vaccination antérieure contre
l’influenza
que nous les recevrons Les recommandations émises parSanté Canada sont disponibles dans le supplément du relevédes maladies transmissibles au Canada (RMTC) du 1erseptembre
2002
Pour les indications générales, vous pouvez consulter le siteinternet de la santé publique de Montréal–Centre ou celui duMSSS pour accéder au Protocole d’immunisation du Québec(PIQ) traitant des vaccins contre l’influenza (chapitre 10).Quoi qu’il en soit, le consentement éclairé des sujets doitêtre obtenu pour tout type de vaccination Dans le cas de lavaccination contre la grippe, le patient doit être informé sur
le risque de complications dues à la grippe, les avantages del‘immunisation contre la grippe ainsi que les effets secondaires possibles dont le SOR Le médecin ou le vaccina-teur, devrait donner l’information sur le taux de récurrence
du SOR aux personnes ayant déjà souffert de ce syndrome
Il est recommandé de rapporter les effets secondaires suite
à une vaccination contre la grippe sur le formulaire ESPRI quiest disponible sur le site web de la DSP en page 8 du document : http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/pdfppm/ppmmai01.pdf
Trang 5Mise à jour - Juillet 2002
Indications quant à la vaccination gratuite contre l’influenza et le pneumocoque
Vaccin gratuit contre Vaccin gratuit contre
(annuellement) (une fois / vie)
Maladie cardiaque chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Oui
Exemples : insuffisance cardiaque, cardiomyopathie
Maladie pulmonaire chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Oui, à l'exception de l'asthme2
Exemples : maladie pulmonaire obstructive chronique, emphysème, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique, asthme
Exemples : insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique
Exemples : leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin, myélome multiple, néoplasie généralisée,
traitement immunosuppresseur3, greffe d'organe ou de moelle osseuse3
Exemples : cirrhose, alcoolisme chronique
pour les jeunes âgés de 6 mois à 18 ans
conditions susmentionnées si le risque le justifie 7
quel que soit le stade de la grossesse
EN FONCTION DE L’ÂGE
EN FONCTION DES CONTACTS
Personnes qui ont de nombreux contacts avec des sujets à risque Oui Non 8
Exemples : personnel soignant, bénévoles
Personnes qui habitent avec des sujets à risque particulièrement avec ceux confinés à leur domicile Oui Non 8
1 Le présent tableau a été adapté du Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) pour faciliter la mise en œuvre d'une vaccination de masse Ce tableau mentionne seulement les indications pour la vaccination gratuite contre l’influenza à partir de l’âge de 6 mois et contre le pneumocoque à partir de 2 ans Voir le PIQ pour l'ensemble des indications
2 L'asthme n'a pas été associé à un risque accru de pneumococcie invasive à moins d'être accompagné d'une bronchite chronique, d'un emphysème ou d'une corticothérapie systémique par voie orale
(en comprimés) de longue durée
3 Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant le début d'un traitement immunosuppresseur
4 Certains rapports laissent croire que les symptơmes de la grippe persisteraient plus longtemps et que les risques de complications seraient plus grands chez certains sujets infectés par le VIH Selon les résultats d’un essai randomisé, la charge virale n’augmente pas à la suite de la vaccination contre l’influenza
5 Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant une splénectomie, si applicable Elle devrait également recevoir les vaccins contre le Hib et le méningocoque (voir le PIQ)
Vaccin contre l’influenza Vaccin contre le pneumocoque
• Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre des • Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre
- Il serait prudent d'éviter de revacciner une personne - Dans le cas ó une revaccination est indiquée (voir le Protocole ayant développé un syndrome de Guillain et Barré dans les six d'immunisation du Québec), il est important de respecter un intervalle semaines suivant une vaccination antérieure contre l'influenza minimal afin de réduire les risques d'effets secondaires
- En cas de SOR antérieur se référer au PIQ, chapitre 10 (recommandations 2002) - Ne revacciner qu'une seule fois
- Une prescription médicale individuelle est requise pour la vaccination des personnes séropositives au VIH avec les vaccins «23-valents»
EN FONCTION DE L’ÉTAT DE SANTÉ
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Trang 6Bilan de la campagne
de vaccination 2001-2002
En 2001-2002, à Montréal-Centre, 370 480 doses de vaccin ont été distribuées dans
874 points de vaccination de la région Selon les données retournées par 92 % desvaccinateurs, plus de 279 400 doses ont été administrées dont 58,8% (162 000doses) l’ont été dans des cliniques et bureaux médicaux
En milieu ouvert :
La proportion de personnes vaccinées en milieu ouvert est estimée à :
• 57 % pour les 65 ans et plus (nb = 147,250);
• 47 % pour les 60-64 ans (nb = 38,740);
• 29 % pour les moins de 60 ans ayant une maladie chronique (nb = 44,220);
En milieu fermé :
Bien qu’on estime qu’en moyenne 80 % des résidents vivant en milieu fermé ont étévaccinés, il n’en demeure pas moins que 38% des CHLSD de la région ont vaccinémoins de 80% de leur clientèle De plus, on estime que seulement 25 % des tra-vailleurs en CHSLD ont reçu le vaccin contre l’influenza alors que l’objectif est d’envacciner 60% afin de diminuer le risque d’éclosion
Calendrier d’immunisation, posologie et voie d’administration
L’information contenue dans le tableau suivant concerne les vaccins distribués
par BioChem Pharma – Shire Biologics (Fluviral S/F®) et par Aventis Pasteur
Répéter annuellement si l’indication demeure
(1)Utiliser le muscle deltọde pour vacciner les adultes et les enfants plus âgés,
le muscle vaste externe pour les jeunes enfants et les nourrissons Dans le
contexte de l’immunisation, le muscle dorsofessier est réservé à l’injection
des immunoglobulines; pour plusieurs vaccins, ce site est moins immunogène
(2)Les vaccins actuels contre l’influenza ne sont pas recommandés pour les
enfants de moins de 6 mois car ils sont peu immunogènes avant cet âge
(3)Chez les enfants de moins de 9 ans qui n’ont jamais reçu de vaccin contre la
grippe, administrer deux doses à quatre semaines d’intervalle Toutefois, la
seconde dose est inutile si un enfant a reçu au moins 1 dose du vaccin au
cours d’une saison grippale antérieure
Composition du vaccin pour la saison 2002-2003
Dans l’hémisphère Nord, le vaccin contiendra les souches suivantes
(ou des souches apparentées) à :
• A/New Caledonia/20/99 (H1N1);
• A /Moscow/10/99 (H3N2);
(A/H3N2/Panama/2007/99 est la souche apparentée utilisée),
• B /Hong-Kong/330/2001;
(B/Shangdong/7/97 est la souche apparentée utilisée).
Pour la troisième année consécutive, les deux souches A sont les
mêmes, seule la souche B est modifiée.
(voir « Maladies infectieuses » /« Info-Grippe » et « Vaccination/PIQ »)
Proportion de personnes vaccinées à Montréal-Centre selon les groupes cibles et les objectifs visés pour les saisons
2000-2001 et 2001-2002 (estimation*)
En milieu ouvert
Groupes cibles % de la population Objectifs Population cible
rejointe visés 2000-2001 2001-2002 % (nombre)
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Montréal-Centre Province de Québec
Objectif
Couverture vaccinale contre l’influenza des personnes âgées
de 65 ans et plus (milieu ouvert)
Trang 7en pratique médicale
L’exemple d’un dépistage systématique
Les programmes de dépistage du cancer du
sein, tels qu’ils existent aujourd’hui sur une
base de population, ont été précédés de
nom-breuses études randomisées dans plusieurs
pays y compris le Canada Ces études évaluant
le rơle de la mammographie ont débuté il y a
40 ans, et ont démontré, grâce à la
mammogra-phie de dépistage, une réduction de la
morta-lité attribuable au cancer du sein de l’ordre de
25 % Au Canada, le premier programme de
dépistage du cancer du sein sur une base de
population a démarré en 1988 en
Colombie-Britannique, celui du Québec dix ans plus tard,
en 1998 Les résultats globaux du Programme
québécois de dépistage du cancer du sein
(PQDCS) par région sont indiqués au Tableau 1.
Pour l’année 2000-2001, le taux moyen de
par-ticipation des femmes à ce programme n’était
que de 43,4 % Cependant, le taux de
partici-pation des femmes de Montréal n’est que de
32,2 % et le taux de couverture
mammo-graphique (examens mammomammo-graphiques
dia-gnostiques bilatéraux et de dépistage
confon-dus) n’est que de 59,7 % Ce taux est parmi les
plus faibles au Québec, alors que la population
admissible (femmes entre 50 et 69 ans) de
Montréal (211 000 femmes) représente le quart
de la population admissible du Québec La
col-laboration des médecins omnipraticiens du
Québec est donc nécessaire afin d’améliorer ces
résultats.
Tableau 1 : Proportion des femmes ayant eu recours à la graphie sur une période de 24 mois, par région de résidence
mammo-Taux PQDCS % 1999-2000
47,8 46,8 55,9
32,9
35,5
54,1 41,1 47,9 44,4
42,1
Taux PQDCS % 2000-2001
50,7 50,4 55,3
32,2
38,8 65,3 60,1 25,6 57,1 41,7 48,9 37,0 47,5
43,4
Taux RAMQ* % 1997-1998
58,8 53,2 64,7
53,1
49,4 55,8 66,4 54,6 58,5 56,1 57,3 57,6 56,4
55,9
Taux RAMQ* % 1999-2000
67,1 65,0 71,2
59,7
57,2 68,1 73,2 54,0 68,7 63,0 63,5 61,9 64,5
63,2
Région de résidence
Québec Mauricie et CQ Estrie
Montréal-Centre
Outaouais Abitibi-Témiscam.
Nord-du-Québec Gasp-Ỵles-de-la-M.
Chaudière-Appal.
Laval Lanaudière Laurentides Montérégie
Un programme de dépistage systématique vise
toute une population déternimée C’est ce qui le
distingue du dépistage dit «opportuniste» (par
exemple le Pap test dans les provinces ó le
dépistage systématique n’existe pas) effectué par
le médecin chez les individus qui le consultent peu
importe la raison Par contre, un programme de
dépistage systématique est, tout comme le
dépistage «opportuniste», un service, et non un projet de recherche avec lequel il est parfois con- fondu Du fait de viser l’ensemble d’une population ciblée exige une organisation permet- tant, entre autres :
• d’identifier la population admissible
• de l’inviter à participer
• de développer des stratégies de recrutement visant les personnes non participantes
• de mettre en œuvre un système de relance
• de s’assurer du suivi des résultats anormaux par
le médecin référant
• d’assurer la surveillance et l’évaluation miologiques du processus et des résultats sur une base continue
épidé-• de mettre en œuvre un programme d’assurance
et de contrơle de la qualité s’adressant aux professionnels impliqués.
Un haut standard de performance de la part des professionnels est requis afin de maximiser la détection précoce de la maladie tout en minimisant les effets néfastes du dépistage L’effet optimum auquel on peut s’attendre d’un programme de dépistage dans une population dépend non seulement de la compétence des pro- fessionnels mais également des caractéristiques du test, c’est-à-dire de sa sensibilité, de sa spécificité
et de certains autres paramètres Pour atteindre cet objectif, le programme doit s’assurer que les indicateurs de performance spécifiques au test soient rencontrés C’est au programme qu’incombe tout particulièrement la responsabilité de l’assu- rance et du contrơle de la qualité des profession- nels de la santé directement impliqués, respon- sabilité qui, dans le cadre d’un programme de dépistage systématique, vient en quelque sorte s’ajouter à la responsabilité de chacun des profes- sionnels Le programme doit s’assurer que les pro-
1
O c t o b r e 2 0 0 3
Trang 82 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , O c t o b r e 2 0 0 3
fessionnels non seulement adhèrent aux normes
établies mais les rencontrent et qu’ils acceptent
d’apporter certains correctifs à leur pratique, si
nécessaire.
Les préalables du dépistage
La prémisse au dépistage est que la détection
précoce améliore le pronostic Pour que le
dépistage d’un cancer soit considéré dans une
po-pulation, il faut :
1 Que la maladie soit fréquente
Au Québec, le cancer du sein représente 30 % de
tous les cancers chez la femme avec un nombre de
nouveaux cas de plus de 5 000 annuellement.
2 Qu’elle puisse être détectée à une phase
pré-clinique par un test approprié
La mammographie peut détecter non seulement
des cancers avant qu’ils ne deviennent palpables,
mais également des lésions précancéreuses.
3 Que la survie soit inversement proportionnelle
au stade de la tumeur
Une détection à un stade précoce est associé à une
meilleure survie Par exemple, pour un stade 0
(«in situ» sans métastase ni ganglion positif), la
survie à cinq ans est de 99 %, alors qu’elle est de
65 % pour un stade II B (tumeur de cinq
cen-timètres sans ganglion positif et sans métastase)1.
4 Qu’il y ait des traitements capables d’en
influencer favorablement l’évolution
Avec l’avènement des traitements systémiques
alliés aux traitements locaux-régionaux, la survie
au cancer du sein s’est accrue au cours des 20
dernières années; cette amélioration a précédé la
mise en place des programmes de dépistage par
mammographie.
La détection précoce par
mammographie
La détection d’un cancer à un stade précoce,
potentiellement curable, est l’aspect primordial du
dépistage Le stade dépend non seulement de la
durée d’évolution du cancer depuis la première
cel-lule maligne jusqu’au diagnostic (facteur temporel),
mais surtout des caractéristiques propres à la
tumeur (facteurs intrinsèques), telles que le grade
et la présence ou l’absence de récepteurs
hor-monaux, qui dans leur ensemble confèrent au
can-cer son taux de croissance et sa propension à
essaimer à distance À partir de modèles
expéri-mentaux, cliniques et mathématiques, il est
possi-ble de démontrer qu’en général, du moins pour les
cancers fréquents (poumon, sein, prostate, cơlon),
la limite de détection clinique des cancers se situe
autour du 30 doublement de la première cellule maligne, lorsque le cancer atteint un volume d’en- viron un centimètre de diamètre À ce moment, la tumeur a passé la majeure partie de son évolution dans une phase cliniquement latente au cours de laquelle des métastases, précoces ou tardives, ont
pu se produire Le dépistage du cancer du sein par mammographie permet de détecter un cancer plus précocement (facteur temporel), à un volume inférieur à celui ó la tumeur deviendrait clinique- ment palpable Il permet potentiellement de guérir les cancers ó des métastases tardives se seraient produites durant l’intervalle de temps compris entre la détection par mammographie et la détec- tion clinique Par contre, le dépistage n’influen- cera pas le pronostic lorsqu’il y a présence de métas- tases précoces
Tous les cancers ne progressent pas à des taux de croissance identiques : certains ont des temps de doublement rapides, d’autres des temps de double- ment relativement lents Ces propriétés intrin- sèques à la tumeur limitent l’efficacité du
dépistage qui tend à ne détecter que les tumeurs dont la vitesse de croissance est relativement lente La Figure 1 illustre ces aspects.
Sensibilité et spécificité
de la mammographie
Le dépistage du cancer vise les personnes matiques Le test de dépistage doit donc pouvoir détecter un cancer à un stade pré-clinique, ce qui est le cas de la mammographie La validité d’un test de dépistage est principalement déterminée par sa sensibilité et sa spécificité On entend par sensibilité, la proportion de personnes dans la
asympto-population ayant la maladie que l’on veut dépister
et dont le test est positif, et par spécificité, la portion de personnes sans cette maladie et dont le test de dépistage est négatif (Tableau 2A) Un test parfait aurait une sensibilité et une spécificité de
pro-100 %, ce qui permettrait de distinguer avec rance les personnes atteintes de celles qui ne le sont pas Malheureusement ces proportions ne sont pas atteintes par la mammographie de dépistage dont la sensibilité et la spécificité sont globale- ment de l’ordre de 85 % et de 95 % respectivement.
assu-La fonction d’un test de dépistage dans une lation asymptomatique diffère de celle d’un test diagnostique chez un individu qui présente des signes ou des symptơmes Alors que le médecin veut pour son patient minimiser les faux négatifs pour confirmer le diagnostic avec le plus de fiabi- lité possible, paradoxalement, il est extrêmement important sur une base de population, de mi- nimiser la proportion de faux positifs La raison étant que dans la population générale, le nombre
popu-de personnes atteintes popu-de la maladie que l’on veut dépister est de beaucoup inférieur à celui des per-
sonnes non atteintes Par exemple, la prévalence
du cancer du sein, tout âge confondu, est de dre de 1 % Pour illustrer ces concepts (Tableau 2B), considérons un test dont la sensibilité et la spécificité seraient de 90 %, sur une population de
l’or-1 000 personnes et avec une prévalence de la ladie que l’on veut dépister de 5 %
ma-Sur les 50 personnes malades, le test en querait 45 (90 % x 50) et chez les 950 personnes sans cette maladie, le test serait négatif chez 855 (90
diagnosti-% x 950) La proportion de faux négatifs et de faux positifs est la même (10 %) mais vu la faible préva- lence de la maladie, le nombre absolu de faux néga-
T2 T1
Détection mannographique Détection clinique
Temps
Cancer A
Cancer B
Figure 1
1 Harrison’s Principles of Internal Medecine, 15th
Edition, 2001 D’après National Cancer
Institute-Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER) Lors d’un premier cycle de dépistage, au temps T1, ni le cancer A de progression rapide, ni le cancer B de progression
lente ne seront détectés à la mammographie puisque leurs volumes se situent sous la limite de détection de ce test Lors
du second cycle de dépistage, au temps T2, le cancer B sera dépisté par la mammographie; le cancer A apparaỵtra cliniquement entre les deux cycles de dépistage (cancer d’intervalle)
Trang 9Positif 95
45
Non Oui
MALADIE
860Négatif
Rôle du médecin dans le cadre du Programme
québécois de dépistage du cancer du sein
tifs dans la population est de cinq cas (10 % X
50),alors que celui de faux positifs est de 95
(10 % X 950) Les tests faux positifs provoquent
des interventions diagnostiques inutiles avec
l’in-confort et l’anxiété qu’elles entraînent Par ailleurs,
les tests faux négatifs causent une fausse
assu-rance et peuvent conduire à des délais de diagnostic et
de traitements.
Le rôle du médecin peut
se décrire ainsi :
• Expliquer à la femme l’importance du dépistage
du cancer du sein par mammographie, les
élé-ments du Programme québécois de dépistage du
cancer du sein (PQDCS) et l’importance
d’ap-porter, lors de leur rendez-vous, les films des
exa-mens mammographiques antérieurs.
• Expliquer à la femme le rôle de l’auto-examen des
• Référer la femme à un centre de dépistage
désigné (CDD) par le PQDCS pour cet examen de
dépistage.
• En présence de signes cliniques, prescrire un
exa-men mammographique de diagnostic.
• Prendre connaissance des rapports des examens
mammographiques et informer la femme ayant un
examen anormal des résultats de son examen.
• Assurer le suivi auprès des femmes ayant un
examen mammographique anormal et procéder,
selon l’évaluation clinique, aux examens
complé-mentaires suggérés par le radiologue.
• Référer les femmes à un centre de dépistage
désigné (CDD) qui effectue des examens
• Quelles sont les femmes à risque de développer
un cancer du sein?
Les facteurs de risque du cancer du sein sont, entre autres, l’âge, l’histoire familiale, l’obésité (femmes post-ménopausées), l’usage d’hor- monothérapie de remplacement, les lésions pré- néoplasiques telles que l’hyperplasie intra- canalaire et intralobulaire, la densité mammaire
de plus de 50 % du parenchyme mammaire.
• À quelle fréquence les femmes peuvent-elles avoir un examen mammographique de dépistage?
Le Centre de coordination régionale (CCR) du PQDCS de la région envoie une lettre d’invita- tion aux femmes ciblées par le programme tous les deux ans Cette lettre peut servir d’ordon- nance médicale Cependant, il est possible à toutes les femmes de se prévaloir d’un examen mammographique de dépistage tous les ans avec une ordonnance de leur médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage
et non de diagnostic.
• Quels sont les avantages pour les femmes de participer au Programme de dépistage du cancer du sein?
- d’être invitée par lettre à participer;
- de recevoir tous les deux ans une lettre de rappel pour un nouvel examen mammo- graphique de dépistage;
- de recevoir à la maison le résultat sommaire de son examen mammographique Dans le cas d’un résultat anormal, la lettre lui suggère de com- muniquer avec son médecin.
En cas d’un examen de mammographie anormal,
un suivi est fait par le CCR auprès du médecin pour vérifier si le résultat a été reçu et si les examens complémentaires ont été effectués, si nécessaire.
complémentaires ou à un centre de référence pour investigation désigné (CRID) selon les suggestions des examens complémentaires du radiologue.
• Collaborer ou communiquer, au besoin pour toute question ou suggestion, avec le Centre de coordi- nation régional (CCR) du PQDCS.
Les mammographies de dépistage, qu’elles soient demandées ou non dans le cadre du PQDCS, sont couvertes par la RAMQ aux douze mois si elles sont effectuées dans un CDD.
Le médecin, en particulier l’omnipraticien, est san principal du succès de tout programme de dépistage Tout d’abord, plusieurs études confirment que le facteur le plus important qui motive la parti- cipation à un programme de dépistage est la sug- gestion du médecin En ce qui concerne le dépistage du cancer du sein, le médecin, par ses connaissances et son attitude, conseille objective- ment la femme sur le rôle de l’examen mammo- graphique et sur ses effets, interprète la teneur des rapports de radiologie et d’anatomo-pathologie, s’as- sure du suivi d’un rapport anormal et apporte à la femme les explications et le soutien requis
l’arti-Des réponses à vos questions
• Quelle est la population ciblée par le Programme québécois de dépistage du cancer
du sein?
Toutes les femmes de 50 à 69 ans.
• Est-ce que les femmes de moins de 50 ans et
de plus de 70 ans peuvent se prévaloir d’un examen mammographique de dépistage?
Oui, les femmes de 35 ans à 49 ans et les femmes
de plus de 70 ans peuvent avoir un examen mographique de dépistage Pour ce faire, elles doivent se présenter avec une ordonnance de leur médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage et non de diagnostic.
MALADIE
Spécificité = DB+DNégatif
Sensibilité = AA+C
Trang 10• Est-ce que le médecin continuera à recevoir le rapport de l’examen mammographique et des examens complémentaires?
Oui Tel qu’avant l’instauration du programme, les cliniques de radiologie envoient aux médecins désignés par les femmes les rapports
de l’examen de mammographie et des examens complémentaires Les centres de dépistage doivent informer le médecin dans un délai de
24 à 48 heures des résultats d’un examen mal et envoyer le rapport écrit dans les cinq jours ouvrables En ce qui concerne un examen normal, le rapport écrit doit parvenir au médecin dans un délai de 10 jours ouvrables.
anor-• Les femmes qui n’ont pas de médecin peuvent-elles participer au programme?
Oui La lettre d’invitation sert d’ordonnance Cependant, les femmes doivent donner le nom d’un médecin lors de leur rendez-vous Si elles n’ont pas de médecin, elles doivent en désigner
un parmi une liste de médecins de leur quartier qui ont accepté de recevoir les rapports des examens mammographiques et complémentaires
de ces femmes et de faire le suivi, si nécessaire.
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicalecoordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique
Responsable de l’unité : DrJacques Durocher
Rédacteur en chef : DrClaude Thivierge
Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Manon Girard Rédacteurs : DrPierre Band, Michèle Deschamps
Collaborateurs : Deborah Bonney, DrJean Cloutier,
DrMonique Letellier, DrJean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépơt légal – 4 e trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
4
Centre de coordination régionale - CCR
Madame Michèle Deschamps
Coordonnatrice administrative
Direction de santé publique de Montréal
1301, rue Sherbrooke Est
Centre de radiologie Hochelaga
8695, rue Hochelaga, bureau 101
Montréal (Québec) H1L 6J5
(514) 353-5730
Les Services Radiologiques Maisonneuve
5345, boulevard l’Assomption, bureau 130
Montréal (Québec) H1T 4B3
(514) 254-0286
Nord
Centre Radiologique Fleury Inc.
2320, rue Fleury Est
Centre de radiologie West Island inc.
175, chemin Stillview, bureau 350
Radiologie Médicentre LaSalle inc.
(Rad-Echo LaSalle inc.)
1500, rue Dollard, bureau 101
LaSalle (Québec) H8N 1T5
(514) 365-7766
Centre-Est
Léger et Associés, Radiologistes
1851, rue Sherbrooke Est, bureau 201
Centre d’imagerie diagnostique
Complexe de santé Reine Élizabeth
2100, avenue Marlowe Montréal (Québec) H4A 3L5 (514) 485-5115
La clinique radiologique Clarke inc.
5885, chemin Cơte-des-Neiges, bureau 309 Montréal (Québec) H3S 2T2
Radiologie Lặnnec inc.
1100, rue Beaumont, bureau 104 Ville Mont-Royal (Québec) H3P 3H5 (514) 738-6866
Radiologie Médiclub (Le Sanctuaire)
6100, avenue du Boisé, bureau 203 Montréal (Québec) H3S 2W1 (514) 739-6301
Centres de référence pour investigation (en processus de désignation) - CRID
Est
Hơpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption 5e étage, Pavillon Rachel-Tourigny Montréal (Québec) H1T 2M4 (514) 252-3945
Centre-Ouest
CHUM (Hơtel Dieu)
Clinique des maladies du sein et Centre d’imagerie du sein
3840, rue St-Urbain 3e étage, Pavillon Le Royer Montréal (Québec) H2W 1T8 (514) 890-8059
Centre universitaire de santé McGill
Hơpital Royal VictoriaCentre du sein des Cèdres
687, avenue des Pins Ouest Pavillon, Chirurgie, S-10 Ouest Montréal (Québec) H3A 1A1 (514) 843-2877
Hơpital général juif - Sir Mortimer B.
Trang 11Les lipides alimentaires
Recommandations pour vos patients
1
O c t o b r e 2 0 0 4
révention
en pratique médicale
L’intérêt pour les lipides alimentaires relève de leur rôle dans l’étiologie des maladies chroniques
-cancer, hypertension, obésité et maladies cardiovasculaires - et de leur importance dans diverses
réactions immunitaires et inflammatoires.
Le rapport récent de l’OMS sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies
chroniques recommande, entre autres, que les individus limitent l’apport énergétique provenant de la
consommation de lipides en général, et surtout des acides gras saturés et trans pour privilégier les acides
gras non saturés L’OMS recommande aussi d’augmenter la consommation de fruits et légumes ainsi
que celle des légumineuses, des céréales à grains entiers et des noix et de limiter la consommation de
sucre et de sel (sodium)
Au Québec, l’ensemble de la population adulte a réduit sa consommation de lipides de près du tiers
depuis une trentaine d’années Toutefois, le gras fait encore pencher la balance Lors de la dernière
enquête provinciale sur la nutrition, près de la moitié des hommes et des femmes de 18 à 64 ans
con-sommaient plus de 35 % des calories sous forme de lipides, provenant en grande partie d’aliments
riches en acides gras saturés.
• Les dernières lignes directrices canadiennes (2003) recommandent la mesure du cholestérol
sanguin chez tous les hommes de plus de 40 ans et chez toutes les femmes postménopausées
(ou de plus de 50 ans).
• Les médecins doivent également s’enquérir des lipides sanguins en présence de diabète,
d’hypertension, d’obésité, d’athérosclérose probable, d’histoire familiale de maladie
cardiovasculaire ou de troubles lipidiques, ainsi que chez les fumeurs.
• Le bilan lipidique peut également faire partie d’une stratégie de modification des habitudes de vie.
Hommes Femmes
2700 calories 2100 calories
Gras total (sans le cholestérol) 15-30 % 45g à 90g 32g à 64g
Acides gras saturés moins de10 % 30g 21g
Acides gras trans moins de 1 % 3g 2,1g
Acides gras monoinsaturés 10-14 %* 30g à 42g 21g à 30g
Acide gras polyinsaturés 6-10 %
Acides gras oméga-6 5-8 % 15g à 24g 11g à 17g
Acide gras oméga-3 1-2 % 3g à 6g 2,1 g à 4,2g
On peut traduire les recommandations énoncées en pourcentage, en grammes par jour Ainsi, un homme entre 25 et 49 ans, dont l’apport moyen en calories est
de 2700 calories par jour, pourrait consommer entre 45g et 90g de gras par jour Pour une femme du même âge, dont l’apport moyen en calories est de 2100 calo- ries par jour, l’apport de gras devrait être de 32g à 64g par jour.
Les acides gras saturés
Recommandation : moins de 10 % des calories totales (30g pour les hommes et 21g pour les femmes).
La consommation de gras saturés augmente les risques
de développer une maladie cardiovasculaire On retrouve généralement les gras dans les viandes, les produits laitiers riches en matières grasses (crème, fro- mages à plus de 20 % de gras, beurre)
Les acides gras trans
Recommandation : moins de 1 % des calories totales (3g pour les hommes et 2,1g pour les femmes).
Les acides gras trans se retrouvent en très petite tité à l’état naturel dans certains aliments (viandes et produits laitiers) mais surtout dans les produits com- merciaux qui contiennent des huiles hydrogénées Qu’est-ce que l’hydrogénation ? C’est un procédé industriel qui a pour but de faire passer les huiles de
quan-Pour traduire les pourcentages de tous les gras recommandés en grammes par jour :
2700AX 30 %B= 810/9C= 90g
A Calories
B Apport maximal recommandé
C Car il y a 9 calories par gramme de gras
* Par déduction
1
Trang 122 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , O c t o b r e 2 0 0 4
l’état liquide à l’état solide (les huiles se transforment
en shortenings ou margarines) Cette transformation
augmente la durée de conservation et rend ces gras
plus résistants aux températures de cuisson élevées
L’hydrogénation peut être complète ou partielle Lors
d’une hydrogénation complète, le produit final
contient des acides gras saturés tandis que lors d’une
hydrogénation partielle, le produit final contient des
acides gras trans.
Les acides gras trans ont tendance à faire augmenter
les LDL et les taux de Lp(a)(lipoprotéine associée à un
risque accru de maladies cardiaques et
cérébro-vascu-laires par l’inhibition de l’activité plasminogène) si
leur apport est élevé (plus de 6,6 % des calories totales,
soit 20g pour les hommes et 14g pour les femmes) Ils
ont aussi tendance à diminuer les HDL s’ils sont
con-sommés en quantité importante.
Les acides gras trans sur les
étiquettes :comment les trouver?
Le nouveau tableau de la valeur nutritive aidera les
Canadiens à faire la différence entre les types de gras
contenus dans les aliments et surtout, à repérer les
sources de gras trans D’ici 2006, la teneur en gras
trans apparaîtra sur la majorité des étiquettes des
ali-ments préemballés Les entreprises ont jusqu’en 2008
pour se conformer au règlement En attendant, si la
teneur en acides gras trans n’est pas indiquée, il vous
est possible de la calculer : soustraire le total des gras
polyinsaturés, monoinsaturés et saturés de la quantité
de gras total La différence entre les deux correspond à
la teneur en gras trans la plus probable 4,0 g (gras total) - [ 0,5 g (polyinsaturés) +1,7 g (monoinsaturés) + 0,8 g(saturés) ] = 1,0 g (trans).
Que faire si l’étiquette ne donne aucune information nutrition- nelle ?
Il faut lire la liste des ingrédients et porter attention aux aliments dont les principaux ingrédients sont les graisses végétales hydrogénées ou partiellement hydrogénées, le shortening d’huiles végétales et les huiles de palme, de palmiste, de coco ou de coprha, et
ce, peu importe l’ordre d’apparition de l’ingrédient dans la liste.
• que esters, glycérides, glycérol, shortening sont des synonymes de gras
• que le maximum de gras total à consommer par jour est d’environ 32 à 64 g pour une femme (2100 calo- ries) et 45 à 90 g pour un homme (2700 calories).
• qu’une des méthodes utilisées par l’industrie pour diminuer la quantité de gras d’un produit commer- cial consiste à retirer ce gras mais à le remplacer par un gras transformé, additionné d’additifs.
• qu’il n’est pas judicieux de choisir un produit allégé en gras auquel on a ajouté du sucre, des gras hydrogénés et des additifs alimentaires
• que la meilleure matière grasse à tartiner doit tenir le moins possible de gras saturés, aucun gras trans et aucun cholestérol alimentaire.
con-Cholestérol
Recommandation : moins de 300mg par jour.
Notre corps fabrique tout le cholestérol dont il a besoin
à partir de divers nutriments Une alimentation qui ne contient aucune trace de cholestérol ne provoque donc jamais de déficience à ce niveau
Contrairement aux transporteurs de cholestérol guin, il n’existe pas de bon ni de mauvais cholestérol dans les aliments et seuls les aliments de sources ani- males contiennent du cholestérol
san-Le cholestérol alimentaire agit en synergie avec les gras saturés pour augmenter le niveau de cholestérol sanguin Il semble même que la présence de cholestérol serait essentielle à l’effet hyper- cholestérolémiant des gras saturés.
Les acides gras monoinsaturés
Recommandation : 10-14% des calories totales (entre 30 et 42g pour un homme et entre 21 et 30g pour une femme).
En substituant les acides gras saturés par des insaturés, on diminue les risques de développer une maladie cardiovasculaire.
mono-Aucune recommandation n’a été émise pour la sommation des gras monoinsaturés Toutefois en tenant compte des recommandations de l’OMS pour les autres lipides, on peut déduire que les acides gras monoinsaturés peuvent représenter environ 10-14 %
con-de l’apport total en calories.
Acides gras polyinsaturés
Recommandation : Oméga-6 : 5 - 8 % des calories totales (15 - 24g pour un homme, 10,6 - 17g pour une femme).
Oméga-3 : 1 - 2 % des calories totales (3 - 6 g pour
un homme, 2, 1 - 4, 2g pour une femme)
Une quantité trop élevée d’acides gras polyinsaturés augmente la susceptibilité des LDL à l’oxydation Plusieurs études suggèrent que l’oxydation des LDL pourrait contribuer au processus d’athérosclérose Les acides gras essentiels font partie du groupe des acides gras polyinsaturés et comprennent les gras essentiels acide linoléique (oméga-6) et acide alpha- linolénique (oméga-3) Le corps étant incapable de synthétiser ces gras, ils doivent donc provenir de
Ingrédients :
Farine non blanchie, shortening d’huile végétale, sucre, arachides, mélasse,
poudre d’œuf entier, lactosérum en poudre, sel, poudre à pâte, bicarbonate de
sodium, arômes naturels.
Une portion équivaut à 26g=
La portion indiquée correspond-elle à la portion consommée ?
Indique la présence
de gras trans
Trang 13Comment distinguer les deux huiles à l’épicerie ?
Premièrement on peut lire sur l’étiquette la mention «pressée à froid» de même qu’une date de pressage ou d’expiration De plus, le contenant des huiles pressées à froid est opaque, souvent vert foncé pour protéger l’huile de la lumière.
Que dire sur les graines et l’huile de lin?
Les graines de lin entières sont disponibles dans la plupart des marchés à grandes surfaces
et dans les magasins d’aliments naturels Si les graines de lin sont consommées pour leur apport en acides gras oméga-3(ALN), il est nécessaire de les moudre (à moins de les masti- quer avec grande application ) afin que les nutriments soient mieux absorbés Il est également possible de les trouver déjà moulues dans les réfrigérateurs de certains magasins d’aliments naturels Les graines entières se conservent assez bien mais une fois moulues elles ran- cissent facilement Il faut les garder au réfrigérateur, au plus une semaine et les consommer en les saupoudrant sur les céréales, le yogourt ou les salades.
Le régime méditerranéen
L’huile de lin est disponible dans la plupart des gasins naturels Comme elle rancit très facilement, elle doit absolument être conservée au réfrigérateur et con- sommée rapidement une fois le contenant ouvert Il est préférable d’acheter de petites quantités et privilégier les contenants opaques L’huile de lin n’est pas adéquate pour la cuisson car elle s’oxyde facilement à la chaleur.
ma-Des études épidémiologiques et des essais cliniques ont montré que des nutriments ou associations de nutriments caractéristiques du
régime méditerranéen pouvaient avoir des conséquences cliniques d’une ampleur significative, notamment chez des patients por- teurs de cardiopathies ischémiques.
L’association de ces effets tecteurs et des effets bénéfiques sur
pro-le bilan lipidique standard confère à
ce type de régime un intérêt dérable en santé publique.
consi-3
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , O c t o b r e 2 0 0 4
l’alimentation et c’est pour cette raison qu’ils sont
essentiels Comme ils sont métabolisés par la même
famille d’enzymes, il est important qu’un équilibre
soit respecté entre les oméga-6 (acide linoléique) et
les oméga-3 (acide alpha-linolénique) L’Institute
of Medecine of the National Academies ne formule
aucune recommandation spécifique à propos du
ratio oméga6/oméga3 sauf pour les femmes
enceintes et qui allaitent (un ratio en-dessous de 5:1
peut être associé à des problèmes de croissance
chez le nourisson).
De plus, l’OMS ne le spécifie pas, mais Santé
Canada suggère qu’il est possible de consommer au
moins 10% de l’apport recommandé en acide
alpha-linolénique (ALN) sous forme d’acide
eico-sapentanọque(AEP) et\ou d’acide
docosahexa-nọque (ADH) soit 0,06% à 0,12% de l’apport total
en calories (entre 0,18g et 0,36g pour un homme et
entre 0,13 et 0,26 pour une femme) Une
consom-mation modérée de ces derniers pourrait avoir des
effets bénéfiques sur la santé.
Huiles pressées à froid
En comparaison à une huile raffinée, l’huile pressée
à froid contient plus de phytostérols capables de
bloquer l’absorption du cholestérol alimentaire;
plus de vitamine E, un antioxydant naturel; plus de
pigments comme le carotène et la chlorophylle et
des traces de minéraux comme le calcium, le
ma-gnésium, le fer, le cuivre et le phosphore.
En bref
On sait depuis de nombreuses années qu’une mation excessive de gras est néfaste pour la santé Les dernières études démontrent cependant que certains gras sont bénéfiques (monoinsaturés) et dans certains cas, essentiels à la santé (oméga-3, oméga-6) Il est donc important de considérer le type de gras que consomment vos patients et de distinguer les “bons” des “mauvais” gras On recommandera de diminuer la consommation de gras de source animale ou de gras transformé (trans) pour les remplacer par des gras provenant des noix, graines, huiles pressées à froid
consom-et poissons
Caractéristiques nelles principales du régime méditerranéen :
nutrition-• Riche en gras monoinsaturés provenant surtout de l’huile d’olive.
• Riche en gras oméga-3 provenant surtout du poisson consommé plusieurs fois par semaine.
• Riche en antioxydants provenant de dance de fruits, légumes, noix et graines consommés quotidiennement.
l’abon-• Riche en vitamines du complexe B provenant du poisson, des légumes verts et des légumineuses.
• Riche en fibres provenant des produits céréaliers, fruits, légumes et légumineuses.
• Pauvre en gras saturés provenant de la viande rouge.
mineuses
légu-et noix
légumes
pains, pâtes, riz, couscous, polenta, boulghour, autres produits céréaliers et pommes de terre.
Quelques fois par mois
(ou plus souvent en très petites quantités)
Quelques fois par semaine
Chaque jour
Vin avec modération
Activité physique régulière
La pyramide du régime méditerranéen
Aliments Quantité
Certaines margarines molles 1 c à T(15 ml) entre 2 et 6
3 Toutes les huiles devraient toujours être pressées à froid
Teneur en oméga-6 de certains aliments
acide linoléique