Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) ở trẻ viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ≥ 5 tuổi và ở các trường hợp nhiễm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ nhiễm mycoplasma pneumoniae (MP), tỷ lệ nhiễm chlamydophila pneumoniae (CP) và tỷ lệ các kết quả điều trị.
Trang 1Ở TRẺ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ≥ 5 TUỔI NHẬP KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Lê Thị Ngọc Kim*, Phan Hữu Nguyệt Diễm**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) ở trẻ viêm phổi cộng
đồng (VPCĐ) ≥ 5 tuổi và ở các trường hợp nhiễm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae (MP), tỷ lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae (CP) và tỷ lệ các kết quả điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Có 51 ca VPCĐ ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi
Đồng 1 từ tháng 7/2012 – 7/2013.
Kết quả: có 51 ca VPCĐ ≥ 5 tuổi, tuổi trung bình 8 tuổi. Lý do nhập viện nhiều nhất là ho và sốt. Tỷ lệ
không sốt lúc nhập viện 56,8%. Tỷ lệ thở nhanh 52,9%. Khám phổi không ran chiếm tỷ lệ cao. Giảm phế âm 21,6%. Bạch cầu tăng so với tuổi 51%. Tỷ lệ thâm nhiễm phế nang 45,1%, viêm phổi thùy (33,3%), viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi (19,6%), viêm phổi kèm xẹp phổi (2%). Nhiễm MP 35,3%, nhiễm CP 5,9%. Tỷ lệ phổi không ran ở nhóm MP (+) cao hơn nhóm MP (‐). Bạch cầu tăng so với tuổi trong nhóm MP (+) thấp hơn MP (‐). Không có khác biệt về kiểu tổn thương X Quang ngực và tỷ lệ khỏi bệnh giữa hai nhóm. Số ngày điều trị trung bình 7 ngày. Tỷ lệ khỏi 90,2%, nghi lao 9,8%.
Kết luận: triệu chứng thở nhanh ở trẻ VPCĐ ≥ 5 tuổi ít xuất hiện hơn ở trẻ nhỏ nên cần kiểm tra X Quang
ngực ở những trường hợp sốt không giải thích được kèm ho. Tỷ lệ VPCĐ MP (+) cao. Tầm soát và tìm yếu tố gợi
ý lao trên các trường hợp tổn thương X Quang ngực đa dạng và phối hợp, bệnh cảnh LS nặng và kéo dài.
Từ khoá: viêm phổi cộng đồng, lâm sàng, cận lâm sàng, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae.
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES, MICROBIOLOGY AND MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIAIN CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS OLD IN CHILDREN HOSPITAL N O 1
Le Thi Ngoc Kim, Phan Huu Nguyet Diem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 269 ‐ 274
Goal: Determine the rate of clinical and subclinical characteristics of community acquired pneumonia
(CAP) in children older than 5 years old and in cases of atypical pneumonia, prevalence of Mycoplasma pneumoniae(MP) and Chlamydophila pneumoniae(CP) and the rate of treament outcome.
Methods: A case series studyof 51CAP patients agedolder than5 years at Respiratory Department inthe
Children Hospital Nº 1 from 7/2012 – 7/2013.
Results: There were 51 cases of CAP children aged older than 5 years, mean age was 8 years old. Majority of
causes of admission were cough and fever. No fever at admission were 56.8%. Tachypnea rate was 52.9%,decreased breath sounds were 21.6%, no rales in ausculation were high rate. Elevated in white blood cells 51%. Chest X ray lesions were alveolar infiltrate (45.1%), lobar pneumonia (33.3%), lung effusion (19.6%), atelectasis (2%). The rate of Mycoplasma pneumoniaewas 35.3%, Chlamydophila pneumoniae was 5.9%. No rale
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Ngọc Kim ĐT: 0973565183
Trang 2in ausculation was higher in group MP (+), elevated in white blood cell was higher in MP (‐). There was no significan different in chest X ray lesions and recovery between two groups. Mean time of hospitalization were 7 days, recovery rate was 90.2%, tuberculosis rate was 9.8%.
Conclusions: Necessary to check lung X ray in cases with fever associated with cough. The rate of CAP
with MP (+) was high. Screening some factors suggested tuberculosis in these cases with coordinate chest X ray lesions and severe clinical features.
Key words: community acquired pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một trong những
bệnh lý thường gặp nhất gây ảnh hưởng đến sức
khỏe trẻ em trên toàn thế giới. Hàng năm có 4
đến 5 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi, đặc biệt
ở những nước đang phát triển viêm phổi là
nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong ở trẻ
em(12). Theo số liệu thống kê tại khoa Hô hấp
bệnh viện Nhi đồng 1 vào năm 2010 cho thấy tỷ
lệ bệnh nhân nhập viện viêm phổi chiếm 39,5%.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm khảo sát
đặc điểm LS, CLS của các trường hợp VPCĐ ≥ 5
tuổi và các trường hợp nhiễm vi khuẩn không
điển hình, tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae và
Chlamydophila pneumoniae, mô tả kết quả của quá
trình điều trị.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ ≥ 5 tuổi bị viêm phổi cộng đồng nhập
Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I từ 7/2012
đến 7/2013.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Sốt hoặc ho hoặc khó thở kèm X quang ngực
có hình ảnh viêm phổi
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm phổi trên bệnh nhân có nằm viện
tuyến trước trên 48 giờ.
Viêm phổi trên bệnh nhân suyễn đang trong
cơn cấp.
Viêm phổi trên cơ địa bị suy giảm miễn dịch:
nhiễm HIV, sởi … hoặc đang dùng thuốc ức chế
miễn dịch.
Các bệnh lý khác X quang ngực có hình ảnh giống viêm phổi như bệnh tim mạch, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính trong nhiễm trùng huyết…
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ
được làm xét nghiệm Mycoplasma pneumoniae IgM và Chlamydophila pneumoniae IgM, khởi đầu
điều trị với kháng sinh beta‐lactam kết hợp macrolide. Những trường hợp không đáp ứng kháng sinh ban đầu sẽ được làm thêm xét nghiệm tìm vi khuẩn qua hút dịch mũi khí quản. Các trường hợp bệnh cảnh lâm sàng nặng, có gợi ý lao phổi sẽ được làm thêm tìm vi trùng lao trong đàm 3 lần liên tiếp, tốc độ máu lắng và phản ứng lao tố. Trong nghiên cứu có một số trường hợp chẩn đoán lao dựa vào kết quả CT scan ngực có hình ảnh gợi ý lao phổi.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013 tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi đồng 1, có 51 trẻ bị viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi được chọn vào lô nghiên cứu.
Tuổi trung bình: 8,6 ± 2,8.
Tỷ lệ trẻ nam 43,1%, trẻ nữ 56,9%
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Lý do nhập viện: ho 68,8%, sốt 56,9%, đau ngực 7,8%,, ho ra máu 3,9%, khó thở 2%.
Thời gian trung bình từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện: 8,3 ± 5,3 ngày.
Triệu chứng cơ năng: sốt 82,4%, ho đàm 74,5%, đau ngực 23,5%, ho khan 21,6%, khó thở 9,8%, ho máu 9,8%.
Bảng 1: Triệu chứng thực thể
Số ca Tỷ lệ %
Trang 3Sốt ≥ 39 độ C 6 11,8
26 trường hợp có tổng số lượng bạch cầu
tăng so với tuổi (51%). Có 24 trường hợp có làm
xét nghiệm CRP, trong số đó có đến 23 ca có trị
số CRP tăng chiếm tỷ lệ 96%. Có 20 trường hợp
làm xét nghiệm tốc độ lắng máu giờ đầu chiếm
tỷ lệ 39,2%, 100% số ca này có tốc độ lắng máu
giờ thứ nhất tăng.
Có 9 ca chụp CT scan ngực trong quá trình
nằm viện, trong đó có 2 trường hợp gợi ý lao, 3
trường hợp là hình ảnh viêm phổi hoại tử. Có
1 ca làm sinh thiết phổi, kết quả cho thấy hình
ảnh lao.
Bảng 2: Hình ảnh X quang ngực (n = 51)
Tổn thương trên X quang ngực Tần số Tỷ lệ %
Viêm phổi + tràn dịch màng phổi 10 19,6
Có 20 bệnh nhân làm xét nghiệm IDR, trong
đó có 3 ca IDR dương tính chiếm tỷ lệ 15%. Có 5
ca làm xét nghiệm dịch màng phổi, trong đó có 1 kết quả sinh hóa dịch màng phổi gợi ý lao.
Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae ở trẻ viêm
phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi
Có 18 trường hợp có huyết thanh chẩn
đoán M. pneumoniae IgM (+) (35,3%), có 3 trong
số 51 trường hợp có huyết thanh chẩn đoán C.
pneumoniae IgM (+) chiếm tỷ lệ 5,9%. Có 2
trường hợp có huyết thanh chẩn đoán
Mycoplasma pneumoniae IgM (+) và
Chlamydophila pneumoniae (+).
Bảng 3: So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm viêm phổi không nhiễm Mycoplasma
pneumoniae và nhóm có nhiễm Mycoplasma pneumoniae
M pneumoniae (n=32)
Viêm phổi có nhiễm M
pneumoniae (n=16)
Phép kiểm sự khác biệt
Lý do nhập
viện
Triệu chứng
Triệu chứng
thực thể Bạch cầu tăng so với tuổi Không ran phổi 18 (56,3%) 16 (50%) 11 (68,8%) 6 (37,5%) 0,024 0,02
Hình ảnh X
quang ngực
Trong số 18 trường hợp nhiễm M.
pneumoniae có 2 trường hợp đồng nhiễm C.
pneumoniae do đó chúng tôi loại ra khỏi mẫu
khi so sánh với nhóm không nhiễm M.
pneumoniae.
Đặc điểm điều trị
Số ngày điều trị: 7(6,9) ngày.
Có 43 ca trong tổng số 51 bệnh nhân được điều trị với kháng sinh ban đầu bao gồm Cephalosporin thế hệ thứ ba kết hợp Macrolid chiếm tỷ lệ 84,2%. Có 3 ca được điều trị khởi đầu bằng Cephalosporin thế hệ thứ ba kết hợp với Vancomycin chiếm tỷ lệ 5,8%. 1 ca điều trị với Amoxicillin kết hợp clavuclanat và Macrolid đường uống chiếm tỷ lệ 2%. 1 ca điều trị khởi
Trang 4ca điều trị bằng Vancomycin kết hợp
Metronidazole (2%). 1 ca điều trị với
Clindamycin kết hợp Pefloxacin (2%). 1 ca điều
trị với Ceftriaxone kết hợp Gentamycin (2%). Có
6 ca đổi kháng sinh trong quá trình điều trị.
Trong đó 5 ca đổi kháng sinh 1 lần và 1 ca đổi
kháng sinh 2 lần.
Bảng 4: Tỷ lệ khỏi bệnh chỉ sau sử dụng Ceftriaxone
kết hợp azithromycin
Kết quả điều trị Tần số Tỷ lệ (%)
Không 5 11,6
Tổng 43 100
Kết quả điều trị: Có 46 ca bệnh thuyên giảm
và bệnh nhân được xuất viện chiếm tỷ lệ 90,2%,
5 ca chuyển bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch
chiếm tỷ lệ 9,8%. Không có tử vong
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 8 tuổi,
không có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đa số các trẻ nhập viện vì ho và sốt, điều này
cũng phù hợp y văn(13). Trong nghiên cứu của
Cao Phạm Hà Giang, ho cũng là lý do hàng đầu
đưa trẻ đến khám và nhập viện (39,1%), kế đến
là sốt (30,5%)(1). Cũng tương tự trong nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn cũng cho
thấy ho là triệu chứng hàng đầu khiến trẻ đi
khám bệnh 39,4%, kế đến là sốt kèm với ho
chiếm tỷ lệ 23,4%(5). Về triệu chứng cơ năng, sốt
chiếm tỷ lệ cao nhất 82,4%, kế đến triệu chứng
hiện diện nhiều nhất ở trẻ là ho đàm (74,5%). Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống
với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thị Thanh Nhàn thực hiện vào năm 2000 cho
thấy triệu chứng ho chiếm tỷ lệ cao nhất 97,8%,
tiếp đến là sốt 74,3%(3). Kết quả của nghiên cứu
chúng tôi cho thấy tỷ lệ đau ngực khá cao
(23,5%) trong khi trong nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thị Thanh Nhàn thì tỷ lệ này chỉ có
1,6%(3). Có thể là do nhóm tuổi trong nghiên cứu
của chúng tôi là những trẻ lớn, triệu chứng đau
ngực sẽ được trẻ cảm nhận và khai thác tốt hơn
trong các nghiên cứu của các tác giả trên tiến hành trên nhóm trẻ nhỏ. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ có triệu chứng khó thở rất
ít (5/51‐9,8%) trong khi ở nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn tỷ lệ khó thở đến 24,7%(3) và trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trong Nghĩa thì tỷ lệ này là 78,7%(2). Sở dĩ có sự khác giữa nghiên cứu của chúng tôi các tác giả trên là do ở các trẻ nhỏ bị viêm phổi tỷ lệ thở nhanh, thở mệt thường gặp hơn là ở trẻ lớn. Về triệu chứng thực thể, sốt chiếm 43,2%, thở nhanh 52,9%. Điều này phù hợp y văn, sốt là triệu chứng thường gặp trong viêm phổi và thở nhanh là dấu chỉ điểm đặc hiệu trong viêm phổi,
nó còn nhạy hơn cả việc nghe thấy ran tại phổi(11). Còn một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy có 5,3% trẻ viêm phổi chỉ có duy nhất một triệu chứng sốt và không có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý có tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới hoặc suy hô hấp hoặc thiếu oxy máu(11). Khám phổi không ran chiếm 54,9%, theo y văn cũng cho thấy một số trường hợp viêm phổi nhưng khám phổi không nghe ran(7). Trong một nghiên cứu của Lynch và cộng sự tiến hành năm
2004 nhận thấy rằng ở trẻ sốt mà không nghe ran ở phổi thì cũng có khả năng viêm phổi đến 11%(9). 51% các trường hợp có bạch cầu tăng so với tuổi, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nhàn cho thấy tỷ lệ bạch cầu tăng ở các trẻ viêm phổi là 45,5%(3), còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn PhướcTrương Nhật Phương thì tỷ lệ này là 39,1%(4). Về tổn thương trên phim X quang phổi, thâm nhiễm phế nang chiếm tỷ lệ 45,1%, viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi 19,6%, viêm phổi thùy 33,3% và viêm phổi kèm xẹp phổi 2%.Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nhàn thì chiếm tỷ lệ cao nhất cũng là thâm nhiễm phế nang 73%, kế đến là đông đặc phổi 21,9%(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp được chụp CT scan ngực trong quá trình điều trị là những trường hợp tổn thương phổi phối hợp phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng nặng. Các trường hợp này tổn thương phổi
đa dạng kết hợp với nhau, bệnh cảnh có nghĩ đến bệnh lao có hoặc không có yếu tố tiếp xúc
Trang 5chụp CT scan ngực do bệnh nhân đáp ứng kém
với thuốc kháng sinh điều trị. Có 9 trường hợp
được chỉ định chụp CT scan ngực, trong đó có 2
ca gợi ý lao phổi. 2 ca này trên hình ảnh phim
CT scan ngực đều có hình ảnh tạo hang lao, hoại
tử, không có hình ảnh hạch vôi hóa. Các trường
hợp khác đơn thuần là hình ảnh viêm phổi, xẹp
phổi, đông đặc phổi hay hình ảnh viêm phổi
hoại tử, không có yếu tố gợi ý lao phổi.
Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae và tỷ
lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae ở trẻ
viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi
Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae 35,3%,
trong nghiên cứu của Ke LQ, Trung Quốc là
24,4%(6), còn nghiên cứu của Xu Q, Trung Quốc
là 55%(14). So sánh về đặc điểm giữa hai nhóm
viêm phổi có nhiễm và không nhiễm
Mycoplasma pneumoniae: không có sự khác biệt
về tuổi trung bình, tỷ lệ nam/nữ, thời gian khởi
phát triệu chứng. Tỷ lệ trẻ nhập viện vì sốt cao
hơn nhiều ở nhóm nhiễm M. pneumoniae so với
nhóm không nhiễm. Về triệu chứng cơ năng, tỷ
lệ trẻ có sốt, đau ngực và ho máu ở nhóm nhiễm
Mycoplasma pneumoniae cao hơn nhóm không
nhiễm. Tỷ lệ phổi không ran trong nhóm nhiễm
Mycoplasma pneumoniae cao hơn trong nhóm
không nhiễm. Về cận lâm sàng, tỷ lệ bạch cầu
tăng so với tuổi trong nhóm viêm phổi M.
pneumoniae (‐) cao hơn ở nhóm viêm phổi M.
pneumoniae (+). Không có sự khác biệt về đặc
điểm tổn thương trên phim X quang phổi giữa
hai nhóm.
Tỷ lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae là
5,8% (3/52), trong nghiên cứu của Liu XT., Trung
Quốc thì tỷ lệ này là 8,91%(8), còn trong nghiên
cứu của Ngeow YF. và cộng sự là 4,7%(10).
Kết quả điều trị
Có 46 ca bệnh đáp ứng tốt với điều trị và
được xuất viện, chiếm tỷ lệ 90,2%, 5 ca chuyển
bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch chiếm tỷ lệ
9,8%, không có tử vong trong thời gian nghiên
cứu. Số ngày điều trị trung bình khoảng 7 ngày.
KẾT LUẬN
Ở các trẻ trên 5 tuổi, triệu chứng thở nhanh thường ít xuất hiện do đó để chẩn đoán viêm phổi nên chú ý kiểm tra X quang phổi ở những trường hợp sốt không giải thích được kèm với
ho, kể cả những trường hợp khám phổi không
ran. Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae khá cao
trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nên cần chú ý tác nhân này tránh bỏ sót. Việc sử dụng kháng sinh Macrolide ngay từ đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ ≥ 5 tuổi là cần thiết.Trên các trường hợp viêm phổi có tổn thương trên X quang ngực đa dạng và phối hợp, bệnh cảnh lâm sàng nặng và kéo dài nên chú ý tầm soát và tìm yếu tố gợi ý để chẩn đoán lao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 59 tháng tuổi tại khoa Hô hấp và khoa Nội tổng quát 2 bệnh viện Nhi Đồng 1, Đại học Y Dược TP.HCM.
Texbook of Pediatrics infection diseases,4 (2), 2259 – 2272
pneumoniae chez l’enfant: étude clinique, biologique et radiologique, Pédiatrie, 48, 241 – 247.
Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children, Zhonqquo Dang Dai Er Ke Za Zi, 15 (1), 33 ‐ 36.
acquired pneumonia in children, Zhonqquo Dang Dai Er Ke
Za Zi, 15 (1), 42 ‐ 45.
clinically suspected pneumonia will have the presence of focal infiltrates on chest radiographs?, Pediatrics, 113 (3), 186 – 189.
atypical respiratory pathogens in community‐acquired pneumonia,International Journal of Infectious Diseases, 9, 144
‐ 153.
phổi trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 3 năm 2005, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
thương trên phim X quang phổi giữa các nhóm viêm phổi cộng đồng tại thời điểm nhập viện ở trẻ từ 2 – 59 tháng tại khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa, Đại học Y Dược TP.HCM.
quả đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 – 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 năm
2006 – 2007, Luận án chuyên khoa 2, Đại học Y Dược TP.HCM.
Trang 611 Robert W, et al (2012), Community – acquired bacterial
pneumonia, Kendigʹs disorder of the respiratory tract in
children, 8, 477 – 487
forgotten killer of children,World Health Organization.
file:///D:/Banolim/sach/UTD_19.3/UTD_19.3/UpToDate_19.3/
UpToDate/contents/mobipreview.htm?38/35/39473#H2>.
Mycoplasma pneumoniae in 220 children hospitalized with pneumonia, Zhonqquo Dang Dai Er Ke Za Zi, 15 (1), 37 – 41
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014