Nội dung bài viết nghiên cứu với 48 trường hợp phẫu thuật, tuổi trung bình 71,58 ± 7,08, ASA III chiếm 1/3 tổng số. Hầu hết bệnh nhân mắc những bệnh nội khoa kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật như: cao huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường...Bằng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chu đáo, áp dụng phối hợp linh hoạt các kỹ thuật tê tủy sống, tê khoang xương cùng, gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn diện với Sevofluran, Isofluran, tất cả các bệnh nhân đã vượt qua các cuộc mổ một cách an toàn.
Trang 1Trương Thanh Hoàng*, Nguyễn Văn Chừng*, Bùi Ngọc Uyên Chi*, Phan Thị Hồ Hải**
TÓM TẮT
Nghiên cứu với 48 trường hợp phẫu thuật, tuổi trung bình 71,58±7,08, ASA III chiếm 1/3 tổng số Hầu hết bệnh nhân mắc những bệnh nội khoa kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật như: cao huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường Bằng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chu đáo, áp dụng phối hợp linh hoạt các kỹ thuật tê tủy sống, tê khoang xương cùng, gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn diện với Sevofluran, Isofluran, tất cả các bệnh nhân đã vượt qua các cuộc mổ một cách an toàn Hon nữa, khi kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn diện, chúng tôi đã giảm một cách đáng kể lượng thuốc mê sử dụng trong lúc phẫu thuật đồng thời giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ một cách hiệu quả
SUMMARY
STUDYING TO APPLY SOME NEW TECHNIQUES IN ANESTHESIA
FOR ELDERLY PATIENTS
Truong Thanh Hoang, Nguyen Van Chung, Bui Ngoc Uyen Chi, Phan Thi Ho Hai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 34 – 39
In this study, 48 elderly patients were treated surgically, mean age was 71,58±7,08 years old, one-third ASA III Almost the patients were coexisting medical illesness, such as: arterial hypertension, ischemic myocardial diseases, COPD, diabetes Through carefully preanesthetic preperation and appropriate using in combined techniques: spinal, caudal, epidural blocks and general anesthesia with Sevofluran, Isofluran, all the patients were safely passed the operations Futher more, with the combined epidural and general anesthesia, we decreased dramatically inhalational anesthetics requirement and got better results in the post-operation pain relief
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dự đoán đến năm 2040, người lớn tuổi ≥ 65 tuổi
chiếm tỉ lệ khoảng 24% dân số thế giới, phải chi trả #
50% tổng chi phí y tế trên toàn thế giới Trong đó,
một nửa mắc những bệnh cần phải được điều trị
bằng phẫu thuật (PT)
Hiện nay tình hình kinh tế xã hội Việt Nam đang
phát triển, đời sống nhân dân và tình hình chăm sóc
sức khỏe cho người dân ngày càng tốt hơn, tuổi thọ
người VN ngày càng tăng Bệnh nhân (BN) lớn tuổi
cần đươc điều trị bằng PT, do đó cũng tăng
Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh năm 2002:1225 trường hợp bệnh nhân ≥ 60 tuổi được điều trị bằng PT chiếm tỷ lệ 25,07% trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật Trong đó PT chương trình: 1205 trường hợp, chiếm tỷ lệ khoảng 91%
-Vấn đề cần phải đặt ra khi gây mê hồi sức (GMHS) cho BN lớn tuổi:
* Tình trạng suy giảm chức năng các cơ quan
* Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành, cao huyết áp, suy tim, bệnh lý hô hấp mãn tính, tiểu đường, suy gan, suy thận
Đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao về
* ĐH Y Dược TPHCM
** BV ĐH Y Dược TPHCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
những tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau PT
-Tiến bộ của y học nói chung & GMHS nói riêng
trong một vài thập niên gần đây đã giúp đỡ những
người làm công tác GMHS phòng ngừa, xử lý những
vấn đề khó khăn trong tiên lượng và điều trị tai biến,
biến chứng trong GM-PT cho bệnh nhân lớn tuổi
Mục tiêu tổng quát
Đề tài này được thực hiện nhằm mục đích
nghiên cứu ứng dụng những kỹ thuật, dụng cụ, thuốc
men mới vào lĩnh vực GMHS cho bệnh nhân lớn tuổi
có hoặc không có bệnh lý kèm theo bệnh cần được
PT Qua đó cung cấp tài liệu phục vụ công tác giảng
dạy và điều trị bệnh nhân
Mục tiêu chuyên biệt:
2.1.Ứng dụng những kỹ thuật thăm dò chức
năng các cơ quan hô hấp và tuần hoàn để đánh giá
tình trạng bệnh nhân lớn tuổi trước PT Từ đó xác
định những tiêu chuẩn chuẩn bị bệnh nhân lớn tuổi
trước PT
2.2.Theo dõi đánh giá hiệu quả của những kỹ
thuật gây mê phối hợp gây tê hoặc gây mê đơn thuần
với Sevofluran, Isofluran trên BN lớn tuổi có bệnh lý
tim mạch kèm theo bệnh cần được PT
2.3.Theo dõi, đánh giá hiệu quả của kỹ thuật gây
tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống, gây tê khoang
xương cùng trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý hô
hấp kèm theo bệnh cần được phẫu thuật
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, can thiệp lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trị PT Ngoại tổng quát
– Niệu – Phụ khoa tại khoa PT bệnh viện ĐHYD, có
hoặc không có bệnh lý kèm theo
Thời gian – địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 03/2003 đến tháng 11/2004 tại bộ môn
GMHS ĐHYD TPHCM và khoa PT- GMHS bệnh viện
ĐHYD TPHCM
Tiêu chuẩn chọn bệnh
-Không phân biệt phái tính -Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được điều trị bằng PT chương trình hoặc cấp cứu
-Phân loại ASA II, III, IV
Phương tiện trang thiết bị
-Máy gây mê kèm máy thở có thể sử dụng Sevofluran, Isofluran
-Monitor đo SpO2, ETCO2, M, HA, nhịp thở, ECG -Đèn soi thanh quản, bóng ambu, mặt nạ và các dụng cụ gây mê cấp cứu thông thờng khác
-Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê tuỷ sống, gây tê khoang xương cùng
-Máy kích thích thần kinh cơ -Thuốc mê hơi Isofluran, Sevofluran -Thuốc tiền mê, thuốc dẫn đầu gây mê, thuốc dãn cơ, thuốc tê các loại sử dụng thường xuyên tại phòng mổ
Các bước tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
-Hô hấp: đánh giá chức năng hô hấp trước mổ qua khám lâm sàng, X quang ngực, đo chức năng hô hấp
-Tuần hoàn: đánh giá tình trạng tim mạch bệnh nhân trước mổ qua khám lâm sàng, ECG, siêu âm tim Nếu cần phải được điều trị ổn định tình trạng tim mạch trước PT
-Khám tiền mê đánh giá tình trạng tổng quát bệnh nhân trước mổ
-Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ thích hợp với từng loại PT
-Đến khoa PT, BN được đặt catheter truyền dịch và các phương tiện theo dõi không xâm lấn
Bệnh nhân tại phòng mổ
-Bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng, hậu môn – trực tràng có kèm suy giảm chức năng hô hấp: áp dụng kỹ thuật tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng liên tục hoặc tê khoang xương cùng Thuốc tê sử dụng
Trang 3mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ thuật GM toàn diện
duy trì isofluran
-Bệnh nhân PT vùng bụng, dự kiến thời gian PT
> 1 h có bệnh lý mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ
thuật GM toàn diện duy trì sevofluran kết hợp gây tê
NMC
-Đặt catheter đo CVP, HA động mạch xâm lấn
nếu có chỉ định
-Theo dõi đánh giá diễn tiến trong lúc PT: M, HA,
SpO2, ECG, CVP, phân tích khí máu động mạch (nếu
có chỉ định)
-Sau khi phẫu thuật hoàn thành, đánh giá lại các
dấu hiệu sinh tồn và tác dụng thuốc dãn cơ Điều
chỉnh lại liều lượng thuốc giảm đau cho vào khoang
NMC
Chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức:
- Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân trong
những giờ đầu tiên ở hậu phẫu
-Thở O2, thở máy hoặc rút ống NKQ khi có chỉ
định
-Điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau theo tình
trạng bệnh nhân
-Bổ sung các kỹ thuật hồi sức cấp cứu, thuốc
men hồi sức nếu cần thiết
-Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân trong
ngày đầu hậu phẫu
Thu thập xử lý số liệu
Dữ liệu thu nhận được xử lý bằng các phép toán
thống kê
KẾT QUẢ
Từ tháng 3 năm 2003 đến tháng 11 năm 2004
chúng tôi đã chọn lựa và thực hiện gây mê – phẫu
thuậât được 48 trường hợp với những đặc điểm sau:
Phái tính
Nam: 18/48 trường hợp - 37,50% Nữ: 30/40
trường hợp – 62,50%
tuổi
TUỔI 60 - 70 71 - 80 >81
Số Trường Hợp 21/48 21/48 6/48
Đánh giá ASA
ASA II: 32/48 trường hợp – 66,66% ASA III: 16 trường hợp – 33,34%
Bệnh phẫu thuật
Bệnh phẫu thuật Số trường hợp-tỷ lệ %
K gan, K đầu tuy 4/48 – 8,33%
K đại tràng – trực tràng 4/48 – 8,33% Bệnh lý hậu môn trực tràng (túi
thừa, lồng trực tràng- ống hậu môn, trĩ )
6/48 – 12,50% Nhiễm trùng đường mật, sỏi mật
Bướu tiền liệt tuyến 5/48 – 10,41%
Khác (bướu giáp, thoát vị bẹn, tràn dịch tinh mạc) 6/48 – 12,50%
Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm Số trường hợp - tỷ lệ%
NKQ SEVOFLURAN + TÊ NMC 6/48 – 12,52%
NKQ ISOFLURAN + TÊ NMC 14/48 – 29,16%
NKQ ISOFLURAN 7/48 – 14,58%
TE ÂNMC, TTS, CAUDAL 20/48 – 41,66%
MASK THANH QUẢN 1/48 – 2,08%
Bệnh kèm theo
Bệnh kèm theo Số trường hợp - tỷ lệ%
Thiếu máu cơ tim, NMCT cũ 15/48 – 31,25% Cao huyết áp 15/48 – 31,25% Suy tim, hở van tim 4/48 – 8,33% Rối loạn chức năng các buồng tim 20/48 – 41,66% Rối loạn nhịp tim 2/48 – 4,16% Bệnh mãn tính đường hô hấp 11/48 – 22,91%
Suy thận 2/48 – 4,16% Tiểu đường 2/48 – 4,16% Viêm gan 1/48 – 2,08%
Số trường hợp mắc 2 bệnh kèm theo trở lên
SỐ LƯỢNG BỆNH KÈM THEO 2 3
Số Trường Hợp - Tỷ Lệ% 15/48 –
31,25%
7/48 – 14,58%
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 20 phút
Thời gian phẫu thuật dài nhất: 320 phút
Thời gian phẫu thuật trung bình: 115±70,66 phút
Thời gian phẫu thuật (phút) Số trường hợp - tỷ lệ%
<60 8/48 – 16,66%
61 - 90 19/48 – 39,59%
91 -120 3/48 – 6,25%
121 – 150 5/48 – 10,42%
151 – 180 4/48 – 8,33%
>181 9/48 – 18,75%
Những biến chứng xãy ra trong phẫu
thuật
BIẾN CHỨNG SỐ TRƯỜNG HỢP - TỶ LỆ %
Mạch, huyết áp dao động > 30% 19/48 – 39,58%
Rối loạn nhịp tim 2/48 – 4,16%
Lạnh run 1 – 2,08%
Diễn tiến sau phẫu thuật
Thời gian rút ống NKQ: ngắn nhất 10 phút, dài
nhất: 60 phút, trung bình 20 - 30 phút
Mổ lại: 1 trường hợp – 2,08%
Đau sau mổ: 14 trường hợp – 29,16%
Nôn, buồn nôn: 12 trường hợp – 25%
Thở máy sau mổ: không
Tử vong: không
BÀN LUẬN
Trong 48 trường hợp phẫu thuật cho bệnh nhân
cao tuổi, đa số là phái nữ, tuổi trung bình 71, tuổi cao
nhất 87, với 1/3 xếp loại ASA III cho thấy
- Phái nữ có tuổi thọ cao hơn nam giới nên khả
năng mắc bệnh cần phải điều trị bằng phẫu thuật
nhiều hơn Điều này cũng phù hợp với y văn trong và
ngoài nước
- Trên bệnh nhân lớn tuổi, phần lớn mắc những
bệnh nặng như ung thư đường tiêu hóa, gan mật, cần
phải thực hiện phẫu thuật lớn, thời gian kéo dài
Ngoài ra, với thời gian ngày càng chồng châùt lên
tuổi đời, người bệnh còn mắc thêm những bệnh nội
khoa mãn tính làm ảnh hưởng không nhỏ lên chất
lượng cuộc sống, cũng như khả năng sống còn khi
phải chịu đựng stress lớn như là những cuộc đại phẫu, gây mê kéo dài Đây là một bài toán không dễ, đặt cho những người làm công tác gây mê hồi sức với yêu cầu phải giải quyết thông minh, khéo léo và hiệu quả Thật vậy, với tình trạng bệnh nặng, suy giảm chức năng đa cơ quan kéo dài, nay phải chịu đựng cuộc đại phẫu với thời gian kéo dài, đòi hỏi phải: Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt: phối hợp với bác sĩ nội khoa chẩn đoán và điều trị những bệnh lý kèm theo sao cho tình trạng bệnh nhân tạm ổn định có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật Bằng việc kết hợp khám lâm sàng, đo ECG và siêu âm tim doppler màu, chúng tôi có thể phát hiện sớm những bệnh lý mạch vành, khảo sát chuyển động các vùng trên tim, đánh giá chức năng các buồng tim Qua đo chức năng hô hấp, chúng tôi có thể đánh giá được mức độ của tình trạng chức năng phổi trên những bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy giảm chức năng hô hấp Từ đó chúng tôi có thể phối hợp với phẫu thuật viên quyết định tính chất thời điểm của cuộc phẫu thuật và quan trọng hơn là quyết định phương pháp vô cảm cho bệnh nhân
• Chọn lựa một phương pháp vô cảm đúng đắn, phù hợp với tình trạng bệnh nhân, tính chất của cuộc phẫu thuật và cơ sở vật chất trang thiết bị gây mê hồi sức, tình trạng tay nghề người làm công tác gây mê hồi sức là một việc vô cùng quan trọng Trong nghiên cứu của chúng tôi:
Sevofluran là thuốc mê được lựa chọn cho những bệnh nhân lớn tuổi có mắc bệnh lý mạch vành kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật Đây là một thuốc mê mới có đặc điểm:
- Giảm co bóp cơ tim nhẹ
- Ít giảm kháng lực mao mạch và huyết áp động mạch
- Không có tình trạng “ăn cắp máu” mạch vành, CSS (Coronary Steal Syndrom)
Tuy nhiên do tính chất tạo compound A trong hệ thống gây mê đường vòng có sử dụng Sodalime, nên chúng tôi không thể áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu lượng thấp (Low flow anesthesia) Điều này là một trở ngại khá lớn vì thuốc mê rất đắt tiền và sẽ gây ô
Trang 5vùng bụng, chúng tôi phối hợp thêm gây tê ngoài
màng cứng liên tục với Marcaine và Fentanyl nhằm
mục đích giảm nồng độ sử dụng Sevofluran trong
duy trì gây mê, qua đó, chúng tôi kết hợp giảm đau
sau mổ cho bệnh nhân Kết quả là chúng tôi đã giảm
được một cách đáng kể nồng độ Sevofluran khi duy
trì mê Thật vậy, nếu gây mê toàn diện với Sevofluran
có phối hợp thêm gây tê ngoài màng cứng, chúng tôi
chỉ phải duy trì nồng độ Sevofluran từ 0,8-1% với lưu
lượng O2 2 l/ph, giảm ½ - ²/3 lượng thuốc sử dụng so
với liều lượng thông thường Đồng thời chúng tôi có
thể duy trì giảm đau sau mổ rất tốt qua catheter ngoài
màng cứng
Chúng tôi cũng đạt kết quả tương tự khi dùng
Isofluran cho những trường hợp bệnh nhân không có
bệnh lý mạch vành kèm theo Những trường hợp
không thể phối hợp gây tê ngoài màng cứng, chúng
tôi duy trì gây mê đơn thuần với Isofluran bằng kỹ
thuật gây mê lưu lượng thấp và cũng đạt được yêu
cầøu an toàn trong gây mê – phẫu thuật
Với những bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn,
hội chứng hạn chế nặng ở phổi cần phải phẫu thuật
vùng bụng, chúng tôi áp dụng kỹ thuật gây tê tủy
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng liên tục với
Marcaine phối hợp thêm Fentanyl và chúng tôi đã
giúp bệnh nhân vượt qua những cuộc phẫu thuật một
cách an toàn
Trong những trường hợp phẫu thuật vùng hậu
môn- trực tràng, đặc biệt trong phẫu thuật Delorme
bệnh nhân được mổ trong tư thế nằm sấp hoàn toàn,
chúng tôi gây tê khoang xương cùng với Lidocaine có
pha thêm Fentanyl khoảng 5μg/ml và ghi nhận được:
- Trong lúc phẫu thuật: giảm đau và dãn cơ vòng
hậu môn rất tốt, sinh hiệu rất ổn định
- Sau phẫu thuật: giảm đau tốt trong ngày đầu
tiên ở hậu phẫu
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cũng
ghi nhận một số trường hợp tụt huyết áp đáng kể xảy
ra trong những trường hợp sau:
- Cuộc phẫu thuật lớn, kéo dài quá lâu (4,5 giờ
- Gây tê ngoài màng cứng liên tục:
• Khi pha nồng độ Fentanyl > 3 μg/ml nguy
cơ tụt huyết áp tăng lên tỉ lệ thuận với liều Fentanyl
• Khi bơm liều đầu tiên: trong những trường hợp già yếu suy kiệt hoặc mắc nhiều bệnh kèm theo, chỉ cần liều đầu tiên với Lidocaine 2% 10ml cũng đủ gây tụt huyết áp khi kết hợp dẫn đầu gây mê Tuy nhiên chúng tôi hoàn toàn có thể kiểm soát được huyết áp bằng các thuốc vận mạch thông thường như Ephedrin, Dopamine
Rút kinh nghiệm, trong những trường hợp sau, chúng tôi giảm tối đa trong liều bolus đầu tiên khi gây tê ngoài màng cứng và liều thuốc dẫn đầu gây mê Điều này đã giúp chúng tôi hạn chế được biến chứng này
Trong nghiên cứu có một trường hợp rò tá tràng tái phát phải mổ lại ngay trong giai đoan hậu phẫu Trong lần phẫu thuật sau, chúng tôi không đặt lại catheter ngoài màng cứng do vừa rút ra trước đó vài ngày Sau mổ, bệnh nhân than phiền là phẫu thuật lần sau gây đau, mệt nhiều và hồi phục sức khỏe chậm hơn lần trước Điều này cho thấy lợi điểm của phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn diện trên người bệnh lớn tuổi
KẾT LUẬN
Từ những kiến thức được thầy cô truyền đạt cộng với một ít sáng tạo nho nhỏ khi đem áp dụng linh hoạt vào thực tế lâm sàng, chúng tôi đã đạt được kết quả: mang lại sự an toàn cho người bệnh cao tuổi và niềm vui cho gia đình bệnh nhân Đây là niềm hạnh phúc vô biên cho người thầy thuốc nói chung và những người làm công tác gây mê hồi sức nói riêng Chúng tôi viết nghiên cứu này như một lời tri ân gửi đến thầy cô, nay đã được gọi là người cao tuổi, những người đã dìu dắt, dạy bảo chúng tôi được như hôm nay; đồng thời cũng để chia sẻ niềm vui và kinh nghiệm với bạn bè, đồng nghiệp
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
TÀI LIỆU THAM KHẢO 6 Nguyễn Văn Chừng Fentanyl, Lidocain, Bupivacain Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức Nhà xuất bản
Y học 2004:148-151, 203-206, 210-3
Sinatra RS., Swanidoss CP Spinal & Epidural
opioids Principles & practice of anesthesiology 2 nd
edition Mosby 1998: 1511-46
7 Nguyễn Văn Chừng Gây tê ngoài màng cứng Gây Mê
Hồi Sức Nhà xuất bản Y học 2004:92-104
8 Nguyễn Văn Chừng Thuốc tê và các phương pháp gây tê Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất bản Y học 2004:79-91
bệnh nhân trước mổ Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất bản Y học 2004:1-8
Printince Hall International1996:743-8
epidural and caudal blocks Clinical anesthesiology 2nd
edition Printince Hall International 1996:211-44
of medical therapeutics, 31 st edition Lippicott William
&Wilkin 2004:72-89
10 Schwartz D - Anne Carol Goldberg Ischemie heart
disease The Washington manual of medical therapeutics, 31 st edition Lippicott William & Wilkin 2004: 92-6