ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
Nghiên cứu này được thực hiện từ quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế (Bệnh viện).
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/4/2019 đến 30/7/2019
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, số 341 đường Sư Vạn Hạnh, phường 10, quận 10, Thành phố Hồ Chí Minh.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bảng kê thanh toán ra viện, và các báo cáo tài chính của bệnh viện năm
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm tiểu phế quản nhập viện tại khoa Hô hấp BVNĐ1 trong thời gian từ 01/4/2019 đến 30/7/2019
Tiêu chuẩn lựa chọn trong nghiên cứu này là hồ sơ bệnh án của trẻ được chẩn đoán mắc bệnh viêm tiểu phế quản và nhập viện tại Khoa Hô Hấp của Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xin về và không hoàn thành đợt điều trị
Bảng kê thanh toán ra viện trong phần mềm viện phí được áp dụng cho bệnh nhân chẩn đoán viêm tiểu phế quản tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu.
Báo cáo tài chính của bệnh viện năm 2018, báo cáo tài chính 3 tháng đầu năm
2019, bảng lương, thưởng và các khoản phụ cấp, chi phí điện nước, xử lý rác thải…
CỠ MẪU
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng giá trị trung bình n= z 2 1-α/2 σ 2 ɛ 2 μ 2 Trong đó:
- Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy, (với độ tin cậy 95% thì giá trị của Z=1,96)
- σ: Giá trị ƣớc lƣợng của độ lệch chuẩn trong quầnthể
- ɛ: Sai số chấp nhận đƣợc
- μ: Giá trị trung bình của đặc tính nghiên cứu trong quần thể
- Lấy σ = 680.129,076, μ= 1.708 119,18 ( kết quả đánh giá sơ bộ chi phí điều trị của 50 bệnh nhi VTPQ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong tháng 2/2019) và ɛ= 0,05, thay số vào đƣợc n= 243,657
Như vậy mẫu ít nhất trong nghiên cứu là 250 trường hợp
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/4/2019 đến 30/7/2019, khoa Hô hấp BVNĐ1 đã tiếp nhận tổng cộng 875 bệnh nhân VTPQ Qua phương pháp chọn mẫu, chúng tôi đã lựa chọn 254 bệnh nhi để đưa vào nghiên cứu.
Phỏng vấn sâu có chủ đích đƣợc thực hiện với 05 đối tƣợng đƣợc chọn bao gồm:
- Phó giám đốc phụ trách tài chính của bệnh viện
- Trưởng phòng tài chính kế toán, phó trưởng phòng tài chính kế toán
PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Hồ sơ bệnh án : Thống kê tại khoa phòng trong 4 tháng đầu năm 2019 thì có
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận 846 trường hợp trẻ nhập viện tại khoa Hô hấp do viêm phổi (VTPQ) Để đạt được cỡ mẫu mong muốn, chúng tôi áp dụng phương pháp phân tầng, dựa vào danh sách bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán VTPQ từ Phòng công nghệ thông tin Mỗi ngày, chúng tôi chọn 3 bệnh nhi đầu tiên trong danh sách nhập viện và sau đó kiểm tra hồ sơ bệnh án để đảm bảo phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào mẫu.
Báo cáo tài chính được tổng hợp từ bảng kê thanh toán ra viện trong phần mềm viện phí của bệnh nhân đã được đưa vào mẫu, cùng với bộ phiếu thu thập số liệu chung về chi phí bệnh viện, bao gồm 9 phần.
- Phần 1 – Sản phẩm đầu ra (GI1): Thu thập các thông tin về sản phẩm đầu ra (số lƣợng NB nhập viện vì VTPQ, số xét nghiệm )
- Phần 2 – Thuốc, hóa chất, VTTH (GI2) tại khoa Hô hấp
- Phần 3 – Điện, nước và chi phí hậu cần khác (GI3): thu thập thông tin về tiêu hao và chi phí điện nước, xử lý rác, giặt hấp
Phần 4 – Chi phí duy tu bảo dưỡng thiết bị trực tiếp (GI4) liên quan đến việc thu thập thông tin về các thiết bị và máy móc thiết yếu phục vụ cho hoạt động điều trị bệnh nhân phẫu thuật thay van tim, bao gồm quạt, điều hòa, máy tính, máy in, bàn máy tính, bàn làm việc và máy xét nghiệm.
Phần 5 – Quỹ lương (GI5) tập trung vào việc thu thập thông tin về lương theo ngạch, bậc, và các phụ cấp liên quan Điều này bao gồm các khoản đóng góp, chi đặc thù 50% tiền lương được hưởng, cũng như phụ cấp phẫu thuật và thủ thuật theo Quyết định 73 Những thông tin này áp dụng cho cán bộ, nhân viên tại các khoa, phòng có liên quan trực tiếp và gián tiếp đến việc điều trị cho bệnh nhi VTPQ.
Khấu hao trang thiết bị trực tiếp (GI6) liên quan đến việc tính toán khấu hao cho các thiết bị phục vụ trực tiếp cho hoạt động điều trị bệnh nhi cắt amiđan, bao gồm quạt, máy lạnh, máy tính, máy in, bàn máy tính, bàn làm việc và máy xét nghiệm.
- Phần 7 – Bảo dƣỡng, khấu hao cơ sở hạ tầng (GI7): khấu hao nhà cửa, công trình (sử dụng trong 50 năm)
Phần 8 – Bộ phận gián tiếp (GI8) bao gồm các chi phí hợp pháp cần thiết cho hoạt động của các phòng chức năng và khoa gián tiếp, như phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán, Hành chính quản trị, Phòng Điều dưỡng, Quản lý chất lượng, và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Phần 9 – Đào tạo, nghiên cứu khoa học (GI9)
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập số liệu định lƣợng
Nhóm nghiên cứu đã thu thập hồ sơ bệnh án, hóa đơn tính tiền của bệnh nhân và sổ sách kế toán của bệnh viện để phân tích chi phí trực tiếp và gián tiếp.
Chi phí trực tiếp y tế – CP1: viện phí
Hoá đơn thanh toán khi xuất viện, kết hợp với hồ sơ bệnh án, được cung cấp bởi phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện Hoá đơn này chi tiết danh sách và chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, cũng như các khoản thanh toán cho chi phí xét nghiệm, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật và số ngày nằm viện của bệnh nhân.
Thuốc, máu, dịch truyền và vật tƣ tiêu hao
Viện phí bao gồm chi phí thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao do bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân Phòng Tài chính Kế toán ghi lại chi tiết về tên, dạng, số lượng, chi phí đơn vị và tổng chi phí của tất cả các loại thuốc trong hóa đơn thanh toán khi xuất viện Các vật tư tiêu hao, máu và dịch truyền cũng được liệt kê trong hóa đơn này Dựa vào thông tin này, nghiên cứu thu thập số liệu về tổng chi phí cho từng hạng mục, và các số liệu này được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện sang phần mềm EXCEL.
Chi phí cho các thủ thuật y tế bao gồm thở oxy, thở NCPAP, chọc dò màng phổi, chọc dò tủy sống và các loại phẫu thuật khác Những chi phí này được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện sang phần mềm Excel để tiện cho việc theo dõi và quản lý.
Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm (vật tƣ y tế, hoá chất), phục hồi chức năng (PHCN)
Kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện cung cấp thông tin về số lượng, loại hình và chi phí cho từng dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như X quang, siêu âm, nội soi, v.v.
HUPH cung cấp các dịch vụ chẩn đoán như huyết học, giải phẫu bệnh, sinh hóa, vi sinh và miễn dịch, cùng với phục hồi chức năng bao gồm vật lý trị liệu hô hấp, thần kinh và phản xạ bú Số ngày điều trị nội trú được ghi nhận theo khoa lâm sàng và chi tiết từng bệnh nhân xuất viện Viện phí mà bệnh nhân chi trả cho các dịch vụ chẩn đoán này được lưu trữ, ngoại trừ tiền giường, và chi phí tiền giường không dựa trên chi phí thực tế đầy đủ.
Chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường – CP2
Chi phí điện nước được tính dựa trên công suất sử dụng của thiết bị, phân chia cụ thể cho từng dịch vụ và theo giá điện, nước hiện hành Chi phí xử lý chất thải, bao gồm rác thải y tế độc hại, rác thải sinh hoạt, nước thải và các dịch vụ như khử trùng, giặt là, hấp, sấy dụng cụ, được xác định dựa trên định lượng chất thải khi triển khai dịch vụ, theo công thức cụ thể.
CP2 được tính bằng cách chia tổng chi phí điện, nước, nhiên liệu và xử lý chất thải vệ sinh môi trường của toàn bệnh viện cho 12 tháng, sau đó chia tiếp cho 30 ngày và tổng thời gian điều trị của tất cả bệnh nhân trong ngày.
Chi phí lương, thưởng và phụ cấp (CP3) bao gồm lương chính theo ngạch, bậc, các loại phụ cấp theo chế độ, và các khoản tiền thưởng Các khoản đóng góp của nhà nước là 23%, trong đó bảo hiểm thất nghiệp chiếm 2%, bảo hiểm y tế 3%, và bảo hiểm xã hội 18% Đối với nhóm nhân sự chăm sóc, bao gồm 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng, mỗi người sẽ chăm sóc 05 bệnh nhân.
CP3 =[(∑tất cả các khoản chi bao gồm lương thưởng, chi phụ cấp của 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng trong 01 năm)/12 tháng/22 ngày] /5
Cách tính thu nhập trung bình của nhân sự:
- Sử dụng bảng lương chi tiết của nhân viên trong các Khoa hô hấp
- ∑ thu nhập của tất cả các bác sĩ (hay điều đƣỡng) /tổng số bác sĩ(hay điều dƣỡng)
Chi phí duy tu, bảo dƣỡng, sửa chữa tài sản cố định, trang thiết bị trực tiếp thực hiện dịch vụ - CP4
Căn cứ vào hợp đồng duy tu, bảo dưỡng và sửa chữa hàng năm của trang thiết bị và cơ sở hạ tầng, chi phí duy tu, bảo dưỡng được thu thập Số lượng dịch vụ thực hiện theo năm/tháng sẽ được sử dụng để tính chi phí bình quân khấu hao cho một dịch vụ Chi phí CP4 được tính theo công thức cụ thể.
CP4 được tính bằng tổng chi phí duy tu và bảo dưỡng trang thiết bị cùng tài sản cố định của khoa, dựa trên hợp đồng bảo dưỡng sửa chữa giữa bệnh viện và các công ty dịch vụ Sau đó, chia cho tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa trong năm, và cuối cùng là tổng số ngày điều trị của tất cả bệnh nhân.
Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị trực tiếp – CP5:
Căn cứ vào thống kê và định mức tài sản cố định của Bệnh viện Nhi Đồng 1 dành cho Khoa ô hấp, cùng với giá trị của các thiết bị như máy bơm tiêm, máy monitor, máy đo SpO2, và máy hút đàm, CP5 được tính theo công thức quy định trong Thông tư 45/2018 của Bộ Tài chính ban hành ngày 07 tháng 5 năm 2018.
CP5= CP5.1 khấu hao tại sản cố định + CP5.2 khấu hao trang thiết bị
CP5.1 được tính bằng cách chia định mức khấu hao tài sản cố định của khoa cho tổng số ngày điều trị của khoa Hô hấp trong một năm, sau đó chia cho số ngày điều trị trung bình của một bệnh nhân VTPQ Trong nghiên cứu này, số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân VTPQ là 05 ngày, tương ứng với thời gian điều trị theo phác đồ.
Tỷ lệ khấu hao của các thiết bị tại khoa được tính bằng cách nhân tỷ lệ khấu hao hàng năm với giá thành của từng thiết bị, sau đó chia cho tổng số bệnh nhân x ngày điều trị trong năm.
Để tính toán chi phí gián tiếp, cần thu thập thông tin từ sổ sách và báo cáo của phòng Tài chính kế toán của bệnh viện, bao gồm cả giá trị tài sản cố định.
PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu thu thập đƣợc mã hóa, quản lý và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel (MS, 2010)
Các biểu đồ, đồ thị đƣợc trình bày trong kết quả nghiên cứu, sử dụng phần Microsoft Excel (MS, 2010)
Biến số liên tục có phân bố chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
Biến số liên tục không có phân bố chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung vị và khoảng
Thông tin định tính được xử lý bằng phương pháp phân tích nội dung, mã hóa theo chủ đề và phân loại thành các nhóm đối tượng như lãnh đạo bệnh viện, trưởng phòng, trưởng khoa và bác sĩ điều trị.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng Đạo đức tại Trường Đại học Y tế Công cộng, được thực hiện theo quyết định số 313/2019 YTCC – HD3 sau khi được Hội đồng thông qua.
- Nghiên cứu đƣợc trình Hội đồng Khoa học và Nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhi Đồng 1 trước khi tiến hành
Nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án (HSBA) mà không tiếp xúc trực tiếp với đối tượng nghiên cứu Các số liệu thu thập được mã hóa và không ghi tên bệnh nhi, đảm bảo thông tin được giữ bí mật.
- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/4/2019 đến 30/7/2019, khoa Hô hấp BVNĐ1 đã tiếp nhận tổng cộng 875 bệnh nhân VTPQ Qua phương pháp phân tầng, chúng tôi đã chọn ra 254 bệnh nhi để đưa vào mẫu nghiên cứu.
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Tuổi trung vị của trẻ là 5 tháng tuổi, với 64% trẻ nhỏ hơn 1 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi (n%4)
Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm bệnh nhân là 1:6, với 62% là nam giới Đáng chú ý, 67% bệnh nhân đến từ Thành phố Hồ Chí Minh, trong khi 33% còn lại có hộ khẩu ở các tỉnh, thành phố khác thuộc miền Nam.
3.1.2 Đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị
3.1.2.1 Phân bố theo mức độ nặng VTPQ
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo mức độ nặng VTPQ
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân VTPQ mức độ trung bình (64%), VTPQ mức độ nặng chiếm 24% và nhẹ chiếm 12%
Bảng 3.1 Phân bố theo khoảng thời gian điều trị Khoảng thời gian (ngày)
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nằm viện dưới 6 ngày (62,6%), có 19 bệnh nhân nằm viện > 10 ngày (7,5%) Thời gian nằm viện trung bình là 7,51± 5,31 (ngày)
VTPQ nhẹ VTPQ trung bình VTPQ nặng
Bảng 3.2 Phân bố theo các bệnh lý kèm theo VTPQ
Bệnh kèm theo Số lượng Tỷ lệ (%)
Loạn sản phế quản phổi 56 22
Chậm phát triển tâm thần vận động 17 6,7
Dị tật bẩm sinh đường hô hấp 6 2,3
Dị tật bẩm sinh khác 7 2,8
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VTPQ bội nhiễm phổi cao đạt 73,2% Rối loạn tiêu hóa xuất hiện ở 25,2% và loạn sản phế quản phổi chiếm 22% các trường hợp Các bệnh lý kèm theo khác ít gặp hơn, với tỷ lệ dưới 10%.
3.1.2.4 Các biện pháp điều trị
Bảng 3.3 Phân bố các biện pháp điều trị VTPQ Biện pháp điều trị Số trường hợp (n%4) Tỷ lệ %
Hỗ trợ hô hấp: trong đó
Khí dung thuốc giãn phế quản 136 53,5
Vật lý trị liệu hô hấp 81 31,8
Nuôi ăn qua ống thông dạ dày 15 5,9
Tỷ lệ bệnh nhân nằm phòng cấp cứu hỗ trợ hô hấp là 23,6% (n`)
Các biện pháp điều trị viêm phổi tại khoa Hô hấp bao gồm: hỗ trợ hô hấp (23,6%), sử dụng kháng sinh (73,2%), khí dung dãn phế quản (53,5%), vật lý trị liệu hô hấp (31,8%), và nuôi ăn qua ống thông dạ dày (5,9%).
MÔ TẢ CÁC LOẠI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ TẠI
3.2.1.1 Chi phí trực tiếp cho các dịch v tế (viện phí)
Trong nghiên cứu chúng tôi gọi tổng chi phí trực tiếp liên quan đến các dịch vụ y tế, hay còn gọi là viện phí là CP1
Bảng 3.4 Chi phí cho các dịch vụ y tế (viện phí) cho 1 đợt điều trị Đơn vị: nghìn đồng
Các thành phần DVYT n Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Qua nghiên cứu 254 trường hợp viêm phổi (VTPQ) điều trị tại khoa Hô hấp BVNĐ1, tổng chi phí liên quan đến dịch vụ y tế cho một đợt điều trị VTPQ có trung vị là 1.740.740 đồng, với mức dao động từ 976.380 đến 26.600.210 đồng, tùy thuộc vào bệnh lý kèm theo và tình trạng bội nhiễm phổi Chi phí trung bình cho một bệnh nhân điều trị nội trú VTPQ là 2.656.452 đồng.
Tổng chi phí điều trị trung bình/ bệnh nhi/ ngày điều trị
Trong một nghiên cứu với 254 bệnh nhi, tổng chi phí y tế ước tính đạt 674.356.958 VNĐ, với tổng số ngày nằm viện điều trị là 1.395 ngày Trung bình, chi phí điều trị y tế cho mỗi ngày nằm viện của một bệnh nhi là 483.410 VNĐ.
- Bảng 3 5 mô tả các cấu phần viện phí trung bình của một bệnh nhi cho một ngày điều trị
Bảng 3.5 Tỷ lệ cấu phần chi phí điều trị trung bình/ bệnh nhi/ ngày điều trị
Chi phí điều trị trung bình/bệnh nhi/ ngày điều trị (nghìn đồng)
Tỷ trọng cấu phần chi phí (%)
Nhận xét: chi phí y tế trung bình / bệnh nhi / ngày điều tri ở các trẻ VTPQ điều trị nội trú tại khoa Hô hấp BVNĐ1 là 483 410 đồng
Tỷ lệ cấu thành chi phí thuốc
Biểu đồ 3.3:Tỷ lệ cấu thành chi phí thuốc cho điều trị bệnh nhân VTPQ
Các loại thuốc điều trị cho bệnh nhân VTPQ nội trú bao gồm kháng sinh, thuốc ho thảo dược, thuốc dãn phế quản, thuốc hạ sốt và các thuốc hỗ trợ như men tiêu hóa, dịch truyền, vitamin Trong tổng chi phí thuốc, kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 56%.
Tỷ lệ cấu thành chi phí chẩn đoán hình ảnh
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cấu thành cơ cấu chi phí chẩn đoán hình ảnh
Nhậnxét: Chi phí xét nghiệm X quang chiếm phần lớn cấu thành chi phí CĐHA (61%)
Kháng sinh Thuốc ho thảo dƣợc Dãn phế quản
Hạ sốt Thuốc hỗ trợ khác
X quang Siêu âm Chụp cắt lớp điện toán
Tỷ lệ cấu thành chi phí xét nghiệm
Bảng 3.6 Tỷ lệ cấu thành chi phí xét nghiệm Các loại xét nghiệm Giá thành
Tỷ lệ cấu thành CP (%)
- Tổng phân tich tế bào máu
- Nhóm máu ABO, Rh bằng phương pháp gelcard
- Đo nồng độ Ceton máu
- AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen
- Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi
- Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động
- Vi khuẩn kháng thuốc hệ thống tự động
- Dengue virus IgM miễn dịch bán tự động
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đường máu mao mạch tại giường
Nhận xét: Trong các thành phần xét nghiệm, chi phí xét nghiệm huyết học, hóa sinh chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 31,7% và 36,7%
Hình thức chi trả của bệnh nhân VTPQ
Trong 254 bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi, Tỷ lệ bệnh nhân có BHYT đúng tuyến là 72,8%, còn lại 46% có BHYT vƣợt tuyến và 9,1% không có BHYT
Bảng 3.7 Các hình thức chi trả với độ nặng của VTPQ
Hình thức BHYT Độ nặng VTPQ Tổng n (%) Nặng n (%)
Nhẹ n (%) BHYT đúng tuyến 60 (100) 120 (74,1) 5 (15,6) 185(72,8) BHYT vƣợt tuyến 0 (0) 31 (19,1) 15 (46,9) 46 (18,1)
Tất cả bệnh nhân VTPQ nặng đều được bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến, trong khi 74,1% bệnh nhân VTPQ trung bình cũng được hưởng quyền lợi này Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân VTPQ mức độ nhẹ được hưởng BHYT đúng tuyến chỉ đạt 15,6%, thấp nhất trong các nhóm bệnh nhân.
3.2.1.2 Chi phí trực tiếp khác
Theo thống kê hàng năm, khoa Hô hấp thực hiện khoảng 85.000 lượt khám bệnh và tiếp nhận 13.400 bệnh nhân điều trị nội trú Dựa trên phương pháp tính chi phí đã trình bày, cùng với các bảng chi lương, thu nhập, bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội của nhân viên, cũng như bảng kê trang thiết bị và cơ sở vật chất, định mức khấu hao, và chi phí điện nước, chúng ta có thể đánh giá hiệu quả hoạt động của khoa Hô hấp.
HUPH chuyên về chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, đồng thời cung cấp giá trị cho các hợp đồng bảo dưỡng định kỳ và sửa chữa trang thiết bị Chúng tôi đã tính toán các số liệu cụ thể được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8 Các chi phí trực tiếp khác trong điều trị nội trú bệnh VTPQ
STT Ký hiệu Nội dung chi phí
Chi phí trung bình (đồng/ ngày)
1 CP2 Điện, nước, vệ sinh môi trường, xử lý chất thải, kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh môi trường
Tiền lương phụ cấp và các khoản chi cho nhân viên y tế tham gia trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân nội trú
3 CP4 Duy tƣ, bảo dƣỡng TSCĐ và trang thiết bị 13.776
Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị trực tiếp (dụng cụ sử dụng, máy móc sử dụng trực tiếp trên bệnh nhân…)
Tổng chi phí trực tiếp trung bình cho một ngày điều trị bệnh nhân VTPQ tại khoa Hô hấp bao gồm viện phí (CP1) và các chi phí trực tiếp khác (CP2, CP3, CP4, CP5).
CPTT khác = CP2 + CP3 + CP4 + CP5 = 380 527 (đồng/ngày/bệnh nhi)
CPTT = CP1 + CP2 + CP3 + CP4 + CP5 H3.410 + 380.527 = 863.937
Bảng 3.9 Các chi phí gián tiếp trong điều trị nội trú VTPQ tại Khoa hô hấp
STT Ký hiệu Nội dung chi phí
Chi phí trung bình (đồng/ngày điều trị)
1 CP6 Chi phí quản lý 832
2 CP7 Chi phí cho bộ phận gián tiếp,chi phí vận hành khác
3 CP8 Chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, nghiên cứu khoa học 1.852
Tổng chi phí gián tiếp trung bình của một đợt điều trị cho bệnh nhân VTPQ: CPGT = CP6 + CP7 + CP8 = 40.153 (đồng/ngày/bệnh nhi)
3.2.3 Chi phí đầy đủ trong điều trị nội trú VTPQ tại khoa Hô hấp
Chúng tôi định nghĩa “các chi phí khác” (CP khác) là tổng hợp tất cả các chi phí đầu vào không bao gồm chi phí thuốc, vật tư, dụng cụ và chi phí giường bệnh (viện phí) đã được nêu ở trên.
Trong nghiên cứu này, chi phí đầy đủ (CPĐĐ) cho một ngày điều trị đƣợc xác định theo công thức:
CPĐĐ= CPTT + CPGT = CP1+ CP khác
Với CP khác = CP2 +CP3 +CP4 + CP5 +CP6 +CP7+ CP8= 420.680
Chi phí đầy đủ trong điều trị nội trú VTPQ tại khoa Hô hấp là 904.090 đồng/ngày điều trị
Tổng chi phí đầy đủ trung bình cho 1 đợt điều trị nội trú VTPQ là
2.656.452 + 2.310.597 = 4 967 049 đồng/ đợt điều trị/ bệnh nhi
Bảng 3.10 Các thành phần và cơ cấu chi phí đầy đủ trung bình
Chi phí trực tiếp CPTT 863.937 95,56
Chi phí liên quan dịch v y tế (viện phí)
Chi phí trực tiếp khác 380.527 42,09
• Điện, nước, vệ sinh môi trường, xử lý chất thải, kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh môi trường
• Tiền lương phụ cấp và các khoản chi cho nhân viên y tế tham gia trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân
• Duy tu, bảo dƣỡng TSCĐ và trang thiết bị
• Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, CP5 7.682 0,85
HUPH trang thiết bị trực tiếp
Chi phí gián tiếp CPGT 40.153 4,44
• Chi phí quản lý CP6 832 0,09
• Chi phí cho bộ phận gián tiếp,chi phí vận hành khác
• Chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, nghiên cứu khoa học
Trong chi phí điều trị nội trú VTPQ, viện phí chiếm 53,47%, trong khi chi phí tiền lương và các khoản chi cho nhân viên y tế chiếm 38,21% Tỷ lệ chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng và trang thiết bị là 0,85%, cho thấy mức độ đầu tư vào hạ tầng và thiết bị là tương đối thấp.
Bảng 3.11: So sánh chi phí đầy đủ với thời gian nằm viện Đơn vị: nghìn đồng
Nhỏ nhất lớn nhất Chi phí trung bình
Chi phí điều trị nội trú VTPQ có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân tùy thuộc vào thời gian nằm viện (p 10 ngày (7,5%) Thời gian nằm viện trung
Thời gian điều trị nội trú trung bình tại HUPH là 7,51± 5,31 ngày, tương đồng với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [15], [16].
[18], nhƣng hơi cao hơn so với thế giới [33], [36], [52] Tác giả Pelletier et al
[52] thống kê thời gian trung bình điều trị VTPQ là 3,3 ngày, khá thấp so với kết quả của chúng tôi
Tỷ lệ bội nhiễm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 73,2% ở trẻ em Rối loạn tiêu hóa phổ biến nhất là trào ngược dạ dày thực quản và tiêu chảy cấp, đây là những bệnh lý thường gặp và là yếu tố thuận lợi dẫn đến việc trẻ phải nhập viện Một số trường hợp tiêu chảy cấp xảy ra do lây nhiễm chéo trong quá trình nằm viện.
Loạn sản phế quản phổi có tỷ lệ ghi nhận khá cao, lên tới 22% Theo Corneli và Essouri, sinh non là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh viêm phổi do virus (VTPQ) Tác giả Phạm Thị Minh Hồng cũng chỉ ra rằng trẻ mắc loạn sản phế quản phổi là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh VTPQ.
4.1.5 Các biện pháp điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp tại phòng cấp cứu trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,6%, tương đương với nhóm bệnh nhân VTPQ mức độ nặng Các biện pháp hỗ trợ hô hấp cho trẻ em mắc VTPQ đã được áp dụng tại khoa.
Hô hấp ở bệnh nhi bao gồm việc sử dụng cannula mũi để thở oxy và NCPAP Tỷ lệ bệnh nhi cần thở NCPAP trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Kohei et al, chỉ đạt 4,9%.
Tại khoa Hô hấp của chúng tôi, 23,6% bệnh nhi có dấu hiệu nặng được điều trị hỗ trợ hô hấp và kháng sinh do tỷ lệ nhiễm trùng phối hợp vi khuẩn và virus cao Việc sử dụng kháng sinh cũng liên quan đến mức độ nhiễm khuẩn bệnh viện, một vấn đề thường gặp ở các nước đang phát triển, mặc dù không được đề cập trong nghiên cứu này nhưng đã được nêu trong các nghiên cứu khác.
HUPH cứu rất cao, chiếm 73,2%
Các liệu pháp điều trị bổ sung cho bệnh nhi VTPQ trung bình và nặng bao gồm khí dung dãn phế quản, vật lý trị liệu hô hấp và nuôi ăn qua ống thông, với tỷ lệ lần lượt là 53,5%, 31,8% và 5,9% Những phương pháp này hỗ trợ hiệu quả cho trẻ em có các yếu tố kèm theo.
MÔ TẢ CÁC LOẠI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ TẠI
4.2.1.1 Chi phí trực tiếp cho các dịch vụ y tế ( viện phí)
Nghiên cứu 254 trường hợp viêm phổi (VTPQ) tại khoa Hô hấp BVNĐ1 cho thấy tổng chi phí y tế cho một đợt điều trị VTPQ có trung vị là 1.740.740 đồng, với sự dao động lớn từ 976.380 đến 26.600.210 đồng, phụ thuộc vào bệnh lý kèm theo và tình trạng bội nhiễm phổi Chi phí thuốc điều trị cũng biến động mạnh, từ 45.120 đến 11.696.117 đồng, liên quan đến tình trạng bội nhiễm phổi và nhiễm trùng bệnh viện, đòi hỏi sử dụng nhiều loại kháng sinh Nghiên cứu bao gồm tất cả các trường hợp VTPQ nhập viện, từ những trường hợp đơn thuần với thời gian nhập viện ngắn đến những bệnh nhân VTPQ bội nhiễm có các yếu tố nguy cơ như sanh non, loạn sản phế quản phổi, tim bẩm sinh, và nhiễm trùng bệnh viện sau đó.
Nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và Nguyễn Thị Mai An tại bệnh viện huyện Thanh Oai Hà Nội năm 2009 cho thấy chi phí y tế trung bình cho một ngày điều trị là 102.400 VNĐ Chi phí cho các đợt điều trị viêm phổi, mổ ruột thừa, mổ đẻ thường và điều trị nội khoa tăng huyết áp lần lượt là 1.007.674, 2.987.453, 3.908.453 và 1.077.004 VNĐ/BN Tương tự, nghiên cứu tại bệnh viện C Đà Nẵng của Nguyễn Hữu Quốc Nguyên cũng cho thấy chi phí điều trị các bệnh lý nội khoa thường gặp ở đây khá thấp, với chi phí trung bình cho điều trị rối loạn tuần hoàn não và tăng huyết áp.
HUPH viêm phế quản cấp lần lƣợt là 610 416; 611 622 và 1 036 939 VNĐ/ BN/ đợt điều trị [9] Với bệnh đái tháo đường, nghiên cứu của Triệu Thị Tuyết Hoa
Nghiên cứu tại Khoa Nội Tiết - Đái Tháo Đường bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy viện phí trung bình cho một đợt điều trị nội trú đái tháo đường không có biến chứng là 3.644.000 VNĐ/BN Tương tự, chi phí y tế trung bình cho một ngày điều trị COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương theo nghiên cứu của Vũ Xuân Phú và cộng sự năm 2013 là 507.417 VNĐ/BN.
Tại Mỹ, tổng chi phí cho nhập viện liên quan tới bệnh VTPQ trong 1 năm là
Nghiên cứu của tác giả P Heikkila et al tại Phần Lan cho thấy tổng chi phí y tế lên tới 543 tỷ đô la, với chi phí trung bình cho một trường hợp nhập viện là 3799$ Từ năm 2000 đến 2012, nghiên cứu đã phân tích chi phí hàng ngày cho trẻ em bị VTPQ nhập khoa hồi sức tăng cường so với trẻ nhập viện tại khoa điều trị thông thường và trẻ điều trị ngoại trú Dữ liệu được thu thập từ bệnh viện Tampere, với 80 trẻ dưới 12 tháng tuổi trong nhóm hồi sức và 2 nhóm chứng gồm 104 trẻ điều trị nội trú và 56 trẻ điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy chi phí điều trị trung bình một ngày tại khoa hồi sức tăng cường là 8061$, trong khi tại khoa điều trị nội trú là 1834$ và 359$ cho trẻ điều trị ngoại trú Đặc biệt, chi phí điều trị nội trú cho trẻ sanh đủ tháng là 6337$, cho trẻ sanh non tháng là 10108$, và cho trẻ non tháng dưới 32 tuần là 10575$.
VTPQ là một bệnh lý phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, nhưng thông tin về chi phí y tế cho bệnh này còn hạn chế Các nghiên cứu toàn cầu về chi phí điều trị viêm tiểu phế quản cho thấy sự khác biệt lớn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cơ sở vật chất, trang thiết bị, uy tín của đơn vị điều trị, thời gian điều trị, cũng như tình trạng sức khỏe và bệnh lý kèm theo của trẻ.
Chi phí điều trị nội trú cho bệnh viêm phổi (VTPQ) đang gia tăng đáng kể trên toàn cầu Tại Mỹ, vào năm 2009, chi phí nhập viện cho bệnh VTPQ ước tính khoảng 1,64 – 1,83 triệu đô la Tương tự, tại Đức, năm 2002, chi phí trực tiếp cho việc điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ nhỏ ước tính lên tới 213 tỷ đồng.
HUPH euro [35] Tại Tây Ba Nha, năm 2011 chi phí điều trị tại khoa cấp cứu dành cho bệnh VTPQ là 20 tỷ đô la [38]
Do sự khác biệt trong tình hình kinh tế và chính sách y tế của các quốc gia, việc so sánh chi phí điều trị bệnh VTPQ giữa các nước là rất khó khăn Tuy nhiên, đây là một bệnh lý phổ biến và chi phí y tế liên quan không hề nhỏ.
Cơ cấu chi phí các thành phần
Chi phí giường bệnh là thành phần chi phí y tế chiếm tỷ lệ cao nhất trong viện phí, lên tới 37,5% Tiếp theo là chi phí xét nghiệm (18,5%) và thuốc (16,6%) Chi phí giường bệnh có mối liên hệ tỷ lệ thuận với số ngày nằm viện của bệnh nhi, dẫn đến sự dao động lớn giữa các bệnh nhi, với mức chi phí từ 125.000 đồng trở lên.
Chi phí điều trị hiện tại là 14.762.000 đồng, làm tăng tổng chi phí Để giảm thiểu chi phí này, cần có phương án giảm thời gian nằm viện, điều chỉnh chỉ định nhập viện và tăng cường điều trị ngoại trú cho bệnh nhân không nặng Khoa hô hấp BVNĐ1 đã thực hiện các biện pháp này từ tháng 9 năm 2019, và sắp tới sẽ tiếp tục tăng cường thực hiện để giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Chi phí xét nghiệm và thuốc chỉ chiếm lần lượt 18,5% và 16,6% tổng viện phí Do bệnh VTPQ chủ yếu được điều trị bằng phương pháp hỗ trợ, nên tỷ lệ chi phí cho thuốc và xét nghiệm không cao trong tổng chi phí viện phí.
Trong xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân không có biến chứng viêm phổi nặng hay nhiễm trùng bệnh viện thường chỉ cần chụp X-quang phổi một lần trong mỗi lần nhập viện, dẫn đến chi phí không cao Tuy nhiên, một số bệnh nhi cần chẩn đoán phân biệt hoặc chẩn đoán các bệnh lý kèm theo như bất thường bẩm sinh đường thở sẽ cần thực hiện các xét nghiệm như chụp cắt lớp điện toán lồng ngực cản quang, siêu âm tim, hay siêu âm bụng, làm tăng chi phí trung bình của dịch vụ y tế Do đó, bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định các xét nghiệm này.
Chi phí cho các thủ thuật ở bệnh nhân VTPQ là thấp, chủ yếu bao gồm thở oxy, NCPAP, chọc dò tủy sống và chọc dò màng phổi để chẩn đoán nhiễm trùng hoặc phân biệt bệnh Những thủ thuật này được thực hiện tùy theo tình trạng bệnh nhân, tương tự như nghiên cứu của Pelletier et al [52], và chi phí liên quan không đáng kể.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Việt Hà về chi phí điều trị nội trú bệnh hen phế quản tại trung tâm dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai năm 2015, chi phí thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất với 51,86%, tiếp theo là xét nghiệm cận lâm sàng 28,89% và giường bệnh 15,04% Đối với nhóm bệnh nhân có bảo hiểm y tế, chi phí thuốc và xét nghiệm cận lâm sàng lần lượt chiếm 55,33% và 27,62% tổng chi phí y tế, trong khi ở nhóm bệnh nhân không có bảo hiểm y tế, tỷ lệ này là 42,56% và 35,96%.
Nghiên cứu “Chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại BV đa khoa tuyến tỉnh” của Viện chiến lược chính sách (tháng 6/2005) chỉ ra rằng tổng chi phí trung bình cho cùng một nhóm bệnh có sự chênh lệch đáng kể giữa các bệnh nhân và bệnh viện, phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, số ngày nằm viện, loại và số lượng chẩn đoán cũng như thuốc sử dụng, trình độ kỹ thuật của bệnh viện và tỷ lệ sử dụng giường bệnh Nghiên cứu này, với quy mô lớn (30 bệnh viện trên toàn quốc), phản ánh nhiều khía cạnh của chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân không có bảo hiểm y tế, từ đó giúp tính toán chi phí bệnh viện một cách chính xác hơn.
Tổng chi phí điều trị trung bình/ bệnh nhi/ ngày điều trị
Chi phí trung bình cho một bệnh nhân điều trị nội trú VTPQ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2.656.452 đồng Chi phí y tế trung bình cho mỗi bệnh nhi mỗi ngày điều trị tại khoa Hô hấp BVNĐ1 là 483.410 đồng Trong tổng chi phí một ngày điều trị, chi phí giường bệnh chiếm tỷ trọng cao nhất, trong khi chi phí thuốc và các xét nghiệm lại chiếm tỷ trọng thấp hơn do tính chất bệnh lý.
PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ BẤT HỢP LÝ CỦA CÁC LOẠI CHI PHÍ
PHÍ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VTPQ
4.3.1 Sự hợp lý, không hợp lý của các cấu phần chi phí trong điều trị nội trú
VTPQ tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1
Nghiên cứu này xác định chi phí đầy đủ từ góc độ nhà cung cấp dịch vụ, bao gồm chi phí trực tiếp như thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, tiền lương, phụ cấp, và chi phí thuê nhân công ngoài Ngoài ra, còn có chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm trang thiết bị, và khấu hao tài sản cố định Chi phí gián tiếp bao gồm chi phí của bộ phận gián tiếp và các chi phí hợp pháp khác để đảm bảo hoạt động bình thường của bệnh viện, cũng như chi phí đào tạo và nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới.
Theo nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu, hầu hết mọi người cho rằng cấu phần chi phí hiện tại là hợp lý, vì chi phí điều trị bệnh VTPQ chủ yếu liên quan đến chăm sóc và nâng đỡ bệnh nhân, trong khi chi phí cho trang thiết bị không đáng kể Do đó, chi phí y tế trực tiếp và chi phí cho nhân lực y tế chiếm phần lớn trong tổng chi phí điều trị.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng chi phí trung bình cho một đợt điều trị nội trú bệnh VTPQ là 4.967.049 đồng Trong đó, chi phí y tế trực tiếp và viện phí chiếm 53,47%, trong khi chi phí tiền lương và các khoản chi cho nhân viên y tế chiếm 38,21% Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng và trang thiết bị chỉ chiếm 0,85%, điều này hợp lý do điều trị bệnh VTPQ chủ yếu là điều trị hỗ trợ Trong chi phí y tế trực tiếp, chi phí giường bệnh, xét nghiệm và thuốc lần lượt chiếm 20,57%, 9,39% và 8,7% Biểu đồ 3.6 thể hiện sự phân bố chi phí cho bệnh nhân nội trú, nhấn mạnh vai trò quan trọng của chi phí cho nhân viên y tế và giường bệnh.
Chi phí cho bệnh, thuốc và xét nghiệm trong điều trị nội trú bệnh viêm đường hô hấp (VTPQ) chiếm tỷ lệ cao, nhưng do việc điều trị VTPQ không sử dụng nhiều thuốc, nên tổng chi phí cho thuốc và xét nghiệm vẫn thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu của Trương Công Thứ cho thấy chi phí thuốc và dịch truyền cho bệnh hô hấp chiếm từ 45,8% đến 49,4% tổng chi phí Tương tự, tác giả Nguyễn Thị Hồng Nương tại Đồng Tháp cũng chỉ ra rằng chi phí thuốc trong điều trị nội trú viêm phổi có thể lên tới 60% Sự gia tăng tỷ lệ chi phí cho giường bệnh và thuốc có thể được giải thích bởi những thay đổi trong mức phí sau thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế.
Bộ Tài Chính cho biết chi phí tiền giường là một yếu tố làm tăng tổng chi phí điều trị Để giảm thiểu chi phí này, cần có các biện pháp như rút ngắn thời gian nằm viện, điều chỉnh chỉ định nhập viện, và tăng cường các phương án điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân không nặng.
4.3.2 Sự hợp lý, không hợp lý của giá thu viện phí và chi phí của điều trị nội trú bệnh VTPQ
Số thu từ việc điều trị nội trú bệnh VTPQ chủ yếu đến từ chi phí dịch vụ y tế trực tiếp, bao gồm viện phí và các khoản chi phí khác mà bệnh viện thu được từ bảo hiểm y tế hoặc người bệnh Hiện nay, các khoản thu này được hình thành từ nhiều cấu phần như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), thuốc, thủ thuật, phục hồi chức năng (PHCN), vật tư y tế (VTTH) và giường bệnh Trong đó, số thu từ thuốc và VTTH được sử dụng để thanh toán hoàn toàn cho nhà cung cấp, trong khi các chi phí còn lại vẫn nhận được sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước.
Chi phí đầy đủ theo nghiên cứu của chúng tôi được phân chia thành 8 cấu phần, bao gồm hai nhóm chính: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Chi phí trực tiếp liên quan đến dịch vụ y tế, bao gồm thuốc, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, xét nghiệm, vật tư y tế, phục hồi chức năng và giường bệnh (CP1) Ngoài ra, chi phí cho điện, nước, xử lý chất thải, kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh môi trường cũng được tính vào (CP2) Cuối cùng, chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản chi cho nhân viên y tế (CP3) cùng với chi phí duy tu, bảo dưỡng tài sản cố định và thiết bị y tế cũng là những yếu tố quan trọng trong tổng chi phí.
Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng và thiết bị trực tiếp bao gồm chi phí quản lý, chi phí cho bộ phận gián tiếp, cùng với các chi phí hợp pháp khác để vận hành Ngoài ra, còn có chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ và nghiên cứu khoa học.
Chi phí dịch vụ y tế tại bệnh viện, bao gồm viện phí, sẽ được thu toàn bộ thông qua bảo hiểm y tế hoặc từ người bệnh Đây là cơ sở để đánh giá sự phù hợp giữa số tiền thu được từ điều trị nội trú bệnh VTPQ và chi phí thực tế đã bỏ ra, nhằm xác định xem có thừa hay thiếu.
Phân tích kết quả cho thấy mức thu hiện tại từ việc điều trị nội trú bệnh VTPQ chưa đủ để bù đắp chi phí Cụ thể, số thu trung bình cho mỗi ca điều trị chỉ đạt 53,5% tổng chi phí khi tính đủ 8 yếu tố cấu thành.
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho trẻ em dưới 6 tuổi và người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo nhiều phương thức khác nhau, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và khả năng cân đối quỹ BHYT Tuy nhiên, thực tế cho thấy chưa có phương thức thanh toán nào đáp ứng đầy đủ các yêu cầu này Sự gia tăng chi phí y tế nhanh chóng và nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT đã trở thành vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực tài chính y tế Nhiều giải pháp đã được đề xuất để ổn định nguồn tài chính y tế, trong đó việc xác định phương thức thanh toán hợp lý để nâng cao trách nhiệm và hiệu quả sử dụng nguồn lực là rất quan trọng Do đó, việc quản lý chi phí y tế và lựa chọn phương thức thanh toán hợp lý đang được chú trọng tại Việt Nam và nhiều quốc gia khác Cần xây dựng phương thức chi trả dịch vụ bảo vệ sức khỏe hợp lý vì hiện tại cách tính viện phí chưa hợp lý, không bao gồm đầy đủ chi phí dịch vụ và không khuyến khích hiệu quả sử dụng nguồn lực.
Thiếu một cơ chế giám sát và quản lý chất lượng dịch vụ y tế đủ mạnh, đặc biệt khi thay đổi phương thức chi trả để khuyến khích tiết kiệm chi phí, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ không đầy đủ Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định về cơ chế hoạt động và tài chính của các đơn vị y tế công lập, yêu cầu nghiên cứu và áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh, thay thế cho thanh toán trực tiếp theo dịch vụ Nghị định này khuyến khích các cơ sở y tế thực hiện thanh toán theo trường hợp bệnh, với mục tiêu Bộ Y tế xây dựng lộ trình để đến năm 2020, phần lớn các loại bệnh được thanh toán theo phương thức này.
Các chi phí trong lĩnh vực y tế công lập được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP Mức chi trả được xác định dựa trên các chi phí trực tiếp như tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao và thay thế, cũng như chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải và vệ sinh môi trường Ngoài ra, chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị và phụ cấp cho nhân viên y tế cũng được tính vào mức phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
Theo chính sách thu viện phí một phần, ngân sách nhà nước phân bổ cho từng bệnh viện chủ yếu dựa trên số giường bệnh để chi trả một phần chi phí lao động, vận hành và bảo dưỡng trang thiết bị Theo quy định hiện hành, cơ quan bảo hiểm xã hội và người bệnh sẽ không phải chi trả các khoản chi phí này.
Việc thu viện phí không chỉ tăng cường nguồn tài chính cho khám chữa bệnh mà còn hỗ trợ sự phát triển của Bệnh viện Bệnh viện áp dụng hình thức thu viện đối với những người có khả năng chi trả, như khám bệnh theo yêu cầu và giường dịch vụ, nhằm tạo thêm kinh phí và cải thiện điều kiện khám chữa bệnh cho người nghèo.
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định chi phí đầy đủ từ góc độ nhà cung cấp dịch vụ y tế, mà chưa xem xét chi phí từ phía người sử dụng dịch vụ và chất lượng dịch vụ y tế Thông tin thu thập chủ yếu từ một số cán bộ cung cấp dịch vụ, do đó đánh giá về kiểm soát chi phí có thể chưa toàn diện Nghiên cứu dựa vào nhiều số liệu thứ cấp, và độ chính xác của kết quả phụ thuộc vào dữ liệu sẵn có Để giảm thiểu sai số, chúng tôi đã hợp tác với kế toán viên chuyên trách và chuyên gia công nghệ thông tin, đồng thời có sự kiểm soát và xác nhận từ lãnh đạo phòng Tài chính kế toán và phòng Công nghệ thông tin.
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Nghiên cứu 254 bệnh nhi viêm phổi điều trị nội trú tại khoa Hô hấp BVNĐ1 từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2019 đã cho ra một số kết luận quan trọng.
5.1 Chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí đấy đủ của điều trị nội trú VTPQ tại khoa Hô hấp BVNĐ1
Chi phí y tế trực tiếp cho một đợt điều trị nội trú viêm phổi (VTPQ) trung bình là 2.656.542 đồng mỗi bệnh nhân, với sự dao động lớn từ 976.380 đến 26.600.210 đồng, tùy thuộc vào các bệnh lý kèm theo và tình trạng bội nhiễm phổi.
Chi phí trực tiếp trung bình cho một ngày điều trị là 863.937 đồng/BN trong đó chi phí y tế trực tiếp là chiếm 56% ( 483 410 đồng/BN)
Chi phí giường bệnh là thành phần chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí y tế, với 37,5%, tiếp theo là chi phí xét nghiệm (18,5%) và thuốc (16,6%) Chi phí giường bệnh có mối liên hệ tỷ lệ thuận với số ngày nằm viện của bệnh nhi, dao động từ 125.000 đồng đến 14.762.000 đồng, góp phần làm tăng tổng chi phí điều trị.
Chi phí cho kháng sinh là phần lớn nhất trong tổng chi phí thuốc, chiếm 56%, chủ yếu do tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và bội nhiễm phổi, đóng vai trò quan trọng trong chi phí thuốc cho bệnh nhân VTPQ nhập viện.
Chi phí gián tiếp trung bình cho một ngày điều trị nội trú là 40.153 đồng/bệnh nhân
Chi phí trung bình cho một ngày điều trị nội trú là 904.090 đồng mỗi bệnh nhân, trong đó viện phí chiếm 53,47%, chi phí trực tiếp khác chiếm 42,09% và chi phí gián tiếp chiếm 4,44%.
Chi phí điều trị nội trú VTPQ thay đổi đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện khác nhau Đặc biệt, trung vị chi phí của nhóm điều trị dưới 6 ngày là
4 102 890 đồng, nhóm điều trị từ 6 – 10 ngày là 7 750 642 đồng, nhóm > 10 ngày tăng lên 16 481 650 đồng
Chi phí điều trị nội trú VTPQ có sự khác biệt đáng kể giữa các mức độ nặng của bệnh Cụ thể, tổng chi phí trung bình cho một ngày điều trị VTPQ ở bệnh nhân nặng là 1.654.160 đồng, trong khi đó chi phí cho bệnh nhân VTPQ ở mức độ trung bình cũng có sự chênh lệch rõ rệt.
(858 234 đồng) và VTPQ nhẹ (700 188 đồng)
Việc chi trả viện phí do BHYT thanh toán chiếm 90,9%, trong đó đúng tuyến là 72,8%, vƣợt tuyến 18,1% và gia đình bệnh nhi tự trả viện phí là 9,1%
5.2 Tính hợp lý và bất hợp lý của các khoản mục chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản cấp tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019
Mức thu từ việc điều trị nội trú bệnh VTPQ hiện nay chưa đủ so với chi phí hợp lý tính đủ 8 cấu phần Cụ thể, trung bình một ca điều trị chỉ thu được 53,5% tổng chi phí cần thiết.
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đƣa ra một số khuyến nghị sau:
1/ Xây dựng các giải pháp nhằm giảm chi phí điều trị nội trú bệnh VTPQ
Xây dựng và kết hợp nhiều giải pháp nhằm giảm thời gian nằm viện từ đó giảm chi phí điều trị:
Tăng cường các biện pháp chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện hay lây nhiễm chéo, sẽ giảm chi phí điều trị
Tăng cường điều trị ngoại trú các trường hợp VTPQ nhẹ và trung bình để giảm tỷ lệ nhập viện nội trú của bệnh nhân
Cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn nhanh và sớm Việc này sẽ giúp sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả, từ đó góp phần giảm chi phí điều trị.
Giải pháp khuyến khích và hỗ trợ bệnh nhi VTPQ đăng ký sử dụng BHYT và điều trị tại cơ sở y tế địa phương là cần thiết Đồng thời, việc tăng cường huấn luyện cho các cơ sở y tế trong điều trị bệnh sẽ nâng cao uy tín, từ đó thu hút nhiều bệnh nhi đến khám và điều trị hơn.
2/ Chính sách cơ cấu giá nên đƣợc điều chỉnh để tính đủ 8 cấu phần:
Bệnh viện nên xây dựng lại cơ cấu giá các dịch vụ y tế theo hướng tính đầy đủ các chi phí
Bệnh viện cần xác định mức giá hợp lý để vừa đủ chi phí, vừa cạnh tranh và thu hút khách hàng Đồng thời, cần xây dựng và hoàn thiện dữ liệu chi phí đầy đủ nhằm đảm bảo việc tính toán và kiểm soát chi phí trong bối cảnh nguồn lực hạn chế.