BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM LÝ LỊCH SINH VIÊN Dùng cho sinh viên trúng tuyển vào Trường Đại học Phenikaa - HỌ VÀ TÊN: ..... Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
LÝ LỊCH SINH VIÊN
(Dùng cho sinh viên trúng tuyển vào Trường Đại học Phenikaa)
- HỌ VÀ TÊN:
- NGÀY, THÁNG, NĂM SINH:
- HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ:
- ĐIỆN THOẠI:
- EMAIL:
- Khi cần báo tin cho ai, ở đâu: - Họ tên:
- Điện thoại:
Trang 2Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SƠ YẾU LÝ LỊCH SINH VIÊN
I PHẦN THÔNG TIN CÁ NHÂN SINH VIÊN
1 Họ và tên (viết chữ in hoa):
2 Ngày, tháng, năm sinh: / / 3 Giới tính: Nam Nữ Khác 4 Nơi sinh (ghi đúng theo giấy khai sinh):
5 Số CMTND/CCCD: Ngày cấp:
Nơi cấp:
6 Hộ khẩu thường trú: - Số nhà: Phố/Thôn/Tổ:
- Phường/Xã/Thị trấn:
- Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố:
7 Dân tộc: 8 Tôn giáo:
9 Thành phần xuất thân (đánh dấu X vào ô phù hợp) Tri thức Công nhân viên chức Công nhân Nông dân Khác 10 Đối tượng ưu tiên (đánh dấu X vào ô phù hợp) 01 02 03 04 05 06 07
11 Khu vực ưu tiên (đánh dấu X vào ô phù hợp) KV1 KV2-NT KV2 KV3 12 Ngành học (ghi rõ ngành nhập học tại Trường Đại học Phenikaa): Tên ngành: Mã ngành (theo mã xét tuyển):
13 Hình thức trúng tuyển (đánh dấu X vào ô phù hợp): Tuyển thẳng Học bạ THPT Kết quả thi tốt nghiệp 14 Kết quả xét tuyển: a Giải quốc tế/Quốc gia/Tỉnh/Thành phố (nếu có):
b Chứng chỉ quốc tế (nếu có):
c Tổ hợp môn xét tuyển: ……… Tổng điểm:
- Môn 1: Điểm:
- Môn 2: Điểm:
- Môn 3: Điểm:
- Điểm ưu tiên (nếu có):
15 Năm tốt nghiệp THPT: Xếp loại tốt nghiệp:
Xếp loại học lực lớp 12:
Xếp loại hạnh kiểm lớp 12:
16 Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: 17 Ngày vào Đảng CSVN:
18 Năng khiếu của bản thân:
19 Khen thưởng, kỷ luật (nếu có):
Ảnh
3 x 4
(Mới chụp
trong vòng
3 tháng, nền trắng)
Trang 320 Tóm tắt quá trình học tập, công tác (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao động hoặc đơn vị phục vụ, chức vụ, danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương):
II THÔNG TIN VỀ GIA ĐÌNH 1 Thông tin về Bố: - Họ và tên: Ngày sinh:
- Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch:
- Trình độ học vấn (đánh dấu X vào ô tương ứng): Tốt nghiệp THCS Tốt nghiệp THPT Tốt nghiệp Trung cấp
Tốt nghiệp Cao đẳng Tốt nghiệp đại học Tốt nghiệp Sau đại học Khác 17 Hộ khẩu thường trú: 18 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ:
19 Phường/Xã/Thị trấn:
20 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố:
- Số điện thoại: Email:
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (ghi rõ nội dung công việc, làm gì, ở đâu?): Trước 30/4/1975 (nếu có):
Sau 30/4/1975:
2 Thông tin về Mẹ - Họ và tên: Ngày sinh:
- Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch:
- Trình độ học vấn (đánh dẫu X vào ô tương ứng):
Tốt nghiệp THCS Tốt nghiệp THPT
Tốt nghiệp Trung cấp Tốt nghiệp Cao đẳng
Tốt nghiệp đại học Tốt nghiệp Sau đại học Khác
Trang 4- Hộ khẩu thường trú:
21 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ:
22 Phường/Xã/Thị trấn:
23 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố:
- Số điện thoại: Email:
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (ghi rõ nội dung công việc, làm gì, ở đâu?): Trước 30/4/1975 (nếu có):
Sau 30/4/1975:
3 Thông tin về Vợ hoặc Chồng (nếu có) - Họ và tên: Ngày sinh:
- Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch:
- Hộ khẩu thường trú: 24 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ:
25 Phường/Xã/Thị trấn:
26 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố:
- Số điện thoại: Email:
- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (ghi rõ nội dung công việc, làm gì, ở đâu?):
Trang 5
4 Thông tin về Anh, Chị, Em ruột (nếu có, ghi rõ Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, nơi ở hiện tại, thông tin liên hệ):
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật Nếu có gì sai, tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo pháp luật, theo Quy chế hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Trường Đại học Phenikaa Cam đoan của gia đình về lời khai của sinh viên Ngày tháng năm
Sinh viên (ký và ghi rõ họ tên) Xác nhận của Chính quyền Xã, Phường nơi học sinh, sinh viên cư trú ( Đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ khẩu thường trú, việc thực hiện nghĩa vụ công dân và chấp hành pháp luật của học sinh, sinh viên tại địa phương )