phản ứng phản vệ trong gây mê hồi sức

1 Phản ứng phản vệ trong Gây mê Hồi sức GS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức... 3 Cơ chế Mast cells basophils,… Mediators histamin,… tác nhân Sốc phản vệ lâm sàng, xử trí: n

1

Phản ứng phản vệ

trong Gây mê Hồi sức

GS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức

3

Cơ chế

Mast cells basophils,…

Mediators (histamin,…)

tác nhân

Sốc phản vệ (lâm sàng, xử trí: như nhau

- Nồng độ thuốc

- Khả năng phóng thích histamin của

BN

4

Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh?

 Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận:

tránh dùng các chất này trong lần gây mê sau

 Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha

loãng

5

Dịch tễ học phản ứng quá mẫn trong GMHS

 Khoảng cách thời gian bị rút ngắn

 Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh

các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của

dị ứng

7

Cơ chế của các phản ứng quá

mẫn

 Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60%

 Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40%

 7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ

thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong

25 năm gần đây

8

Nguy cơ phản ứng quá mẫn và

phản vệ trong gây mê

 Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 %

 Biến chứng

 nặng nhất là di chứng thiếu oxy não

 Tần suất không biết chính xác

 Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê

 Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê

 1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996)

 Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ:

 1/6 500 ở pháp

 1/5 200 ở Nauy

9

Phản vệ và nguy cơ gây mê

 Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê

(AFAR, 1983)

 9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và

Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int Care,

10

Những chất gây ra phản ứng quá mẫn trong GMHS

 Thuốc giãn cơ : 62,6 %

 Thuốc tê : rất hiếm gặp

 Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản

vệ được đăng báo

 Chất khác: aprotinine, chlorhexidine,

protamine, héparine,

11

Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác

12

 10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai đoạn chu phẫu (  = lâm sàng, test da, đo sIgE

và/hoặc test hoạt hóa basophils)

14

Phân loại phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng

16

Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế

18

Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477)

Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc

Triệu chứng tim mạch

Tụt HA 85 (17.8) 10

Trụy mạch 256 (53.7) 40

Nhịp chậm 10 (2.1) Ngừng tim 19 (4) Co thắt phế quản 211 (44.2) 15

Triệu chứng da 332 (69.6) 37

Phù mạch 56 (11.7)

Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58

21

Các kiểu phản vệ

 Một pha:

 Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị

 Hai pha:

 Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại

1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo dõi, cần thêm adrenalin

 Dai dẳng:

 Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài

> 24 giờ

Lieberman, 2004

Một pha: Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị

0

Phase Symptoms

0

Possibly >24 hours

Time Dai dẳng: Các triệu chứng không hết

dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ

26

Xử trí phản vệ

27

nhanh chóng tiêm adrenalin

 Cơ bản +++++

28

Dò liều adrénaline

 Cơ bản +++

 Nhanh chóng đánh giá huyết động

 Ngay cả khi không có bệnh tim mạch

 Ngay cả khi BN bị sốc (độ III)

 Nếu tiêm bolus TM 1 mg adrénaline :

 Cơn tăng huyết áp

 Cơn co giật

 Thiếu máu cơ tim

 Rối loạn nhịp thất (nhịp nahnh thất hay rung thất)

 Tử vong

• Độc tính của adrénaline có liên quan đến việc không

dò liều

29

« Fatal and near-fatal anaphylacic

réactions to food in children and

adolescents » (Sampson N ENG J MED 1992; 327:380-4)

 13 trẻ em và trẻ vị thành niên

 Hen kiểm soát tốt (N=12)

 Dị ứng thức ăn biết trước

 6 tử vong : 2 cas được dùng adrénalin trong giờ đầu

 7 cứu sống : tất cả được dùng adrénalin

trong 5 phút

30

Các xử trí chung

Ngưng dùng hoặc tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng

Thông tin cho nhóm phẫu thuật viên

Tạm ngưng mổ « nếu có thể »

Kiểm soát tốt đường thở

Đặt NKQ+++ : phù hầu thanh quản

Cho thở O2

Đường TM ngoại vi với kim to

Theo dõi tim mạch và thông khí

Nằm ngửa, 2 chân nâng cao

trong các trường hợp, ĐỘ I là đủ

31

Phản ứng độ II và III

Adrénaline (cả khi có bệnh tim, cả khi mạch nhanh)

Đổ đầy mạch máu

co mạch/ giản phế quản / inotrope +

Tiêm Adré dưới da hoặc IM: 0,1 - 1 mg mỗi 10 phút

(0.01mg/kg ở trẻ em, 0.3-0.5mg người lớn, phía ngoài bắp đùi)

Tĩnh mạch ngoại vi : 10-20µg (độ II)  100-200µg (độ III) /

1- 2’

 Khôi phục lại tình trạng lâm sàng ổn định

Bơm tiêm tự động : 0,5 - 1 µg.kg-1.min-1

Theo dõi tăng cường

Nhập vào đơn vị chăm sóc tăng cường, khoa hồi sức

Bù dịch tinh thể nhanh / 10 - 25 mg.kg-1

Phản ứng độ IV: CPR, eCPR

32

Đường và nơi tiêm Epinephrin

Injection route Injection site C-max: mean ± SEM (pg/mL)

*P < 01 from all arm values †Endogenous epinephrine

Simons, et al JACI 2001;108:871-873

33

Điều trị giai đoạn hai

Corticọdes : hydrocortisol 200mg / 6h

Dự phịng tái phát

Adrénaline theo huyết áp tâm thu

Theo dõi BN tại phịng hồi sức, …

Chăm sĩc điều dưỡng, phịng thuyên tắc, nhiễm trùng ,

xử trí chỉ định phẫu thuật ban đầu, …

34

Một số trường hợp đặc biệt

tiêm trực tiếp )

 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ khã trong 1/4 sè ca

- §Æt nhÇm néi khÝ qu¶n vµo d¹ dµy

- Trµn khÝ mµng phæi

( Cheney et al, Anesthesiology 1991)

36

Chẩn đoán co thắt phế quản trong gây

mê ở BN có nội khí quản và monitoring

 Chẩn đoán dơng tính:

- áp lực thở vào vào tăng, ran rít hai phế trờng

- Thán đồ: đờng cao nguyên dốc lên

 Chẩn đoán phân biệt:

- Kiểm tra máy thở, các van, chỗ nối

- Bóp bóng bằng tay

- Kiểm tra ống nội khí quản thông/Hút thử nội khí quản:

+ Không vớng sau khi đã quá đầu ngoài ống vài cm

- SpO2, EtCO2 , điện tim, huyết áp không xâm lấn

- Chụp phổi càng sớm càng tốt: tràn khí màng phổi, vị trí nội khí quản?

M¸y thë dïng trong håi søc

¦u th¸n cho phÐp Monitoring autoPEEP Duy tr× ngñ: propofol

 Có thể phải lấy thai ngay ở tuần 25 bằng mổ lấy thai nếu

tuần hoàn không hiệu quả sau 5 phút mặc dù hồi sức đúng để cải thiện sự hồi sức cho mẹ

 Dùng adrénaline trong sôc phản vệ trên thai phụ, tương tự như trong trường hợp ngoài thai kỳ (dò liều, đường dùng,

liều)

 Có thể dùng những dung dịch nhóm hydroxyéthylamidon để

bù thể tích tuần hoàn trên thai phụ

39

Bilan sinh học

Thực hiện XN sinh học ngay

- Cần thiết cho chẩn đoán

- Sự tăng men tryptase và

histamine huyết thương

làm tăng khả năng là triệu

chứng lâm sàng có liên

quan với phản ứng tăng

nhạy cảm tức thì Nồng độ

bình thường không loại trừ

hoàn toàn chẩn đoán

- Định lượng leucotrienes

nước tiểu

Bilan thứ yếu

- Thu thập những dữ liệu trên lâm sàng/ hướng dẫn những khảo sát

- Test da: IDR / prick-tests

- Tìm IgE đặc hiệu

43

Histamine máu

- Nồng độ tăng có thể liên quan tới phản vệ

hoặc phản ứng không đặc hiệu

- Mẫu thử phải lấy càng sớm càng tốt sau khi

bắt đầu hiện tượng

* Mức độ I : 5 - 15 phút

* Mức độ II : dưới 30 phút

* Mức độ III-IV : 30 - 120 phút

- Chú ý: XN histamine không dùng cho thai

phụ và bn dùng heparin liều cao

45

Khuyến cáo mức pha loãng chất thử

46

Sàng lọc trước gây mê bệnh nhân có tiền sử quá mẫn

47