nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức

Dựa trên nghiên cứu về dược động học, các nhà khoahọc cũng đã đưa ra được một số khái niệm mới cho phép người lâm sàng xác định mứcđộ mê một cách khách quan và chính xác hơn như khái niệ

I THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI

1 Tên đề tài: Nghiên cứu ứng dụng một số

kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức.

2 Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng tuyển)

3 Thời gian thực hiện: 24 tháng 4 Cấp quản lý

(Từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2015 Nhà nước  Bộ

Tỉnh Cơ sở

5 Tổng kinh phí thực hiện: 3280 triệu đồng, trong đó:

- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học

Tự nhiên; Nông, lâm, ngư nghiệp;

Kỹ thuật và công nghệ;  Y dược

8 Chủ nhiệm đề tài

Họ và tên: NGUYỄN QUỐC KÍNH

Ngày, tháng, năm sinh: 25 - 11 - 1957 Giới tính: Nam  / Nữ:

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: PGS.TS/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức

Chức danh khoa học: Phó Giáo sư, Tiến sỹ Chức vụ: Trưởng khoa, phó chủ tịch hội GMHSVNĐiện thoại:

Tổ chức: 043.8253531 Nhà riêng: 043.9710384 Mobile: 0904.245.687

Fax: 04- 8248308 E-mail: nguyenquockinh@yahoo.com

Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội

Địa chỉ nhà riêng: Số 22 - ngõ 26 - phố Thọ Lão - quận Hai Bà Trưng - Hà nội

9 Thư ký đề tài

Họ và tên: LƯU QUANG THUỲ

1 Bản Thuyết minh này dùng cho hoạt động nghiên cứu ứng dụng và phát triển côngnghệ thuộc 4 lĩnh vực khoa học nêu tại mục 7 của Thuyết minh Thuyết minh được trình bày và in trên khổ A4

Ngày, tháng, năm sinh: 20 - 04 - 1978 Nam/ Nữ: Nam

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: Thạc sỹ/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức

Chức danh khoa học: Thạc sỹ y khoa Chức vụ: Bác sỹ

Điện thoại:

Tổ chức: 043.8253531/267 Nhà riêng: 043.6574311 Mobile: 0904.289795

Fax: 04- 8248308 E-mail: drluuquangthuy@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội

Địa chỉ nhà riêng: P504 - H8 - ĐTM Việt Hưng - quận Long Biên - Hà nội

10 Tổ chức chủ trì đề tài

Tên tổ chức chủ trì đề tài: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Bộ Y tế

Điện thoại: 043.8253531 Fax: 043.8248308

E-mail: bvvd@fpt.vn

Website: www.vietduchospital.edu.vn

Địa chỉ: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: NGUYỄN TIẾN QUYẾT

Số tài khoản: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức 934.01.155

Ngân hàng: Kho bạc nhà nước Thành Phố Hà Nội

Tên cơ quan chủ quản đề tài: BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

11 Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có)

1 Tổ chức 1 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Bưu Điện Hà nội

Tên cơ quan chủ quản Bệnh viện Bưu Điện Hà nội

Điện thoại: 043.640.2308 Fax: 043.640.2272

Địa chỉ: Số 49 - phố Trần Điền - quận Hoàng Mai - Hà nội

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: BS CK II Nguyễn Văn Oai

Số tài khoản: Ngân hàng:

2 Tổ chức 2 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Tên cơ quan chủ quản : Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Điện thoại: 043.826.9722 Fax: 043.826.9725

Địa chỉ: Số 40 B - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: PGS.TS Trịnh Đình Hải

Số tài khoản: Ngân hàng:

12

Các cán bộ thực hiện đề tài

(Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức

chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài)

1 PGS.TS Nguyễn Quốc

Kính

BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài 12 tháng

2 TS Nguyễn Kim Liên BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh:

Qui trình điều chỉnh độ

mê

08 tháng

3 ThS Lưu Quang Thuỳ BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh:

Qui trình Doppler xuyên sọ

6 ThS Nguyễn Hữu Hoằng BV Việt Đức Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng

7 ThS Hoàng Văn Bách Bệnh viện

Bưu Điện HN

Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng

8 ThS Nguyễn Quang Bình Bệnh viện

Răng Hàm MặtTƯ

Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng

II M C TIÊU, N I DUNG KH&CN V PH ỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC ỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC À PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC ƯƠNG ÁN TỔ CHỨC NG N T CH C ÁN TỔ CHỨC Ổ CHỨC ỨC

TH C HI N ỰC HIỆN ĐỀ TÀI ỆN ĐỀ TÀI ĐỀ TÀI À PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC T I

13 Mục tiêu của đề tài (B¸m s¸t và cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng - nếu có)

1 Xây dựng quy trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằngphương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac outputmonitoring) ở bệnh nhân nặng phù hợp với điều kiện Việt nam

2 Xây dựng quy trình kỹ thuật điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật,phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hoá lưỡng phổ (bispectral index) hoặcEntropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce) hay phế nang (MAC) phù hợp vớiđiều kiện Việt nam

3 Xây dựng quy trình kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong hồi sức cho bệnh nhân sauchấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý phù hợp với điều kiệnViệt nam

2

Một (01) tháng quy đổi là tháng làm việc gồm 22 ngày, mỗi ngày làm việc gồm 8

4 Xây dựng quy trình kỹ thuật LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não(PbO2) trong tiên lượng, hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng phù hợp vớiđiều kiện Việt nam.

5 Đánh giá kết quả của các qui trình kỹ thuật trên ở các bệnh nhân nghiên cứu

14 Tình trạng đề tài

 Mới Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm tác giả

Kế tiếp nghiên cứu của người khác

15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu của đề tài

15.1 Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài

Ngoài nước (Phân tích đánh giá được những công trình nghiên cứu có liên quan và những kết

quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài; nêu được những bước tiến về trình độ KH&CN của những kết quả nghiên cứu đó)

1 Đề tài nhánh 1: Về theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng phương phápkhông xâm lấn USCOM

Phương pháp đo lưu lượng tim theo nguyên lý nguyên lý Fick được mô tả lần đầu tiênvào năm 1870 dựa vào định luật bảo toàn khối lượng, sự hấp thu oxy trong phổi vàomáu Qua đó, lưu lượng tim có thể được tính là tỷ lệ tiêu thụ oxy (VO2) dựa vào sự khácbiệt giữa nồng độ oxy động mạch và tĩnh mạch (AVDO2) Tuy nhiên, kỹ thuật này cómột số nhược điểm là đòi hỏi phải đặt ống thông giữa động mạch tĩnh mạch để lấy mẫumáu động mạch tính AVDO2, hơn nữa không thể áp dụng ở những bệnh nhân thở máyvới nồng độ oxy thở vào (FiO2) lớn hơn 60 % vì độ chính xác của các cảm biến oxykém, vì vậy, kỹ thuật này thường không áp dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bởi vì

họ đòi hỏi điều kiện thông khí với FiO2 cao Hơn nữa, nó chỉ thực hiện được khi bệnhnhân được đặt ống nội khí quản

Năm 1929 Fossmann (Đức) đã tiến hành nghiên cứu đặt catheter vào tim phải ở độngvật thành công và ông đã áp dụng kỹ thuật này trên chính bản thân, đây là cơ sở cho viêcphát triển tiếp tục các nghiên cứu về sau Năm 1940 tại New York, Cournand và Richardtiếp tục phát triển kỹ thuật này và sử dụng PAC để làm sáng tỏ cơ chế quan trọng gắnliền với sinh lý học của tim Năm 1956, tiến sĩ Forssmann, Cournand, và Richard cùngnhau nhận giải thưởng Nobel về y học cho các khám phá của họ liên quan đến đặt ốngthông tim và những thay đổi bệnh lý trong hệ thống tuần hoàn Sau khi được quốc tếcông nhận, việc đặt ống thông tim trở nên rộng rãi hơn được sử dụng trong thập kỷ tiếptheo nhưng vẫn còn giới hạn trong phòng thí nghiệm và chủ yếu để chẩn đoán dị tật bẩmsinh và bệnh lý van tim

Từ những năm 1970 Swan và cộng sự đã đưa ra báo cáo đầu tiên đo lưu lượng timbằng catheter Swan-Ganz được xem như là tiêu chuẩn vàng, đây là một phương pháptheo dõi xâm lấn được thực hiện bằng cách dùng loại catheter có bóng tận đầu mút luồnlên động mạch phổi sau đó theo dõi cung lượng tim và các chỉ số huyết động học theophương pháp pha loãng nhiệt Đo áp lực động mạch phổi và cung lượng tim đã trở thành

thói quen cho các bệnh nhân phẫu thuật tim nói riêng và phổ biến trong các đơn vị chămsóc quan trọng trên khắp nước Mỹ Tuy nhiên, thời gian gần đây đã có nhiều tranh cãi vềgiá trị, hạn chế cũng như chỉ định của catheter Swan-Ganz, hơn nữa các biến chứng củaviệc dùng catheter động mạch phổi là khá nhiều mà thường gặp là nhiễm trùng, huyếtkhối, loạn nhịp thất, tổn thương van tim, thủng động mạch phổi mặt khác, giá thànhđắt, kỹ thuật khó thực hiện, không thể tiến hành được ở trẻ em vì không có cỡ catheterphù hợp.

Một phương pháp nữa được áp dụng để theo dõi huyết động là PiCCO (Pulse ContourCardiac Output) là một trong những biện pháp theo dõi huyết động xâm lấn một cáchliên tục mà không cần catheter đưa vào động mạch phổi Thiết bị theo dõi PiCCO (dohãng Pulsion của Đức thiết kế) sử dụng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi được ápdụng để đo đồng thời nhiều thông số huyết động bao gồm: đo cung lượng tim liên tụcbằng phân tích xung động mạch và các chỉ số huyết động khác như: tiền gánh, hậu gánh,sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch phổi tại giường bệnh Theo dõi cunglượng tim bằng phương pháp PiCCO được quan tâm nhiều vì đây là phương pháp ít xâmnhập do chỉ có đặt một catheter động mạch và một đường tĩnh mạch trung ương nhưngloạn nhịp tim, nhiễm trùng vẫn luôn là mối quan tâm liên quan đến việc sử dụng catheterđộng mạch phổi hay PiCCO để theo dõi huyết động dẫn đến một nhu cầu ngày càng tăngtrong việc phát triển các thiết bị theo dõi huyết động học hoàn toàn không xâm lấn Chính vì vậy siêu âm tim ra đời là một đòi hỏi tất yếu giúp cho việc đánh giá chức năng thấttrái, lưu lượng tim, các bệnh lý van tim Tuy nhiên có nhược điểm là không giám sát đượcliên tục các chức năng tim, đòi hỏi người thực hiện phải được đào tạo và có kinh nghiệm vàchi phí lớn Bên cạnh tính chính xác và những rủi ro liên quan đến phương pháp, một tiêu chíquan trọng khác là thời gian cần thiết cho việc xác định lưu lượng tim (CO)

Theo dõi lưu lượng tim dựa vào siêu âm USCOM được biết đến từ năm 2001 tạiAustralian và được đưa vào sử dụng trên lâm sàng tại Hà lan năm 2005 Nguyên lý hoạtđộng của USCOM dựa trên cơ sở đo vận tốc của lưu lượng máu động mạch chủ hoặcphổi khi nó được bơm ra khỏi tim nhờ vào sự tính toán đường kính của van động mạchchủ và động mạch phổi dựa trên chiều cao và trọng lượng của bệnh nhân Qua đó có thểđánh giá được cả lưu lượng tim trái và phải cùng với nhiều thông số huyết động khác.Phương pháp này có ưu điểm là hoàn toàn không xâm lấn, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh, antoàn, có thể tiến hành trên cả trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn, dưới bệnh nhân gây mê hoặcbệnh nhân tỉnh USCOM cung cấp các thông số huyết động thứ tự chính xác 98% Đây làphương pháp chính xác đo cung lượng tim trong thực hành lâm sàng USCOM cũng hoàntoàn không xâm lấn nên gần đây đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA)phê duyệt

2 Đề tài nhánh 2: Về điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật, phẫu thuật vàtrong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ (bispectral index) hoặc entropy bằng

minimal alveolar concentration).

Gây mê toàn thân là biện pháp sử dụng thuốc làm cho bệnh nhân mất tri giác, khôngđau, không cử động trong phẫu thuật 3 mục đích trên đều có thể đạt được bằng cách sửdụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ nhưng làm thế nào để có được mức độ

mê thích hợp lại là câu hỏi khó đối với người gây mê Khác với các loại thuốc được sửdụng trong điều trị, hầu hết các thuốc mê đều có “cửa sổ điều trị” hay nồng độ thuốctrong máu ở mức độ an toàn rất hẹp Quá liều thuốc sẽ gây trạng thái mê sâu, ức chếhuyết động và hô hấp, làm bệnh nhân chậm tỉnh sau mổ Trái lại, nếu cho thuốc mêkhông đủ sẽ gây ra trạng thái thức tỉnh trong mổ, làm rối loạn về nội tiết, huyết động và

hô hấp, gây khó khăn và biến chứng ngay trong mổ và nguy hại hơn là làm cho bệnhnhân luôn nhớ lại rất rõ cảm giác đau và những gì xẩy ra trong mổ và dần dần chuyểnthành chứng bệnh sang chấn tinh thần sau chấn thương Thống kê cho thấy, tại Hoa Kỳ,hàng năm cũng có tới 20.000 to 40 000 bệnh nhân bị thức tỉnh trong mổ

Để đánh giá mức độ mê, trên lâm sàng, người gây mê có thể dựa vào sự thay đổi các dấuhiệu sinh tồn về huyết động (tần số tim, huyết áp), hô hấp (tần số thở, kiểu thở), thầnkinh (phản xạ giác mạc, kích thước đồng tử), hiện tượng ra mồ hôi v.v Tuy nhiên, cáchđánh giá này mang tính chất chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người gây

mê nên khó chính xác Hơn nữa, trong gây mê, ngoài tác động của thuốc mê, còn có rấtnhiều loại thuốc khác và yếu tố khác có ảnh hưởng đến sự thay đổi của các dấu hiệu sinhtồn này Vì lý do này, trong nhiều thập kỷ qua, mặc dù các nhà khoa học đã cố gắng đưa

ra các thang điểm đánh giá mức độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng nhưng thực tế đãcho thấy các thang điểm này ít chính xác và không có giá trị nhiều trong việc dự đoánmức độ mê

Có hai kỹ thuật gây mê toàn thân thường được ứng dụng Với gây mê tĩnh mạch hoàntoàn, người gây mê sử dụng thuốc mê tĩnh mạnh để khởi mê và sau đó tiếp tục sử dụngthuốc đó để duy trì mê Với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi, người gây mê có thể sửdụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi để khởi mê rồi sau đó duy trì mê bằngthuốc mê bốc hơi Trước đây, khi chưa hiểu biết nhiều về dược động học của thuốc, đểkiểm soát mức độ mê khi gây mê đường tĩnh mạch, người gây mê thường phải dùng biệnpháp chia nhỏ liều thuốc, tiêm nhắc lại hoặc điều chỉnh thường xuyên tốc độ bơm thuốccủa bơm tiên điện Tương tự, để kiểm soát mức độ mê khi gây mê bằng thuốc mê hơi,người gây mê phải điều chỉnh thường xuyên nồng độ thuốc trên bình bốc hơi Nhữngcách cho thuốc này tuy có hạn chế nhưng không tránh được hiện tượng nồng độ thuốctrong máu ở trên hoặc dưới liều điều trị và nguy cơ thức tỉnh trong mổ do chỉ kiểm soátđược liều lượng thuốc đưa vào máu mà không kiểm soát được nồng độ thuốc trong máu

Từ những năm 1990, nhờ sự phát triển vượt bậc trong nghiên cứu về dược động học củathuốc mê, đã có một số loại thuốc mê tĩnh mạch và một số loại thuốc mê bốc hơi thế hệmới ra đời Do có nhiều ưu điểm, các loại thuốc mê này đã nhanh chóng được đưa vào

sử dụng rộng rãi trong lâm sàng Dựa trên nghiên cứu về dược động học, các nhà khoahọc cũng đã đưa ra được một số khái niệm mới cho phép người lâm sàng xác định mức

độ mê một cách khách quan và chính xác hơn như khái niệm về nồng độ ức chế tối thiểucủa thuốc mê bốc hơi (MAC) và nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch ở vị trí tác dụng(tức trong não) (Ce) Để tối ưu hóa ưu điểm của các loại thuốc mê mới, một số kỹ thuậtgây mê và thiết bị hỗ trợ sử dụng thuốc đã ra đời, cho phép người gây mê sử dụng thuốcmột cách dễ dàng, hợp lý hơn như tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích của thuốc mêtĩnh mạch bằng bơm tiêm có kiểm soát nồng độ đích (TCI: target-controlled infusion),

kỹ thuật điều chỉnh nồng độ thuốc mê bốc hơi dựa vào thiết bị đo nồng độ thuốc t ối thi

ểu trong ph ế nang (được coi là cân bằng với nồng độ tại não) Qua hơn hai thập kỷ đượcnghiên cứu và ứng dụng, các kỹ thuật gây mê này đã tỏ ra có nhiều lợi ích trong lâmsàng Mặc dù vậy, vẫn còn một số vấn đề tồn tại: thiết bị tiêm truyền kiểm soát nồng độđích hay thiết bị đo nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra đều được thiết kế dựa trêncác mô hình dược động học của thuốc Các mô hình dược động học này đều được xâydựng nên từ những số liệu và công thức toán học rút ra từ các nghiên cứu quần thể vànồng độ thuốc hiểu thị trên các thiết bị này không phải là nồng độ thực sự đo được từbệnh nhân và có thể sai lệch so với nồng độ thực của bệnh nhân Hơn nữa, các mô hìnhdược động học đều được xây dựng khi gây mê đơn thuần bằng một loại thuốc mê trongkhi phối hợp thuốc lại rất phổ biến trong gây mê Sự phối hợp này có thể ảnh hưởng đếntác dụng dược lực học của thuốc và thay đổi mức độ mê và bản thân mỗi cá thể cũng cóđáp ứng rất khác nhau ngay cả khi được sử dụng cùng một loại thuốc với cùng một nồng

độ thuốc mê Cho nên, khỉ sử dụng các loại thuốc mê mới với sự hỗ trợ của các phươngtiện kỹ thuật gây mê hiện đại, người gây mê mới chỉ kiểm soát được mức độ mê về liềulượng - nồng độ của thuốc mê chứ chưa kiểm soát được hiệu quả tác dụng của thuốc theođáp ứng của từng bệnh nhân, phù hợp với kích thích trong từng giai đoạn phẫu thuật,hiện tượng thức tỉnh trong mổ tuy ít gặp hơn nhưng vẫn còn tồn tại

Ngay từ năm 1939, người gây mê đã biết đến sự thay đổi hình ảnh điện não đồ khi sửdụng thuốc mê nhưng cho đến năm 1997, một số loại thiết bị theo dõi mức độ mê dựatrên nguyên lý của hoạt động điện não mới ra đời và được đưa vào ứng dụng trong lâmsàng Các loại thiết bị này cung cấp những thông tin từ điện não và được số hóa thànhcác con số đơn giản để dễ dàng cho người sử dụng nên được gọi là các thiết bị theo dõi

“điện não số hóa” Trong số các thiết bị theo dõi điện não số hóa, “Bispectral Index”(BIS) hay chỉ số lưỡng phổ được sử dụng rộng rãi nhất Đây là thiết bị dùng để đo điệnthế ức chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cựcdán ở vùng trán – thái dương Các sóng điện não được tích hợp và số hóa thành các con

số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp biểu hiện tình trạng mê sâu và giá trịcao biểu hiện tình trạng mê nông hay tỉnh Sau BIS, còn có rất nhiều thiết bị theo dõiđiện não số hóa khác đã ra đời trong đó có Spectral Entropy (SpEn) Khác với BIS,

vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần sốthấp khi mê (SE: State Entropy) Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nênđược coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) đểphát hiện sớm hiện tượng thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát -dập tắt (burst - supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não Những thông tin này cóthể bổ sung cho những thông số mang tính chất dự đoán được rút ra từ các thuật toánthống kê trong nghiên cứu quần thể để xây dựng mô hình dược động học của các phươngtiện hỗ trợ sử dụng thuốc mê bốc hơi hay thuốc mê tĩnh mạnh Hiện nay, chỉ số lưỡngphổ và Entropy vẫn là hai thiết bị điện não số hóa được sử dụng phổ biến trên thế giới.Kết hợp theo dõi lâm sàng, sử dụng kỹ thuật gây mê toàn thân có kiểm soát nồng độ đíchhay nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra và theo dõi điện não số hóa sẽ cho phépngười gây mê kiểm soát được tối ưu mức độ mê đối với từng bệnh nhân, ở từng thờiđiểm dựa theo mối liên quan giữa “liều lượng - nồng độ và hiệu quả của thuốc mê Cho đến năm 2004, sau 9 năm các thiết bị theo dõi điện não số hóa được nghiên cứu

và ứng dụng trong lâm sàng, đã có trên 550 nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của loạithiết bị này Đa số các nghiên cứu đều cho thấy đây là loại thiết bị cho phép đánh giámức độ mê một cách khách quan, giúp kiểm soát mức độ mê được tốt hơn, ngăn chặnđược hiện tượng thức tỉnh trong mổ, giảm từ 10- 40% lượng thuốc tích lũy, tránh đượccác tác dụng không mong muốn do quá liều thuốc, rút ngắn thời gian hồi tỉnh và tiếtkiệm được chi phí do giảm được liều lượng thuốc cần sử dụng Kỹ thuật theo dõi này cólợi nhiều hơn ở những bệnh nhân có mối liên hệ lều lượng/nồng độ - hiệu quả của thuốckhông bình thường hay bị rối loạn như bệnh nhân chốc, suy tim, suy hô hấp, suy gan hayđang điều trị bằng các thuốc khác Trong một nghiên cứu lâm sàng mù, ngẫu nhiên cóđối chứng đa trung tâm, Gan và cộng sự đã gây mê cho bệnh nhân bằngpropofol/alfentanil/N2O, nhóm nghiên cứu có sử dụng BIS để theo dõi và duy trì BIS từ40-60%, nhóm đối chứng chỉ theo dõi lâm sàng Kết quả cho thấy BIS làm giảm đượcliều propofol (23%), giảm thời gian rút ống nội khí quản (35%), giảm thời gian hồi tỉnh.Song và cộng sự cũng thu được kết quả tương tự khi gây mê cho bệnh nhân mổ u buồngtrứng bằng sevoflurane Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác trên 1500 bệnh nhâncho thấy BIS giúp có thể rút nội khí quản nhanh hơn (37%), giảm thời gian nằm hồi tỉnh(24%) Các nghiên cứu lâm sàng này đã cho phép có thể khẳng định lợi ích của theo dõiBIS trong lâm sàng Chính vì vậy, năm 2004, FDA cũng đã quyết định cho phép sử dụngđiện não số hóa trong gây mê với mục đích chính là nhằm phòng tránh nguy cơ thứctỉnh Ngay sau khi có quyết định này, đã có hơn 25000 đơn vị gây mê được trang bị điệnnão số hóa và cũng có thêm rất nhiều thế hệ điện não số hóa mới được ra đời Kỹ thuậtnày cũng đã được nghiên cứu ứng dụng theo hướng chuyên sâu hơn trong gây mê bằngcác thuốc khác nhau, gây mê cho các lĩnh vực ngoại khoa khác nhau và trong an thần,giảm đau tại phòng hồi sức Tính đến cuối năm 2009, trên thế giới đã có hơn 35 triệubệnh bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật theo dõi điện não số hóa trong gây mê, hơn 3400

bài báo đề cập đến vấn đề này Hiện nay, điện não số hóa đã được coi là một phươngtiện theo dõi được sử dụng thường quy và cần thiết trong gây mê Tuy nhiên, theo dõiđiện não số hóa vẫn chưa hoàn toàn là thói quen của người gây mê trong lâm sàng vàvẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu hay ý kiến trái ngược nhau về hiệu quả kiểm soát mức

độ mê bằng điện não số hóa khi gây mê bằng các loại thuốc mê khác nhau hay khi kếthợp sử dụng thuốc mê với các thuốc giảm đau và giãn cơ Để sử dụng điện não số hóa cóhiệu quả, mỗi người gây mê cần phải hiểu rõ quy trình sử dụng, đánh giá được tác độngcủa thuốc mê và những yếu tố làm thay đổi chỉ số của điện não số hóa để kinh nghiệmlâm sàng sử dụng điện não số hóa để kiểm soát mức độ mê

3 Đề tài nhánh 3: Về Doppler xuyên sọ (TCD:transcranial doppler) trong hồi sức bệnhnhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý

Trên thế giới mỗi năm ước tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, trong

số đó CTSN nặng chiếm khoảng 10,9% và tỷ lệ chết chung từ 6 - 28/100.000 dân Ở Mỹ,những năm gần đây CTSN vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong số những bệnh nhân chấnthương (50%), tương đương 1,6 triệu người CTSN/năm trong đó 52.000 bệnh nhân tửvong, 100.000 bệnh nhân mang di chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN ở Mỹ 4 tỷUSD/năm

Nguyên lý của Doppler là những sóng mô tả mối liên quan tốc độ của vật thể và dẫntruyền hoặc tần số Lý thuyết này lần đầu tiên được mô tả năm 1842 bởi một nhà vật lýhọc tên là Christian Doppler tại trung tâm nghiên cứu vật lý ở Prague, lý thuyết của ông

ta có thể cho biết các giá trị về tốc độ của vật thể Trong y học có thể áp dụng tần số siêu

âm từ 1-20 MHz được vận chuyển từ các máy biến năng, sự phản chiếu của các sóngđược thừa nhận bằng các máy biến năng giống nhau

Siêu âm Doppler đầu tiên được áp dụng trong y học để đánh giá tim thai trẻ sơ sinh vàđánh giá tốc độ dòng máu trong động mạch cảnh, sau đó được ứng dụng trong tất cả cácchuyên ngành khác nhau như tim mạch, thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, sản khoa, nhikhoa, phẫu thuật và gây mê hồi sức Kỹ thuật Doppler ngày nay được đã khám phá ra tốc

độ dòng máu ở những mạch rất nhỏ, thậm chí nhỏ quá sức tưởng tượng Hầu hết các kỹthuật siêu âm Doppler được áp dụng cho tất cả các mạch máu ngoại biên, một số nghiêncứu gần đây đã miêu tả được tốc độ dòng máu trong sọ Tần số xuyên qua xương sọ có thểđến 4-9MHz, nhưng chụp siêu âm rất hạn chế ở những trẻ em chưa đóng thóp Với nhữngđứa trẻ đã đóng thóp thì việc siêu âm xuyên sọ trở nên dễ dàng Các nghiên cứu gần đâycho rằng nên áp dụng ở những vùng xương sọ mỏng, vùng thái dương là một ví dụ

Khi sóng siêu âm xuyên qua hộp sọ thì có thể chuyển tần số 4-9 MHz xuống 1-2MHz,sóng xung mạch được sử dụng nhiều hơn là tín hiệu sóng liên tục vì chúng mang nhữngthông tin sâu hơn những tín hiệu siêu âm khác Những giá trị của siêu âm là nền tảngđánh giá tốc độ dòng máu trong hộp sọ điển hình là vòng nối của Willis Siêu âmDoppler được sử dụng đánh giá tốc độ dòng máu ngoài sọ từ năm 1965, thời kỳ này kỹ

sọ, tâm lý người bệnh Tuy nhiên TCD được ứng dụng và phát triển rộng rãi trongkhoảng 20 năm trở lại đây Rune Aalisd và cộng sự đã báo cáo lần đầu tiên năm 1981sau khi thảo luận cùng Helge Nornes, người tiên phong sử dụng Doppler tuần hoàn nãođánh giá sự co thắt mạch não trong phẫu thuật Sau đó phương pháp này được phát triểnrộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh ở Châu âu Tại một số nước châu âu(Pháp, Đức ) TCD là một kỹ thuật bắt buộc trong trong phác đồ điều trị xử trí co thắtmạch não dù do chấn thương hay do bệnh lý Hình ảnh co thắt mạch não được xác định

và chia mức độ qua các chỉ số TCD

TCD gần đây được áp dụng đánh giá lưu lượng máu não trong phẫu thuật và hồi sức

sọ não Ưu điểm đầu tiên của kỹ thuật là nhanh, sau đó là dễ dàng, không xâm nhập,không phóng xạ và rẻ tiền Mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi sinh lý và dượchọc trong gây mê và hồi sức, do đó chúng phản ứng rất nhanh với sự thay đổi này Sửdụng TCD là một phương pháp đánh giá tuần hoàn não có thể lặp lại và mang tính antoàn cao, sự thay đổi tuần hoàn não trong một thời gian rất ngắn có thể được đánh giá,lưu lại và phân tích kịp thời và chính xác

4 Đề tài nhánh 4: Về theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) bằng kỹ thuật LiCOX trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng

Một số nghiên cứu mang tính quan sát có báo cáo các bệnh nhân CTSN c ó PbtO2 thấpđều mang tiên lượng kết cục xấu Nghiên cứu của tác giả Van den Brink cho thấy tỷ lệ tửvong cao hơn và hậu quả thần kinh lâu dài xấu hơn ở trên 101 bệnh nhân có giá trị banđầu PbtO2 mmHg <10 trong ≥ 30 phút và những người có PbtO2 <15 mmHg kéo dài ≥ 4giờ Ngoài ra, cả hai yếu tố mức độ và thời gian xuất hiện PbtO2 thấp có tương quan với

tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu tiến cứu so sánh các phương pháp khác nhau theo dõichuyển hóa oxy ở 17 bệnh nhân bị CTSN cho thấy giảm áp lực tưới máu não (CPP) dưới

60 mmHg tương quan đáng kể với giảm PbtO2 Hơn nữa, những thay đổi của bão hoàoxy máu tĩnh mạch cảnh SjvO2 cũng không có ý nghĩa khi so với tương quan giảm CPP,

và CPP giá trị trên 60 mmHg không có nghĩa đi kèm với PbtO2 cao Điều này cho thấyngưỡng quan trọng của ALTMN là 60 mmHg và PbtO2 là nhạy cảm hơn so với nhữngthay đổi SjvO2 trong CPP Ngược lại, Hart báo cáo rằng điều trị tăng ICP bằng mannitolkhông liên quan với những cải thiện trong PbtO2 Longhi quan sát nhiều tình trạng thiếuoxy của bộ não trong những ngày sau CTSN nặng trong cả hai vùng nhu mô não bìnhthường và vùng bị đụng dập Hiện tượng thiếu oxy não mức độ vừa thấy xuất hiện ở hơnmột nửa số bệnh nhân, và hiện tượng thiếu oxy nặng có 23% ở vùng nhu mô bìnhthường và 34% ở vùng nhu mô bị đụng dập mặc dù ICP và CPP duy trì ở mức bìnhthường Câu hỏi đặt ra liệu các phép đo nào có thể được sử dụng để cải thiện kết quảđiều trị cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ Tolias đã nghiên cứu tác dụng của biện phápđiều trị tăng FiO2 100% trong thời gian 6 giờ kể từ khi nhập viện) trên một số thông sốphụ khác ngoài PbtO2 Tác giả cho thấy có cải thiện PbtO2 cũng tốt như các thông sốphụ khác (tỷ lệ lactate /pyruvate, glucose não, glutamate , độ lactate ) ở bệnh nhân được

điều trị với FiO2 là 1,0 so với đường cơ sở và thời điểm trước can thiệp

Mới chỉ có một nghiên cứu cụ thể đã sử dụng PbtO2 để hướng dẫn điều trị Stiefelnghiên cứu trên 28 bệnh nhân CTSN nặng trong một phác đồ kết hợp đo ICP và CPP

"truyền thống" với các mục tiêu ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg cùng với giám sátPbtO2 (với đích PbtO2 > 25 mmHg) Kết quả điều trị được so sánh với 25 nghiên cứutrước đó theo dõi ICP và CPP là mục tiêu duy nhất Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong thấphơn (25%) so với 44% ( p < 0,05) ở nhóm kết hợp với việc theo dõi PbtO2

Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu

của đề tài, đặc biệt phải nêu cụ thể được những kết quả KH&CN liên quan đến đề tài mà các cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện Nếu có các đề tài cùng bản chất đã và đang được thực hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này; Nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đó)

Ở Việt Nam, kỹ thuật đánh giá huyết động bằng USCOM vẫn còn là một vấn đề mới, chưađược áp dụng r ng trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quảcủa nó Tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật USCOM đã được đào tạo cho cácbác sỹ nội trú và đã được thực hiện trên một số bệnh nhân có rối loạn huyết động (sốc nhiễmtrùng, sốc chấn thương, mổ nặng), bước đầu cho thấy các thông số thăm dò huyết động có độ tincậy cao so với kỹ thuật thăm dò huyết động xâm lấm đã qui chuẩn PiCCO, phù hợp với dấu hiệulâm sàng và cho hướng dẫn nhanh chóng, kịp thời và an toàn về hướng chọn truyền dịch haythuốc vận mạch trong điều trị USCOM cũng là một đề tài mà một cán bộ tham gia nghiên cứu(ThS Nguyễn Thuý Ngân) đăng ký làm nghiên cứu sinh năm 2013 tại Đại học Y Hà nội

Tại Việt Nam, hiện nay chúng ta đã có hầu hết các loại thuốc mê thế hệ mới mà cácnước tiên tiên trên thế giới đang sử dụng (propofol, sevoflurane) Các kỹ thuật gây mêhiện đại như kỹ thuật bằng bơm tiêm điệm có kiểm soát nồng độ đích, kỹ thuật gây mêbằng thuốc mê bốc hơi có theo dõi nồng độ thuốc trong phế nang từng bước được đưavào ứng dụng và ngày càng phổ biến hơn Tuy nhiên, kỹ thuật theo dõi mức độ mê bằngđiện não số hóa lại ít được biết đến, chưa được nghiên cứu nhiều và chỉ mới được ứngdụng thí điểm tại một vài cơ sở như bệnh viện Việt Đức (mổ tim mở), bệnh viện RăngHàm Mặt Trung ương (an thần để nhổ răng khôn hàm dưới), bệnh viện Bưu Điện Hà nội(mổ ngoại chung), Hiện có 2 cán bộ tham gia đề tài này đang làm nghiên cứu sinh vềlĩnh vực này (ThS Hoàng Văn Bách và ThS Nguyễn Quang Bình)

Bệnh viện Bạch Mai Năm 2002, Lê Văn Thính sử dụng Doppler xuyên sọ trong chẩnđoán co thắt mạch não ở 60 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, kết quả cho thấy có 28 bệnhnhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ là 47% Năm 2006, Lê VănThính và cộng sự trong đề tài cấp Bộ “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn

đoán và theo dõi điều trị co thắt mạch não do chảy máu dưới nhện” Tại bệnh viện ViệtĐức, năm 2009 - 2011, Nguyễn Quốc Kính so sánh TCD với một số test cận lâm sàngkhác để xác định chẩn đoán chết não trong đề tài nghiên cứu cấp nhà nước về ghép tạng.Đây cũng là một đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên cứu(ThS Lưu Quang Thuỳ).

Ở Việt Nam, kỹ thuật LiCOX còn là một vấn đề mới, bệnh viện Việt Đức mới sử dụngcho 3 trường hợp CTSN nặng (1 tử vong, 2 sống) nhưng chưa được áp dụng thường quitrong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nó Đây hiện làmột đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên cứu (ThS VũHoàng Phương)

15.2 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài

(Trên cơ sở đánh giá tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, phân tích những công trình

nghiên cứu có liên quan, những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, đánh giá những khác biệt về trình độ KH&CN trong nước và thế giới, những vấn đề đã được giải quyết, cần nêu rõ những vấn đề còn tồn tại, chỉ ra những hạn chế cụ thể, từ đó nêu được hướng giải quyết mới - luận giải và cụ thể hoá mục tiêu đặt ra của đề tài và những nội dung cần thực hiện trong đề tài để đạt được mục tiêu)

15.2.1. Về USCOM:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và hỗ trợ điều trị những bệnh nhân có rối loạnhuyết động nhưng suy đa tạng vẫn còn là nguyên nhân đe dọa tính mạng ở những bệnhnhân này Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc tiến hành hồi sức tích cực sớm theođích mà chủ yếu là đích huyết động (EGDT: early goal-directed therapy), ngay từ đầu cóthể hạn chế tình trạng thiếu oxy mô và ngăn sự tiến triển thành suy đa tạng, góp phần cảithiện hiệu quả điều trị Việc tối ưu hóa lưu lượng tim làm giảm biến chứng Các nghiêncứu trên lâm sàng cũng cho thấy chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn huyết động làđáp ứng với liệu pháp bù dịch, truyền nhiều dịch kết hợp với tăng biến chứng, tăng thờigian nằm viện, và tăng tỷ lệ tử vong Chính vì vậy hồi sức bệnh nhân có huyết độngkhông ổn định đòi hỏi một sự đánh giá chính xác khối lượng tuần hoàn Có nhiềuphương pháp để đo lưu lượng tim được áp dụng bao gồm cả xâm lấn (catheter Swan-ganz, PiCCO, siêu âm tim qua thực quản ) và không xâm lấn (USCOM), tuy nhiên cácphương pháp không xâm lấn ngày càng được ưu tiên lựa chọn vì ít nguy cơ, an toàn, giáthành hợp lý Kỹ thuật USCOM mới được sử dụng ở một số nước tiên tiến nên khôngnhững còn mới mẻ ở Việt nam mà còn trên thế giới

M ột số vần đề đặt ra cần làm sáng tỏ :

- Đánh giá huyết động bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM có thể thay thế được

các kỹ thuật xâm lấm qui chuẩn là Swan-Ganz và PiCCO?

- Độ chính xác của USCOM phụ thuộc như thế nào vào kinh nghiệm của người thực

hiện và phải đào tạo bao lâu thì thành thạo?

- Thông số huyết động đo bằng USCOM có vai trò như thế nào trong hướng dẫn

mê bốc hơi hay không sẽ giúp cho người gây mê có cơ sở khoa học và kinh nghiệmtrong việc kiểm soát mức độ mê cho từng bệnh nhân khi gây mê bằng các kỹ thuật gây

mê hiện đại, giúp cho gây mê toàn thân ngày càng trở nên an toàn và có chất lượng caohơn Trong hoàn cảnh nước ta, không phải nơi nào và không phải ở mọi bệnh nhân cũngtheo dõi được đồng thời điện não số hoá và nồng độ đích thuốc mê

Một số vấn đề cần nghiên cứu để áp dụng trong thực hành:

- Các thông số của điện não số hoá có mối liên quan với nồng độ đích của thuốc mê

tĩnh mạch và hô hấp trong các giai đoạn thức tỉnh khác nhau của gây mê?

- Có thể điều chỉnh độ mê chỉ dựa vào nồng độ đích thuốc mê, nhất là trong các

bệnh lý gây sai lệch giá trị điện não số hóa và có thể áp dụng để an thần khi làm thủ thuật và trong hồi sức không?

15.2.3 Về TCD:

CTSN nặng và vỡ hoặc mổ phình mạch máu não bệnh lý chiếm hầu hết các bệnhnhân ngoại thần kinh được điều trị tại khoa GMHS bệnh viện Việt Đức với một tỷ lệ tửvong cao và di chứng nặng nề

TCD là một kỹ thuật không xâm lấn, được áp dụng thường qui trong phác đồ xử tríchấn thương sọ não nặng và giai đoạn chu phẫu (trước, trong, sau mổ) của mổ cặpphình mạch máu não ở các nước phát triển

Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) được chỉ định trong hồi sức cho tất cả các bệnh nhânCTSN nặng và là một kỹ thuật xâm lấn, có nguy cơ và đắt tiền Tuy nhiên, qua theodõi ICP ở bệnh viện Việt Đức, chúng tôi nhận thấy một số bệnh nhân CTSN nặngkhông tăng ICP trong suốt quá trình điều trị, có nghĩa việc đặt catheter vào trong não làkhông cần thiết Nếu các bệnh nhân CTSN nặng được sàng lọc tăng ICP bằng TCDtrước đó thì có thể giảm thiểu số bệnh nhân được đặt catheter ICP không cần thiết này

Co thắt mạch máu não là hiện tượng sinh lý bệnh luôn gặp từ ngày 3 đến ngày 15 vỡphình mạch máu não, trong và sau mổ phình mạch não bệnh lý (khá hay gặp tại bệnhviện Việt Đức) và gặp khoảng 15% trong những ngày đầu sau CTSN với hậu quả gâythiếu máu (ischemia) tế bào não Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán co thắt mạch não làchụp mạch máu não xoa nền kỹ thuật số (DSA) nhưng khó vận chuyển bệnh nhân

nặng và khú thực hiện nhiều lần Trong khi đú, TCD là kỹ thuật khụng xõm nhập, thựchiện nhiều lần tại giường bệnh nờn cú thể giỳp chẩn đoỏn co thắt mạch mỏu nóo.

TCD đó được sử dụng ở nội thần kinh nhưng chưa cú nghiờn cứu nào trong hồi sứcngoại thần kinh ở Việt nam

Vấn đề đặt ra cần nghiờn cứu:

- Cú thể dựng TCD là phương phỏp khụng xõm nhập để sàng lọc và lượng giỏ tăng ICP

trước khi chỉ định đặt catheter theo dừi ICP là một thủ thuật xõm lấn và đắt tiền?

- TCD cú vai trũ trong chẩn đoỏn và đỏnh giỏ hiệu quả điều trị co thắt mạch mỏu

nóo ở bệnh nhõn CTSN nặng và bệnh nhõn phỡnh mạch mỏu nóo bệnh lý?

15.2.4 Về theo dừi liờn tục ỏp lực oxy tổ chức nóo PbtO2 bằng kỹ thuật LiCOX trong CTSN nặng:

Tại Việt Nam, năm 2003 cú 21.936 vụ tai nạn giao thụng trong đú cú 5420 ca CTSN.Nguyờn nhõn chớnh gõy ra mối đe dọa này là thiếu mỏu nóo cục bộ sau chấn thương banđầu Thực tế, trong CTSN thiếu mỏu cục bộ đó được quan sỏt trong hơn 90% bệnh nhõnchết do chấn thương sọ nóo Việc theo dừi thần kinh hiệu quả, tổn thương nóo thứ phỏt cúthể phỏt hiện sớm và quản lý tốt hơn trước khi xảy ra cỏc tổn thương khụng thể phục hồi,qua đú cải thiện kết quả điều trị bệnh nhõn Mối tương quan giữa kết quả xấu trong điềutrị bệnh nhõn, đặc biệt là tỷ lệ tử vong và tăng ICP đó được chứng minh rừ ràng Tuy nhiờn,tổn thương nóo thứ phỏt khụng phải luụn luụn liờn quan với những thay đổi bệnh lý trongICP hoặc CPP và việc duy trỡ bỡnh thường cỏc thụng số này sau CTSN khụng phải luụnluụn ngăn ngừa được tỡnh trạng thiếu oxy nóo (vớ dụ như cơ chế thiếu mỏu cục bộ, tắc vimạch, phự nề do gõy độc tế bào, hoặc rối loạn chức năng ty thể) Do vậy, việc theo dừitrực tiếp ỏp lực oxy nóo (PbtO2) cú thể cú một vai trũ quan trọng trong theo dừi CTSN.Theo dừi oxy nóo mới chỉ duy nhất được khuyến cỏo trong hướng dẫn điều trị CTSN nặngnăm 2007 ở cỏc nước phỏt triển nhưng số liệu nghiờn cứu cũn hạn chế vỡ ở cỏc nước này ớtbệnh nhõn bị CTSN nặng Do vậy, nghiờn cứu về PbtO2 tại Việt nam cú thuận lợi lànhiều bệnh nhõn nờn cú thể gúp phần nào đú vào y văn thế giới

Cỏc vấn đề cần nghiờn cứu:

- Giỏ trị bất thường của PbtO2 đo bằng kỹ thuật LiCOX cú liờn quan đến độ nặng và kết

cục của bệnh nhõn CTSN nặng và nếu cú thỡ những yếu tố nào ảnh hưởng đến PbtO 2 ?

- PbtO 2 cú vai trũ gỡ như là một trong những đớch cơ bản để hồi sức CTSN nặng?

16 Liệt kờ danh mục cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu, tài liệu cú liờn quan đến đề tài đó trớch dẫn khi đỏnh giỏ tổng quan

(Tờn cụng trỡnh, tỏc giả, nơi và năm cụng bố, chỉ nờu những danh mục đó được trớch dẫn để luận giải cho sự cần thiết nghiên cứu đề tài)

16.1 Liờn quan đến đề tài nghiờn cứu USCOM:

1) Bai-Chuan Su, Chih-ChungLin et al (2008), “Ultrasound Cardiac Output MonitorProvides Accutate measurement of cardiac output in recipients after liver

transplantation”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan, 46 (4): 171-177.

2) Bernard GR, Sopko G et al (2000), ”Pulmonary artery catheterrization and clinical

outcomes”, National Heart, lung and blood institute and Food and Drug

administration worksop report, 283 (19): 2568-2572.

3) Jamal A, Maurizio C et al (2011), “Cardiac output monitor: an intergrative

perspective, Critical care; 15 (2): 214-222.

4) Lai-Sze Grace Wong, Boon-Hun Yong et al (2008), “Comparison of the USCOMultrasound cardiac output monitor with pulmonary artery catheter thermodilution in

patient undergoing liver transplantation”, Liver transplantation; 14: 1038-1043.

5) Ming-Hui Hung, Kuang-Cheng Chan et al (2008), “Application of pulse contourcardiac output (PiCCO) system for adequate fluid management in a patient with

severe reexpansion pulmonary edema”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan; 46

(4): 187-190

6) Paul E.Marik (2012), “Noninvasive cardiac output monitor: a state-of the art review,

Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2012; 20 (10): 1-14.

7) Rodig G, Prasser C et al (1999), “Continuous cardiac output measurement: pulse

contour analysis vs thermodilution technique in cardiac surgical patient”, British

journal of anaesthesia, 82 (4): 525-530.

8) Ros Cottis, Neil Magee et al (2003), « Haemodynamic monitoring with pulse-induced

contour cardiac output (PiCCO) in critical care”, Intensive and Critical Care Nursing;

19: 301-307

16.2 Liên quan đến đề tài nghiên cứu điều chỉnh độ mê:

1) Đào Thị Kim Dung, Nông Thanh Trà, Nguyễn Quốc Kính (2012), “So sánh tác dụng gây mê bằng desfluran và TCI propofol cho bệnh nhân ghép thận”, Tạp chí Y họcQuân sự, số 281, tr 27-32

2) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2010), “Nghiên cứu điều

chỉnh độ mê bằng điện não số hoá trong gây mê hô hấp bằng sevofluran”, Tạp chí Y

học thực hành (744), tr 42-44.

3) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “Khởi mê tĩnh

mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”, Tạp chí Y

học thực hành (764), tr 11-13.

4) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “So sánh gây mê

hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng

độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hoá Entropy”, Tạp chí Y học thực hành

(764), tr139-141

5) Trần Thị Hiền, Nguyễn Quốc Kính (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khở

mê bằng TCI-propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở”, Luận văn cao học ĐHY Hà nội.

6) Scott D Kelley (2009), “Monitoring Consciousness Using the Bispectral Index™

During Anesthesia”,A Pocket Guide for Clinicians Second edition

7) Jonathan Shepherd, Jeremy Jones, Geoff Frampton et al (2012), “Depth of anaesthesia monitoring (E-Entropy, Bispectral Index and Narcotrend”, Technology AssessmentReport commissioned by the NIHR HTA Programme on behalf of the National Institutefor Health and Clinical Excellence - Diagnostics Assessment Report, SouthamptonHealth Technology Assessments Centre (SHTAC), University of Southampton

8) Igor Kissin (2000), “Depth of Anesthesia and Bispectral Index Monitoring”, Anesth

Analg; 90:1114–7

9) GAO Jian-dong, ZHAO Yu-jie, XU Chen-shi, ZHAO Jing et al (2012), “Evaluation

of entropy for monitoring the depth of anesthesia compared with bispectral index: a

multicenter clinical trial”, Chinese Medical Journal;125(8):1389-1392.

10) Kertai MD, Pal N, Palanca BJ, et al (2010), “Association of perioperative riskfactors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term

mortality after cardiac surgery in the B-Unaware trial”, Anesthesiology;112:1116-27.

11) Johansen JW & Sebel PS (2000), “Development and clinical application of

ectroencephalographic bispectrum monitoring”, Anesthesiology; 93: 1336–1344.

16.3.Liên quan đến đề tài nghiên cứu TCD :

1) Lê Văn Thính (2002), “Hình ảnh Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch

máu não do chảy máu dưới nhện”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch

Mai năm 2002, 2, tr 310-313.

2) Lê Văn Thính (2006), “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và

theo dõi điều trị co thắt mạch máu não do chảy máu dưới nhện”, Đề tài cấp Bộ Y Tế 3) Nguyễn Quốc Kính (2009), “Chẩn đoán chết não và hồi sức bệnh nhân chết não để hiến

tạng”, Đề tài nhánh trong đề tài cấp nhà nước về ghép tạng ở người cho chết não.

4) Nguyễn Quốc Kính, Phạm Tiến Quân (2012), “Đánh giá năng lực chẩn đoán chếtnão của các test cận lâm sàng”, Tạp chí Y học Quân sự, số 281, tr123-128

5) Alet Jacobs et al (2008), "Transcranial Doppler Ultrasonography" Practical

Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management

6) Bellner J (2004), " Transcranial doppler sonography pulsatility index (PI) refects

intracranial pressure (ICP)" Surg Neurol (62): p 45-51.

7) Bonzena GS (1993), "Cerebral Blood Flow Velocity after Head Injury: Transcranial

Doppler Evaluation" Radiology, (188): p 317-141.

8) Bor-Seng-Shu E (2006), "Cerebral hemodynamic changes gauged by transcranial Dopplerultrasonography in patients with posttraumatic brain swelling treated by surgical

decompression" J Neurosurg, (104): p 93-100.

9) Czonsnyka M (2001), "Pulsatility Index" J Neurosurg, (94): p 685-686.

10) Jaroslaw K et al (2005), "Middle Cerebral Artery Spasm after Subrarachinoid

Hemorrhage: Detection with Transcranial Color-coded Duplex US" Radiology,

(236): p 621-629

11) March K (2010), "Intracranial Pressure (ICP) Management & Monitoring Systems".

Orlando Regional Healthcare, Education & Development

12) Meinders J et al (2001), "Assessment of local pulse wave velocity in arteries using

2D distension waveforms" Vol 23 Ultrasonography Imaging

13) Melek G (2010), "Correlation of Pulsatility Index with Intracranial Pressure

in Traumatic Brain Injury " Turkish Neurosurgery 21(No: 2): p 210-215.

14) Moppett I (2004), "Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and

intensive care" Br J Anaest 5(93): p 710-724.

15) Moreno JA (2000), " Evaluating the outcome of severe head injury with

transcranial Doppler ultrasonography" J Neurosurg 1(8).

16) Ronald M (2005), "Neurosurgical Anesthesia" SIXTH EDITION ed Vol 53.

Miller's Anesthesia

17) Splavski B (2006), "Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain

injury by transcranial Doppler ultrasonography" Bri J Neurosurg 20(12): p 1265-1270.

18) Splavski B (2006), "Transcranial doppler ultrasonography as an early outcome

forecaster following severe brain injury", Bri J Neurosurg 20(6): p 386-390.

19) Voulgaris S (2005), "Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler

pulsatility index in patients with severe brain trauma" Med Sci Monit 2(11): p49-52.

16.4 Liên quan đến đề tài nghiên cứu kỹ thuật LiCOX :

1) Brain Trauma Foundation (2007), "Guidelines for the management of severe

traumatic brain injury." J Neurotrauma, 24(Suppl 1) p S1–S106

2) Gopinath SP (1994), "Jugular venous desaturation and outcome after head injury." J

Neurol Neurosurg Psychiatry, 57 (7): p 717 - 723

3) Graham DI (1989), "Ischemic brain damage is still common in fatal non missile head

injury" J Neurol Neurosurg Psychiatry, 52 p 346 - 350

4) Hartl R, Bardt T (1997), "Mannitol decreases ICP but does not improve brain tissue

pO2 in severely head-injured patients with intracranial hypertension" Acta

Neurochir, 70 (suppl) p 40 - 42

5) Le Roux P (1997), "Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of

cerebral infarction and outcome in severe head injury." J Neurosurg, 87 p 1 - 8

6) Longhi L, Pagan F (2007), "Monitoring brain tissue oxygen tension in brain-injured

patients reveals hypoxic episodes in normal-appearing and in peri-focal tissue".

Intensive Care Med, 33 p 2136 - 2142

7) Mamarou A (1991), "Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients

with severe head trauma" J Neurosurg, 75 p S59 - S66

8) Mamarou A (2006), "Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in patients

with severe head injuries." J Neurosurg, 104 p 720 - 730

9) Maragos WF (2004), "Mitochondrial uncoupling as a potential therapeutic target in

acute central nervous system injury." J Neurochem, 91 p 257 - 262

10) Ross DT (1993), "Selective loss of neurons from the thalamic reticular nucleus following

severe human head injury" J Neurotrauma, 10 p 151 - 165

11) Sarrafzadeh AS, Unterberg AW (1997), "Monitoring of cerebral oxygenation intraumatic brain injured patients" in Severe Head Injuries Springer Verlag, Berlin

p 109 - 120

12) Stein SC (2004), "Association between intravascular microthrombosis and cerebral

ischemia in traumatic brain injury" Neurosurgery, 54 p 687 - 689

13) Stiefel MF (2005), "Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain

injury treated with brain tissue oxygen monitoring" J Neurosurg, 103 p 805 - 811

14) Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral

oxygenation after traumatic brain injury." J Neurosurg, 105 ( ): p 568 - 575

15) Tolias CM, Reinert M (2004), "Normobaric hyperoxia-induced improvement incerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe

head injury: a prospective historical cohort-matched study" J Neurosurg, 101 p 435

- 444

16) Valadka AB, Gopinath SP (1998), "Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe

head injury" Crit Care Med, 26 (9): p 1576 - 1581

17) Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head injury:

The Rotterdam experience." Acta Neurochir, 71 (Suppl) p 190 - 194

18) Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury" Neurosurg,

46 p 868 - 876

19) Van den Brink WA , van Santbrink H (1998), "Monitoring brain oxygen tension in

severe head injury: The Rotterdam experience." Acta Neurochir, 71 (Suppl) p 190 - 194.

17 Nội dung nghiên cứu và triển khai thực nghiệm của đề tài và phương án thực hiện

Nội dung 1: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim quasiêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiacoutput monitoring) ở bệnh nhân nặng

1.1 Xây dựng qui trình kỹ thuật USCOM để thực hiện và xây dựng hoàn chỉnh quitrình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉ định, chống chỉ định,

kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí)

- Nghiên cứu độ tin cậy của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đobằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM so với kỹ thuật xâm lấn qui chuẩn PiCCO.

- Nghiên cứu sự phù hợp về kết quả đo các thông số huyết động bằng USCOMgiữa hai người thực hiện khác nhau

- Nghiên cứu độ chính xác của kết quả đo thông số huyết động bằng USCOMtheo số lần thực hiện kỹ thuật

- Nghiên cứu liên quan của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đobằng USCOM với các chỉ số đánh giá độ nặng của bệnh nhân hồi sức

- Nghiên cứu đáp ứng huyết động của bệnh nhân sau điều trị theo hướng dẫn củaUSCOM

Nội dung 2: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của điều chỉnh độ an thần hoặc độ mêtrong thủ thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ(bispectral index) hoặc entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce: effectconcentration) hay phế nang (MAC: minimal alveolar concentration)

2.1 Xây dựng qui trình kỹ thuật của điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủthuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ để thực hiện vàxây dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồmchỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí)

2.2 Đặc điểm bệnh nhân:

- Tiêu chuẩn chọn : các bệnh nhân người lớn, được gây mê để mổ tổng quát, được

an thần để thực hiện thủ thuật hoặc để thở máy tại phòng Hồi sức tích cực

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu,gây mê dùng ketamin, tiền sử tâm thần, tiền sử dùng ma túy, đang chẩn đoánchết não

2.3 Nghiên cứu thực hiện qui trình:

- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ đích tại nãocủa thuốc mê tĩnh mạch propofol (Ce) trong các giai đoạn khác nhau của gây mê

- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ tối thiểutrong phế nang của thuốc mê hô hấp sevoflurane (MAC) trong các giai đoạn khácnhau của gây mê

- Nghiên cứu ảnh hưởng lên tuần hoàn, thời gian hồi tỉnh, thời gian rút nội khí quảncủa các phương pháp điều chỉnh độ mê trên

- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của propofoltrong các thủ thuật

- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của propofoltrong hồi sức: sau mổ tim, chấn thương sọ não

Nội dung 3: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh

nhân chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý.

3.1 Xây dựng qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhânchấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý để thực hiện và xâydựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉđịnh, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí)

3.2 Đặc điểm bệnh nhân:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn bị hôn mê nằm tại phòng Hồi sức tíchcực do CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm) hoặc do sau mổ (hoặc sau vỡ) phình mạchmáu não bệnh lý

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu,không xác định được cửa sổ xương để đặt đầu dò siêu âm, đã mở sọ giải áp 3.3 Nghiên cứu thực hiện qui trình:

- Nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số mạch đập (PI) của TCD với ICP ở bệnhnhân CTSN nặng

- Nghiên cứu các mức độ co thắt mạch não theo tốc độ dòng chảy trung bình củađộng mạch não giữa (MCA) đo bằng TCDvà chỉ số Lidengard (MCA/ICA) ởbệnh nhân hôn mê sau CTSN nặng hoặc sau mổ (hoặc vỡ) phình mạch máu não

- Nghiên cứu vai trò của chỉ số Lidengard (tỷ lệ tốc độ dòng chảy trung bình MCA/ICA) để phân biệt co thắt mạch não với xung huyết não (hyperemia) ở bệnh nhânhôn mê sau CTSN nặng hoặc sau mổ (hoặc vỡ) phình mạch máu não

- Nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch máu não đo bằng TCD

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị co thắt mạch máu não (xác định bằng TCD) củanimodipin

Nội dung 4: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy

tổ chức não (PbtO2) trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng 4.1 Xây dựng qui trình kỹ thuật của LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chứcnão (PbtO2) trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng đểthực hiện và xây dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiêncứu (gồm chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí) 4.2 Đặc điểm bệnh nhân:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn CTSN nặng tại phòng Hồi sức tích cực

- Tiêu chuẩn loại trừ: gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, rối loạn đôngmáu, nhiễm trùng da đầu và/hoặc viêm não-màng não

4.3 Nghiên cứu qui trình:

- Nghiên cứu sự liên quan của PbtO2 với các thông số theo dõi thần kinh khác(GCS, ICP, CPP, CT não)

- Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại não và toàn thân gây bất thường PbtO2.

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị CTSN nặng theo phác đồ dựa vào PbtO2 (giữ PbtO2

- Chứng minh kỹ thuật không xâm lấn USCOM tin cậy, kể cả đối với nhữngngười thực hiện khác nhau, dễ đào tạo, dễ thực hiện, phản ánh tình trạng bệnh nhân

và giúp hướng dẫn cho điều trị có hiệu quả

- Chứng minh các thông số điện não số hoá liên quan chặt chẽ với nồng độ đíchcủa thuốc mê, vẫn có thể điều chỉnh độ mê chính xác nếu chỉ có một trong haiphương tiện theo dõi trên trong cả gây mê để phẫu thuật lẫn an thần để làm thủthuật và hồi sức

- Chứng minh kỹ thuật Doppler xuyên sọ có thể lượng giá và sàng lọc tăng ICP ởbệnh nhân CTSN nặng, có thể đánh giá mức độ và hiệu quả điều trị co thắt mạchmáu não ở bệnh nhân CTSN nặng và sau mổ (hoặc sau vỡ) phình mạch máu nãobệnh lý

- Chứng minh PbtO2 đo bằng kỹ thuật LiCOX có thể là một đích quan trọnghướng dẫn điều trị, tiên lượng ở bệnh nhân CTSN nặng và xác định một số yếu tốnguy cơ tại não và toàn thân gây giảm hoặc tăng PbtO2

Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:

A Xác định số lượng bệnh nhân cho mỗi nội dung nghiên cứu:

- Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan (nội dung 1, nội dung 2, nộidung 3):

Dùng bảng tính sẵn, chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I () = 0,01 v i rới r

= 0,5 (tư ng quan v a) thì N = 46 b nh nhân Trong nghiên c u n y chúng tôi th cừa) thì N = 46 bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi thực ệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi thực ứu này chúng tôi thực ày chúng tôi thực ực

hi n 50 b nh nhân m i nhóm.ệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi thực ở 50 bệnh nhân mỗi nhóm ệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi thực ỗi nhóm

r(ρ)

B Bốn nội dung nghiên cứu:

1) Nội dung 1: Theo dõi huyết động bằng USCOM

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tự đối chứng và nghiên cứu cắt ngang.Địa điểm nghiên cứu tại phòng Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức Tổng cộng

50 bệnh nhân được theo dõi lưu lượng tim liên tục và các huyết động đồng thờibằng USCOM và PiCCO

- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor USCOM, monitor lưu lượng tim theopha loãng nhiệt qua phổi và catheter PiCCO, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và

áp lực tĩnh mạch trung tâm, các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác

- Tiến hành:

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter PiCCO theo dõi liên tục lưu lượngtim và các huyết động, đánh giá các thông số độ nặng của bệnh nhân (SOFA,lactate máu, BE, dùng catecholamin, ngày thở máy, ngày nằm ở phòng Hồi sức).Người thực hiện 1 (có kinh nghiệm) dùng đầu dò siêu âm đặt tương ứng với vanđộng mạch chủ hoặc van động mạch phổi đo các thông số huyết động bằngUSCOM, ít nhất 3 lần/ngày trong tối thiểu 5 ngày đầu

+ Người thực hiện 1 (có kinh nghiệm) đánh giá huyết động bằng USCOM, ngaysau đó người thực hiện 2 (chưa có kinh nghiệm) đánh giá lại độc lập

+ Người thực hiện 1 đánh giá lại thông số huyết động 1 giờ sau khi điều trị theohướng dẫn của USCOM

- Các tiêu chí nghiên cứu chủ yếu:

+ Sự tương quan (hệ số r) và phù hợp (agreement) Bland-Altman giữa các thông sốhuyết động đo bằng USCOM với đo bằng PiCCO

+ Sự phù hợp kết quả (hệ số Kappa) giữa hai người thực hiện USCOM

+ Thời gian huấn luyện (learning curve) để thành thạo kỹ thuật của người mới bắtđầu (được xác nhận bởi người thực hiện 2 và thông số huyết động đo bằng PiCCO).+ Sự kết hợp giữa các thông số huyết độngđo bằng USCOM với độ nặng bệnh nhân(SOFA, lactate máu, BE, tỷ lệ dùng catecholamine, ngày thở máy, ngày nằmphòng Hồi sức, tỷ lệ tử vong)

+ Tỷ lệ và mức độ bình thường hoá (chênh lệch giá trị  20% thông số huyết động

đo bằng USCOM ngay trước và 1 giờ sau khi điều trị truyền dịch và/hoặc thuốccatecholamine

Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo :

Theo dõi huyết động và hướng dẫn điều trị bằng USCOM ở bệnh nhân nặng lànghiên cứu lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam và mới chỉ được nghiên cứu ởvài nước tiên tiến trên thế giơí do mới ra đời và mới được FDA phê duyệt Đây là kỹthuật không xâm nhập, không có tai biến gì, ít tốn kém, có thể làm nhiều lần và ở mọinơi, có thể thay thế cho các phương pháp xâm lấn và có thể dùng được cho trẻ em

2) Nội dung 2: Điều chỉnh độ mê.

- Thiết kế nghiên cứu: các bệnh nhân người lớn được gây mê hoặc an thần, địa điểmnghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bưu Điện Hà nội, bệnh viện RăngHàm Mặt trung ương Cỡ mẫu: mỗi nhóm 50 bệnh nhân

+ Nhóm 1 (gây mê tĩnh mạch, n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng

Ce propofol

+ Nhóm 2 (gây mê hô hấp,n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằngMAC sevofluran

+ Nhóm 3 (an thần cho thủ thuật, n = 50): điều chỉnh độ an thần bằng Ce profol để

tiến hành thủ thuật cho bệnh nhân ở ngoài phòng mổ.

+ Nhóm 4 (an thần trong phòng Hồi sức, n = 50)): điều chỉnh độ an thần bằng Cepropofol cho bệnh nhân tại phòng Hồi sức

- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor điện não số hoá (BIS hoặc entropy),bơm tiêm điện TCI propofol, máy mê và monitor khí mê đo MAC sevoflurane.Các phương tiện gây mê hồi sức và theo dõi chuẩn (thêm PiCCO hoặc ICP ở cácnhóm an thần trong hồi sức)

- Tiến hành nghiên cứu:

+ Ghi đồng thời điện não số hoá (BIS, SE, RE) và tuần hoàn tương ứng với Cepropofol hoặc với MAC sevofluran ngay từ trước, trong khởi mê, trong mổ,trước và sau rút nội khí quản

+ Ghi điểm BIS, điểm an thần OAA/S và hoặc Ce propofol trong thủ thuật

+ Ghi các thông số huyết động ngay trước và sau rút nội khí quản ở các bệnh nhân

có và không có an thần bằng Ce propofol để giữ điểm Ramsay = 2 Ghi thông sốhuyết động, ICP và điểm an thần lâm sàng khi bệnh nhân CTSN nặng nằm yên vàkích thích ở bệnh nhân được an thần bằng Ce propofol với các nồng độ khác nhau

- Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:

+ Sự tương quan (hệ số r) của điện não số hoá (BIS, SE, RE) với Ce propofol vàvới MAC sevofluran ở các giai đoạn tỉnh, mê và chuyển tiếp giữa tỉnh và mê

khác nhau ở các giai đoạn của gây mê.

+ Khả năng điều chỉnh độ mê và ảnh hưởng lên tuần hoàn của gây mê chỉ dựa vàoBIS hoặc chỉ dựa vào nồng độ đích propofol

+ Hiệu quả an thần của propofol dựa vào BIS và/hoặc dựa vào nồng độ đích trongthủ thuật được thực hiện ngoài phòng mổ

+ Hiệu quả an thần của propofol dựa vào BIS và/hoặc dựa vào nồng độ đích tronghồi sức (sau mổ tim, CTSN)

Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo:

Giá trị của theo dõi điện não số hoá còn đang được bàn cãi trên thế giới Chưa cónhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam công bố giá trị dự kiến mức mê củacủa điện não số hoá Tại Việt nam, áp dụng của Ce propofol và điện não số hoáchưa được nghiên cứu nhiều trong an thần để thủ thuật và an thần ở phòng Hồisức Dựa vào kết quả mối tương quan giữa điện não số hoá và nồng độ đích thuốc

mê của đề tài này, người gây mê có thể điều chỉnh độ mê dựa vào Ce và MACkhi không theo dõi được điện não số hoá (cần monitor và cần điện cực đắt tiền)

3) Nội dung 3: Doppler xuyên sọ

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng và cắt ngang

Cỡ mẫu 50 bệnh nhân người lớn hôn mê do CTSN nặng hoặc do phình mạch máunão (sau mổ, vỡ) được đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não

- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor Doppler xuyên sọ Sorana Nicolet One,monitor ICP, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm,các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác

- Tiến hành nghiên cứu:

+ Đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não ở tất cả các bệnh nhân hôn mê dophình mạch não và ở bệnh nhân CTSN nặng có chảy máu dưới nhện hoặc nãothất hay có hình ảnh ischemia não trên CT sọ não

+ Qua cửa số xương trên gò má, hốc mắt và vùng chẩm, đặt đầu dò TCD đo PI vàtốc độ dòng chảy trung bình của mạch máu não MCA và ICA Đánh giá mỗingày tối thiểu 2 lần và thêm ngay trước và 1 giờ sau điều trị chống tăng ICP hoặcđiều trị chống do thắt mạch máu não bằng nimodipin

4) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:

+ Sự tương quan (hệ số r) giữa ICP đo trực tiếp và chỉ số PI của TCD:

IP 1,4 và tốc độ dòng chảy Vd  20 cm/giây  tăng ICP

+ Xác định các năng lực chẩn đoán tăng ICP của chỉ số PI (Se, Sp, )

+ Xác định năng lực chẩn đoán co thắt mạch máu não của tốc độ dòng chảy trungbình mạch máu não MCA và của chỉ số Lindegard với các tiêu chuẩn sau:

Tốc độ dòng trung bình ở MCA: Co mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co mạch nãovừa: > 140-150 cm/giây, co mạch não nặng: > 200 cm/giây

Chỉ số Lindegard < 3 = hyperemia, > 3 = co mạch não, > 6 = co mạch não nặng

+ Xác định sự kết hợp (OR) của bất thường chỉ số PI và/hoặc tốc độ dòng chảytrung bình MCA với độ nặng của bệnh nhân (GCS, ngày thở máy, ngày nằmphòng Hồi sức, tỷ lệ chết).

Tính mới, tính sáng tạo, tính độc đáo

TCD mới chỉ được áp dụng trong nội thần kinh và chưa được nghiên cứu ở bệnhnhân ngoại thần kinh (CTSN nặng, mổ phình mạch máu não) Gần đây TCD đượcthế giới đưa vào phác đồ theo dõi điều trị CTSN nặng TCD là kỹ thuật không gâynguy hại, không gây chảy máu, không tốn kém và có thể tiến hành nhiều lần ngaytại giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi, đặc biệt bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhânsau phẫu thuật và sàng lọc bệnh nhân tăng ICP để đặt catheter theo dõi ICP cho đỡtốn kém Ngày nay siêu âm Doppler xuyên sọ còn có giá đỡ đầu dò để theo dõi cothắt mạch não 24/24 giờ cho bệnh nhân CTSN nặng (TCD-monitoring) để chẩnđoán xác định co thắt mạch và đưa ra phương án điều trị kịp thời

5) Nội dung 4: Theo dõi PbtO2 bằng kỹ thuật LiCOX

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng và nghiên cứucắt ngang Cỡ mẫu gồm 40 bệnh nhân người lớn CTSN nặng được đặt cathetertheo dõi đồng thời ICP trong nhu mô não và PbtO2 theo kỹ thuật LiCOX

- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor và catheter theo dõi PbtO2, monitor vàcatheter theo dõi ICP, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trungtâm, các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác

- Tiến hành nghiên cứu: Đặt catheter theo dõi đồng thời PbtO2 và ICP trong nhu mônão qua xương sọ (rút sau 7 ngày) Theo dõi huyết áp xâm lấn và khí máu Điềutrị CTSN theo phác đồ của Brain Trauma Foundation 2007 để đạt được các đíchđiều trị và đảm bảo PbtO2 bình thường từ 20 - 35mmHg: áp lực tưới máu não ≥

65 mmHg, ICP < 20 mmHg, huyết áp trung bình (HATB) từ 90 - 110 mmHg, áp

lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg, PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 từ 35 đến 40mmHg, hemoglobin ≥ 10g/dl, đường máu trong khoảng 3,5 đến 6,5 mmol/l, nhiệt

sử dụng thuốc giãn cơ hoặc thiopental Đảm bảo nhiệt độ cơ thể < 38°C, cân nhắc hạnhiệt độ xuống 35- 36°C; thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh mở hộp sọ giải áp.+ Nếu PbtO2 < 15 mmHg: Thông báo với phẫu thuật viên thần kinh, kiểm tra lại

cân nhắc truyền máu để Hb tăng lên tới 12g/dl Kiểm tra các nguyên nhân khácgây thiếu oxy: tràn khí, tràn dịch màng phổi, ARDS, ALI, suy tim

+ Nếu PbtO2 = 0 mmHg: có thể có tụ máu nhỏ ở quanh đầu catheter Rút ra và thaylại cái mới nếu cần thiết

6) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:

+ Liên quan của PbtO2 với các thông số theo dõi thần kinh khác (GCS, ICP, CPP,

CT não)

+ Các yếu tố nguy cơ (OR) tại não (phù, tăng ICP, co thắt mạch máu não, ischemianão) và toàn thân (tụt huyết áp, suy thở, thiếu máu, sốt cao, tằng đường máu) củabất thường PbtO2 (tăng hoặc giảm)

+ Hiệu quả điều trị CTSN nặng (cải thiện GCS, bình thường hoá PbtO2 và giảm ICPtheo phác đồ dựa vào PbtO2 kết hợp ICP của Brain Trauma Foundation 2007.+ Sự kết hợp (OR) của PbtO2 thấp (< 20 mmHg) hoặc của PbtO2 cao (> 35 mmHg)với kết cục của bệnh nhân (GCS, GOS, ngày thở máy, ngày nằm phòng hồi sức,

tỷ lệ chết)

Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo :

Theo dõi và hướng dẫn điều trị bằng PbtO2 đo bằng kỹ thuật LiCOX ở bệnhnhân chấn thương sọ não nặng mới được một số ít nước nghiên cứu với số lượng ít

vì không có nhiều bệnh nhân CTSN và mới được FDA phê duyệt Nghiên cứu nàylần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam có thể góp phần vào kinh nghiệm thế giới

19 Phương án phối hợp với các tổ chức nghiên cứu và cơ sở sản xuất trong nước

(Trình bày rõ phương án phối hợp: tên các tổ chức phối hợp chính tham gia thực hiện đề tài và nội dung công việc tham gia trong đề tài, kể cả các cơ sở sản xuất hoặc những người sử dụng kết quả nghiên cứu; khả năng đóng góp về nhân lực, tài chính, cơ sở hạ tầng-nếu có)

1 Bệnh viện Bưu Điện Hà nội: tham gia thực hiện và ứng dụng kết quả đề tài nhánh 2 Đã

có sẵn trang thiết bị và nhân lực nghiên cứu

2 Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương: tham gia thực hiện và ứng dụng kết quả đề tàinhánh 2 Đã có sẵn trang thiết bị và nhân lực nghiên cứu

3 Các hãng cung cấp thiết bị và vật tư tiêu hao cho nghiên cứu (Aztra Zeneca, IntegraCamino, Datex Omeda, Abbott, ) tham gia tìm tài liệu, tìm chuyên gia nước ngoài, cóthể sử dụng kết quả nghiên cứu)

20 Phương án hợp tác quốc tế (nếu có)

(Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài; nội dung đã hợp tác- đối với đối tác

đã có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác trong khuôn khổ đề tài; hình thức thực hiện Phân tích

rõ lý do cần hợp tác và dự kiến kết quả hợp tác, tác động của hợp tác đối với kết quả của đề tài )

21 Tiến độ thực hiện

Các nội dung, công

việc chủ yếu cần được thực

hiện;

các mốc đánh giá chủ

yếu

Kết quả phải đạt

Thời gian

(bắt đầu, kết thúc)

Cá nhân,

tổ chức thực hiện*

4/2013 Nguyễn Quốc Kính, Lưu

Quang ThùyBệnh viện Việt Đức

1 Nội dung 1: Nghiên

cứu quy trình kỹ thuật

theo dõi liên tục lưu

lượng tim qua siêu âm

4/2013- 3/2015

Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt Đức

3/2015

4/2013-Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt Đức1.3 Thực hiện nghiên cứu

đề n/c

05 chuyên

đề chi tiết

1/2014 – 12/2014

Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt

1.4.1 Phân tích độ tin cậy

của USCOM so với

PiCCO

Phân tích được độ tin cậy của USCOM với PiCCO

1/2014 – 12/2014

Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt Đức

1/2014 – 12/2014

Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt Đức

1.4.3 Phân tích kỹ năng đo

USCOM

Phân tích được kỹ năng đo USCOM

1/2014 – 12/2014

Nguyễn Thị Thúy NgânBệnh viện Việt Đức

1.4.4 Phân tích tiên lượng Phân tích 1/2014 – Nguyễn Thị Thúy Ngân