1 pocket viêm phổi cộng đồng

Theo đó, bệnh nhân có điểm 0 hoặc 1 được điều trị ngoại trú, với 2 điểm thì cho nhập viện và trong khoảng 3 đến 5 điểm thì chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực ICU Một bảng rút gọn của th

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

PHÂN TẦNG NGUY CƠ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Thang điểm CURB-65 được đưa ra vào năm 1987 dựa trên 5 yếu tố nguy cơ (

Bảng 1) Bệnh nhân nhận 1 điểm cho mỗi tiêu chí: lú lẫn, tăng ure máu , tăng nhịp

thở , huyết áp thấp và trên 65 tuổi; tổng điểm càng cao thì nguy cơ tử vong trong

30 ngày càng cao Theo đó, bệnh nhân có điểm 0 hoặc 1 được điều trị ngoại trú, với 2 điểm thì cho nhập viện và trong khoảng 3 đến 5 điểm thì chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực (ICU)

Một bảng rút gọn của thang điểm này , CRB-65, cho phép đánh giá bệnh nhân mà không cần làm xét nghiệm

BẢNG 1: THANG ĐIỂM CURB- 65

R Nhịp thở > 30 nhịp/ phút 1

B HA tâm thu < 90 mm Hg

hoặc HA tâm trương < 60 mm Hg

1

Chỉ số cho thấy độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi ( Thang điểm PSI) tổng hợp

20 yếu tố nguy cơ để phân thành 5 mức độ biểu thị khả năng tử vong ( Bảng 2)

Các chuyên gia y tế đề nghị điều trị ngoại trú cho các bệnh nhân thuộc nhóm I hoặc II; và điều trị nội trú cho các bệnh nhân thuộc nhóm IV hoặc V Những trường hợp rơi vào nhóm III có thể được điều trị ngoại trú với sự hỗ trợ đầy đủ về

y tế hoặc cho vào đơn vị theo dõi nội trú

Mặc dù có thể dùng CURB-65 trong những lúc đông bệnh nhân nhưng hướng dẫn của IDSA/ATS năm 2019 chú trọng thang điểm PSI hơn vì nó cập nhật thêm những tiêu chí đã được nghiên cứu và có giá trị rộng rãi

Bảng2:Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi (PSI) và phân loại các yêu tố nguy cơ đi kèm

Nhân khẩu học

Bệnh đi kèm

Kết quả khám thực thể

Kết quả xét nghiệm và ảnh X quang

pH máu động mạch<7,35 +30

Hướng dẫn của IDSA/ATS liệt kê một loạt các tiêu chí chính và tiêu chí phụ

để đánh giá là “viêm phổi nặng” , và xác định những bệnh nhân nghi ngờ CAP cần nhập ICU Có Ít nhất 1 tiêu chí chính và ít nhất 3 tiêu chí phụ để chẩn đoán viêm

phổi nặng ( Bảng 3)

Bảng 3 : Viêm phổi nặng: Tiêu chí của IDSA/ATS

Tiêu chí chính

Suy hô hấp cần thở máy

Sốc nhiễm trùng

Tiêu chí phụ

Rối loạn tri giác

Tần số thở >30 lần/ phút

Ure/ máu >7mmol/L

Giảm bạch cầu

Giảm tiều cấu

Giảm thân nhiệt

Hạ huyết áp cần bù dịch

PaO2/FiO2 <250

Xâm lấn đa thùy

 Có ít nhất 1 tiêu chí chính hoặc ít nhất 3 tiêu chí phụ để đề nghị nhu cầu chăm sóc tích cực

Nghiên cứu của đội nghiên cứu kết quả điều trị viêm phổi ( pneumonia PORT) cũng đã đưa ra một danh sách các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong trong vòng 30 ngày Các yếu tố này bao gồm: rối loạn tri giác, tăng ure máu, giảm bạch cầu, giảm oxy máu Suy gan mạn tính cũng được đề cập ở nghiên cứu này nhưng không nằm trong tiêu chí của IDSA/ATS

Mặc dù vậy, không có thang điểm nào ở đây có thể hoàn toàn bao quát trường hợp mắc đồng thời nhiều bệnh , tình huống này sẽ rất nguy hiểm cho các bệnh nhân ngoại trú Một đánh giá bằng biểu đồ trên 1.800 bệnh nhân trước đây nhận thấy rằng có 45% bệnh nhân trong số đó bị CAP “ nhẹ” dựa trên PSI mặc dù

đã được nhập viện Bệnh nhân bị suy giảm nhận thức, bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh phổi, X quang phổi mờ đa thùy, liệu pháp oxy tại nhà, sử dụng corticosteroid hoặc sử dụng kháng sinh trước khi phát bệnh sẽ có nguy cơ cao vào viện

Đánh giá lâm sàng nên được áp dụng cho các kết quả của bất kỳ thang điểm nào để phân loại chính xác các bệnh nhân bị viêm phổi

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Hình ảnh

Sau khi phân loại bệnh nhân nghi ngờ mắc CAP vào mức độ điều trị hợp lý nhất,

có thể làm các phương án xét nghiệm và chụp X quang để kiểm chứng kết quả và xác định thể nào có khả năng nhiễm trùng cao nhất Hình ảnh X quang ngực thâm nhiễm được yêu cầu để chẩn đoán CAP và phân biệt nó với nhiễm khuẩn đường hô

hấp trên Các vi sinh khác nhau có những biểu hiện đặc trưng , thường biểu hiện trong vòng 12 giờ phát bệnh

Viêm phổi khu trú không phân đoạn hay viêm phổi thùy ( Hình 1) Viêm phổi

do vi khuẩn điển hình gây ra bởi Streptococcus pneumonia có xu hướng biểu hiện bằng một vùng mờ ở một khúc hay một thùy phổi, mặc dù kháng sinh có thể làm thay đổi đặc điểm sinh lý bệnh của chúng để tạothành một hình lốm đốm, mờ đa thùy

Viêm phế quản phổi đa khu trú hay viêm phổi thùy Viêm phế quản phổi được

nhận dạng bởi mẫu X quang lốm đốm gây ra bởi vi khuẩn Staphylococcus aureus , Haemophilus influenza và nấm

Hình 1 Viêm phổi thùy

Viêm phổi khu trú hoặc viêm phổi mô kẻ ( hình 2) Các thể vi khuẩn không

điển hình bao gồm Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydophila pneumonia thừờng ảnh hưởng đến đáy phổi biểu hiện hình lưới có

nốt, đối xứng hai bên nhưng có thể bắt đầu như các vết mờ rời nhau trên phim X quang Các vi sinh khác cũng gây nên hình ảnh tương tự

Đánh giá X quang ban đầu các biến chứng như tràn dịch màng phổi hoặc tổn thương khoang màng phổi có thể cung cấp thêm bằng chứng về thể gây bệnh và từ đó can thiệp kịp thời

Hình 2 Viêm phổi mô kẻ

Độ chính xác của X quang ngực?

Tiện ích của X quang ngực trong chẩn đoán CAP là giải pháp cuối cùng cho sự bất đồng giữa những người chẩn đoán; Với các nghiên cứu đã chỉ ra có 65% chính xác trong chẩn đoán viêm phổi do virus , 67% chính xác trong chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn , và với độ tin cậy không có ý nghĩa thống kê trong việc phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay không do vi khuẩn Một đánh giá bằng sơ đồ hồi cứu củaThụy Điển trên 103 bệnh nhân nghi mắc CAP điều trị ngoại trú ghi nhận chỉ có 88% bệnh nhân được theo dõi lâm sàng cao là cần làm X quang để lấy thêm bằng chứng về nguồn lây nhiễm

Vi sinh học

Nên xem xét kĩ lưỡng đến các yếu tố dịch tể trước đây của khu vực cho mỗi bệnh nhân mắc CAP để kiểm tra các nguyên nhân lây nhiễm từ công việc, đi lại hoặc tại địa phương Việc này sẽ giúp định hướng xét nghiệm vi sinh hoặc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Ví dụ, các bệnh nhân bị cúm mùa hoặc bị nhiễm bởi nguồn lây nhiễm từ gia cầm ở các khu vực đã xuất hiện dịch cúm trước đó nên được kiểm tra bệnh cúm A và B bằng tăm bông hầu họng

Việc tách một thể đặc biệt khỏi những bệnh nhân bị CAP điều trị ngoại trú có thể không cần thiết, nhưng có ích cho việc nghiên cứu và áp dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Phương pháp nhuộm Gram và nuôi cấy vi sinh trước khi điều trị ở bệnh nhân có mẫu bệnh phẩm chất lượng hoặc hút dịch nội khí quản cho những bệnh nhân đặt nội khí quản nên được thực hiện Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí về viêm phổi nặng của IDSA/ATS hướng dẫn, cần thực hiện cấy máu và đờm cũng như làm xét nghiệm kháng nguyên L pneumonia và S.pnemoniae trong nước

tiểu ( Bảng 4)

Bảng 4: Chỉ định xét nghiệm cấy máu trong trường hợp nghi CAP

Chuyển vào ICU

Xâm lấn khoang

Giảm bạch cầu

Nghiện rượu

Suy gan

Hội chứng Aslenia ( về giải phẩu lẫn chức năng)

Xét nghiệm kháng nguyên phế cầu niệu dương tính

Tràn dịch màng phổi

Nhìn chung, sự theo dõi tích cực 2.200 bệnh nhân mắc CAP nhập viện đã nhận định rằng có 38% thành phẩm cấy máu và đàm, số tăm bông phết hầu họng , mũi họng, và kết quả xét nghiệm kháng nguyên tiết niệu đã phát hiện được tác

nhân gây bệnh Trong số đó, virus gây bệnh chiếm 25% , vi khuẩn gây bệnh chiếm 14%; 5% số bệnh nhân bị viêm phổi do virus bị đồng nhiễm với virus khác hoặc vi khuẩn khác

Xét nghiệm Procalcitonin

Xét nghiệm Procalcitonin có thể giúp phân biệt tác nhân vi khuẩn hay virus ở bệnh nhân CAP nhập viện, tránh việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và cho phép

sử dụng kháng sinh có kỳ hạn hiệu quả hơn so với chỉ đánh giá lâm sàng Trong khi bất kỳ nhiễm trùng phổi nào cũng làm tăng kết quả của dấu ấn sinh học này, vi khuẩn điển hình gây tăng Procalcitonin cao hơn vi khuẩn không điển hình hoặc virus Cytokin , liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn ,kích thích giải phóng Procacitonin; trong khi đó interferon, liên quan đến nhiễm virus, ức chế sự giải phóng Procacitonin Tuy nhiên dấu ấn sinh học này không phải là hoàn hảo và sẽ làm tăng số trường hợp nhiễm vi khuẫn điển hình lên đến 23% Vì lý do này, xét nghiệm Procalcitonin không nên dùng để thay thế các khám xét lâm sàng giúp quyết định tiến hành liệu pháp kháng sinh cho những bệnh nhân mắc CAP nhưng

có thể kết hợp để điều trị xuống thang Đối với những bệnh nhân có tiền sử lâm sàng đã chỉ ra các nguyên nhân gây suy hô hấp hoặc có sự cải thiện từ các liệu pháp điều trị cùng lúc như lợi tiểu, Procacitonin âm tính thì có thể cho ngừng dùng kháng sinh Mặt khác, ở những bệnh nhân bị cúm được xác định bởi xét nghiệm PCR, sự tăng Procacitonin có thể dịnh hướng tiếp tục dùng kháng sinh để điều trị bội nhiễm vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Liệu pháp kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trước khi xác định tác nhân gây bệnh nên xem

xét đến các yếu tố nguy cơ và mức độ bệnh ( Bảng 5, Bảng 6) Bệnh nhân có bệnh nền nên được khởi trị bằng fluoroquinolone hô hấp hoặc kết hợp beta-lactam với macrolide; bệnh nhân chăm sóc đặc biệt nên được điều trị với beta-lactam kèm với macrolide hoặc fluroquinolone hô hấp Doxycycline có thể được sử dụng thay

thế cho macrolide hoặc fluoroquinolone hô hấp để bao phủ các nhóm sinh vật không điển hình như Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila và Mycoplasma pneumoniae ở những bệnh nhân mắc hội chứng QTc kéo dài Ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin, aztreonam nên được sử dụng kết hợp với một aminoglycoside và fluoroquinolone hô hấp

Bảng 5: các tác nhân vi sinh phổ biến gây viêm phổi cộng đồng

Sử dụng

lâm sàng

để quyết định

xử lý

viêm phổi

cộng đồng

Bệnh nhân chăm sóc ngoại trú

 Streptococcus pneumonia

 Mycoplasma pneumonia

 Haemophilus influenza

 Chlamydophila pneumonia

 Respiratory virus (infl uenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza)

Bệnh nhân nội trú ( không phải chăm sóc tích cực)

 S pneumonia

 M pneumonia

 C pneumonia

 H influenza

 Legionella species

 Viêm phổi hít ( khuẩn từ khoang miệng)

 Các chủng virus hô hấp

Điều trị nội trú ( chăm sóc tích cực)

 S pneumonia

 Staphylococcus aureus

 Legionella species

 Vi khuẩn gram âm

 H influenza

Những bệnh nhân đã bị nhiễm cúm hoặc có tiền sử dùng thuốc tiêm hoặc

bệnh phổi cấu trúc hoặc bị áp xe phổi, hoặc rò rỉ hang phổi, hoặc bệnh phế quản tắc nghẽn cũng nên dùng vancomycin hoặc linezolid để bao phủ tụ cầu vàng kháng methicillin từ cộng đồng ( MRSA) Những bệnh nhân được xác nhận bị cúm A có biểu hiện triệu chứng trong vòng 48 hoặc bệnh nặng nên được điều trị bằng oseltamivir

Bảng 6: Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho viêm phổi cộng đồng

Điều trị bệnh nhân ngoại trú không có bệnh đi kèm

Amoxicillin

Hoặc doxycycline

Hoặc macrolide

Điều trị bệnh nhân ngoại trú có bệnh đi kèm (*)

Liệu pháp kết hợp kháng sinh:

-Amoxicillin/clavulanate hoặc cephalosporin

kết hợp với macrolide hoặc doxycycline

-Hoặc đơn trị liệu với fluoroquinolone

Điều trị bệnh nhân có bệnh nền

- fluoroquinolone

Hoặc

-Kết hợp beta-lactam với macrolide

Bệnh nhân chăm sóc tích cực (ICU)

beta-lactam

kết hợp với macrolide hoặc fluoroquinolone

Thêm vào khi cần cho các trường hợp sau

Staphylococcus aureus kháng Methicillin ( MRSA),

Pseudomonas aeruginosa ,

Influenza A

(*) Bệnh đi kèm bao gồm: bệnh tim,bệnh phổi,bệnh gan hoặc bệnh thận,

đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính và cắt lách

Nếu một chủng vi sinh đã được định danh bởi phương pháp truyền thống, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), hoặc huyết thanh học, thì liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được điều chỉnh theo chủng sinh vật này Việc nghiên cứu tụ cầu vàng kháng Methicillin(MRSA) ở mũi có thể được tin dùng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và đạt mục tiêu; những bệnh nhân được khởi trị bằng vancomycin hoặc linezolid dựa trên các yếu tố nguy cơ đã kể trên có thể an toàn cho xuống thang điều trị trên cơ sở tăm bông mũi âm tính Kháng nguyên phế cầu khuẩn niệu có giá trị tiên lượng âm tính ( đáng tin cậy) tương tự cũng có thể áp dụng để xuống thang kháng sinh theo kinh nghiệm

Nếu đánh giá vi sinh không thể xác định được, có các yếu tố nguy cơ cá nhân của bệnh nhân liệt kê ở trên phải được xem xét trong liệu pháp hạ bậc kháng sinh đến chế độ cuối cùng bằng đường uống bao phủ cho chủng MRSA, Pseudomonas aeruginosa hoặc tác nhân không điển hình Viêm phổi do Pseudomonas có liên quan đến nguy cơ tử vong và tái phát cao hơn hơn viêm phổi do tác nhân khác

Liệu pháp Corticosteroid bổ trợ

Việc sử dụng corticosteroid bổ trợ trong điều trị CAP đã được tranh luận rộng rãi Các hướng dẫn IDSA / ATS khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid trong điều trị bổ trợ CAP ngoại trừ bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng dai dẳng

Điều trị về sau

Bệnh nhân ổn định huyết động có thể an toàn dùng thuốc và đường tiêu hóa bình thường có thể được xuất viện khi điều trị bằng đường uống mà không cần chờ đợi

đáp ứng lâm sàng Nên kê kháng sinh ít nhất 5 ngày, mặc dù có thể kéo dài cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có biến chứng liên quan đến phổi hoặc ngoài phổi Nếu thấy liệu pháp tiêm kháng sinh tĩnh mạch còn kéo dài hoặc nếu tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu hơn khi điều trị bằng liệu pháp kháng sinh theo hướng dẫn, thì nên tổ chức hội chẩn bệnh truyền nhiễm

Cần phải hội chẩn phổi về việc nội soi phế quản để lấy mẫu bệnh phẩm từ vùng hô hấp sâu bên trong, đặc biệt khi bệnh nhân diễn tiến nặng và tác nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định Chúng ta biết rằng chất lượng của mẫu nội soi phế quản hoặc rữa phế quản- phế nang bị giảm khi kéo dài điều trị kháng sinh; tuy nhiên trong trường hợp nặng mặc dù có dùng kháng sinh, phương pháp rửa phế quản - phế nang có thể giúp xác định các tác nhân đa kháng thuốc hoặc không điển hình ( không được bao phủ bởi chế độ kháng sinh đang dùng) Hội chẩn cũng nên được chỉ định đối với những bệnh nhân bị biến chứng viêm phổi như viêm mủ màng phổi cần can thiệp thủ thuật

Tài liệu tham khảo

1 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia.An offi cial clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious

Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45–

e67 doi:10.1164/rccm.201908-1581ST

2 Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a population-based study Clin Infect Dis 2004;

39(11):1642–1650 doi:10.1086/425615

3 Pfuntner A, Wier LM, Steiner C Costs for hospital stays in the United States, 2011 HCUP Statistical Brief #168 December 2013 Agency for Healthcare Research and

Quality, Rockville, MD www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb168-Hospital-Costs-United-States-2011.pdf

4 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Center for Health Statistics Pneumonia cdc.gov/ nchs/fastats/pneumonia.htm

5 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia N Engl J Med 1997; 336(4):243–250

6 Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study Arch Intern Med 2002; 162(9):1059–1064 doi:10.1001/archinte.162.9.1059

7 Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a clusterrandomized

trial J Gen Intern Med 2006; 21(7):745–752

8 Franqut T Imaging of community-acquired pneumonia J Thorac Imaging 2018; 33(5):282–294

9 Vilar J, Domingo ML, Soto C, Cogollos J Radiology of bacterial pneumonia Eur J Radiol 2004; 51(2):102–113