Bệnh ĐTĐ type 2 không có triệu chứng rõ ràng và diễn tiến âm thầm nên thường phát hiện muộn, tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ hay thử máu thường quy khi nhập viện điều trị một bệnh khác hoặc khi đã có đầy đủ triệu chứng lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy có tới 48% trường hợp phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ, 32,8% phát hiện do thử máu thường quy khi nhập viện hay mắc các bệnh khác, chỉ có 19,2% là có triệu chứng lâm sàng.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mỹ An cho thấy tỷ lệ BN phát hiện tình cờ khi thử máu nhập viện điều trị các bệnh khác chiếm tỷ lệ cao nhất là 50%, có triệu chứng lâm sàng và kiểm tra sức khỏe định kỳ lần lượt là 40% và 10% [1]. Điều này có thể giải thích là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán lần đầu ở cả phòng khám nội và khoa nội bệnh viện nên phát hiện bệnh nhờ kiểm tra sức khỏe định kỳ là hoàn toàn phù hợp vì ĐTĐ thường tiến triển âm thầm không bộc lộ triệu chứng hoặc có các triệu chứng không điển hình. Đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An là những BN đã nhập viện tại khoa, mà phần
lớn những BN ĐTĐ mới mắc chưa có biến chứng cấp hay biến chứng nặng nề thì được điều trị ngoại trú, do đó đã có sự chênh lệch này.
Nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh khi khảo sát trên những BN lớn tuổi thì tỷ lệ cao nhất vẫn là phát hiện bệnh qua kiểm tra sức khỏe định kỳ (44,95%). Tuy nhiên, nghiên cứu này có sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi khi tỷ lệ có triệu chứng lâm sàng tương đối cao là 40,69% [22]. Nguyên nhân có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả là tất cả BN ĐTĐ type 2 bao gồm cả bệnh ĐTĐ đã được chẩn đoán trước đó nhiều năm nên đã có xuất hiện những triệu chứng của các biến chứng cấp và mạn.
Do không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng không điển hình nên phần lớn BN ĐTĐ type 2 được chẩn đoán muộn. Người ta nhận thấy việc chẩn đoán bệnh như một tảng băng, phần nổi được chẩn đoán chiếm một phần nhỏ, trong khi phần lớn không được phát hiện là phần chìm của tảng băng. Có nhiều nguyên nhân khiến cho ĐTĐ type 2 chẩn đoán muộn là:
Bệnh trong giai đoạn đầu chưa có biểu hiện lâm sàng hay triệu chứng không rõ rệt.
Thiếu các kế hoạch chăm sóc sức khỏe, phương tiện chẩn đoán thích hợp cũng như trình độ dân trí thấp, từ đó làm hạn chế sự hiểu biết và ý thức về tầm quan trọng của bệnh, phát hiện sớm bệnh trong cộng đồng. Đây là lý do phổ biến ở các nước đang phát triển.
Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn BN ĐTĐ type 2 không có triệu chứng lâm sàng dẫn đến chẩn đoán muộn. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các hiệp hội chuyên ngành đều khuyến cáo cần khám sàng lọc để phát hiện sớm bệnh [36].
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ở BN ĐTĐ type 2 rất đa dạng. Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân có thể gặp đầy đủ hoặc không đầy đủ trên một bệnh nhân. Khi đường huyết tăng lên thì các triệu chứng bộc lộ càng rõ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lần lượt từ cao đến thấp là sụt cân 18,4%, tiểu nhiều 16%, ăn nhiều 5,6%, uống nhiều 11,2%.
Trong đó BN có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng 4 nhiều là: 24%, có đủ cả 4 triệu chứng là 3,2%, bệnh nhân không có triệu chứng là 76%. Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi còn ghi nhận có đến 22,4% bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt, tiểu đêm, nhìn mờ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Cụ thể là, theo Nguyễn Kim Lương (2010) cho thấy uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sụt cân lần lượt xuất hiện với tỷ lệ cao lần lượt là 76,1%, 75,4%, 54,7%
[24]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Mỹ An cho thấy tỷ lệ các triệu chứng này cũng khá cao với tiểu nhiều 70%, uống nhiều 62%, khát nước 52%, gầy sút 48%, ăn nhiều 24% [1]. Nghiên cứu ở Đan Mạch trên 1137 BN ĐTĐ type 2 mới phát hiện ghi nhận được kết quả như sau: khát nước, tiểu nhiều, sụt cân, mệt mỏi lần lượt là 63,7%, 53,9%, 34,8%, 61% và có khoảng 3% BN không có triệu chứng [60]. Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu khác nhau, hơn thế nữa, chúng tôi còn tiến hành thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên các đối tượng có 5,6≤ G0 ≤6,9 và/hoặc 5,7≤ HbA1c ≤6,4 để phát hiện sớm bệnh mà hiện nay ở Việt Nam xét nghiệm này hầu như không được thực hiện. Đường huyết càng tăng cao thì biểu hiện triệu chứng càng rõ rệt, vì thế so với những năm trước, người dân đã có quan tâm sức khỏe hơn nên đến các y tế cơ sở kiểm tra sức khỏe sớm trước khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Điều đáng lưu ý là có đến 76% BN không có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Thu Minh là 26,7%, Nguyễn Mỹ An là 8%, nghiên cứu ở Đan Mạch (2004) là 3% [1], [60], [25]. Kết quả này phù hợp với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là phần lớn BN được phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay thử máu thường quy khi nhập viện hay mắc bệnh khác, mặc khác ĐTĐ type 2 thường không biểu hiện triệu chứng hoặc biểu hiện các triệu chứng âm thầm, không rõ ràng.
Ngoài ra, trên BN ĐTĐ type 2 chúng tôi còn ghi nhận xuất hiện các triệu chứng kèm theo thường gặp như: mệt mỏi, nhìn mờ, tiểu đêm, chóng mặt.
Bảng 4.2. So sánh các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng T. Drivsholm
[60]
Nguyễn Kim Lương [24]
Nguyễn Mỹ An [1]
Chúng tôi
Tiểu nhiều 53,9% 75,4% 70% 16%
Uống nhiều 76,1% 62% 11,2%
Khát nước 63,7% 52% 10,4%
Gầy sút 34,8% 54,7% 48% 18,4%
Mệt mỏi 61% 79,9% 54% 19,2%
Có đủ 4 nhiều 19,5% 14% 0,8%
Không triệu chứng 3% 3% 76%
Trên BN ĐTĐ type 2 mới mắc chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có loét chân. Tác giả T. Drivsholm, A.B.S Nielsen khi nghiên cứu trên 1137 bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới phát hiện cho thấy có 1,7% trường hợp loét chân [60]. Theo Nguyễn Mỹ An, tỷ lệ này là 10% [1]. Ngưỡng đường huyết của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp hơn so với các nghiên cứu khác, do đó tỷ lệ để xuất hiện biến chứng muộn như loét chân là chưa ghi nhận thấy, mà phần lớn là tìm thấy trên những BN đã mắc ĐTĐ nhiều năm không chăm sóc kĩ.
Tóm lại, bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển thường âm thầm, khi có biểu hiện lâm sàng bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Như vậy không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh. Vì vậy nên thực hiện tầm soát hay khám sàng lọc theo quy định.
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ 4.2.3.1. Tiền sử gia đình
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ thực sự của ĐTĐ type 2. Theo thống kê của một nghiên cứu ở Anh về yếu tố di truyền trên BN ĐTĐ type 2: cha hoặc mẹ bị ĐTĐ thì yếu tố nguy cơ của con là 15%, cả cha và mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ ở con lên đến 75% [47].
Chúng tôi ghi nhận có đến 24,8% BN có tiền sử gia đình bị ĐTĐ phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Lành (2010) là 21,8%, Trần Duy Phong (2011) là 29,17% và của Nguyễn Mỹ An (2012) là 26% [1], [21], [28]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh thì tỷ lệ này cao hơn, khoảng 35,64% [22]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về yếu tố di truyền của một vài chủng tộc hoặc do chương trình tầm soát, thói quen kiểm tra sức khỏe của từng vùng khác nhau.
4.2.3.2. Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số khối cơ thể thường có mối tương quan chặt chẽ với sự tích tụ mỡ.
Những năm gần đây cho thấy tỷ lệ béo phì đang ngày một gia tăng nhanh chóng theo xu hướng phát triển kinh tế cùng với sự ảnh hưởng lối sống phương Tây và đang là vấn đề quan tâm của toàn thế giới bao gồm những nước đã và đang phát triển. Nghiên cứu ở Bắc Mỹ đã chứng minh béo phì là yếu tố nguy cơ xuất hiện ĐTĐ type 2. Một nghiên cứu ở Châu Âu cũng đã cho thấy việc giảm cân sẽ giảm được tỷ lệ bệnh ĐTĐ [45].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của cả hai giới là 23,84 ± 1,54 kg/m2, tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác trong nước và các nước châu Á. Ngoài ra có 23,2% BN béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Trần Thị Trúc Linh (21,54%), Nguyễn Mỹ An (26%) và một số tác giả khác [1], [22].
Bảng 4.3. So sánh chỉ số khối cơ thể
Ngoài nước Trong nước
Quốc gia BMI (kg/m2) Tác giả BMI (kg/m2)
Đài Loan 23,5 3,4 Trần Thị Trúc Linh (2007) 23,87 ± 3,19 Singapo 23,3 4,2 Nguyễn Thị Thu Minh (2011) 22,66 2,86 Trung Quốc 23,2 3,9 Nguyễn Mỹ An (2012) 22,87 3,63
Nhật 22,9 3,1 Chúng tôi 23,84 1,54
Tóm lại chúng tôi nhận thấy béo phì và ĐTĐ có mối quan hệ với nhau: tỷ lệ ĐTĐ tăng theo mức độ béo phì và khi béo phì tăng lên cũng đồng nghĩa với tăng đề kháng insulin. Theo một nghiên cứu ở Asia về BMI và các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ
(2006) cho thấy: Lợi ích của giảm BMI là đáng kể - giảm 2 kg/m2 BMI có thể giảm 25% yếu tố nguy cơ ĐTĐ.
4.2.3.3. Vòng bụng
Chúng tôi ghi nhận được vòng bụng trung bình của nhóm nghiên cứu là 82,99 5,85cm và có đến 58,4% BN có tăng vòng bụng dựa trên đề xuất của Hiệp hội các quốc gia về béo phì áp dụng cho người châu Á khi vòng eo ≥ 80cm ở nữ,
≥90 ở nam [7]. Kết quả này cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh (65,43%) và Nguyễn Mỹ An (42%) [1], [22]. Một nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành thì tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều, khoảng 22,4% [21]. Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán là như nhau nhưng do đặc điểm quần thể nghiên cứu khác nhau cộng thêm cỡ mẫu khác nhau nên tỷ lệ này có sự chênh lệch. Vòng bụng cũng là yếu tố góp phần vào quá trình tăng đề kháng insulin tạo điều kiện cho ĐTĐ type 2 phát triển và làm giảm thụ thể insulin ở màng tế bào. Do đó việc tư vấn giúp BN có được sự hiểu biết đúng đắn và tự giác thực hiện tốt chế độ ăn, luyện tập giảm cân hợp lý là rất quan trọng và mang tính quyết định thành công trong điều trị cũng như dự phòng các biến chứng kèm theo.
4.2.3.4. Tăng huyết áp
Trong 125 BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2, kết quả như sau có 50 BN có THA chiếm 40%, trong đó nữ chiếm 25,6%, nam chiếm 14,4%. Tuy nhiên sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở BN ĐTĐ type 2 là 72,34% [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương là 39% [24]. Theo Nguyễn Mỹ An thì tỷ lệ này là 52% [1]. Tăng huyết áp và đái tháo đường sẽ làm biến chứng mạch máu và nguy cơ tử vong tăng gấp hai lần so với nhóm BN tăng huyết áp không bị ĐTĐ.
4.2.3.5. Vận động thể lực
Có nhiều bằng chứng chứng minh rằng hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp bảo vệ cơ thể chống lại bệnh ĐTĐ type 2. ADA và CDC khuyên mọi người nên vận động thể lực 30 phút trong ngày và 5 ngày trong tuần sẽ tốt cho sức khỏe chống lại một số bệnh trong đó có bệnh ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy rằng tỷ lệ BN mắc ĐTĐ type 2 không hoạt động thể lực là 40,8%, còn theo nghiên cứu của Trần Văn Ninh (2010), tỷ lệ ĐTĐ trong nhóm ít vận động thể lực là 12,3% [27]. Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là bệnh nhân đã hết tuổi lao động và nội trợ, nên ít có hoạt động thể lực. Vì thế, bên cạnh chế độ ăn hợp lý cần có chế độ luyện tập thể lực đúng và đủ để giúp hạn chế tỷ lệ mắc ĐTĐ và một số bệnh lý liên quan.
4.2.3.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá có liên quan đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ ĐTĐ type 2 ở cả nam và nữ. Hút thuốc lá làm tăng FFA, giảm HDL-c, do đó tăng kháng insulin và kích thích hormone stress. Cả hai yếu tố này làm tăng nồng độ glucose trong máu và gây khó khăn trong quản lý ĐTĐ [61]. Nghiên cứu thuần tập tim mạch ở Anh cho rằng hút thuốc lá gia tăng 70% nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 và lợi ích của ngưng hút thuốc lá đối với ĐTĐ type 2 chỉ có thể sau 5 năm, để đạt như người chưa từng hút thuốc lá thì phải đến 20 năm. Hút thuốc lá lâu năm làm gia tăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ type 2. Nguy cơ dẫn đến ĐTĐ type 2 ở BN hút thuốc lá liên quan đến lứa tuổi và gia tăng theo số lượng thuốc lá đã hút [43]. Có 23,2% BN ĐTĐ type 2 mới mắc có hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này phù hợp với nhiều y văn trên thế giới.
4.2.3.7. Tiền sử rối loạn dung nạp glucose
Ở những người có tiền sử RLDNG, khả năng diễn tiến thành bệnh ĐTĐ thực sự là rất cao. Theo Sadd và cộng sự, RLDNG có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có khoảng 7,2% BN mắc ĐTĐ type 2 đã từng được chẩn đoán RLDNG. Ðiều này đáng để chúng ta lưu ý, cần kiểm soát đường huyết BN một cách chặt chẽ hơn và sàng lọc sớm nhóm đối tượng này để tránh diễn tiến thành ĐTĐ thực sự.
4.2.3.8. Tiền sử sinh con trên 4 kg
Tỷ lệ tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 thực sự ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ cũng khá cao. Theo kết quả nghiên cứu, trong 85 BN nữ thì chúng tôi thấy rằng có đến 9,4% BN mắc ĐTĐ có tiền sử sinh con nặng trên 4 kg. Do đó, cần
chú ý sàng lọc và kiểm tra đường huyết cho nhóm phụ nữ trên nhằm phát hiện sớm bệnh, hạn chế đối đa các biến chứng do ĐTĐ gây ra.
4.2.4. Biến chứng mạn lúc phát hiện bệnh 4.2.4.1. Biến chứng mạch máu nhỏ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận biến chứng mạch máu nhỏ có thể xuất hiện trên BN mới được chẩn đoán ĐTĐ type 2, tỷ lệ này lần lượt là: biến chứng thận 83,8%, biến chứng mắt 22,4% và biến chứng thần kinh là 7,2%. Một nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An cũng cho thấy tỷ lệ xuất hiện biến chứng thận 38%, biến chứng thần kinh 22% [1]. Nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh, tỷ lệ này là 52,93% và 25,8% [22]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với các tác giả khác. Trong điều kiện cho phép chẩn đoán biến chứng thận, thần kinh còn nhiều hạn chế, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, độ tuổi và thời gian mắc bệnh cũng khác nhau nên tỷ lệ giữa các nghiên cứu có sự khác biệt.
4.2.4.2. Biến chứng mạch máu lớn:
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ xuất hiện các biến chứng
Tác giả Biến chứng mạch
vành
Biến chứng mạch máu não
Trần Thị Trúc Linh (2007) [22] 55,59% 12,77%
Nguyễn Mỹ An (2012) [1] 26% 14%
Chúng tôi 16,8% 11,2%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong nước. Bệnh ĐTĐ làm gia tăng yếu tố nguy cơ tim mạch và đột quỵ. Do đó, tầm soát sớm bệnh sẽ góp phần hạn chế những biến chứng nguy hiểm trên tim mạch.
4.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.5.1. Đường huyết và HbA1c:
Qua phân tích kết quả chúng tôi nhận thấy, hàm lượng glucose, HbA1c trung bình tương đương với một số nghiên cứu khác. Tuy nhiên kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mỹ An (2012) và T. Drivhohm, A. B. S. Neilsen (2005) trên BN ĐTĐ mới phát hiện.
Bảng 4.5. So sánh giá trị HbA1c và glucose máu lúc đói
Tác giả Glucose máu đói
(mmol/l) HbA1c (%)
Lý Huy Khanh (2010) [17] 8,29 3,23 7,81 1,82 Nguyễn Thị Thu Minh (2011)
[25] 7,69 2,71 7,61 1,07
Nguyễn Mỹ An (2012) [1] 12,05 4,29 9,66 2,12 T. Drivhohm, A.B.S. Neilsen
(2005) [60]
Nam: 13,9 (11 - 17) Nữ: 13,7 (10.5 - 17)
Nam: 10,3 (8,8 - 11,9) Nữ: 10,2 (8,7 - 11,9)
Chúng tôi 8,72 5,37 7,86 3,18
Có sự khác biệt này có lẽ do chúng tôi có tiến hành thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên những đối tượng có 5,7≤ HbA1c ≤6,4 và 5,6≤ G0 ≤6,9 để tầm soát sớm bệnh, do đó mà glucose máu lúc đói và HbA1c tương đối thấp hơn một số nghiên cứu khác.
4.2.5.2. Bilan lipid máu:
Đái tháo đường là bệnh lý do rối loạn chuyển hóa, sự rối loạn chuyển hóa này không những xảy ra ở chỉ số glucose mà còn có mối liên hệ với các thành phần sinh hóa khác. Sự gia tăng acid béo tự do trong huyết tương đóng vai trò quan trọng trong trong sự phát triển ĐTĐ type 2 thông qua cơ chế gây đề kháng insulin. Có 70- 100% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bất thường một hay nhiều thành phần lipid máu, hay gặp kiểu tăng Triglyceride và giảm HDL-c. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ tăng triglyceride máu (>2,7 mmol/l) là 19% trên nam giới, 17% nữ giới bị ĐTĐ type 2. Chính sự kết hợp tăng triglyceride và giảm HDL-c với đề kháng insulin được tìm thấy trước khi được chẩn đoán là ĐTĐ và trên BN ĐTĐ type 2. Như vậy đã có huynh hướng dễ bị xơ vữa động mạch góp phần làm tăng bệnh mạch vành trên BN ĐTĐ type 2 lúc mới chẩn đoán.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu cũng có những đặc điểm rối loạn bệnh lý tương tự như các tác giả khác: tăng cholesterol 73,04%, tăng triglyceride 91,3%, tăng LDL-c 50,43%, giảm HDL-c 34,78% và tỷ lệ