phân tích việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện phổi bắc ninh năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THÙY TRANG PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI BẮC NINH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THÙY TRANG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI BẮC NINH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THÙY TRANG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI BẮC NINH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện Phổi Bắc Ninh Thời gian thực hiện: Từ 7/2019 đến 11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui - Giảng viên Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy đã hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Bằng những chỉ bảo và hướng dẫn tận tình cô đã giúp tôi định hướng có được một cái nhìn tổng thể rõ ràng để hoàn thành luận văn của mình Cô không ngại những buổi trưa không nghỉ để giúp tôi chỉnh sửa luận văn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện tốt hơn cho luận văn của bản thân Cô cũng là người luôn đem lại cho tôi sự đam mê trong học tập, nghiên cứu khoa học

Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới các thầy giáo, cô giáo bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trong Trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy bảo cho tôi nhiều kiến thức quý báu giúp tôi có nền tảng vững chắc về kiến thức để phục vụ việc hoàn thành luận văn và giúp ích cho công việc của bản thân tại bệnh viện

Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, chú, anh, chị, em bạn bè đồng nghiệp của bệnh viện Phổi Bắc Ninh đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu Và luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn cũng như quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình nhỏ, bố mẹ, em gái những người luôn động viên, tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Bắc Ninh, ngày 29 tháng 11 năm 2019

Học viên

LÊ THÙY TRANG

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ học 2

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Triệu chứng và chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 5

1.1.6 Đánh giá mức độ nặng 8

1.2 NGUY CƠ KHÁNG THUỐCTRONG BỆNH VIÊM PHỔI 10

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 11

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 11

1.3.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh 11

1.3.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 13

1.3.4 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam 14

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 20

1.4.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới 20

1.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam 21

1.5 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN PHỔI BẮC NINH 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Biến số nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.5 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả 26

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 30

3.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của VPMPCĐ 30

3.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 31

3.1.4 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 31

3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 32

3.2.1 Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh 32

3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án 33

3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 35

3.2.4 Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị 38

3.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 40

3.2.6 Kết quả điều trị 41

3.2.7 Các ADE được ghi nhận trong quá trình điều trị 42

3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 42

3.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong phác đồ điều trị ban đầu theo kinh nghiệm 42

3.3.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong phác đồ điều trị thay thế 44

3.3.3 Phân tích về liều dùng kháng sinh nhóm quinolon 45

3.3.4 Phân tích tính hợp lý trong nhịp đưa thuốc 47

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48

4.1.1 Về đặc điểm của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 48

4.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 49

4.1.4 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và các yếu tố nguy cơ 49

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 49

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 49

4.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện 50

4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 52

4.2.4 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 54

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và kết quả điều trị 54

4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 55

4.3.1 Phân tích phác đồ ban đầu kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị viêm phổi so với Hướng dẫn 55

4.3.2 Phân tích phác đồ thay thế lựa chọn kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị viêm phổi so với Hướng dẫn 56

4.3.3 Phân tích liều dùng kháng sinh nhóm Quinolon 56

4.3.4 Phân tich nhịp đưa thuốc 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Phụ lục 2 Danh sách bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm

Phụ lục 4 Danh mục kháng sinh nhóm Quinolon sử dụng tại bệnh viện

Phụ lục 5 Danh mục kháng sinh sử dụng tại bệnh viện (theo mã ATC)

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ADE Adverse drug event Biến cố bất lợi của thuốc

ATC Anatomical Therapeutic

Chemical

Phân loại thuốc dựa theo tính chất hóa học, tác dụng điều trị và bộ phận giải phẫu

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ 3

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65 9

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị 10

Bảng 1.4 Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 16

Bảng 1.5 Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống 18

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định 18

Bảng 1.7 Mô hình bệnh tật bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018 22

Bảng 1.8 Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018 23 Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận dựa vào ClCr 27

Bảng 2.2 Liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh nhóm Quinolon đối với bệnh nhân không suy giảm chức năng thận 28

Bảng 2.3 Hiệu chỉnh liệu levofloxacin cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận 29

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 30

Bảng 3.2 Tỷ lệ viêm phổi phân theo mức độ nặng của bệnh 30

Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 32

Bảng 3.6 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 32

Bảng 3.7 Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Phác đồ điều trị khởi đầu trên bệnh nhân viêm phổi 36

Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ ban đầu sử dụng kháng sinh nhóm quinolon 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổ phác đồ trong quá trình điều trị 38

Bảng 3.12 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 38

Bảng 3.13 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 40

Bảng 3.14 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 41

Bảng 3.15 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi 41

Bảng 3.16 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh nhóm Quinolon 42

Bảng 3.17 Phác đồ ban đầu sử dụng kháng sinh nhóm quinolon phù hợp với khuyến cáo 43

Bảng 3.18 Các phác đồ sử dụng kháng sinh nhốm quinolon không nằm trong khuyến cáo 43

Bảng 3.19 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong phác đồ thay thế 44

Bảng 3.20 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân không phải hiệu chỉnh liều 45

Bảng 3.21 Phân tích liều dùng kháng sinh Levofloxacin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 46

Bảng 3.22 Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh nhóm Quinolon tại bệnh viện 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào mẫu nghiên cứu 26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ những năm đầu thế kỷ 20, kháng sinh đã được đưa vào sử dụng, nhưng đến nay, việc sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở lên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian Do đó,

sử dụng kháng sinh hợp lý đã và đang là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta

Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới nhập viện do nhiễm khuẩn và trên thực tế không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm phổi

Do đó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm [4] Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh đóng vai trò trong việc xây dựng và thực hiện tốt chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện cũng như trong cộng đồng, đặc biệt là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng

Bệnh viện Phổi Bắc Ninh là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng II, trực thuộc Sở Y tế Bắc Ninh, thường xuyên tiếp nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp trong đó chủ yếu là viêm phổi Theo báo cáo sử dụng kháng sinh năm 2018, kháng sinh nhóm Quinolon chiếm trên 43% giá trị thành tiền sử dụng [12] Do vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh an toàn,

hiệu quả, hợp lý chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích việc sử dụng

kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018

2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị viêm phổi cộng đồng theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [9]

1.1.2 Dịch tễ học

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và các nước đang phát triển) Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009 đến năm 2013, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 466,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000 dân, đứng thứ hai sau tổn thương sọ [11]

Tỷ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16 - 6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi Mùa hay gặp là mùa đông Nam gặp nhiều hơn nữ Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [4]

Hàng năm tại Mỹ có khoảng 4 triệu trường hợp viêm phổi ở người lớn, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân (BN) phải nhập viện Viêm phổi và cúm là xếp thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vọng tại đất nước này [32] Tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%, chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars Tần xuất chung khoảng 8 - 15/1000 dân Trong số 3606 BN điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ

1996-2000 có 345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 4 [33]

3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococus pneumonia là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [4]

Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionela, Klebsiela pneumoniae, C pneumoniae, C psittaci, C burnetii, S aureus và Acinobacter spp Streptococus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Nesseri meningitidies, Baccillus anthracis [4]

Virus: Influenzae virus, para Influenzae virus, Human metapneumo virus…

Nấm: Cryptococus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…

Tuy nhiên, hầu hết các ca bệnh của VPMPCĐ là do tác nhân gây bệnh được đề cập trong bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ [30]

VPMPCĐ hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau [10]:

- Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh

4

- Tuổi cao (> 65 tuổi)

- Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan, hoặc bệnh thận mạn tính

- Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực

- Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu

Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kỵ khí

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu

Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, trước

đó nằm viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram (-), kể cả trực khuẩn mủ xanh

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến cuộc sống, đặc biệt là ở người già và những người có bệnh lý mắc kèm Vi khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua các đường sau:

Đường hô hấp: Đây là đường phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh [4], [13], [25]

Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thế mang một

số tác nhân gây bệnh như S pneumonia, H influenzea, S ogense…Các vi khuẩn

này gặp điều kiện thuận lợi sẽ vào phổi và gây bệnh [13]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn bắn vào trong không khí, nước nhanh chóng bị bốc hơi và tạo thành các hạt có kích thước rất nhỏ, có khả năng vượt qua hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên Khi người khỏe mạnh hít

5

phải những hạt này, vi khuẩn, virus có thể xâm nhập sâu vào các phế quản tận, phế nang [27] Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như tuổi cao, suy giảm chức năng đề kháng, có các bệnh mạn tính như tiểu đường, nghiện rượu… chúng sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ cơ thể, từ đó phát triển nhân lên và gây bệnh

Đường máu: Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S aureus, viêm nội tâm mạc,

chích ma túy hoặc nhiễm khuẩn các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [2]

Đường bạch huyết: K pneumonia, S aureus là những vi khuẩn có khả

năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết Chúng là nguyên nhân gây ra viêm phổi hoại tử và áp xe phổi

Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống đặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [4],[13]

1.1.5 Triệu chứng và chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.5.1 Triệu chứng

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:

• Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ºC, hoặc chỉ sốt nhẹ 38 - 38,5ºC [1], [5], những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: Suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo

+ Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao Khó thở nặng gây tím môi, đầu chi [9] Ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu thường xuất hiện mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi [5], [7]

+ Môi khô, lưỡi bẩn thở hôi là đặc điểm của hội chứng nhiễm trùng [5], [9] + Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng không rầm rộ [5], [9] Ở người cao tuổi, triệu

6

chứng hô hấp không rõ rệt như ở người trẻ Sự thiếu vắng quan trọng này và tình trạng bệnh không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ do suy giảm miễn dịch là những yếu tố tiên lượng tử vong ở người cao tuổi mắc viêm phổi

+ Giai đoạn bệnh nặng có thể rối loạn ý thức [15]

Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm và tăng dần, lúc đầu ho khan về sau

ho có đờm đặc Trường hợp điển hình có đờm màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi thối[5], [7], [9], [27]

+ Đau ngực kiểu màng phổi: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều có trường hợp đau dữ dội [21]

+ Khó thở: Viêm phổi nhẹ không có khó thở, ở những trường hợp tổn thương phổi lan, thể nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo: Thở nhanh, tím môi tím đầu chi [5], [15]

Triệu chứng thực thể:

+ Hô hấp: Tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương ở trường hợp viêm phổi thùy Ở trường hợp viêm phổi không điển hình, khám phổi không thấy rõ hội chứng đông đặc mà chỉ thấy rải rác ran ẩm, ran nổ

+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường Trường hợp nặng có sốc, huyết áp thấp, mạch nhỏ nhanh

+ Tiêu hóa: Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

• Triệu chứng cận lâm sàng

- X-quang phổi thường quy: Là chỉ tiêu cận lâm sàng quan trọng nhất trong các bệnh lý viêm phổi Tuy X-quang phổi không phân biệt được giữa viêm phổi do vi khuẩn hay không do vi khuẩn, nhưng lại rất quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, xác định sự cần thiết của các phương pháp chẩn

- Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn

1 cm trên X-quang phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: Có độ tin cậy hơn so với chụp X-quang để phát hiện các tổn thương phổi, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh viêm phổi kẽ, bệnh đa ổ…[26]

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu <4,5 Giga/l thì hướng tới viêm phổi do virus

- Khí máu: Giá trị khí máu là chỉ số tiên lượng quan trọng Thường không thay đổi hoặc chỉ có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2 giảm dưới 90% có kèm theo PaCO2 tăng hoặc không

1.1.5.2 Chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh

Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh X-quang phổi Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (nếu có), máu Với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, không khuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân nhắc làm các xét nghiệm này đối với các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm [10]

- Soi nhuộm Gram đờm: Mẫu đờm có thể có chứa các vi khuẩn thường trú

ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện

- Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát hiện

chủng S pneumoniae đề kháng penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tễ và

điều trị) Tuy nhiên , mẫu bệnh phẩm phải thu được một cách cẩn thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh Theo tạp chí y học New England, 15-30% số bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và kết quả âm tính được báo cáo cho 30-65% các xét nghiệm đờm Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh, thì

kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S pneumoniae và H influenzea được

báo cáo với hầu hết các mẫu thử [26]

- Cấy máu: Xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính

- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong trường hợp nặng [8]

- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh [8]

- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu [8]

- PRC (phản ứng khuyếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn gây bệnh [8]

1.1.6 Đánh giá mức độ nặng

Đánh giá mức độ nặng VPCĐ phải được thực hiện ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và tiếp tục sau đó ít nhất 12 giờ Đánh giá mức độ nặng là cơ sở để quyết định các xử trí tiếp theo (xét nghiệm, nơi điều trị, chỉ định kháng sinh và các trị liệu không kháng sinh) và tiên lượng bệnh [13]

9

Ở Việt Nam, 3 thang điểm CURB-65 (với một phiên bản đơn giản hơn là CRB-65), PSI (còn gọi là thang điểm PORT) và thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đã được nói đến thường xuyên và khá quen thuộc Thang điểm CURB-65 với 5 thông số trong đó có thông số ure máu không thuận lợi cho việc đánh giá ở các cơ sở khám bệnh ban đầu của tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phiên bản CRB-65 sẽ thuận lợi hơn [13] Và thang điểm CURB-65 này cũng được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho VPMPCĐ trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 - Phần Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65

C = Confusion Rối loạn ý thức: Lẫn lộn, mất định hướng không gian

và thời gian, không nhận ra người thân

(Đánh giá ý thức bằng thang điểm Abbreviated Metal Test Score, mỗi câu hỏi trả lời đúng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm, bệnh nhân có điểm ≤ 8 điểm được coi là rối loạn ý thức)

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ

nặng của viêm phổi như sau:

10

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị

Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong Khuyến cáo nơi điều trị

1.2 NGUY CƠ KHÁNG THUỐC TRONG BỆNH VIÊM PHỔI [13]

Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và thở máy, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch Cách phân loại này là quan trọng vì nó giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến và quyết định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Ngược lại với những nhận định về vi sinh gây bệnh trọng VPCĐ, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch thường

do S aureus (gồm cả chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) và P aerusginosa Năm 2015, trong một nghiên cứu, Prina E đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn này là PES do gồm P aerusginosa,

Enterrobacteriaceae ESBL (+) và MRSA Năm 2005 Hội lồng ngực và Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa ra khái niệm viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) và đề nghị điều trị nhóm

11

bệnh nhân này như viêm phổi bệnh viện Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận

tử vong trong HCAP trong liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc và năm

2016 ATS/IDSA đã đề nghị không sử dụng thuật ngữ này trong phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện nữa Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc

từ cộng đồng là hiện hữu và cần được xác định trong thực hành điều trị viêm phổi Theo Prina E, PES chỉ chiểm một tỷ lệ nhỏ (6%) Các yếu tố nguy cơ cao VPCĐ do PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV và V), nhất là khi có suy giảm tri giác lúc khám bệnh Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy cơ nhiễm PES

từ cộng đồng Cần có nghiên cứu theo hướng này để xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý Trong khi chờ các dữ liệu thực tế của Việt Nam, việc xây dựng bảng các yếu tố nguy cơ ở từng đơn vị điều trị để có chỉ định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và điều trị phù hợp là cần thiết

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [4]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim Xquang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm

12

sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể

do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán

1.3.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh

* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn [1][6]

Trước khi sử dụng kháng sinh cán bộ y tế phải có căn cứ tối thiểu để xác định có nhiễm khuẩn hay không thông qua thăm khám lâm sàng, một số xét nghiệm thường quy, xét nghiệm vi khuẩn học

* Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng inh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố:

- Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn gây bệnh phải nằm trong phổ tác dụng của kháng sinh và còn nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn

- Vị trí nhiễm khuẩn: Kháng sinh phải thấm được vào vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ đủ lớn để tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn

- Đặc điểm bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh nào cần xem bệnh nhân đó

có dung nạp được thuốc không Cần lưu ý đến bệnh nhân cao tuổi và suy thận

* Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

- Để chọn liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác, thể trạng của bệnh nhân Cần lưu ý với các bệnh nhân suy thận để hiệu chỉnh liều cho phù hợp

- Thời gian sử dụng kháng sinh cho nhiễm khuẩn nhẹ thông thường từ

7-10 ngày Chỉ có nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết) hay nhiễm khuẩn các

mô mà kháng sinh khó xâm nhập (như màng não, tủy xương) thì đợt điều trị kéo dài 4-6 tuần

dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn

1.3.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp

14

thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp [4]

1.3.4 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam

1.2.4.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)

* Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- Amoxicilin 500mg – 1g: Uống 3 lần/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x

- Hoặc có thể dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefuroxim 0,5g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với 1 nhóm thuốc Macrolid

- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm toan

* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

15

- Đảm bảo cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm – toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ  38,50C

* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

- Kháng sinh:

+ Kết hợp Amoxicilin/Acid clavulanic 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm Clarithromycin 500mg (uống 2 lần/ngày) hoặc Levofloxacin 750mg/ngày

+ Hoặc Cephalosporin phổ rộng (Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc Ceftriaxon1-2g x 1-2 lần/ngày hoặc Ceftazidim 1g x 3 lần/ngày) kết hợp Macrolid hoặc Aminosid hoặc Fluoroquinolon (Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày)

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng hoặc kháng sinh đồ nếu có

* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho bệnh nhân

nặng khoảng 60kg)

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + Gentamicin hoặc Tobramycin hoặc Amikacin với liều thích hợp

+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày + Piperacilin 4g

x 3 lần/ngày + Gentamicin hoặc Tobramycin hoặc Amikacin với liều thích hợp

* Viêm phổi do Legionela

+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày Rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày x

14-21 ngày

+ Hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)

* Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: Oxacilin 1g x 2 lần/ngày,

16

Rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

1.3.4.2 Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hội Hô hấp Việt Nam [13]

Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây các tác nhân này (bảng 1.4) Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ ra không hiệu quả bằng các kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 1.6)

Bảng 1.4 Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

hoặc Erythromycin uống 2-4g/ngày, chia 2-4 lần;

hoặc Clarithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống/một lần/ngày, ngày 2-5: 0,25g x 1 viên uống/một lần/ngày

PĐ 1+

Amoxicillin/Kháng β-lactamase;

hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống/một lần/ngày);

hoặc Levofloxacin (0,75g/một lần/ngày)

hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch/một lần/ngày)

hoặc Levofloxacin (0,75g/truyền tĩnh mạch/một lần/ngày)

hoặc Cefotaxim (1g tĩnh mạch/mỗi 8h);

hoặc Cefuroxim (1,5g tĩnh mạch/mỗi 12h);

hoặc Ciprofloxacin (400mg truyền TM X 2-3 lần/ngày hoặc uống 500-750mg x 2 lần/ngày);

hoặc hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch/một lần/ngày)

hoặc Levofloxacin (0,75g/truyền tĩnh mạch hoặc uống/một lần/ngày);

Kết hợp hay không với:

hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/mỗi 12h;

hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/mỗi 8h;

18

Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục

Bảng 1.5 Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống

- Giảm huyết áp hồi phục

- Không giảm oxy máu

- Bạch cầu máu cải thiện

- Cấy máu (-)

- Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, Trực khuẩn đường ruột Gram (-)

Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là

đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt) Với những trường hợp nặng cần kéo dài tới

10 ngày Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S.aureus có thể kéo dài 14-

21 ngày Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng

Khi phân lập được vi sinh gây bệnh, nếu lâm sàng không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh (Bảng 1.6)

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định

Tác nhân vi sinh Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

Macrolides, Cephalosporine uống hoặc tiêm, Clindamycin, Fluoroquinolon hô hấp

Vancomycin, Linezonid, Amoxicillin liều cao (3g/ngày với MIC ≤ 4mcg/mL)

Fluoroquinolon, Doxycycline Azithromycin, Clarithromycin

Francisella

Streptomycin Doxycycline, Fluoroquinolon

Bacillus anthracis

(do hít)

Ciprofloxacin, Levofloxacin, Doxycycline

Các Fluoroquinolon khác, lactam, Rifampycin,

β-Clindamycin, Chloramphenicol

Enterobacteriacea

Cephalosporin thế hệ III, Carbapenem (nếu tiết ESBL)

β-lactam/kháng β-lactam, Fluoroquinolon

20

(Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminoglycoside)

(Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin)

Vancomycin, Linezolid

Cefazolin, Clindamycin

TMP-SMX TMP-SMX (Trimethprim/sulfamethoxazole)

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPMPCĐ 1.4.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên kháng thuốc kháng sinh Các kháng sinh "thế hệ một" gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một kháng sinh lựa chọn cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực Bằng chứng mới đây nhất là sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem (ndm-1) ở một số quốc gia châu Âu và châu Á [24]

Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, trong các ca

nhiễm bệnh liên quan đến P aerugunosa có hơn 6000 (13%) là đa kháng thuốc,

với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng [24]

21

Ở Canada tỷ lệ các chủng phế cầu đề kháng với nhóm macrolid tăng từ 10% năm 1997 lên 21,7% năm 2007, tỷ lệ đề kháng với clindamycin là 12,4%, kháng cotrimoxazole là 7%, kháng penicillin G: 16,2% Có sự đề kháng chéo giữa penicillin G và các kháng sinh khác, đặc biệt macrolide, clindamycine và co-trimoxazole [24]

Điều đó cho thấy vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề không chỉ riêng một quốc gia mà thực sự đã trở thành vần đề chung của toàn cầu

1.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật

do đó tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao

Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR)

2010 - 2011 [25] cho biết S pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh

macrolid (>95%); cotrimoxazol (91%), tetracycline (78,6%), chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%); chỉ có 1% kháng penicillin theo chuẩn mực biện luận mới Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin

(100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acidclavulanic (99,7%) H

influeanzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%)

và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh mà vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,5%)

Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ công bố vào năm 2012 [16] cho biết tỷ lệ kháng kháng

sinh của S pnemoniae và H influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8%

với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin và acid clavunalic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, cefoperazon 7,1% và

22

66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0%

1.5 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN PHỔI BẮC NINH

Bệnh viện Phổi Bắc Ninh là một bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh, biên chế 200 giường bệnh kế hoạch, được tổ chức thành 10 khoa phòng, trong đó có 05 phòng chức năng, 03 khoa lâm sàng và 02 khoa cận lâm sàng Nhân lực gồm 88 cán bộ viên chức: Bao gồm cán bộ đại học và sau đại học trong đó có 21 cán bộ (02 bác sĩ CK II, 19 thạc sĩ, bác sĩ và dược sĩ CKI); 40 điều dưỡng, kĩ thuật viên y (trong đó đại học và cao đẳng là 13)

Nhiệm vụ của bệnh viện là cấp cứu, khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Bắc Ninh

và các tỉnh lân cận, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới

về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế y tế [12]

* Mô hình bệnh tật bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018

Năm 2018, tổng số lượt khám bệnh tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh là 9.589 lượt (nội trú và ngoại trú), trong đó số lượt khám có thẻ BHYT là 7.672 lượt, còn lại 1.926 lượt khám không có thẻ BHYT Tổng số bệnh nhân vào điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh trong năm 2018 là 5.670 người [12]

Bảng 1.7: Mô hình bệnh tật bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018

- Viêm phế quản và viêm tiểu phế quản

- Viêm phế quản tràn khí + COPD

23

3 Triệu chứng, dấu hiệu và phát hiện bất

5 Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết 37 0,39

* Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2018

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh của khoa Dược năm 2018 thì tình hình

sử dụng kháng sinh của bệnh viện nói chung được thể hiện ở bảng dưới đây:

Bảng 1.8 Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh năm 2018

- “Đánh giá sử dụng kháng sinh ngoài lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi

Bắc Ninh từ năm 2012 - 2013” Đề tài này được thực hiện bởi Dược sỹ Trương

Thị Thu Hương năm 2014 Những kết quả của đề tài đã góp phần vào việc cải thiện sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện [19]

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Phổi Bắc Ninh có

sử dụng kháng sinh và có ngày nhập viện trong khoảng từ 01/01/2018 đến 31/12/3018 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định sử dụng kháng sinh

- Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh nhân xin về

- Bệnh nhân sử dụng kháng sinh ít hơn 3 ngày

- Bệnh nhân có chẩn đoán Lao phổi

* Thời gian nghiên cứu: Tháng 1/2018 đến tháng 12/2018

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phổi Bắc Ninh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

* Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi, giới trong bệnh viêm phổi

- Đặc điểm mức độ nặng của bệnh viêm phổi

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ

* Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Thời gian sử dụng kháng sinh

25

- Tỷ lệ các kháng sinh, nhóm kháng sinh kê trong bệnh án

- Đặc điểm phác đồ điều trị khởi đầu dùng cho bệnh nhân

- Tỷ lệ phác đồ ban đầu sử dụng kháng sinh nhóm quinolon

- Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị

- Đặc điểm lý do thay đổi phác đồ

- Sự phù hợp của phác đồ ban đầu lựa chọn kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị VPMPCĐ so với phác đồ được khuyến cáo mà Bộ Y tế ban hành

- Sự phù hợp của phác đồ thay thế lựa chọn kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị VPMPCĐ so với phác đồ được khuyến cáo mà Bộ Y tế ban hành

- Sự phù hợp về liều dùng

- Sự phù hợp về nhịp đưa thuốc

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu dựa trên thu thập thông tin từ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Lọc lấy danh sách các bệnh án có ngày nhập viện từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018 được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định kháng sinh

và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên từ phần mềm quản lý bệnh viện Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp thỏa mãn các

26

tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ Thu thập thông tin bệnh án đạt yêu cầu vào Phiếu thu thập (Phụ lục 01) đã được lập sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu = Tổng số bệnh án nội trú thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ (Có 202 bệnh án thỏa mãn yêu cầu)

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào mẫu nghiên cứu

2.2.5 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả

2.2.5.1 Phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo thang điểm CURB65

Chúng tôi phân loại mức độ nặng của viêm phổi dựa trên thang điểm CURB65 Cụ thể:

27

R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút

B: Huyết áp (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg Tuổi ≥ 65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ

nặng của viêm phổi như sau:

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại các khoa nội

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU [4]

2.2.5.2 Tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (ClCr) Độ thanh thải creatinin ClCr được tính toán theo công thức Cockcorft – Gault từ nồng độ creatinin huyết tương [6]:

ClCr= [(140-tuổi) x thể trọng x K]/Nồng độ Creatinin huyết thanh x 72

Trong đó:

Cl Cr : Độ thanh thải tính theo ml/phút

Tuổi BN: Tính theo năm

Nồng độ Creatinin huyết thanh tính theo mg/dl Nếu creatinin tính theo umol/l thì hệ số chuyển đổi là 88,4

28

2.2.5.3 Tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh nhóm quinolon

Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh nhóm quinolon được xác định căn cứ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” do Bộ Y tế ban hành ngày 08 tháng 7 năm

2015 ở mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh lựa chọn nhóm quinolon được coi là phù hợp nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo mà Bộ Y tế Ban hành theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” do BYT ban hành tháng 7/2015 tương ứng với Phụ lục 3

2.2.5.3 Liều dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng và nhịp đưa thuốc khuyến cáo đối với kháng sinh nhóm Quinolon được sử dụng tại bệnh viện được phân tích trên những bệnh nhân có sự lựa chọn kháng sinh quinolon trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Đối với bệnh nhân không có sự suy giảm chức năng thận, liều dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp được căn cứ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” do BYT ban hành tháng 7/2015

Bảng 2.2 Liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh nhóm Quinolon đối với

bệnh nhân không suy giảm chức năng thận Kháng

ngày

750 mg/ngày

750 mg/ngày

1 - 2 lần/ngày

Dược thư quốc gia 2015;

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT

500mg mỗi 12h

500mg mỗi 12h