4
Dịch tễ học bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu, xảy ra do thiếu hụt hoặc mất hoàn toàn insulin, hoặc do sự suy yếu trong việc tiết và hoạt động của insulin.
Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường:
“Đái tháo đường type 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [22]
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại
Khi thiếu insulin nhiều, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng lâm sàng cổ điển: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân nhanh
Triệu chứng lâm sàng của bệnh tiểu đường (ĐTĐ) type 1 thường rõ ràng, trong khi ĐTĐ type 2 thường tiến triển âm thầm và không bộc lộ triệu chứng Hơn 80% trường hợp được phát hiện nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khỏe định kỳ hoặc tình cờ Đôi khi, bệnh nhân chỉ được chẩn đoán khi đến khám vì các lý do khác như u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiết niệu, hoặc viêm phổi Nhiều trường hợp được cấp cứu do hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu và mới phát hiện bị ĐTĐ type 2.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
Glucose huyết tương lúc đói (FPG) được xác định khi có giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Để thực hiện xét nghiệm này, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ, và chỉ được uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, không được sử dụng nước ngọt.
Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) cho thấy tình trạng tiểu đường Nghiệm pháp này cần thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, trong đó bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước, uống 75g glucose hòa tan trong 250-300ml nước trong vòng 5 phút, và trong 3 ngày trước đó, bệnh nhân cần ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrate mỗi ngày.
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) cần được chẩn đoán Nếu không có triệu chứng, cần thực hiện xét nghiệm lặp lại để xác định chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 1 đến 7 ngày Tại Việt Nam, phương pháp chẩn đoán đái tháo đường hiệu quả là định lượng glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) hai lần Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, có thể thực hiện đo HbA1c hai lần để chẩn đoán đái tháo đường.
Đường huyết tương khi đói được xác định bằng cách lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp và tính lặp lại cao, tuy nhiên, bệnh nhân cần phải nhịn đói trước khi thực hiện xét nghiệm.
- Đường huyết bất kỳ: Lấy ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày
- Nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose uống Mô tả cách thực hiện [27]:
+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp ăn uống carbohydrate bình thường + Trước ngày làm Test: từ 10 giờ đêm không ăn uống nữa
Ngày làm test đường huyết khi đói bao gồm việc lấy mẫu trước khi uống 75g glucose Người tham gia sẽ uống 75g glucose trong vòng 5 phút, sau đó sẽ tiến hành xét nghiệm đường huyết tương 1 giờ và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp.
- HbA1c: thuận tiện không cần nhịn đói
Phân loại đầu tiên về đái tháo đường được Nhóm nghiên cứu dữ liệu đái tháo đường của Mỹ công bố vào năm 1979 và được WHO công nhận vào năm 1980, chia bệnh thành 5 thể riêng biệt Tuy nhiên, do hiểu biết hạn chế về vai trò của miễn dịch học trong đái tháo đường, đến năm 2011, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã cập nhật phân loại thành 4 loại: type 1, type 2, đái tháo đường thai kỳ và các loại đặc biệt khác.
Bảng 1.1: Bảng tóm tắt mức độ tăng đường huyết theo ADA năm 2013
Xét nghiệm ĐH bình thường
Nhóm tăng ĐH trung gian ĐTĐ ĐH tương khi đói 70-100mg/dL
Rối loạn đường huyết đói 100- 25mg/dL (5,6-6,9mmol/L)
≥ 126mg/dL (≥ 7,0mmol/L) ĐH tương bất kỳ ≥ 200mg/dL
(≥ 11mmol/L) ĐH tương 2 giờ sau nghiệm pháp tăng ĐH với 75g glucose
Rối loạn dung nạp glucose 140- 199mg/dL (7,8- 11 mmol/L)
Nhóm nghiên cứu đã quyết định sử dụng thuật ngữ chung cho bệnh tiểu đường (ĐTĐ) mà không phân loại theo các loại ĐTĐ cụ thể, nhằm mục đích tính toán chi phí điều trị nội trú cho bệnh ĐTĐ nói chung.
1.1.3 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
1.1.3.1 Thế giới ĐTĐ type 2 đang là một cuộc khủng hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ Đặc biệt ở các
HUPH nước công nghiệp phát triển, ĐTĐ type 2 chiếm 70-90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ
Bảng 1.2: Thống kê số người mắc bệnh ĐTĐ (20-79 tuổi) theo vùng lãnh thổ năm 2011 và ước tính năm 2030 (đơn vị: triệu người) [32]
STT Vùng lãnh thổ Năm 2011 Năm 2030
2 Trung Đông và Bắc Phi 32,8 59,7
Tính đến năm 2011, tổng số người mắc bệnh đái tháo đường type 2 trên toàn cầu là 336,2 triệu người Tây Thái Bình Dương dẫn đầu với 131,9 triệu người mắc, tiếp theo là Đông Nam Á với 71,4 triệu người và Châu Âu với 52,6 triệu người, trong khi Châu Phi có số người mắc thấp nhất với 14,7 triệu Trung Quốc ghi nhận số người mắc cao nhất với 90 triệu, dự đoán sẽ tăng lên 129,7 triệu vào năm 2030 Ấn Độ và các quốc gia khác cũng có số lượng người mắc đáng kể.
Mỹ có khoảng 61,3 triệu người mắc ĐTĐ type 2 vào năm 2011, khiến Tây Thái Bình Dương trở thành khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới Dự báo đến năm 2025, số người mắc ĐTĐ tại Ấn Độ sẽ tăng từ 19 triệu lên 57 triệu, Trung Quốc từ 16 triệu lên 38 triệu, và Hoa Kỳ từ 14 triệu lên 22 triệu, trong đó Ấn Độ có tỷ lệ tăng nhanh nhất.
Tần suất mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng, với 178 triệu người mắc bệnh theo Tổ chức Y tế Thế giới, dự đoán sẽ tăng lên 366 triệu vào năm 2030 Đặc biệt, phần lớn bệnh nhân là người trên 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển Tốc độ gia tăng bệnh nhân ở các nước phát triển là 42%, trong khi ở các nước đang phát triển, bao gồm Việt Nam, con số này lên tới 70%.
Việt Nam, một quốc gia đang phát triển ở khu vực Tây Thái Bình Dương, không có tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 cao nhất thế giới theo WHO, nhưng lại là nơi có tốc độ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất toàn cầu Số người mắc bệnh, biến chứng và đối tượng mắc bệnh đều đang gia tăng Theo thống kê năm 2007, Việt Nam nằm trong top 10 quốc gia châu Á có số người mắc ĐTĐ type 2 cao nhất với 1.294 nghìn người, và dự báo đến năm 2025, con số này sẽ tăng lên 2.500 nghìn người.
Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đã tăng từ 2,7% vào năm 2015 lên 5% vào năm 2018, và đạt 7,2% ở các thành phố lớn Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định ĐTĐ là một trong năm bệnh không lây ảnh hưởng toàn cầu, với ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ chủ yếu từ 85% đến 90%.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015, Việt nam có 1.655.466 người mắc ĐTĐ và dự đoán sẽ tăng lên gần 2,4 triệu người vào năm 2030 [36]
Chi phí
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là giá trị quy ra tiền của tất cả các nguồn lực cần thiết để tạo ra một loại hàng hóa, dịch vụ hoặc hoạt động nào đó.
Có nhiều phương pháp phân loại chi phí khác nhau, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào mục đích và thiết kế nghiên cứu Dù chọn cách phân loại nào, nó cũng cần phải đảm bảo tính chính xác và phù hợp với yêu cầu nghiên cứu.
HUPH có hai yếu tố quan trọng: (1) thuận tiện cho việc liệt kê đầy đủ các mục chi phí và (2) giúp tránh bỏ sót cũng như trùng lặp Phân loại chi phí hiện nay được biết đến rộng rãi trong ngành y tế là của Drummond và cộng sự.
Có ba nhóm chi phí liên quan đến điều trị: chi phí trực tiếp cho điều trị (chi phí y tế trực tiếp), chi phí trực tiếp không cho điều trị (chi phí phi y tế trực tiếp) và chi phí gián tiếp (chi phí không trực tiếp).
Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp đề cập đến các khoản chi phát sinh cho hệ thống y tế, cộng đồng và gia đình người bệnh trong quá trình điều trị bệnh Những chi phí này được phân loại thành hai loại chính.
Chi phí trực tiếp cho y tế bao gồm các khoản chi cho chẩn đoán, điều trị, theo dõi và phục hồi chức năng, chẳng hạn như chi phí thuốc, ngày nằm viện và xét nghiệm.
Chi phí trực tiếp không dành cho y tế bao gồm các khoản chi tiêu mà người bệnh và gia đình họ phải bỏ ra trong quá trình điều trị, chẳng hạn như chi phí đi lại, ăn uống, nơi ở và các hình thức chăm sóc khác.
Chi phí thực tế không chi trả là những tổn thất về khả năng sản xuất do bệnh tật mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và người sử dụng lao động phải chịu Chi phí này được phân loại thành hai loại khác nhau.
Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của việc mất khả năng sản xuất của những người bệnh, do phải nghỉ ốm hoặc thất nghiệp.
Chi phí do tử vong được xác định là giá trị hiện tại của việc mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc do mất khả năng vận động vĩnh viễn do bệnh tật.
Chi phí vô hình là những chi phí liên quan đến đau đớn, lo sợ, và sự giảm sút chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình, cũng như thời gian nghỉ ngơi bị mất Tuy nhiên, trong thực tế, các chi phí này thường bị bỏ qua khi đánh giá gánh nặng kinh tế của bệnh tật do tính chủ quan cao và sự phụ thuộc vào văn hóa, khiến việc định giá chúng thành tiền tệ trở nên khó khăn.
1.2.3 Phương pháp tính toán chi phí
1.2.3.1 Xác định góc độ đánh giá chi phí
Nghiên cứu này tập trung vào việc tính toán chi phí điều trị nội trú (CPĐTNT) cho bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện từ góc độ nhà cung cấp dịch vụ và chi phí trực tiếp từ túi người bệnh Các khoản chi phí được xem xét bao gồm chi phí ngày giường điều trị, thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao, phẫu thuật-thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận các chi phí trực tiếp từ người bệnh và gia đình như chi phí ăn uống, đi lại, ở trọ và trông bệnh nhân Tuy nhiên, chi phí gián tiếp như đau đớn, mất mát tinh thần, và các chi phí liên quan đến tài sản cố định, sửa chữa, hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, và đầu tư cơ sở vật chất không được tính đến trong nghiên cứu này.
- Đo lường các nguồn lực đầu vào:
Thông tin về chi phí được thu thập từ hóa đơn thanh toán và phiếu phỏng vấn khi người bệnh ra viện Dựa vào các tài liệu này, thông tin về ngày giường điều trị, thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế, phẫu thuật-thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được thống kê theo số lượng sử dụng của từng người bệnh Chi phí ăn uống, đi lại, ở trọ và chăm sóc người bệnh được thống kê dựa trên khả năng chi trả của họ Đơn giá cho từng loại chi phí y tế được áp dụng theo danh mục giá của Bệnh viện.
- Đánh giá các nguồn lực đầu vào:
Sau khi thu thập thông tin về số lượng và chi phí đơn vị cho từng loại nguồn lực đầu vào, bước cuối cùng là tính toán và phân tích các chỉ số chi phí quan trọng.
1.2.3.2 Cách tiếp cận để tính toán chi phí trực tiếp dành cho y tế
Phương pháp tiếp cận “Top – Down” sử dụng mã ICD để phân loại tất cả các bệnh trong bệnh viện, với mỗi bệnh có tỷ lệ ước lượng chi phí riêng biệt.
Một số nghiên cứu liên quan
1.3.1 Một số nghiên cứu xác định chi phí điều trị đái tháo đường
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào và cộng sự (2003) về "Chi phí điều trị nội trú nhiễm trùng bàn chân" trên bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân cao gấp 1,6 lần so với các nhiễm trùng khác Đặc biệt, chi phí thuốc kháng sinh chiếm từ 43,7% đến 47,7% tổng chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm trùng chân.
HUPH đã đề xuất một số biện pháp nhằm hạn chế bệnh lý nhiễm trùng bàn chân và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Cần nâng cao chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng về bệnh tiểu đường, đặc biệt là chăm sóc bàn chân Tăng cường quản lý sức khỏe cộng đồng cho bệnh nhân tiểu đường ở tuyến dưới và hỗ trợ chi phí chăm sóc y tế cho họ là rất cần thiết Tuy nhiên, nghiên cứu này không tính đến các chi phí khác như chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp và chi phí vô hình khác.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Nhung (2012) về chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị là 2.245.603 đồng, trong đó chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (61,9%) Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt về chi phí điều trị giữa các vùng miền, với chi phí ở khu vực thành thị thấp hơn (1.893.108 đồng) so với khu vực nông thôn (2.502.401 đồng) Chi phí điều trị tăng theo mức độ biến chứng của bệnh, với chi phí cho biến chứng mạch máu lớn là 3.919.649 đồng và biến chứng mạch máu nhỏ là 1.700.443 đồng Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ tính đến chi phí trực tiếp cho cơ sở y tế và không bao gồm chi phí ngoài y tế như ăn uống và đi lại, cũng như chi phí gián tiếp, dẫn đến việc không thể xác định tổng chi phí thực tế mà bệnh nhân phải chi trả Đây là những hạn chế thường gặp trong các nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh đái tháo đường.
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lành (2012) về chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện Nhân dân 115 đã thu thập dữ liệu từ 342 bệnh nhân trong năm 2011 Kết quả cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị nội trú là 5.271.201 VNĐ, bao gồm 2.390.246 VNĐ cho chi phí trực tiếp y tế, 1.515.000 VNĐ cho chi phí trực tiếp ngoài y tế, và 831.667 VNĐ cho chi phí gián tiếp Tỷ lệ chi phí cho thuốc chiếm cao nhất với 51,1%, và không có sự khác biệt về chi phí điều trị giữa nhóm có bảo hiểm y tế (BHYT) và không có BHYT.
HUPH cứu bao gồm các thành phần chi phí trực tiếp và gián tiếp được tính toán một cách đầy đủ Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là quá trình thu thập dữ liệu về chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp có thể gặp khó khăn do dễ bị sai sót trong việc nhớ lại.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2013) về chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 02 đến tháng 4 năm 2013 đã thu thập dữ liệu từ 198 bệnh nhân Kết quả cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị nội trú là 4.540.846 VNĐ, trong đó chi phí trực tiếp y tế chiếm 2.709.987 VNĐ và chi phí trực tiếp ngoài y tế là 1.830.869 VNĐ Tỷ lệ chi phí cho thuốc cao nhất đạt 56,4%, và có sự khác biệt về chi phí điều trị giữa nhóm có và không có biến chứng mạn tính, nhưng không có sự khác biệt giữa nhóm có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế Nghiên cứu đã tính được chi phí trực tiếp trung bình của một ngày điều trị nội trú và cơ cấu chi phí trực tiếp ngoài y tế, tuy nhiên, hạn chế là chưa tính được chi phí gián tiếp và chưa phỏng vấn cán bộ quản lý về kết quả chi phí điều trị nội trú.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thống (2016) cho thấy tỷ lệ nữ giới mắc Đái tháo đường tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Sa Đéc cao gấp 2,5 lần so với nam giới, đạt 71,4% Tổng chi phí trực tiếp cho y tế cao hơn chi phí ngoài y tế khoảng 2,46 lần, với chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất (44,53%), tiếp theo là chi phí ngày, giường (20,93%) và chi phí phẫu thuật/thủ thuật (15,36%) Trung bình, chi phí trực tiếp cho y tế mỗi ngày điều trị là 313.311 đồng, trong đó chi phí thuốc là cao nhất Đối với chi phí ngoài y tế, tiền ăn của bệnh nhân và người chăm sóc chiếm 53,99%, với lý do chính là bệnh nhân phải mua thức ăn từ bên ngoài Để giảm chi phí ăn, nghiên cứu đề xuất duy trì Bếp ăn tình thương cung cấp cháo nước miễn phí và thành lập khoa dinh dưỡng cung cấp phần ăn cho bệnh nhân.
1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị đái tháo đường
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường sống ở nông thôn phải chịu chi phí điều trị cao hơn so với bệnh nhân ở thành phố, với chi phí trung bình lần lượt là 1.047.500 và 760.000, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,005 Nguyên nhân chính dẫn đến chi phí trực tiếp ngoài y tế cao hơn ở khu vực nông thôn là do khoảng cách xa bệnh viện, dẫn đến chi phí đi lại cao Một giải pháp khả thi để giảm chi phí là tổ chức chỗ nghỉ cho thân nhân bệnh nhân tại bệnh viện.
Nghiên cứu so sánh chi phí trực tiếp y tế một ngày điều trị và chi phí trực tiếp y tế cho mỗi đợt điều trị giữa người bệnh có và không có bảo hiểm y tế (BHYT) cho thấy người bệnh có BHYT phải chịu chi phí cao hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p