CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc LÝ LỊCH SINH VIÊN 1.Họ tên sinh viên chữ hoa :.... Địa chỉ thường trú số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện,
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LÝ LỊCH SINH VIÊN
1.Họ tên sinh viên (chữ hoa) :
2.Ngành học: MSSV:
3. Ngày/tháng/năm sinh: Nơi sinh (tỉnh/thành):
4. Quê quán (tỉnh/thành): Giới tính:
5. Địa chỉ thường trú (số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện, tỉnh/thành):
.
Địa chỉ tạm trú (số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện, tỉnh/thành):
Địa chỉ liên lạc (số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện, tỉnh/thành):
Điện thoại cố định: Điện thoại di động:
Email:
6. Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch:
7. SBD/Mã hồ sơ: Tổng điểm thi: Số giấy báo nhập học:
8. Đối tượng tuyển sinh: Khu vực tuyển sinh:
9. Đối tượng chính sách (Ghi rõ đối tượng chính sách, nếu không thuộc diện này thì ghi là “Không”):
10.Họ tên cha: Năm sinh:
Nghề nghiệp: Điện thoại:
Địa chỉ thường trú (số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện, tỉnh/thành):
11.Họ tên mẹ: Năm sinh:
Nghề nghiệp: Điện thoại:
Địa chỉ thường trú (số nhà, đường, ấp/xóm/khu phố, phường/xã, quận /huyện, tỉnh/thành):
12.Đoàn thể (đánh dấu chọn nếu có) : - Đoàn viên: Ngày vào Đoàn:
- Đảng viên: Ngày vào Đảng:
- Hội viên Hội Sinh viên: Ngày vào Hội:
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG , ngày tháng năm
Sinh viên ký tên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ảnh (3x4)