1731 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Và Mối Tương Quan Giữa Hba1C Với Một Số Yếu Tố Liên Quan Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Type 2 Mới Phát Hiện Tại.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ CẨM NGÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HBA1C VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC BS.CKII ĐOÀN THỊ KIM CHÂU

CẦN THƠ – NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu, kết quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Cẩm Ngân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo, khoa Nội trường Đại học Y Dược Cần Thơ, phòng khám Nội bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII Đoàn Thị Kim Châu, người đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô giáo trong bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, khoa Nội, khoa Xét nghiệm bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã động viên an ủi tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tác giả

Nguyễn Thị Cẩm Ngân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.2 HEMOGLOBIN A1- GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN (HbA1c) 14

Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

Chương 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 33

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA HbA1C VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 41

Chương 4- BÀN LUẬN 46

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 46

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 48

4.3 TƯƠNG QUAN HbA1c VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 58

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường type 2 (chiếm từ 85% đến 95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường) đang là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu, tốc độ gia tăng nhanh đặc biệt là

ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2000 số người bị đái tháo đường trên thế giới là 171 triệu người, đến năm 2013 con số này đã tăng lên 382 triệu người chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự báo con số này sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 [41], [47], [49] Còn tại Việt Nam, theo điều tra Đái tháo đường toàn quốc năm 2002 của bệnh viện nội tiết trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cả nước là 2,7% [5] Điều tra mới nhất của WHO năm 2013, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nước ta hiện là 5,7%, tỷ

lệ này đã gia tăng rõ rệt (tăng 215%) Đáng chú ý là có khoảng 64% số người mắc bệnh đái tháo đường type 2 trong cộng đồng không được phát hiện theo nghiên cứu điều tra dịch tễ đái tháo đường toàn quốc, nghiên cứu tại Long An là 69,80% và thành phố Vinh là 80,58% bệnh mới phát hiện lần đầu tiên trong tổng số những người được chẩn đoán đái tháo đường type 2 [3], [19], [27] Ở Vĩnh Long, tỷ lệ đái tháo đường mới mắc là 1,5% [13] Tại Hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế khu vực Tây Thái Bình Dương, tháng 10 năm 2005, bệnh đái tháo đường được xem là “kẻ giết người thầm lặng - the silent killer” vì bệnh nếu không được phát hiện sớm sẽ để lại nhiều biến chứng nguy hiểm: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bàn chân đái tháo đường,… làm tăng tỷ lệ

tử vong và tàn phế Điều này cũng đồng nghĩa với việc tăng gánh nặng không chỉ cho mỗi cá nhân, gia đình mà còn cho cả nền kinh tế xã hội Bởi đây cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển [30] Do đó, việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong cộng đồng là vô cùng cần thiết

Công tác điều trị bệnh đái tháo đường đã thu được nhiều kết quả khả quan, nhưng thực tế để kiểm soát đường huyết, theo dõi quá trình diễn tiến của bệnh còn

gặp nhiều khó khăn Năm 2010, Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đã khuyến cáo những thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 và đưa vào sử dụng trị số huyết sắc tố A1c [42] HbA1c phản ánh nồng độ đường huyết trung bình của bệnh nhân trong thời gian dài (8-12 tuần) và chỉ phụ thuộc vào đường máu Do vậy HbA1c là một chỉ điểm lý tưởng giúp người thầy thuốc theo dõi và đánh giá điều trị bệnh đái tháo đường

Nhằm giúp phát hiện sớm bệnh và theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường type

2, cải thiện phần nào các biến chứng nặng nề, xuất phát từ ý nghĩa trên, chúng tôi đã

tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối tương

quan giữa HbA1c với một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type

2 mới phát hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” Đề tài

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

1.1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO (1999): Đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [64]

Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA), ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng đường huyết mãn tính cùng các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng do thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối Các rối loạn này có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính do tăng đường huyết hoặc các biến chứng muộn chủ yếu là biến chứng mạch máu [43].

1.1.1.2 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

Năm 2010, ADA đã đưa xét nghiệm HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

đái tháo đường và tiền đái tháo đường [42]

Theo khuyến cáo mới nhất của ADA năm 2014, ĐTĐ type 2 được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [44]:

 HbA1c ≥6,5% (xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn) hoặc,

 Đường huyết đói (FPG) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) Đường huyết đói là đường huyết đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ hoặc,

 Đường huyết sau 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (với dung dịch

75 gram glucose) ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) Nghiệm pháp được thực hiện theo WHO là dùng một tải lượng glucose tương đương với 75 gram glucose khan hòa tan trong nước hoặc,

 Có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết bất kì ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Các xét nghiệm cần làm lại lần thứ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2

1.1.2.1 Tiền sử giảm dung nạp glucose hay rối loạn glucose lúc đói

Ở những người có tiền sử RLDNG, khả năng diễn tiến thành bệnh ĐTĐ thực

sự là rất cao Theo Harris và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi, từ 6,4% ở lứa tuổi 20-44 tăng lên 41% ở lứa tuổi 65-74 Theo Sadd và cộng sự, RLDNG có nguy cơ phát triển thành

ĐTĐ type 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [5]

1.1.2.2 Tiền sử gia đình

Những người có liên quan huyết thống với đối tượng như cha mẹ, anh chị em ruột bị ĐTĐ có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (gia đình không có ai mắc ĐTĐ), đặc biệt những người cả bên nội và bên ngoại đều có người mắc ĐTĐ [52] Di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ type 2 Khi cha hoặc mẹ bị ĐTĐ thì đứa trẻ có nguy cơ bị ĐTĐ là 30% Khi cả cha và mẹ đều bị thì nguy cơ này tăng lên 50% Sự trùng hợp bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 90% [51]

1.1.2.3 Tiền sử đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Nguyên nhân ĐTĐ thai kỳ không thuần nhất, một số bệnh nhân (BN) có biểu hiện tình trạng tự miễn với kháng thể kháng GAD (glutamic acid decarboxylase) hoặc kháng thể kháng tế bào đảo tụy Phần lớn ĐTĐ thai kỳ biểu hiện bệnh cảnh và nhiều bất thường chuyển hóa như ĐTĐ type 2 Ở phụ nữ mang thai thường có sự đề kháng insulin Ở ĐTĐ thai kỳ cùng với sự tăng nhẹ glucose máu lúc đói sẽ có sự tăng insulin lúc đói song song [12] Tỷ lệ tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 thực sự ở

những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ là khá cao Nghiên cứu của Catherin Kim và cộng sự tổng hợp từ nhiều nghiên cứu đã cho thấy thời gian theo dõi càng dài thì tỷ

lệ mới mắc tích lũy bệnh ĐTĐ type 2 càng tăng, sau đẻ 4-8 tuần, tỷ lệ này có thể dao động từ 2,6% đến 13% [5]

1.1.2.4 Tuổi

Yếu tố tuổi (đặc biệt là tuổi từ 50 trở lên) được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 [63] Khi cơ thể già đi, chức năng tụy nội tiết cũng giảm theo và khả năng tiết insulin của tụy cũng giảm, nồng độ glucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của insulin Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết đủ insulin với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu khi đó sẽ tăng và bệnh ĐTĐ thật sự xuất hiện [37] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi là một trong những yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ type 2

Theo P Zimmet và cộng sự (2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khi đó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [67] Ở Việt Nam, một nghiên cứu của Tạ Văn Bình tỷ lệ mắc bệnh ÐTÐ ở nhóm tuổi 35-45 là 2,2%; 46-55 là 6,5%; >55 là 10,3% [4] Theo nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An (2012), tỷ

lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi dưới 45 là 8%, từ 45 đến 64 là 42%, từ 65 đến 74 là 28%

và từ 75 tuổi trở lên là 22% [1]

1.1.2.5 Thừa cân, béo phì và đái tháo đường type 2 [40]

Thừa cân và béo phì là nguy cơ chính cho ĐTĐ thông qua nhiều cơ chế khác

nhau Tỷ lệ mắc béo phì và tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 luôn song hành cùng nhau Bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa thường có mỡ nội tạng và đề kháng insulin ở mức độ cao hơn so với những BN không bị rối loạn chuyển hóa

Ở người béo phì có sự gia tăng nồng độ acid béo tự do (FFA) trong máu, giảm tiết Adiponectin và tăng sản xuất Leptin dẫn đến tăng oxit hóa acid béo (FA) gây đề kháng insulin ở mô đích Ở gan, giảm tổng hợp glycogen, tăng tân tạo đường, tăng VLDL, TG; ở cơ, là quá trình giảm oxit hóa FA tạo năng lượng, giảm

sử dụng glucose; ở tụy, kích thích tăng tiết insulin Tăng đường huyết, tăng insulin

máu tạo thành vòng xoắn kích thích tế bào mỡ tăng FFA, giảm Adiponectin và tăng sản xuất Leptin

Vai trò của Adiponectin trong cơ chế đề kháng insulin là rất quan trọng Bình thường Adiponectin làm tăng tính nhạy cảm của insulin tại các thụ thể trên màng tế bào, tăng quá trình oxit hóa acid béo và tăng sử dụng glucose trong tế bào

Ở người béo phì, nồng độ Adiponectin giảm (xem Hình 1.1) làm giảm quá trình oxit hóa acid béo, giảm sự nhạy cảm của insulin trên các thụ thể và giảm sử dụng glucose trong tế bào dẫn đến tăng đường huyết

Hình 1.1 Béo phì và kháng insulin [40]

Tăng acid béo (FA), giảm Adiponectin và tăng hoạt động của Leptin sẽ làm tăng các sản phẩm chuyển hóa của acid béo như fatty acyl CoA and diacylglycerol, làm tăng insulin receptor substrate-1 (IRS-1) kháng tyrosine phosphoryl hóa của insulin sau khi được kích hoạt (thiếu hụt sau thụ thể), hậu quả là glucose không vào được bên trong tế bào, làm tăng glucose trong máu Đó là cơ chế kháng insulin trong tế bào

Với người béo phì, thời kỳ đầu mới phát béo, chức năng sản xuất insulin còn bình thường nhưng dần dần do sự đề kháng insulin tăng lên làm hiệu quả hoạt động của chất này giảm sút Để khắc phục hiện tượng này, tuyến tụy phải hoạt động quá sức dẫn đến chức năng sản sinh ra insulin ở tụy giảm dần, lúc này insulin trong cơ thể sẽ không đủ để duy trì việc chuyển hóa đường trong máu ở mức bình thường

nữa Do vậy ĐTĐ xuất hiện

Hình 1.2 Đề kháng insulin trong tế bào [40]

Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, người có BMI ≥23 có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 gấp 2,6 lần người có BMI <23, tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở nhóm có BMI <23 là 2,4%, BMI ≥23 là 6,2% [4] Theo nghiên cứu của Trần Hữu Dàng và cs, tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở người thừa cân, béo phì là 16,3% [11]

1.1.2.6 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) cũng làm tăng nguy cơ của ĐTĐ Người bị THA có

khả năng mắc ĐTĐ cao hơn người có huyết áp bình thường Tỷ lệ mắc THA ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5 đến 2 lần so với nhóm không mắc bệnh ĐTĐ [53] ĐTĐ type 2 và THA thường đi kèm với tình trạng kháng insulin (hội chứng X) hội chứng này bao gồm: béo phì, rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-c) và tăng nồng độ insulin huyết tương phối hợp với THA, bệnh mạch vành

Hình 1.1 cho thấy trong đề kháng insulin, làm cho thành mạch máu bị giảm sản xuất NO là chất gây giãn mạch, làm cho mạch máu bị co lại góp phần gây tăng huyết áp Ngoài ra tăng Leptin và giảm Adiponectin làm cho hệ thống mạch máu bị viêm bởi các cytokine gây xơ vữa mạch máu Cả hai yếu tố trên gây tăng huyết áp ở những người có đề kháng insulin, đặc biệt có kèm theo béo phì [40] Nghiên cứu của UKPDS cho thấy ở người ĐTĐ, tỷ lệ THA là 47,3% cao hơn rõ rệt so với người

không có ĐTĐ là 22,1% [29] Theo nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh (2006) trên

376 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có độ tuổi ≥30 thì tỷ lệ THA là 72,34% [22] Theo nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An (2012), THA chiếm tỷ lệ 52% [1]

1.1.2.7 Rối loạn Lipid máu

Sự gia tăng acid béo tự do trong huyết tương đóng vai trò quan trọng trong

sự phát triển ĐTĐ type 2 thông qua cơ chế gây đề kháng insulin Có sự tương quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu và ĐTĐ type 2 Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và béo phì (xem hình 1.1) Rối loạn lipid máu liên quan đến đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Ở BN ĐTĐ type 2 hay gặp kiểu tăng Triglyceride và giảm HDL-c [40]

Bảng 1.1 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001) [10]

Xét nghiệm Lipoproteins lúc đói: mg/dl (mmol/l)

<200 (<5,17) Bình thường <40 (<1,03) Thấp 200-239 (5,17-6,18) Giới hạn cao ≥60 (≥1,55) Cao

≥240 (≥6,20) cao

<100 (<2,58) Tối ưu <150 (<1,695) Bình thường 100-129 (2,58-3,33) Gần tối ưu 150-199 (1,695-2,249) Giới hạn cao 130-159 (3,36-4,11) Giới hạn cao 200-449 (2,26-5,639) Cao 160-189 (4,13-4,88) Cao ≥500 (≥5,65) Rất cao

≥190 (≥4,91) Rất cao

Bảng 1.2 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo hội tim mạch Việt Nam 2006 [15]

Tên xét nghiệm Đơn vị Bình thường Bệnh lý

Theo nghiên cứu của Trần Hữu Dàng (2010) tại Vĩnh Long, những người có

tiền sử rối loạn mỡ máu thì có tỉ lệ mắc ĐTĐ bằng 2,40 lần những người không có

tiền sử rối loạn mỡ máu [11]

do đó cải thiện kiểm soát đường huyết và có thể giảm được trọng lượng cơ thể Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn sẽ giúp làm giảm 58% tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ [56] Do đó tăng cường vận động thể lực, chấm dứt lối sống tĩnh tại góp phần làm giảm tỷ lệ ĐTĐ type 2 [48] Theo nghiên cứu của Trần Văn Ninh (2010), tỷ lệ ĐTĐ trong nhóm ít vận động thể lực là 12,3% cao hơn

so với nhóm có vận động thể lực là 11,89% (p = 0,001) [27]

1.1.2.9 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá có liên quan đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ ĐTĐ type 2 ở cả nam và nữ Hút thuốc lá làm tăng FFA, giảm HDL-c do đó, tăng kháng insulin và kích thích hormone stress Cả hai yếu tố này làm tăng nồng độ glucose trong máu và gây khó khăn trong quản lý ĐTĐ [61]

Nghiên cứu thuần tập tim mạch ở Anh cho rằng hút thuốc lá gia tăng 70% nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 và lợi ích của ngưng hút thuốc lá đối với ĐTĐ type 2 chỉ

có thể sau 5 năm, để đạt như người chưa từng hút thuốc lá thì phải đến 20 năm Hút thuốc lá lâu năm làm gia tăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ type 2 Nguy cơ dẫn đến

ĐTĐ type 2 ở BN hút thuốc lá liên quan đến mọi lứa tuổi và gia tăng theo số lượng thuốc lá đã hút [43]

1.1.2.10 Uống rượu

Rượu có liên quan đến tình trạng tăng đường huyết và nhiều nghiên cứu đã chứng minh tác dụng bất lợi của rượu lên chuyển hóa chất béo [62] Rượu bia có ảnh hưởng đến sức khỏe đặc biệt thúc đẩy bệnh ĐTĐ tùy theo mức độ tiêu thụ [39] Tiêu thụ một lượng lớn rượu làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian insulin và giảm dung nạp glucose, do tác dụng độc trực tiếp của rượu lên tế bào đảo tụy hay ức chế tiết insulin và tăng đề kháng insulin Ngoài ra, dùng nhiều rượu còn làm tăng chỉ số cơ thể (BMI) và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uống ít hoặc vừa làm giảm nguy cơ này [62]

1.1.3 Bệnh cảnh lâm sàng đái tháo đường type 2

1.1.3.1 Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng [6], [9], [32]

Các triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt trong khi các triệu chứng của biến chứng lại chiếm ưu thế Điển hình là các triệu chứng nhiễm trùng mạn tính hoặc cấp tính, các tổn thương mắt hoặc răng, tổn thương thận,… Bệnh ĐTĐ thường có các triệu chứng:

 Khát nước nhiều: BN bị ĐTĐ có mức đường huyết cao vượt ngưỡng của thận gây lợi tiểu thẩm thấu Não bộ tạo cảm giác khát, đòi hỏi phải đưa vào cơ thể thêm nhiều nước để làm loãng nồng độ đường trong máu đang cao trở về mức bình thường và để bù vào lượng nước mất do tiểu nhiều

 Tiểu nhiều: Tình trạng thừa đường trong máu vượt ngưỡng thận, đường sẽ thải ra ngoài qua nước tiểu Hiện tượng này sẽ làm cơ thể bị thiếu nước do khi thải

ra ngoài cơ thể sẽ mang theo một lượng lớn nước cũng đi ra theo chung với nó

 Ăn nhiều: Trong ĐTĐ type 2, nồng độ insulin cao trong cơ thể sẽ dẫn đến tăng cảm giác đói và muốn ăn Có sự tăng lượng năng lượng ăn vào cơ thể, nhưng người bệnh có thể chỉ tăng cân rất ít hay thậm chí là giảm cân

 Giảm cân không rõ nguyên nhân: BN bị ĐTĐ không thể sử dụng được năng lượng từ glucose trong thức ăn dẫn đến giảm cân ngay cả khi ăn đủ hay thậm

chí là ăn nhiều Mất đường và nước qua nước tiểu cũng là một tác nhân góp phần vào triệu chứng giảm cân này

Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như:

 Mệt mỏi: Khi bị ĐTĐ, cơ thể giảm hay đôi khi không còn khả năng sử dụng glucose để tạo năng lượng nữa Do đó cơ thể phải chuyển sang dùng mỡ, một phần hay hoàn toàn, để tạo ra năng lượng Quá trình này đòi hỏi phải sử dụng năng lượng nhiều hơn và kết quả cuối cùng là người bệnh sẽ cảm thấy mệt mỏi thường xuyên

 Chậm lành vết thương: Nồng độ đường cao trong máu ngăn chặn bạch cầu hoạt động bình thường, bạch cầu là những tế bào đóng vai trò quan trọng trong chức năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại vi trùng và nó cũng dọn dẹp những mô và tế bào chết Khi bạch cầu hoạt động không bình thường, các vết thương trở nên lâu lành hơn và bị nhiễm trùng thường xuyên Ngoài ra, ĐTĐ kéo dài còn dẫn đến dày thành của các mạch máu gây cản trở các tế bào máu có chứa oxy và chất dinh dưỡng đến nuôi các mô của cơ thể

 Nhiễm trùng: Một số hội chứng nhiễm trùng (nhiễm nấm sinh dục, nhiễm trùng da, đường niệu,…) do hệ thống miễn dịch đã bị ức chế bởi bệnh ĐTĐ và bởi

sự hiện diện của glucose trong mô giúp vi khuẩn phát triển tốt

 Nhìn mờ: Triệu chứng này không đặc hiệu cho ĐTĐ nhưng cũng thường hay xuất hiện khi mức đường huyết cao lên

Theo nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An (2012), tỷ lệ triệu chứng lâm sàng kinh điển trên BN ĐTĐ type 2 mới phát hiện là: tiểu nhiều 70%, uống nhiều 62%, khát nước 52%, gầy sụt cân 48%, ăn nhiều 24%, hội chứng 4 nhiều là 14% và không có triệu chứng là 8% [1]

1.1.3.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng [18]

 Đường huyết:

+ Đường huyết bất kỳ

+ Đường huyết lúc đói là mẫu máu tĩnh mạch được lấy sau khi BN nhịn đói

ít nhất là 8 giờ Đường huyết lúc đói ≥126 mg/dl (7 mmol/l) qua 2 lần xét nghiệm

giúp chẩn đoán xác định Trên lâm sàng, xét nghiệm này thường hay được sử dụng

để chẩn đoán

+ Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose: Sau một đêm nhịn đói, cho BN uống 75 gram glucose pha trong 250-300 ml nước uống trong 3-5 phút, lấy máu thử đường ở phút 120 Nếu đường huyết 2 giờ ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) giúp chẩn đoán xác định Tuy nhiên xét nghiệm này ít được ưa chuộng vì tính phức tạp và tốn kém, chỉ dùng trong một số trường hợp còn nghi ngờ Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả như thuốc (corticoid, thiazide, chẹn bêta,…), nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, vận động quá sức,…

 HbA1c: HbA1c là một phức chất không thuận nghịch được tạo ra khi huyết sắc tố kết hợp với glucose, nó tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu nên phản ánh được mức đường huyết trong vòng 8-12 tuần trước khi đo Đây là một chỉ số chính xác và khách quan phản ánh việc kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ HbA1c

+ Biến chứng tim: BN ĐTĐ có nguy cơ bệnh mạch vành tăng gấp 2-4 lần

 Thiếu máu cơ tim (TMCT): Đau ngực không xảy ra thường xuyên, đặc biệt cả khi gắng sức, được gọi thiếu máu cơ tim thầm lặng, bệnh nhân chỉ thấy mệt mỏi, điện tim đoạn ST và T không bình thường

 Nhồi máu cơ tim (NMCT): Người bị ĐTĐ dễ bị NMCT cấp bệnh diễn tiến

âm thầm tỷ lệ tử vong cao Cũng như trong TMCT, NMCT cấp ở người ĐTĐ không điển hình, đau ngực ít hoặc không đau Những BN ĐTĐ tử vong do NMCT cấp thường có glucose máu trên 11 mmol/l

 Suy tim: Nguyên nhân gây suy tim ở BN ĐTĐ rất phức tạp, một phần ảnh hưởng rõ ràng bởi bệnh mạch vành, ngoài ra chức năng tim có thể giảm trực tiếp do những thay đổi chuyển hóa như lắng đọng glucoprotein, hoặc có thể do sự phát triển của bệnh vi mạch

 Tăng huyết áp: THA tâm thu thường hay gặp ở BN ĐTĐ (hầu như có biến chứng thận đều có THA) Một số kết quả nghiên cứu cho thấy THA ở người ĐTĐ gấp 2-3 lần cao hơn so với người không ĐTĐ, thường gặp nhất là ĐTĐ type 2 Nguyên nhân THA là do tổn thương cầu thận hoặc có thể do rối loạn lipid máu dẫn đến hậu quả là xơ vữa động mạch

+ Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ đồng thời là yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột quỵ và bệnh lý mạch máu não BN ĐTĐ có tỷ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp

5 lần Trong đó BN bị đột quỵ tần số xuất hiện ĐTĐ gấp nhiều lần hơn so với nhóm chứng

 Biến chứng mạch máu nhỏ [12], [57]: Biến chứng này tác động lên tất cả các cơ quan, đặc biệt là mắt và thận, do tổn thương các mạch máu đường kính <30

mm, do màng đáy dày lên Gồm có:

+ Biến chứng võng mạc mắt: Biến chứng võng mạc mắt do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới mù lòa, nguy cơ mù lòa ở từng cá thể dưới 10% Bệnh võng mạc bao gồm viêm võng mạc tăng sinh và không tăng sinh

+ Biến chứng thận: Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ

 Giai đoạn 1: Tăng mức lọc và thận lớn Xảy ra ngay khi xuất hiện bệnh ĐTĐ, mức lọc cầu thận tăng, thận lớn nhưng cấu trúc vẫn bình thường

 Giai đoạn 2: Thương tổn cầu thận sớm hoặc giai đoạn im lặng với tiết albumin bình thường, có thể có albumin niệu vi thể trong các đợt kiểm soát glucose kém

 Giai đoạn 3: Bệnh thận ĐTĐ khởi đầu hoặc giai đoạn albumin niệu vi thể: đặc trưng albumin niệu vi thể THA thường gặp ở giai đoạn này

 Giai đoạn 4: Bệnh thận ĐTĐ xác định với protein niệu mà mức lọc cầu thận giảm, protein niệu thường xuyên >500 mg/24 giờ THA hằng định, kèm biến chứng võng mạc, bệnh thần kinh ĐTĐ, điều trị THA thật tốt phần nào làm chậm tiến triển

 Giai đoạn 5: Bệnh thận giai đoạn cuối

+ Biến chứng thần kinh:

 Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên: Mất cảm giác đối xứng ở những vùng đầu mút thần kinh chi phối, phản xạ gân gót thường xuyên không đáp ứng, tê, ngứa, rát bỏng tăng về đêm

 Bệnh thần kinh tự chủ: Các triệu chứng sớm như nhịp tim nhanh khi nghỉ,

sự mất co dãn đồng tử, hạ huyết áp khi đứng, rối loạn tiêu hóa, bàng quang, rối loạn chức năng túi mật,…

Mỹ An (2012), biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu là biến chứng thận chiếm 38%, biến chứng thần kinh 22% Biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là biến chứng mạch vành là 26% và nhồi máu não là 14% Các biến chứng khác: nhiễm trùng tiểu 12%

và nhiễm trùng bàn chân 10% [1]

1.2 HEMOGLOBIN A1- GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN (HbA1c)

1.2.1 Khái niệm HbA1c

HbA1c là loại hemoglobin kết hợp với glucose (glycohemoglobin) do phản ứng ketoamin giữa glucose và nhóm amin của cả 2 chuỗi bêta của phân tử

hemoglobin để tạo thành sản phẩm trung gian là aldimin, sản phẩm này sẽ được chuyển thành ketoamin theo sự chuyển hóa amadori không đảo ngược [6], [37]

Sự chuyển Amadorin

Glucose Aldimin Ketoamin

1.2.2 Lợi ích của định lượng HbA1c [20], [37]

 HbA1c là một xét nghiệm để đánh giá sự ổn định lâu dài của đường huyết trong quá trình điều trị bệnh ĐTĐ

 Trong thai kỳ: Theo dõi sự phát triển của thai nhi và tai biến sản khoa ở người ĐTĐ

 Biết được chỉ số HbA1c, BN có thể tự kiểm tra đường huyết ở nhà, tránh

hạ đường huyết HbA1c = 6% tương đương với đường huyết 1,2 g/l (6,6 mmol/l), HbA1c tăng 1% tương đương tăng đường huyết 0,3 g/l, HbA1c = 7% tương đương đường huyết 1,5 g/l (8,3 mmol/l)

 Nồng độ HbA1c = 5-7% trên BN ĐTĐ type 2 cho biết BN đã được ổn định đường huyết tốt trong 2-3 tháng trước Nếu HbA1c >10% chứng tỏ đường huyết BN không được kiểm soát tốt Ngược lại trên BN có đường huyết cao nếu điều trị tích cực giảm được đường huyết thì HbA1c sẽ chỉ thay đổi sớm nhất là sau

 Kiểm tra sự kiểm soát đường máu ở BN ĐTĐ

Xét nghiệm đường máu lúc đói để chẩn đoán và quyết định điều trị HbA1c

để theo dõi diễn tiến bệnh ĐTĐ và để chẩn đoán phân biệt những tình trạng tăng glucose máu do những nguyên nhân khác với bệnh ĐTĐ Khuyến cáo của ADA: Xét nghiệm HbA1c làm ít nhất 2 lần trong một năm đối với những BN đạt được

mục tiêu điều trị, 4 tháng một lần cho BN ĐTĐ thay đổi cách điều trị, hay không đạt được mục tiêu điều trị

Định lượng HbA1c không nên làm khi có thay đổi về chế độ ăn hoặc chế độ điều trị trong 6 tuần Xét nghiệm HbA1c là áp dụng quá trình già đi của tế bào hồng cầu bình thường và phối hợp của các dưới nhóm hemoglobulin (chủ yếu HbA người lớn bình thường) Vì vậy, những người bị mất máu trong thời gian gần, hay thiếu máu do tán huyết, hoặc biệt hóa di truyền trong phân tử hemoglobin như bệnh tế bào hình liềm, và một số tình trạng khác làm sai lệch kết quả xét nghiệm này Định lượng thay thế bằng fructosamin có thể được áp dụng trong những tình trạng như vậy, phản ánh nồng độ glucose 2-3 tuần trước đó

Có sự khác nhau về kết quả HbA1c giữa các la-bô vì không có sự đồng thuận

về ngưỡng chẩn đoán của HbA1c Mặc dù năm 2010, ADA đã đưa xét nghiệm HbA1c là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, tuy nhiên chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào glucose máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose vẫn là những xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển

1.2.4 Một số nghiên cứu bệnh đái tháo đường

1.2.4.1 Các nghiên cứu về ĐTĐ type 2 mới mắc

 Thế giới: Tại Hoa Kỳ, theo Nation Diabetes Stastistics Report 2014 [46] + Có 29,1 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 9,3% dân số

+ Đã được chẩn đoán mắc ĐTĐ là 21 triệu người

+ Chưa được chẩn đoán là 8,1 triệu người (chiếm 27,8% dân số không được chẩn đoán ĐTĐ)

+ Năm 2012, có 1,7 triệu người phát hiện mới mắc ĐTĐ trên 20 tuổi (chiếm 0,7%), trong đó từ 20-44 tuổi là 371 ngàn người, từ 45-64 là 892 ngàn người và trên

65 tuổi có khoảng 400 ngàn người mới mắc ĐTĐ

 Việt Nam:

+ Đái tháo đường, ung thư và HIV hiện được xem là ba mối quan tâm sức khỏe hàng đầu [8] Tỷ lệ ĐTĐ trong 10 năm qua đã tăng từ 2,7% năm 2002 lên đến 5,7% năm 2012 Trong đó tỷ lệ người mắc bệnh cao nhất là ở Tây Nam Bộ (7,2%)

và thấp nhất là Tây Nguyên (3,8%) [31] Có khoảng 64% số người không được chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong cộng đồng, còn tại Long An là 69,80% và thành phố Vinh là 80,58% bệnh lần đầu phát hiện trong tổng số những người được chẩn đoán ĐTĐ type 2 [3], [19], [27]

+ Tại thành phố Cần Thơ, theo nghiên cứu của Lê Minh Hữu năm 2005, tỷ

lệ mắc bệnh ĐTĐ trong lứa tuổi 25- 64 là 3,9% Tỷ lệ ĐTĐ tại thành thị là 5,1% và nông thôn là 2,8% [16]

+ Ở Vĩnh Long, tỷ lệ đái tháo đường type 2 mới phát hiện là 1,5% [13]

1.2.4.2 Các nghiên cứu về HbA1c

Nghiên cứu “Correlation among fasting plasma glucose, two hour plasma glucose levels in OGTT and HbA1c” của Ito C và Maeda R (2000), HbA1c và glucose máu có mối tương quan thuận với r = 0,866 (p <0,001) [50]

Theo nghiên cứu “Khảo sát trị số huyết sắc tố A1c ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới phát hiện tại bệnh viện C Đà Nẵng” của Đỗ Thị Mỹ Hạnh năm

2011, HbA1c tương quan vừa với đường máu đói với r = 0,537 (p <0,01) [14] Theo “Nghiên cứu mối tương quan giữa HbA1c với glucose máu lúc đói và thay đổi HbA1c sau điều trị đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết - dị ứng bệnh viện 175” của Lương Quang Lực năm 2006, HbA1c và glucose máu (trước và sau điều trị) có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với hệ số tương quan ở các mức r = 0,645 và 0,585 (p <0,01) [23]

Theo “Nghiên cứu nồng độ HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường type 2” của Nguyễn Bá Việt năm 2004, HbA1c và glucose máu có mối tương quan thuận với hệ

số tương quan ở các mức r = 0,53; 0,70 và 0,75 (p <0,05 và <0,001) [38]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

 Bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2014 [44]:

+ HbA1c ≥6,5% (xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn) hoặc,

+ Đường huyết đói ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) Đường huyết đói là đường huyết đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ hoặc,

+ Đường huyết sau 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (với dung dịch

75 gram glucose) ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc,

+ Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết bất kì ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những người mắc bệnh đái tháo đường type 1

 Những người bệnh có tình trạng lâm sàng nặng: nhiễm trùng huyết, sốc, rối loạn tri giác,…

 Tất cả các đối tượng đang dùng các loại thuốc gây tăng đường huyết như: corticoid, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, diazoxide,…

 Bệnh nhân có thai

 Những người bị mất máu trong thời gian gần, hay thiếu máu do tán huyết, hoặc biệt hóa di truyền trong phân tử hemoglobin như bệnh tế bào hình liềm

 Tất cả những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành lấy mẫu tại phòng khám Nội và khoa Nội của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

 Cỡ mẫu: thuận tiện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung

 Tuổi: là biến số liên tục được chia làm 4 nhóm (lấy theo năm sinh của

bệnh nhân ĐTĐ type 2 và thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh): <45 tuổi, 45-64 tuổi, 65-74 tuổi, ≥75 tuổi

 Giới: biến định tính nhận 1 trong 2 giá trị nam hoặc nữ

 Nghề nghiệp: biến số định tính, được chia thành các nhóm:

+ Nông dân: Những người làm ruộng, làm rẫy, nuôi thủy hải sản,…

+ Công nhân: Những người làm việc trong các nhà máy, công trường, làm việc ăn lương,…

+ Nội trợ: Những người làm các công việc tại nhà như nấu cơm, rửa chén,… + Hết tuổi lao động: Nam >60 tuổi, nữ >55 tuổi hoặc không còn làm việc + Cán bộ công chức: Những người làm việc trong cơ quan nhà nước như cơ quan hành chính, tòa án nhân dân, viện kiểm sát,…

+ Nghề khác: như buôn bán, giáo viên, lao động tự do,…

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 mới phát hiện:

+ Khái niệm: ĐTĐ type 2 mới phát hiện là những BN được chẩn đoán ĐTĐ type 2 ngay khi tiến hành nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014 [44]

 Hoàn cảnh phát hiện bệnh:

+ Có triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ khiến BN đi khám bệnh

+ Thử máu thường qui khi nhập viện vì một bệnh nào khác hay trước khi phẫu thuật,…

+ Kiểm tra sức khỏe định kỳ: là những BN có thói quen thường xuyên kiểm tra sức khỏe mỗi 6 tháng hay mỗi năm hay khi có vài triệu chứng khó chịu

 Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đến khám:

+ Là các triệu chứng lâm sàng của bệnh trước khi được chẩn đoán là ĐTĐ type 2 khiến BN lo lắng, khó chịu phải đi kiểm tra sức khỏe

+ Các triệu chứng cơ năng nổi bật:

 Uống nhiều: BN khát và uống trên 2 lít nước/ngày

 Tiểu nhiều: BN tiểu trên 2 lít/ngày

 Ăn nhiều: BN ăn nhiều, ngon miệng hơn so với trước khi phát hiện bệnh

 Sụt cân nhiều: BN bị giảm 5% trọng lượng cơ thể so với trước khi phát hiện bệnh

 Nhiễm trùng da kéo dài

 Ngứa âm hộ do nhiễm nấm

 Mệt mỏi: Cảm giác thiếu năng lượng và động lực

 Tiểu đêm: BN thức dậy đi tiểu nhiều lần hơn

 Mờ mắt: Mất độ sắc nét của tầm nhìn và không có khả năng nhìn chi tiết tốt

 Mất ngủ: Khó khăn để đi vào giấc ngủ trong hầu hết các đêm, buồn ngủ suốt ngày, không thấy khỏe khi thức dậy, thức giấc nhiều lần khi ngủ

 Dị cảm: Giảm hay không còn cảm giác sờ, nóng lạnh, đau, rung âm thoa;

tê, dị cảm, cảm giác kiến bò

Thần kinh cảm giác: mất hoặc giảm cảm giác, dị cảm, loạn cảm

Thần kinh tự động: tiêu chảy ĐTĐ, bất lực, bệnh lý thần kinh của bàng quang

 Thận: tiểu đêm, tiểu ít, phù

 Mắt: nhìn mờ, mù

 Xương khớp: hạn chế vận động bàn tay, bất thường khớp

 Nhiễm trùng: nhiễm trùng bàn chân, nhiễm trùng tiểu, nhiễm Candida albicans âm đạo ở nữ

 Các yếu tố nguy cơ:

+ Tập thể dục, thể thao: Có 3 mức độ

 Không tập: Không tập thể dục hoặc tập thể dục dưới 30 phút mỗi ngày

 Thỉnh thoảng: Dưới 3 lần/tuần, thời gian tập mỗi lần ≥30 phút

 Thường xuyên: ≥3 lần/tuần, thời gian tập mỗi lần ≥30 phút

+ Hút thuốc lá: Đánh giá thói quen hút thuốc bằng cách hỏi đối tượng có hút thuốc không, số lượng và thời gian hút Được chia thành 2 nhóm:

 Nhóm 1: Người hút thường xuyên, liên tục, ngày nào cũng hút, mỗi ngày hút ≥10 điếu thuốc lá trong vòng 12 tháng qua

 Nhóm 2: Người không hút thuốc lá thường xuyên, mỗi ngày hoặc hút dưới

10 điếu trên ngày hoặc không hút, bỏ hút trong vòng 12 tháng qua

+ Uống rượu: Khai thác các thông tin về thói quen, thời gian uống và số lượng uống Sử dụng đơn vị chuẩn để tính lượng rượu đã uống Đơn vị chuẩn là lượng đồ uống có rượu bao gồm 10 gram rượu nguyên chất Đó là lượng rượu mà người bình thường chuyển hóa được trong vòng một giờ Uống rượu được chia thành 2 nhóm: người có thói quen uống rượu là người uống nhiều hơn lượng rượu

an toàn trong vòng 12 tháng qua, người không có thói quen uống rượu là người uống rượu an toàn hoặc không uống rượu hoặc đã bỏ trong vòng 12 tháng qua Uống rượu an toàn: nam <2 đơn vị uống chuẩn/ngày, nữ <1 đơn vị uống chuẩn/ngày, một tuần có 2 ngày không uống rượu Cách tính đơn vị chuẩn các loại

+ Tiền căn gia đình: ĐTĐ ở những người có quan hệ trực hệ với bệnh nhân

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:

+ Định nghĩa: THA khi huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương

≥140/90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA [58]

+ Chuẩn bị đối tượng: BN được ngồi nghỉ ít nhất 5 phút, không uống cà phê trước khi đo 1 giờ, không hút thuốc trước khi đo 5 phút Các đối tượng đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật Bản được điều chỉnh theo đúng quy định Kích cỡ bao đo huyết áp: ngang 2/3 chiều dài cánh tay, dài 90% chiều dài cánh tay Đo ở tư thế ngồi, đo ở cả hai tay, lấy huyết áp ở tay cao hơn Đo huyết áp

2 lần cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh lệch nhau quá 5 mmHg thì phải tiến hành đo lại 1-2 lần rồi tính trung bình

+ Đánh giá: Phân độ tăng huyết áp dựa theo tiêu chuẩn JNC VII [55]

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

+ Phân làm 2 nhóm: tăng huyết áp và không tăng huyết áp

 Vòng bụng: biến số định lượng, là số đo chu vi vòng bụng, trong quá trình phân tích được chia làm hai nhóm: tăng vòng bụng và không tăng vòng bụng

+ Đo vòng bụng: Sử dụng thước dây mềm, không co giãn, BN đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng vai, tư thế đối xứng, thở đều và nhẹ, tránh co cơ Vòng bụng là vòng đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của cột sống thắt lưng, đo vào giữa thì thở ra Đơn vị đo tính bằng centimet của thước dây

+ Đánh giá vòng bụng: Theo WHO (2008), chẩn đoán béo bụng áp dụng theo tiêu chuẩn của người châu Á khi nam: VB ≥90 cm, nữ: VB ≥80 cm [65]

 Thể trạng: là biến định tính được chuyển đổi từ BMI, có thể nhận các giá trị gầy, bình thường, thừa cân, béo phì

+ Tính chỉ số khối cơ thể: BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao)2 (m2)

+ Đo chiều cao, cân nặng: Đo chiều cao, cân nặng vào buổi sáng, người được kiểm tra nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, bỏ giày dép khi cân đo Cân đo hai lần ở mỗi số đo, sau đó lấy giá trị trung bình của hai lần cân đo làm kết quả đo

 Cân nặng:

Trang bị: Cân đồng hồ, có độ chính xác đến 0,1 kg

Trình tự cân: Kiểm tra và điều chỉnh kim của cân về đúng vị trí số 0 trước mỗi lần cân Đặt cân lên mặt phẳng chắc chắn, điều chỉnh cân về 0, yêu cầu người được kiểm tra bỏ giày dép, mũ, quần áo nặng, đứng lên cân ngay ngắn, nhìn về phía trước, hai tay để dọc thân mình Thầy thuốc đọc kết quả

 Đo chiều cao:

Trang bị: Thước đo chiều cao

Trình tự đo: Yêu cầu BN bỏ giày dép, mũ, đứng thẳng ngay ngắn, hai gót chân sát vào nhau và sát vào bệ sau của thước, các mốc chẩm - vai - mông - gót sát vào mặt tường đo, hai tay thả lỏng tự nhiên Người đo đọc kết quả trên cột thước thẳng, ghi số đo với chính xác đến 1cm

+ Đánh giá thể trạng: Theo khuyến nghị của WHO dành riêng cho người trưởng thành châu Á [66]

Bảng 2.2 Phân loại BMI theo WHO dành cho người trưởng thành châu Á

Điện tâm đồ: T dẹt hoặc âm nhọn, đối xứng, ST chênh lênh hay chênh xuống, Q hoại tử

+ Bệnh mạch máu não:

 Đột quỵ:

Triệu chứng lâm sàng: yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ý thức

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não giúp chẩn đoán xác định

 Thiếu máu não thoáng qua

+ Bệnh mạch máu ngoại biên: Dựa vào lâm sàng kết hợp cận lâm sàng Lâm sàng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, hoại tử mô do tắc mạch, loét chân

Khám lâm sàng: mạch yếu, mất mạch, da khô lạnh, rụng lông, móng khô hoặc mô tím đen

Cận lâm sàng: siêu âm doppler mạch máu, chụp mạch có cản quang

+ Triệu chứng thần kinh:

 Thần kinh cảm giác:

Triệu chứng cơ năng: Dị cảm ở đầu chi như cảm giác kiến bò, tê, rát bỏng, kim châm; giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt; đau âm ỉ kịch phát, tăng cảm giác đau ở chi và bụng nhiều về đêm

Khám thực thể: cảm giác nông bằng monofilament, cảm giác sâu bằng âm thoa

Lâm sàng: tiểu đêm, tiểu ít, phù

Mức lọc cầu thận: Tính độ lọc cầu thận theo công thức Cockcroft – Gault Phân 3 nhóm: BN mức lọc cầu thận tăng (Cl-Cr ≥120 ml/phút), mức lọc cầu thận không giảm (Cl-Cr: 90-120 mml/phút), mức lọc cầu thận giảm (Cl-Cr <90 ml/phút)

Bảng 2.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI

1 ≥90 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận

bình thường hay tăng

2 60-89 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận

 NMCT: Sóng T thiếu máu (đối xứng, cao nhọn, âm), đoạn ST tổn thương (chênh lên, chênh xuống), sóng Q hoại tử (≥0,04s và biên độ ≥1/4 sóng R đi cùng)

+ Rối loạn dẫn truyền: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block phân nhánh

+ Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh thất,…

+ Phì đại thất trái: Biến đổi ST-T thứ phát, Sokolow-Lion: SV1 + RV5,V6

>35 mm, Cornell RaVL + SV3 ≥28 mm (nam), ≥20 mm (nữ)

 Rối loạn lipid máu:

Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III (2001) [10]

Bảng 2.4 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

Xét nghiệm Lipoproteins lúc đói: mg/dl (mmol/l)

<200 (<5,17) Bình thường <40 (<1,03) Thấp 200-239 (5,17-6,18) Giới hạn cao ≥60 (≥1,55) Cao

≥240 (≥6,20) cao

<100 (<2,58) Tối ưu < 150 (<1,695) Bình thường 100-129 (2,58-3,33) Gần tối ưu 150-199 (1,695-2,249) Giới hạn cao 130-159 (3,36-4,11) Giới hạn cao 200-249 (2,26-5,639) Cao 160-189 (4,13-4,88) Cao ≥500 (≥5,65) Rất cao

≥190 (≥4,91) Rất cao

2.2.3.3 Mối tương quan giữa HbA1c với các yếu tố liên quan

 Đường huyết lúc đói: Biến định lượng, là lượng đường trong máu đo sau

khi BN đã nhịn ăn ít nhất là 8 giờ, lấy máu tĩnh mạch gửi đến phòng xét nghiệm Mẫu máu được phân tích trên máy Olympus AU 640 bằng phương pháp so màu

Giá trị bình thường là 3,9-6,4 mmol/l

 Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường huyết (G2): Nghiệm pháp

dung nạp glucose được tiến hành như sau:

+ Tại phòng khám, khi kết quả đường máu lúc đói và HbA1c của BN trong giới hạn của tiền ĐTĐ, hẹn BN sau 1-2 tuần thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose Hướng dẫn BN trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, BN ăn uống không hạn chế carbohydrat (>150 gram/ngày) và vận động thể lực bình thường, nhịn đói từ 8 đến 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp

+ Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng

+ Đo đường máu tĩnh mạch lúc đói Sau đó cho bệnh nhân uống 75 gram glucose pha trong 250 ml nước, uống hết trong vòng 5 phút Sau uống 2 giờ, đo lại đường máu tĩnh mạch lần 2

 HbA1c: biến định lượng, mẫu máu tĩnh mạch được lấy ở thời điểm bất kì

gửi đến phòng xét nghiệm, phân tích bằng phương pháp sắc ký lỏng trên máy phân

tích hemoglobin D-10 Giá trị bình thường là <6,5%

 Tìm hiểu mối tương quan giữa trị số huyết sắc tố A1c với đường máu đói,

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose và một số yếu tố liên quan khác

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được phỏng vấn và khám bệnh theo phiếu thu thập số liệu thống nhất Các phiếu thu thập số liệu được đánh số thứ tự 1, 2, 3,…

2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Bước 1: Phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu thu thấp số liệu:

+ Họ tên, tuổi, địa chỉ, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn

+ Tiền sử bệnh ĐTĐ của gia đình: bố mẹ, anh, chị, em ruột

+ Tiền sử bản thân: tiền sử giảm dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử sinh con nặng trên 4 kg

+ Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, tình trạng luyện tập thể dục,

sử dụng thuốc làm tăng đường huyết (corticoid, estrogen, thiazide,…)

+ Hoàn cảnh phát hiện bệnh, triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám

 Bước 2: Khám lâm sàng:

+ Đo huyết áp: xác định HATT, HATTr với đơn vị là mmHg

+ Đo chiều cao, đơn vị là m (met), sai số không quá 1 cm (centimet)

+ Đo chu vi VB, đơn vị là cm

+ Đo cân nặng, đơn vị là kg (kilogram)

+ Khám các cơ quan tìm triệu chứng bất thường

 Bước 3: Làm xét nghiệm:

+ Đường huyết lúc đói, HbA1c

+ Làm thêm các xét nghiệm (nếu cần): điện tâm đồ, bộ mỡ máu TC, TG, HDL-c, LDL-c, creatinin, ure, SGOT, SGPT,…

G0 <5,6 và

HbA1c <5,7

5,6≤ G0 ≤6,9

và 5,7≤ HbA1c ≤6,4

G0 ≥7,0 hoặc HbA1c ≥6,5

Loại

Chọn

G0 <5,6 và 5,7≤ HbA1c ≤6,4 hoặc 5,6≤ G0 ≤6,9 và HbA1c <5,7

G2 >11,1 Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose

 Đánh giá hệ số tương quan r:

+ r (+): tương quan thuận chiều, r (-): tương quan nghịch chiều

+ |r| ≥0,7: tương quan chặt chẽ + 0,5≤ |r| <0,7: tương quan khá chặt chẽ + 0,3≤ |r| <0,5: tương quan vừa + |r| <0,3: tương quan yếu

 Giá trị của p tính toán <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu được tiến hành một cách trung thực và nghiêm túc

 Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

 Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu, tự nguyện tham gia và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích

 Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ kín bí mật

 Các xét nghiệm thực hiện là cần thiết, nghiên cứu không có bất kỳ can thiệp nào ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý điều trị của BN cũng như không làm phát sinh thêm chi phí điều trị cho BN, do đó không có sự vi phạm nào về y đức trong nghiên cứu này

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi thu thập được 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, các kết quả được ghi nhận như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Nam 32%