ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT tại TP Hồ Chí Minh năm
- Người bệnh HIV/AIDS ≥ 18 tuổi
- Người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV ít nhất 6 tháng tại TP Hồ Chí Minh
- Người bệnh HIV/AIDS đang điều trị ARV từ BHYT
- Người bệnh HIV/AIDS không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Người bệnh HIV/AIDS không có thẻ BHYT
- Người bệnh HIV/AIDS không giao tiếp được: điếc, người già không minh mẫn
- Người bệnh HIV/AIDS lấy hộ thuốc cho người khác
- Cán bộ lãnh đạo cơ sở y tế
- Người bệnh HIV điều trị ARV.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thực hiện từ 01/01/2020 đến 30/04/2020, tại các cơ sở y tế đã tham gia điều trị ARV từ nguồn thuốc bảo hiểm tại TP Hồ Chí Minh trong ít nhất 6 tháng Các cơ sở bao gồm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phòng khám đa khoa Bình Chánh, Phòng khám đa khoa Gò Vấp, Phòng khám chuyên khoa HIV/AIDS Nhà Bè, và Phòng khám đa khoa Quận 5.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính
Mô hình thiết kế kết đồng thời được áp dụng trong nghiên cứu định lượng nhằm xác định chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS đang điều trị ARV và được thanh toán bởi bảo hiểm y tế (BHYT).
Nghiên cứu định tính được thực hiện để đáp ứng mục tiêu 2 và cung cấp thông tin bổ sung cho mục tiêu 1, nhằm phân tích những thuận lợi và khó khăn mà người bệnh HIV/AIDS gặp phải, cũng như tình hình tại các cơ sở y tế điều trị ARV và việc thanh toán bảo hiểm y tế.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 giá trị trung bình
The minimum sample size (n) can be determined using a confidence coefficient (z) of 1.96, with a standard deviation (σ) from previous research set at 2,200,000 VND Additionally, the allowable margin of error (d) is established at 350,000 VND.
Thay vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu
Cộng thêm 10% để loại trừ các phiếu không hợp lệ và đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, chúng tôi có cỡ mẫu là 168 người
Căn cứ số lượng người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT tại mỗi địa điểm nghiên cứu mà chúng tôi lấy mẫu
Số người điều trị ARV thanh toán BHYT
1 Phòng khám đa khoa khám chữa bệnh ban đầu Gò Vấp 1100 32,1 54
2 Phòng khám đa khoa khám chữa bệnh ban đầu Bình Chánh 1229 36,0 60
Số người điều trị ARV thanh toán BHYT
3 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 387 11,3 19
4 Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ
6 Phòng khám đa khoa Quận 5 137 4,0 7
Chúng tôi thu thập dữ liệu từ các cơ sở y tế điều trị HIV/AIDS theo tỷ lệ phần trăm, với những cơ sở có nhiều bệnh nhân điều trị ARV thanh toán BHYT được lấy nhiều hơn, trong khi các cơ sở ít bệnh nhân sẽ được lấy ít hơn Quá trình này sẽ tiếp tục cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 168 người.
Chúng tôi đã chọn mẫu thuận tiện tại mỗi địa bàn nghiên cứu, với nhóm nghiên cứu trực tiếp tại phòng khám để giải thích và mời tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia Quá trình này diễn ra cho đến khi đạt đủ số lượng phân bổ cho mỗi cơ sở y tế.
- Chọn 06 cán bộ lãnh đạo cơ sở y tế, mỗi cơ sở y tế chọn chủ đích 1 người
- Chọn 12 cán bộ trực tiếp quản lý và điều trị người bệnh, mỗi cơ sở y tế chọn chủ đích 2 người
- Chọn 18 người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV, mỗi cơ sở y tế chọn chủ đích 3 người.
Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, chúng tôi đã tiến hành thu thập số liệu định lượng trước, số liệu định tính sau
- Phương pháp thu thập số liệu: phỏng vấn
- Thời lượng 35 – 45 phút/phỏng vấn
- Công cụ thu thập số liệu: bộ câu hỏi có cấu trúc
Nghiên cứu của B John (2017) về chi phí tự chi trả trong điều trị ARV tại Việt Nam đã sử dụng bộ công cụ nghiên cứu Tuy nhiên, chúng tôi đã bỏ qua một số câu hỏi liên quan đến thu nhập, thái độ và kiến thức về bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời bổ sung thêm các câu hỏi nhằm xác định chi phí di chuyển và chi phí cho đồ ăn/đồ uống.
Bộ câu hỏi được thiết kế nhằm mục tiêu nghiên cứu chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS trong quá trình điều trị ARV và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT).
Trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu cho nghiên cứu, chúng tôi đã tổ chức tập huấn cho các điều tra viên và thực hiện một cuộc điều tra thử nghiệm trên 10 đối tượng để đánh giá tính phù hợp của bộ công cụ trong thực tế.
Nhóm nghiên cứu đã trực tiếp đến các địa bàn để lựa chọn đối tượng nghiên cứu từ những bệnh nhân HIV/AIDS đến khám trong ngày Sau khi được bác sĩ khám chữa, bệnh nhân sẽ được mời tham gia nghiên cứu Điều tra viên sử dụng phiếu chọn đối tượng để xác định xem bệnh nhân có đủ điều kiện tham gia khảo sát hay không Nếu đủ điều kiện, điều tra viên sẽ giải thích chi tiết về nghiên cứu và quy trình phỏng vấn Khi bệnh nhân đồng ý tham gia và ký tên, chúng tôi sẽ sắp xếp một không gian riêng tư tại cơ sở y tế để tiến hành phỏng vấn theo bộ công cụ nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu bao gồm việc thực hiện phỏng vấn sâu với người bệnh HIV/AIDS, lãnh đạo cơ sở y tế, và nhân viên y tế trực tiếp quản lý và điều trị cho người bệnh HIV/AIDS.
- Công cụ thu thập số liệu: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu cho từng đối tượng
Thời gian phỏng vấn sâu kéo dài từ 45 đến 60 phút Trong suốt quá trình này, chúng tôi sẽ ghi chép và ghi âm nội dung phỏng vấn với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
Biến số và các chủ đề nghiên cứu
2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng
Chi phí tự chi trả liên quan đến điều trị ARV bao gồm ba nội dung chính: chi phí điều trị ARV, chi phí y tế tổng quát và chi phí trực tiếp cho điều trị ARV không liên quan đến y tế Trong đó, chi phí điều trị ARV là một yếu tố quan trọng cần được xem xét.
• X Quang, xét nghiệm liên quan tới HIV/AIDS
Chi phí y tế nói chung
• Điều trị nhiễm trùng cơ hội
• Điều trị bệnh lây qua đường tình dục
• Điều trị không liên quan đến HIV,
• X Quang, xét nghiệm không liên quan tới HIV
• Chi tiêu phòng lây truyền HIV
• Chi tiêu khám chữa bệnh ngoại trú
• Chi tiêu khám chữa bệnh nội trú
Chi phí trực tiếp cho điều trị ARV không liên quan đến y tế:
• Chi phí di chuyển đến cơ sở điều trị ARV
• Chi phí đồ ăn/đồ uống tại cơ sở điều trị ARV
- Biến độc lập: Yếu tố cá nhân
• Thu nhập trung bình của cá nhân
• Thu nhập trung bình của hộ gia đình
• Chi tiêu cá nhân mỗi tháng
• Chi tiêu cá nhân trong năm qua
Các biến số được định nghĩa chi tiết và phân loại trong Phụ lục 1: Bảng biến số
Thuận lợi của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT
+ Điều kiện kinh tế của người bệnh HIV/AIDS
+ Quy mô hộ gia đình
+ Thái độ niềm tin về BHYT
Yếu tố chính sách BHYT đối với người bệnh HIV/AIDS:
+ Chính sách đồng chi trả chi phí điều trị ARV
+ Chính sách BHYT hộ gia đình
+ Thủ tục chuyển tuyến, thủ tục cấp đổi thẻ
+ Chất lượng dịch vụ y tế
+ Thủ tục hành chính khi khám và thanh toán khám chữa bệnh BHYT
+ Thời gian chờ đợi khi khám chữa bệnh BHYT
+ Kỳ thị, phân biệt đối xử khi khám chữa bệnh BHYT
+ Thông tin về BHYT: Phương tiện thông tin đại chúng, nhân viên y tế tư vấn
Khó khăn của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT
+ Điều kiện kinh tế của người bệnh HIV/AIDS
+ Quy mô hộ gia đình
+ Thái độ niềm tin về BHYT
Yếu tố chính sách BHYT đối với người bệnh HIV/AIDS:
+ BHYT cho đối tượng không có giấy tờ tùy thân, đối tượng chưa có hộ khẩu hoặc cư trú dưới 6 tháng tại TP Hồ Chí Minh
+ Chính sách đồng chi trả chi phí điều trị ARV
+ Thủ tục chuyển tuyến, thủ tục cấp đổi thẻ
+ Chất lượng dịch vụ y tế
+ Thủ tục hành chính khi khám và thanh toán khám chữa bệnh BHYT
+ Thời gian chờ đợi khi khám chữa bệnh BHYT
+ Kỳ thị, phân biệt đối xử khi khám chữa bệnh BHYT
+ Thông tin về BHYT: Phương tiện thông tin đại chúng, nhân viên y tế tư vấn
Khó khăn và thuận lợi của cơ sở y tế điều trị ARV thanh toán BHYT
Yếu tố chính sách BHYT đối với người bệnh HIV/AIDS:
+ Thủ tục chuyển tuyến, thủ tục cấp đổi thẻ
+ BHYT cho đối tượng không có giấy tờ tùy thân, đối tượng chưa có hộ khẩu hoặc cư trú dưới 6 tháng tại TP Hồ Chí Minh
+ Chất lượng dịch vụ y tế
+ Thủ tục hành chính khi khám và thanh toán khám chữa bệnh BHYT
+ Thời gian chờ đợi khi khám chữa bệnh BHYT
+ Kỳ thị, phân biệt đối xử khi khám chữa bệnh BHYT
Thông tin về bảo hiểm y tế (BHYT) là rất quan trọng, bao gồm các phương tiện thông tin đại chúng và sự tư vấn từ nhân viên y tế Việc quản lý và khám chữa bệnh cho người bệnh HIV tại các cơ sở y tế thông qua BHYT cần được thực hiện một cách hiệu quả để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân.
Nhân viên phòng khám cần nắm vững kinh nghiệm khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm quản lý giấy tờ và sử dụng phần mềm e-Clinica cùng phần mềm khám chữa bệnh BHYT Đồng thời, mối liên hệ và hỗ trợ giữa Trung tâm Y tế, phòng khám đa khoa và bảo hiểm xã hội là rất quan trọng, với hệ thống theo dõi cảnh báo chi phí khám chữa bệnh BHYT nhằm hạn chế tình trạng xuất toán và lạm dụng.
+ Duy trì ổn định lượng người bệnh tránh sự xáo trộn khi triển khai mở rộng BHYT
+ Tạo công bằng khi còn nguồn ARV tài trợ song song nguồn BHYT
+ Sự kết nối hỗ trợ giữa các phòng khám các tỉnh, đảm bảo người bệnh được điều trị ARV liên tục, lâu dài
+ Sự phối hợp của BHXH các tỉnh để người bệnh được hỗ trợ chi phí đồng chi trả thuốc ARV.
Các khái niệm, tiêu chuẩn trong nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành đánh giá chi tiêu hàng năm của cá nhân trong đối tượng nghiên cứu Một số người tham gia gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa chi tiêu cá nhân và các loại chi tiêu khác.
Chúng tôi chia sẻ thông tin về chi tiêu cá nhân của từng người trong hộ gia đình bằng cách phân chia tổng chi tiêu hộ gia đình cho số lượng thành viên trong hộ.
- Đói nghèo: Theo tiêu chuẩn quốc tế, đói nghèo là khi đối tượng chi tiêu cá nhân hàng ngày ở mức dưới 1,9 đô la/ngày
Chi phí thảm họa được định nghĩa bởi Ngân hàng Thế giới (WB) là khi chi phí y tế chiếm hơn 40% tổng chi tiêu của hộ gia đình.
Phương pháp phân tích số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập được nhập vào phần mềm Epidata và sau đó chuyển sang SPSS để phân tích Nghiên cứu viên thực hiện kiểm tra các giá trị bị mất, giá trị bất thường và lỗi mã hóa Các thuật toán thống kê được áp dụng để tính toán giá trị tần số, tỷ lệ phần trăm cho biến định tính, cũng như giá trị trung bình và khoảng tin cậy 95% CI cho biến định lượng trong nghiên cứu.
Toàn bộ băng ghi âm phỏng vấn sâu đã được chuyển đổi sang file Word để phục vụ cho việc phân tích Dữ liệu được mã hóa theo chủ đề và trích dẫn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Thông tin định tính được xử lý và phân tích theo các nhóm tiểu chủ đề, đồng thời bổ sung kết quả từ nghiên cứu định lượng.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả người bệnh HIV/AIDS được thông báo rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và việc tham gia hoàn toàn tự nguyện Trước khi phỏng vấn, người bệnh ký vào phiếu chấp thuận tham gia, và trong suốt quá trình phỏng vấn, họ có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào.
Nghiên cứu được thực hiện mà không ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc và điều trị của bệnh nhân Chúng tôi cam kết không thu thập thông tin cá nhân như tên, địa chỉ, số điện thoại hay ngày sinh của đối tượng nghiên cứu Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân HIV/AIDS sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng đạo đức trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội phê duyệt, theo quyết định số 187/2020/YTCC-HD3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Biến số n Trung bình, % 95% CI
BHYT hộ gia đình 168 73,7% (50,6% - 88,4%) BHYT người nghèo 168 7,3% (1,4% - 30,3%) BHYT người cận nghèo 168 1,9% (0,8% - 4,4%) BHYT người hưởng chính sách 168 1,0% (0,3% - 3,7%) BHYT người dân tộc thiểu số 168 3,9% (0,5% - 23,7%)
BHYT học sinh/sinh viên 168 NA NA
BHYT người lao động 168 9,7% (3,3% - 25,3%) BHYT nhóm đối tượng khác 168 0,6% (0,2% - 1,8%)
Tình trạng hôn nhân (%) Độc thân 168 27,9% (18,0% - 40,5%) Đã kết hôn 168 49,7% (39,1% - 60,4%)
Trong nghiên cứu, số người trong gia đình trung bình là 168, với độ tuổi trung bình khoảng 37 tuổi, chủ yếu là nam giới (65,4%) Đối với loại thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), phần lớn người bệnh tham gia mua thẻ theo hộ gia đình (73,7%), trong khi 9,7% có thẻ bảo hiểm cho người lao động Hộ gia đình được định nghĩa là nhóm người cùng ăn uống và sinh hoạt.
HUPH thành viên đều ăn phần lớn các bữa ăn trong một tuần cùng gia đình Quy mô các hộ gia đình trong nghiên cứu trung bình là 4,1 người
Bảng 3.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội của đối tượng nghiên cứu
Biến số n Trung bình, % 95% CI
Trình độ học vấn cao nhất (%)
Không đi học 168 5,2% (2,2% - 11,6%) Tiểu học 168 25,7% (19,9% - 32,5%) Trung học cơ sở 168 28,9% (21,6% - 37,5%) Trung học phổ thông 168 23,6% (18,9% - 29,1%) Trường dạy nghề 168 3,7% (2,4% - 5,5%)
Sau đại học 168 1,0% (0,3% - 3,4%) Tình trạng việc làm (%)
Làm việc toàn thời gian 168 51,2% (41,7% - 60,6%) Làm việc bán thời gian 168 31,0% (19,9% - 44,8%) Đang nghỉ phép/nghỉ ốm 168 0,5% (0,1% - 4,3%) Đang tìm việc 168 3,0% (1,5% - 5,9%)
Nội trợ 168 6,2% (3,6% - 10,4%) Học sinh/sinh viên 168 1,6% (0,2% - 12,2%) Không làm việc, không tìm việc 168 0,7% (0,1% - 5%)
Không biết/không nêu 168 0,4% (0,1% - 2,9%) Thu nhập hàng năm
Biến số n Trung bình, % 95% CI
Trình độ học vấn cao nhất của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trung học cơ sở, chiếm 28,9% Ngoài ra, có 5,2% người bệnh không đi học và 9,6% có trình độ đại học hoặc sau đại học Về tình trạng việc làm, phần lớn người bệnh HIV/AIDS vẫn đang làm việc, với 51,2% có công việc toàn thời gian và 31% có công việc bán thời gian.
Thu nhập cá nhân trung bình của đối tượng nghiên cứu đạt 74,3 triệu đồng mỗi năm, với khoảng tin cậy 95% dao động từ 52,2 triệu đồng đến 96,3 triệu đồng Trong khi đó, thu nhập trung bình của hộ gia đình là 141,4 triệu đồng mỗi năm, với khoảng tin cậy 95% từ 98,9 triệu đồng đến 184,1 triệu đồng Tổng chi tiêu hàng năm cho cá nhân là 84,7 triệu đồng.
Theo tiêu chuẩn quốc tế, đói nghèo được xác định khi mức chi tiêu cá nhân hàng ngày dưới 1,9 đô la Trong nghiên cứu, tỷ lệ người bệnh sống trong tình trạng đói nghèo là 3,8%.
Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán bảo hiểm y tế
3.2.1 Sử dụng dịch vụ phòng lây truyền HIV/AIDS
Bảng 3.3 Sử dụng dịch vụ điều trị Methadone và mua bao cao su
Mua bao cao su trong 30 ngày qua
Hiện tại có sử dụng Methadone (%) 168 11,5% (3,8% - 30,1%)
Trong số những người mua bao cao su,
Chi tiêu hàng năm cho bao cao su
Trong nghiên cứu hiện tại, có 11,5% đối tượng sử dụng Methadone Bên cạnh đó, 24,9% người bệnh HIV/AIDS đã mua bao cao su trong 30 ngày qua, với chi phí khoảng 541.000 đồng mỗi năm cho việc này.
3.2.2 Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh
Bảng 3.4 Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú
% 95% CI Điều trị ngoại trú
Số lượt khám ngoại trú trong năm qua 168 14,5 (13,9 - 15,2)
Người bệnh phải tự chi trả bất kỳ dịch vụ điều trị ngoại trú nào trong 30 ngày qua (%)
40,7%) Điều trị ngoại trú liên quan đến HIV
Số lượt khám ngoại trú liên quan đến
HIV trong năm qua 168 12,6 (11,7 - 13,5) Người bệnh tự chi trả cho bất kỳ dịch vụ điều trị ngoại trú liên quan đến HIV nào trong tháng qua (%)
Chi tiêu cho đi lại và ăn uống (liên quan đến HIV) (%) 168 25,2% (19,4% -
Trong 12 tháng qua, đối tượng nghiên cứu có trung bình 14,5 lượt khám ngoại trú, trong đó 12,6 lượt là khám bệnh liên quan đến ARV/HIV.
Trong 30 ngày qua, 22,7% đối tượng nghiên cứu tại HUPH đã phát sinh chi phí tự chi trả cho điều trị ngoại trú, trong đó 13,4% là chi phí liên quan đến ARV/HIV (CI 95%: 19,4% - 32,1%) Mỗi lần khám ngoại trú, 25,2% bệnh nhân phải tự bỏ tiền túi cho chi phí đi lại và ăn uống Để thu thập thông tin về chi phí ăn uống, chúng tôi đã hỏi bệnh nhân về việc họ có mua bất kỳ đồ ăn/thức uống nào trong thời gian chờ dịch vụ điều trị ARV hay không Đối với chi phí đi lại, chúng tôi đã hỏi về số tiền vé xe khi sử dụng phương tiện công cộng hoặc tiền gửi xe khi sử dụng phương tiện cá nhân, không bao gồm chi phí bảo trì và xăng dầu của phương tiện cá nhân.
Bảng 3.5 Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú
Tỷ lệ người bệnh nhập viện điều trị nội trú trong năm qua (%) 168 16,5% (13,0% -
Tỷ lệ người bệnh nhập viện điều trị nội trú liên quan đến HIV trong năm qua
Số lượt điều trị nội trú trong năm qua 168 0,22 (0,187 -
0,243) Người bệnh tự chi trả chi phí điều trị nội trú trong năm qua (%) 168 13,9% (11,3% -
17,1%) Điều trị nội trú liên quan đến HIV
Số lượt điều trị nội trú liên quan đến
Người bệnh tự chi trả chi phí điều trị nội trú liên quan đến HIV/AIDS trong năm qua (%)
Chi tiêu cho đi lại và ăn uống (liên quan đến HIV) (%) 168 0,5% (0,0% - 4,6%)
Trong 12 tháng trước thời điểm tham gia nghiên cứu, số lượt điều trị nội trú trung bình của người bệnh là 0,22 lượt Trong số người bệnh điều trị nội trú có 13,9% người bệnh phát sinh chi phí tự chi trả Tỷ lệ người bệnh nhập viện điều trị nội trú liên quan đến HIV/AIDS là 3% Trong các lượt nhập viện điều trị nội trú, trung bình có 0,04 lượt người bệnh nhập viện do HIV/AIDS hoặc nhiễm trùng cơ hội Tỷ lệ người bệnh bỏ tiền túi chi trả chi phí điều trị HIV/AIDS là 2,7% (CI 95%: 0,8% - 9,1%)
3.2.3 Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT
Bảng 3.6 Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS
Trung bình hàng năm (nghìn đồng)
Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú (tất cả nguyên nhân)
Trung bình chi phí tự chi trả cho điều trị ngoại trú (bao gồm cả các cơ sở y tế bên ngoài)
Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú liên quan đến HIV
Trung bình chi phí tự chi trả cho điều trị ngoại trú liên quan đến HIV 168 185 (57,3 - 312,0)
Trung bình hàng năm (nghìn đồng)
Chi phí tự chi trả cho đi lại và ăn uống (liên quan đến HIV) 167 333 (193,1 - 472,7)
Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú (tất cả nguyên nhân)
Trung bình chi phí tự chi trả cho điều trị nội trú 168 163 (-6830,1 -
Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú liên quan đến HIV
Trung bình chi phí tự chi trả cho điều trị nội trú liên quan đến HIV 168 37 (-5049,6 -
Chi phí tự chi trả cho đi lại và ăn uống (liên quan đến HIV) 168 5 (-578,2 - 15,1)
Nghiên cứu cho thấy, người bệnh điều trị ARV phải tự chi trả trung bình 1.638.000 đồng mỗi năm cho dịch vụ khám bệnh ngoại trú, với chi phí cho các lần khám liên quan đến HIV là 185.000 đồng (CI 95%: 57.300 - 312.000) Ngoài ra, trung bình mỗi người bệnh cũng phải trả 163.000 đồng cho điều trị nội trú trong 12 tháng qua, và khi nhập viện, họ đã thanh toán trung bình 37.000 đồng cho viện phí.
Bảng 3.7 Tỷ lệ chi phí “thảm họa” của người bệnh HIV/AIDS
Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho khám chữa bệnh
Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho khám chữa bệnh liên quan đến HIV/AIDS
Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho đi lại và ăn uống liên quan đến khám chữa bệnh HIV
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng định nghĩa của Ngân hàng thế giới (WB), chi phí
“Thảm họa” y tế được xác định khi chi phí y tế chiếm 40% tổng chi tiêu của hộ gia đình Chúng tôi cũng đo lường chi phí “thảm họa” ở các ngưỡng 30% và 20% để thực hiện phân tích độ nhạy.
Tỷ lệ người bệnh HIV/AIDS phải chịu chi phí “thảm họa” cho chăm sóc sức khỏe là 1,4% (CI 95%: 0,1% - 2,7%) Chi phí khám chữa bệnh liên quan đến HIV đang ở mức đáng lưu ý tại điểm cắt chi tiêu dành cho sức khỏe.
HUPH ngưỡng lớn hơn 20% tổng chi tiêu của hộ gia đình, tỷ lệ người bệnh phát sinh chi phí
Tỷ lệ chi phí "thảm họa" liên quan đến HIV/AIDS là 0,3% Khi tính thêm chi phí đi lại và ăn uống trong các lần sử dụng dịch vụ y tế, tỷ lệ này tăng lên 40%, 30% và 20% với các mức chi phí tương ứng là 0,4%; 0,5% và 1,3%.
Bảng 3.8 Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho khám chữa bệnh liên quan đến HIV của người bệnh thanh toán BHYT khi đồng chi trả 20%
Biến số Có chi phí đi lại và ăn uống
Không có chi phí đi lại và ăn uống
Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho khám chữa bệnh liên quan đến HIV
Nghiên cứu cho thấy trong giai đoạn chuyển giao tài trợ điều trị ARV, người bệnh sử dụng BHYT vẫn được hỗ trợ một số xét nghiệm, nhưng từ năm 2020, họ phải đồng thanh toán cho tất cả dịch vụ Chúng tôi ước tính tỷ lệ người bệnh phát sinh chi phí “thảm họa” khi đồng chi trả 20% chi phí điều trị ARV Tỷ lệ chi phí “thảm họa” ở ngưỡng 40%, 30% và 20%, bao gồm cả chi phí đi lại và ăn uống, lần lượt là 1,6%; 3,9% và 12,7%.
Tỷ lệ chi phí “thảm họa” ở ngưỡng 40%, 30% và 20% khi không bao gồm chi phí đi lại - ăn uống lần lượt là 0,9%; 2,3% và 9,0%
Bảng 3.9: Tỷ lệ dưới mức đói nghèo của người bệnh HIV/AIDS
Mức sống 1,90 đô la Mỹ/ngày 168 0,1% (-0,2% - 0 ,4%) Tất cả dịch vụ khám chữa bệnh 168 0,1% (-0,2% - 0,4%)
Khám chữa bệnh có liên quan đến
Khám chữa bệnh có liên quan đến
HIV cộng với đi lại và ăn uống 168 0,1% (-0,2% - 0 ,4%)
Tỷ lệ 0,3% bệnh nhân rơi vào tình trạng dưới mức nghèo khi phải chi trả cho chi phí điều trị ARV Tỷ lệ này có thể được sử dụng như một chỉ số để đo lường khả năng chi trả cho các dịch vụ điều trị ARV.
Khó khăn và thuận lợi, những phân tích định tính
3.3.1 Khó khăn và thuận lợi của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán BHYT
Đối tượng nghiên cứu đều nhận thức rõ tầm quan trọng của việc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Người bệnh mua BHYT nhằm phòng ngừa các vấn đề sức khỏe, đặc biệt là khi bị nhiễm HIV/AIDS, khi đó họ sẽ cần sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn.
Mua thẻ BHYT không chỉ để phòng ngừa HIV/AIDS mà còn để bảo vệ sức khỏe trước nhiều bệnh tật khác Trong bối cảnh kinh tế gia đình khó khăn và phải nuôi con ăn học, việc không có BHYT sẽ khiến việc chữa bệnh trở nên khó khăn hơn.
Chị hiện đang mắc phải một căn bệnh nghiêm trọng, sức khỏe ngày càng yếu và thường xuyên ốm đau Nếu không có bảo hiểm y tế (BHYT), chị sẽ gặp khó khăn trong việc chi trả cho việc khám và chữa bệnh.
Các dự án sẽ dần rút nguồn tài trợ cho thuốc và xét nghiệm liên quan đến điều trị HIV/AIDS Do đó, việc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trở nên cần thiết, vì BHYT sẽ chi trả hầu hết chi phí điều trị ARV, giúp người bệnh chỉ phải chi trả tiền khám bệnh.
Bên cạnh đó người nhà của các người bệnh cũng rất ủng hộ việc tham gia mua và sử dụng thẻ BHYT:
Biết rằng bệnh này không thể chữa khỏi, gia đình rất ủng hộ việc mua bảo hiểm y tế Nhiều khi, khi không có tiền, ông bà lại hỗ trợ tài chính để giúp mua bảo hiểm.
Kinh tế gia đình gặp nhiều khó khăn, vợ đã có bảo hiểm y tế từ công ty, nhưng mình vẫn do dự không muốn mua thêm Tuy nhiên, nhờ sự động viên của vợ, mình đã quyết định đồng ý mua bảo hiểm.
Vợ nó cũng bảo cố gắng tham gia liên tục, hết hạn bảo hiểm lại mua tiếp”,
HIV/AIDS là một bệnh mãn tính yêu cầu người bệnh phải điều trị suốt đời Bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ chi trả cho việc điều trị thuốc kháng virus (ARV) mà còn hỗ trợ điều trị các nhiễm trùng cơ hội và bệnh thông thường khác Điều này giúp đảm bảo quá trình điều trị ARV liên tục và nâng cao sức khỏe cho người bệnh HIV/AIDS.
Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), người bệnh được thanh toán từ 80% đến 100% chi phí điều trị, đồng thời không phải chi trả tiền thuốc điều trị ARV và các xét nghiệm liên quan đến HIV/AIDS, giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế cho họ.
Người bệnh HIV/AIDS được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả phần lớn chi phí điều trị, trong khi họ cần đồng thanh toán một phần chi phí y tế còn lại Ngoài ra, người bệnh cũng phải tự chi trả các khoản chi phí liên quan đến đi lại và ăn uống trong mỗi lần đi khám.
Thu nhập kinh tế của anh ổn định, giúp việc chi tiêu cho bản thân và gia đình không gặp khó khăn, miễn là không mất việc Chi phí đi lại khi khám bệnh không quá lớn, anh cảm thấy không phải chi tiêu nhiều Đa phần trải nghiệm của người bệnh khi sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) là tích cực, với chất lượng dịch vụ khám và điều trị cho người nhiễm tốt, thời gian chờ không lâu và không có sự phân biệt đối xử.
Nhiều bệnh nhân chọn chuyển tuyến để điều trị tại cơ sở y tế khác vì lo ngại về sự riêng tư Tại các cơ sở điều trị ARV, họ cảm thấy yên tâm vì không bị phân biệt hay kỳ thị Một bệnh nhân chia sẻ: “Nhân viên y tế không có việc phân biệt, đối xử, kỳ thị người nhiễm.” Trước đây, việc quét thẻ BHYT khi khám bệnh thường bao gồm cả chẩn đoán, gây lo ngại cho nhiều người.
Bên HIV/AIDS đã đề nghị chuyển thông tin sang bên BHYT, do đó mục này đã được ẩn khi quét thẻ, chỉ có bác sĩ khám và điều trị mới biết, giúp người bệnh yên tâm hơn Nhân viên y tế luôn mong muốn tất cả người bệnh có thẻ BHYT để việc điều trị trở nên dễ dàng hơn.
Tại các cơ sở y tế, người bệnh được tư vấn thông tin bởi nhân viên y tế Để nâng cao nhận thức về bảo hiểm y tế (BHYT) và khuyến khích người bệnh sử dụng BHYT, các cơ sở điều trị thường xuyên tổ chức các hoạt động truyền thông và giáo dục sức khỏe.
Trong mỗi lần khám chữa bệnh, nhân viên y tế tại bệnh viện luôn kiểm tra và tư vấn về thẻ BHYT của bệnh nhân Nếu bệnh nhân có thẻ, chúng tôi hướng dẫn họ sử dụng Ngược lại, nếu không có thẻ, chúng tôi tìm hiểu nguyên nhân và hỗ trợ để giúp họ tiếp cận BHYT một cách nhanh chóng.
Đối với bệnh nhân mới điều trị, việc truyền thông được thực hiện theo nhóm 6 tháng/lần, với sự tư vấn cá nhân từ nhân viên hành chính, tư vấn viên và bác sĩ về lợi ích của việc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Bệnh nhân có và không có thẻ BHYT thường ngồi chờ cùng nhau, trao đổi về lợi ích của việc sử dụng thẻ BHYT như một kênh thông tin hữu ích Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cũng sử dụng Internet để cập nhật thông tin về BHYT và điều trị ARV, cho thấy mạng Internet là nguồn thông tin quan trọng trong việc tìm hiểu về các dịch vụ y tế này.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 168 người bệnh điều trị ARV thanh toán BHYT, được lựa chọn từ 6 cơ sở y tế thí điểm Độ tuổi trung bình của đối tượng là gần 37 tuổi, tương tự như các nghiên cứu trước đó tại Việt Nam Tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu chỉ chiếm 34,6%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác Phần lớn người bệnh đã kết hôn (49,7%), nhưng vẫn thấp hơn so với các nghiên cứu trước Trình độ học vấn cao nhất của đối tượng là trung học cơ sở (28,9%), với 5,2% không đi học và 9,6% có trình độ đại học - sau đại học Về tình trạng việc làm, 51,2% người bệnh làm công việc toàn thời gian, cao hơn so với tỷ lệ trong các nghiên cứu khác Tuy nhiên, hầu hết công việc đều không ổn định và chỉ 9,7% người bệnh có thẻ BHYT dành cho người lao động.
Hầu hết người bệnh tham gia thẻ BHYT theo hộ gia đình (73,7%), trong khi 9,7% có thẻ bảo hiểm cho người lao động Hộ gia đình được định nghĩa là nhóm người cùng ăn uống và sinh hoạt, với quy mô trung bình là 4,1 người, cao hơn mức trung bình cả nước (3,7 người) Thu nhập trung bình hộ gia đình đạt 141,4 triệu đồng mỗi năm, trong khi thu nhập cá nhân trung bình là 74,3 triệu đồng, vượt mức thu nhập bình quân cả nước (46,5 triệu đồng) Tổng chi tiêu hàng năm cho cá nhân là 84,7 triệu đồng Khảo sát được thực hiện tại các cơ sở y tế trên người bệnh điều trị ARV, không thu thập thông tin từ các thành viên khác trong hộ gia đình Do đó, chi tiêu hàng năm đề cập là chi tiêu của cá nhân người bệnh, và trong trường hợp không tách được chi tiêu cá nhân với hộ gia đình, người bệnh được đề nghị chia sẻ chi tiêu bằng cách chia tổng chi tiêu hộ gia đình cho số thành viên trong hộ.
Theo tiêu chuẩn quốc tế, đói nghèo được xác định khi mức chi tiêu cá nhân hàng ngày dưới 1,9 đô la Trong nghiên cứu, tỷ lệ người bệnh sống trong tình trạng đói nghèo là 3,8%.
Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán bảo hiểm y tế
Chi phí tự chi trả cho các lần khám ngoại trú liên quan đến HIV/AIDS là 185.000 đồng mỗi năm, với khoảng tin cậy 95% từ 57.300 đến 312.000 đồng Trong khi đó, chi phí tự chi trả trung bình cho việc nhập viện điều trị nội trú liên quan đến HIV là 37.000 đồng mỗi năm.
Tỷ lệ người bệnh phải chi trả cho dịch vụ y tế ngoại trú đã tăng từ 3,7% năm 2015 lên 13,4% trong nghiên cứu này Sự gia tăng này có thể được giải thích bởi mẫu nghiên cứu chỉ bao gồm những bệnh nhân điều trị ARV có bảo hiểm y tế, trong đó các nhóm như người nghèo, dân tộc thiểu số và quân đội được chi trả 100% chi phí điều trị ngoại trú.
Trong nghiên cứu này, chỉ có 12,2% người được hỏi được hưởng miễn phí dịch vụ điều trị ARV, trong khi 13,4% người bệnh phải thanh toán một khoản chi phí cho chăm sóc điều trị ARV ngoại trú (95% CI: 5,7 – 28,2%) Qua các cuộc phỏng vấn với cán bộ y tế phụ trách điều trị ARV, chúng tôi xác định được ba lý do dẫn đến tỷ lệ đồng thanh toán thấp Lý do đầu tiên là luật BHYT quy định rằng nếu tổng số tiền thanh toán cho mỗi lượt khám dưới 200.000 VND (15% mức lương cơ bản), các dịch vụ y tế sẽ được BHYT chi trả 100%, do đó người bệnh không phải thanh toán chi phí y tế Nhân viên y tế tại phòng khám thường cố gắng giảm số tiền thanh toán cho mỗi lần khám xuống dưới mức này.
200.000 đồng để người bệnh không phải thanh toán” Lý do thứ hai là nhân viên OPC
Để hỗ trợ người bệnh điều trị ARV, các nguồn lực đã được huy động nhằm thanh toán 20% chi phí không được bảo hiểm, bao gồm tài trợ từ Ủy ban Nhân dân TP và các nguồn khác Thêm vào đó, Quỹ Toàn cầu tiếp tục chi trả cho hai xét nghiệm quan trọng là đo tải lượng vi rút và đếm số lượng tế bào CD4 đến hết tháng 9 năm 2019 Nhờ vậy, chi phí tự chi trả trung bình cho điều trị ARV ngoại trú vẫn duy trì ở mức thấp, chỉ khoảng 185.000 VND mỗi năm.
Việc sử dụng dịch vụ khám và điều trị nội trú liên quan đến HIV đã giảm đáng kể từ năm 2015, với tỷ lệ người bệnh chỉ còn 3% so với 5% trong nghiên cứu trước đó Bên cạnh đó, chi phí trung bình cho chăm sóc và điều trị nội trú HIV/AIDS hàng năm cũng giảm mạnh, chỉ còn 37.000 đồng mỗi người bệnh, so với 214.000 đồng vào năm 2015.
Theo tiêu chuẩn quốc tế, đói nghèo được xác định khi chi tiêu cá nhân hàng ngày dưới 1,9 đô la Trong nghiên cứu, tỷ lệ đói nghèo của người bệnh chỉ là 3,8%, nhưng tỷ lệ người bệnh điều trị ARV có thẻ BHYT cho hộ nghèo và cận nghèo lại cao hơn nhiều, đạt 9,2% Sự chênh lệch này có thể do sai số nhớ lại trong phỏng vấn hoặc do tiêu chuẩn 1,9 đô la/ngày quá thấp so với chuẩn nghèo tại Việt Nam.
Hiện nay, chi phí điều trị ARV cho người bệnh HIV/AIDS không tạo gánh nặng tài chính lớn nhờ vào chi phí đồng chi trả thấp và các xét nghiệm miễn phí trong giai đoạn chuyển tiếp từ Quỹ Toàn cầu Phân tích cho thấy không có người bệnh nào phải chịu chi phí “thảm họa” (mức > 40%), giảm so với mức 5% trong nghiên cứu năm 2012 tại Việt Nam Sự giảm này có thể do tỷ lệ người bệnh tham gia BHYT tăng từ 32% năm 2012 Khi tính thêm chi phí đi lại và ăn uống liên quan đến HIV, chỉ có 0,4% người bệnh gặp chi phí “thảm họa” Tuy nhiên, nếu không còn nguồn tài trợ và người bệnh phải tự chi trả cho tất cả các xét nghiệm, tỷ lệ này có thể tăng lên 0,9%, và lên 1,6% khi bao gồm cả chi phí đi lại và ăn uống.
4.3 Thuận lợi và khó khăn của người bệnh HIV/AIDS và cơ sở điều trị ARV thanh toán BHYT
Trong những năm gần đây, TP Hồ Chí Minh ghi nhận sự gia tăng số lượng người nhiễm HIV/AIDS, với 32.169 người vào năm 2017, 35.800 người vào năm 2018 và 37.250 người vào năm 2019 Hơn 30% trong số này là người từ các tỉnh khác chuyển đến sinh sống và làm việc tại thành phố Người bệnh HIV/AIDS được điều trị ARV miễn phí ngay sau khi chẩn đoán dương tính, với sự hỗ trợ từ nguồn viện trợ và bảo hiểm y tế Giai đoạn 2016 - 2018, nguồn thuốc ARV chủ yếu đến từ viện trợ không hoàn lại của Dự án Quỹ toàn cầu và Chương trình hỗ trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR).
Chương trình HIV/AIDS tại TP Hồ Chí Minh đã giảm mạnh từ 57.281.468.004 đồng năm 2018 xuống còn 8.100.000.000 đồng năm 2019 Từ năm 2020, các xét nghiệm theo dõi điều trị như CD4 và xét nghiệm tải lượng vi rút sẽ không còn được tài trợ miễn phí từ các dự án quốc tế, buộc người bệnh chuyển sang điều trị ARV và thực hiện xét nghiệm từ quỹ BHYT Thuốc ARV, được bảo hiểm chi trả, là giải pháp hiệu quả trong điều trị HIV/AIDS, giúp người bệnh phục hồi sức khỏe và không còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội Trẻ em dưới 6 tuổi nhiễm HIV, người nghèo và người dân tộc thiểu số được bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, trong khi người cận nghèo và người đã nghỉ hưu được chi trả 95% Người bệnh HIV/AIDS khi mua BHYT sẽ được hưởng nhiều lợi ích trong các dịch vụ y tế như khám bệnh, xét nghiệm HIV/AIDS, mua thuốc ARV và điều trị dự phòng Nhà nước đã ban hành nhiều chính sách hỗ trợ để đảm bảo 100% người bệnh HIV có thẻ BHYT và được điều trị liên tục thuốc ARV.
Tại TP Hồ Chí Minh, theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ và Bộ Y tế, Ủy ban nhân dân thành phố đã ban hành công văn số 2855/UBND-VX vào ngày 15/5/2017, nhằm hỗ trợ chi phí mua thẻ BHYT cho người bệnh HIV/AIDS và chi phí thuốc kháng vi-rút HIV Tiếp theo, công văn số 8126/UBND-VX ngày 29/12/2017 đã được phát hành để tiếp tục hỗ trợ chi phí mua thẻ BHYT cho người bệnh HIV/AIDS trong năm 2018.
Công văn 1193/UBND-VX ngày 02/4/2019 của HUPH tiếp tục hỗ trợ chi phí mua thẻ BHYT và thuốc ARV cho người bệnh HIV/AIDS trong năm 2019 Thành phố đã cấp 2.379.464.550 đồng cho việc mua thẻ BHYT và 220.000.000 đồng cho chi phí thuốc ARV Chính sách này giúp người bệnh duy trì điều trị liên tục, giảm kháng thuốc và giảm gánh nặng tài chính, với mức đồng chi trả y tế chỉ từ 5% đến 20% cho người có thẻ BHYT.
Để đạt được mục tiêu 100% người bệnh HIV/AIDS có và sử dụng thẻ BHYT, các cơ quan liên quan tại TP Hồ Chí Minh đang xây dựng đề xuất giải pháp hỗ trợ cho đối tượng này.
Hỗ trợ 100% chi phí mua thẻ BHYT cho người bệnh HIV/AIDS chưa có thẻ BHYT thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Đối tượng bao gồm người bệnh có hộ khẩu tại thành phố, người bệnh từ các tỉnh thành khác cư trú từ 06 tháng trở lên tại thành phố và tham gia điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú trong và ngoài công lập Ngoài ra, người bệnh không có giấy tờ tùy thân nhưng đang tham gia điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám này cũng được hỗ trợ.
Theo Điều 22 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, chi phí thuốc kháng vi-rút HIV (thuốc ARV) sẽ được hỗ trợ cho người bệnh HIV/AIDS có thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố cấp Người bệnh tham gia điều trị tại các phòng khám ngoại trú trong và ngoài công lập thuộc mạng lưới phòng chống HIV/AIDS trên địa bàn thành phố Nguồn kinh phí hỗ trợ sẽ được lấy từ quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo và các nguồn viện trợ nếu có.
Người bệnh có thể được chuyển tuyến bằng giấy chuyển tuyến hợp lệ Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến ngày 31 tháng 12 hoặc cho đến khi kết thúc đợt điều trị.
Hạn chế của nghiên cứu
Đánh giá chi phí tự chi trả trong nghiên cứu gặp một số hạn chế, bao gồm việc chưa xem xét chi phí do mất thu nhập, năng suất lao động và thời gian của đối tượng nghiên cứu Thông tin về thu nhập và chi phí được tự báo cáo có thể dẫn đến sai số Để khắc phục, nghiên cứu đã xác định chi phí trong một ngày, một tháng và một năm qua Nghiên cứu cắt ngang trên nhóm bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV có thể bị sai số chọn mẫu, vì những bệnh nhân không đến cơ sở y tế trong thời gian nghiên cứu không được tham gia Điều này có thể làm thiếu sót nhóm bệnh nhân có mức độ sử dụng dịch vụ y tế cao hơn Đối với nghiên cứu định tính, chất lượng thông tin thu thập phụ thuộc vào kiến thức và kỹ năng phỏng vấn của điều tra viên, đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.
HUPH tra viên đã thường xuyên ghi chép, tốc ký để đảm bảo đầy đủ thông tin nhưng thông tin thu thập được chưa đi vào chiều sâu
