Bao Cao Tong Hop. End. 5.4.2021.Pdf

BV - Bệnh viện BVĐK - Bệnh viện Đa khoa COPD - Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease DCD - Người hiến tạng từ người chết tim Donors after cir

BV - Bệnh viện

BVĐK - Bệnh viện Đa khoa

COPD - Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) DCD - Người hiến tạng từ người chết tim (Donors after circulatory

death) ĐMP - Động mạch phổi

ECMO - Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane

Oxygenation) ENIS - Mạng lưới thông tin ghép tạng tại châu Âu (Eurotransplant

Network Information System ESP - Chương trình ghép tạng nâng cao châu Âu (Eurotransplant Senior

Program)

ET - Ghép tạng châu Âu (Eurotransplant)

HLA - Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen)

HN - Hữu nghị

ICU - Đơn vị hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

IPTR - Tổ chức đăng ký ghép tuỵ quốc tế (International Pancreas

Transplant Registry) KAS - Hệ thống phân bổ thận mới (The new Kidney Allocation System) KDPI - Chỉ số người hiến thận (Kidney Donor Profile Index)

NOMS - Hệ thống ghép cặp tạng quốc gia (National Organ Matching

System) OPO - Tổ chức thu gom tạng (Organ Procurement Organization)

OTA - Trung tâm Mô và Tạng (The Organ and Tissue Authority)

PAK - Ghép tụy sau ghép thận

PTA - Ghép tụy đơn thuần

SPK - Ghép tụy – thận đồng thời

TNT - Thận nhân tạo

TTĐPGT - Trung tâm Điều phối ghép tạng

TTYT - Trung tâm y tế

TW - Trung ương

UNOS - Mạng lưới chia sẻ tạng tại Hoa Kỳ (United Network for Organ

Sharing) UTGNP - Ung thư gan nguyên phát

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 74

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 91

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 134

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 168

CHƯƠNG VI: KHUYẾN NGHỊ 169

TÀI LIỆU THAM KHẢO 170

Phụ lục 1: DANH SÁCH CÁC CƠ SỞ Y TẾ ĐIỀU TRA 193

Phụ lục 2: CÁC MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 197

Phụ lục 3: DANH SÁCH CÁN BỘ, NHÂN VIÊN THAM GIA THU THẬP SỐ LIỆU 212

Phụ lục 4: CÁC BƯỚC SÀNG LỌC VÀ PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH 216

1

Thế kỷ 20 Về mặt tổ chức và điều hành, bất cứ quốc gia nào trên thế giới, bất cứ bệnh viện nào có ghép tạng đều phải thực hiện 4 bước sau đây: (1) Chuẩn bị người nhận; (2) Chuẩn bị người cho; (3) Chuẩn bị về nhân lực và kỹ thuật và (4) Xây dựng kế hoạch nằm viện, theo dõi và chăm sóc sau ghép Quá trình này diễn ra phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ của các chuyên ngành trong lĩnh vực y- dược [1], [2] Công việc chuẩn bị người nhận là một trong bốn khâu của ghép tạng, công tác này trước kia được thực hiện lẻ tẻ theo từng cơ sở y tế và cũng chưa có nghiên cứu nào ở trong nước đề cập tới [3]

Có được những kết quả về ghép tạng như hiện nay trước hết nhờ vào việc luật pháp cho phép ghép tạng như một phương pháp điều trị bệnh Nhờ đó nhiều người bệnh đã được cứu sống, tiếp theo đó là vai trò của hoạt động điều phối ghép tạng Điều phối là hoạt động lập kế hoạch, tổ chức, vận hành, sắp xếp để công việc diễn ra suôn sẻ và thuận lợi Điều phối ghép tạng bao gồm các hoạt động như xác định người hiến, duy trì, chẩn đoán chết não, sự đồng ý của gia đình cho việc hiến tặng, quản lý danh sách người nhận, vận chuyển và phân bổ các cơ quan và mô kịp thời [10], [11]

Trên thế giới, ở hầu hết các nước phát triển thì việc ghép tạng thường đi trước sự ra đời của công tác điều phối Tại Mỹ, việc ghép tạng bắt đầu đầu từ năm

1954 ghép thận, ghép phổi năm 1962, ghép gan 1963, ghép tụy 1966, nhưng Mạng lưới phân phối tạng của Mỹ (UNOS) thành lập năm 1984 [133], [198] Tại Nhật Bản, Hệ thống ghép tạng (viết tắt là JOT – Japan Organ Transplant Network) thành lập năm 1997 mặc dù trước đó ghép thận, ghép gan được thực hiện từ năm 1964, ghép tim thực hiện năm 1968 Hệ thống ghép tạng Nhật Bản là tổ chức duy nhất được phép tiếp nhận/ phân bổ tạng ở Nhật Bản và vai trò điều phối của JOT là cực kỳ quan trọng trong việc tiếp nhận và phân bổ nội tạng [85], [116]

Việc chuẩn bị người cho và người nhận là một trong những hoạt động điều phối của các hệ thống ghép tạng của các nước Tại Mỹ [147], [165], [177] các cơ

sở ghép tạng sẽ tiến hành các kiểm tra và xem xét tình trạng sức khỏe về thể chất

Danh sách chờ ghép là một danh sách những người bệnh có chỉ định ghép và

có mong muốn được ghép Danh sách chờ ghép là một danh sách không cố định, luôn thay đổi và tất cả người bệnh ghép đều phải đăng ký vào danh sách chờ ghép quốc gia Khi một tạng được hiến, hệ thống phù hợp (phần mềm) sẽ tự động tạo ra một danh sách người nhận tiềm năng, dựa trên các tiêu chí được xác định trong chính sách phân bổ của cơ quan đó (ví dụ: khu vực địa lý và khu vực, các biện pháp tương thích di truyền, chi tiết về tình trạng của cơ quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh của người chờ ghép, thời gian chờ đợi, vv) [3], [177], [183]

Tại Việt Nam, ghép thận đã được đề cập từ thập kỷ 70, ca ghép thận đầu tiên

ở Việt Nam đã được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 vào năm 1992 Thành công này đã thực sự mở ra trang sử mới cho nền y học nước nhà, đánh dấu mốc son trên bản đồ ghép tạng và khởi đầu cho một chuyên ngành mới ở Việt Nam: ghép tạng Sau thành công ghép thận Bệnh viện 103 một loạt các bệnh viện khác đã triển khai ghép tạng, ngoài ghép thận còn ghép các tạng khác (gan, tim, phổi…) thành công như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện HN Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế , Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 [6], [9], [38], [10]…

Cũng như các nước trên thế giới theo quy luật phát triển lĩnh vực ghép tạng của nền y học thế giới nói riêng và các ngành khoa học khác nói chung, Trung tâm

3

sở ghép tạng và TTĐPGTQG trong hai năm 2015, 2016 đã thực hiện được 2 ca điều phối ghép tạng giữa 2 miền Bắc, Nam Lần 1 (04/09/2015) người hiến chết não được phẫu thuật lấy đa tạng (2 thận, tim và gan) tại bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) : hai thận được ghép cho hai người bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy; gan và tim chưa tìm được người cho phù hợp tại chỗ Sau khi nhận được thông tin từ bệnh viện Chợ Rẫy, TTĐPGTQG đã phối hợp với bệnh viện Việt Đức vận chuyển gan

và tim ra bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) để ghép cho 2 người bệnh tại Bệnh viện Việt Đức Lần 2 (27/04/2016) người hiến chết não được phẫu thuật lấy đa tạng (2 thận, tim và gan) tại bệnh viện Chợ Rẫy và TTĐPGTQG phối hợp với bệnh viện Việt Đức chuyển tạng từ TP Hồ Chí Minh ra Hà Nội và ghép cho 2 người nhận tại Bệnh viện HN Việt Đức Hai trường hợp điều phối trên đã thành công, tạo tiền đề cho công tác điều phối sau này, Tuy nhiên quá trình điều phối gặp rất nhiều khó khăn ở nhiều khâu: chuẩn bị người nhận, ghép cặp, vận chuyển tạng [10], [11]… Để xây dựng được danh sách chờ ghép quốc gia tại Việt Nam, việc đầu tiên và cơ bản nhất là các cơ sở y tế phải xác định được nhu cầu ghép (xác định được những người bệnh có chỉ định ghép) từ đó sẽ khảo sát người bệnh về kinh tế, khả năng chi trả và tình trạng hiện tại để đưa vào danh sách chờ ghép quốc gia Khi đã

có danh sách chờ ghép cùng với danh sách người hiến mô, tạng cần có hệ thống văn bản (quy định, quy trình) để hướng dẫn các hoạt động điều phối Xuất phát từ

thực tiễn này chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu xây dựng và áp dụng quy trình điều phối ghép tạng tại Việt Nam” với 2 mục tiêu:

1 Xác định nhu cầu ghép tạng (thận, gan, tim, phổi, tụy và ruột) tại Việt Nam

2 Xây dựng quy trình điều phối ghép tạng phù hợp với điều kiện Việt Nam

4

Ghép tạng (organic transplantation) là phẫu thuật lấy toàn bộ hoặc một

phần tạng khỏe mạnh ở người hiến tạng hay hiến tạng (donor) để thay thế tạng bị mắc bệnh cho người bệnh – gọi là người nhận tạng (recipient) [53], [105] Việc

thay thế có thể là thay toàn bộ cả về giải phẫu lẫn chức năng (ghép tim, ghép gan), hoặc chỉ thay thế chức năng – tức là bổ sung thêm 1 tạng khỏe mạnh cho người bệnh (ghép thận)

Người hiến tạng có thể là người hiến sống (living donor) hoặc người hiến chết não (brain death donor) [105]

Người hiến sống: đối với một số tạng của cơ thể người bình thường, có thể

hiến bớt đi 1 trong 2 tạng (thận) hoặc một phần tạng (gan) mà vẫn sống được bình thường, do phần tạng còn lại đủ đảm bảo tốt các chức năng sống [53], [65], [107] Những người hiến tạng như vậy gọi là người cho sống Để có thể cho tạng, bên cạnh việc cam kết tự nguyện hiến tạng của cá nhân người cho, còn đòi hỏi nhiều thủ tục pháp lý liên quan theo quy định của pháp luật Tạng hiến của người cho sống phải được thăm dò hết sức cẩn thận và đạt nhiều yêu cầu chuyên môn, trong đó quan trọng nhất là 2 yếu tố: tạng hiến phải là tạng khỏe mạnh – đủ đảm bảo chức năng ở người nhận tạng; tạng còn lại ở người cho tạng phải đảm bảo đủ chức năng sống bình thường Người cho sống có thể là người cùng huyết thống hay ngoài huyết thống, miễn là có đủ tiêu chí tương thích về miễn dịch đối với người nhận tạng (nhóm máu, hòa hợp tổ chức …) Việc lấy và ghép tạng thường diễn ra

song hành tại cùng 1 cơ sở y tế

Người hiến chết não: chết não là tình trạng toàn não bộ bị tổn thương nặng,

chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được [8], [11], [38] Tình trạng chết não trong hiến tạng đều do chấn thương sọ não nặng, hoặc một số bệnh lý về não như vỡ mạch máu trong não [2], [25], [27], [46] Để xác định tình trạng chết não cần làm rất nhiều thăm dò, từ lâm sàng đến cận lâm sàng, theo một quy chuẩn rất chặt chẽ [34], [46], [53], [60] Gia đình của người bệnh được xác định chết não có thể làm các thủ tục pháp lý theo quy định

5

lấy tạng để ghép từ người cho chết não có thể là lấy 1 tạng hay lấy đa tạng Tạng lấy ra có thể được ghép ngay tại cùng cơ sở y tế hoặc bảo quản – vận chuyển đi nơi khác để ghép cho người bệnh phù hợp nhất Tạng đã được bảo quản có thể sử dụng trong vòng 4 – 8 giờ (tùy từng tạng) mà vẫn đảm bảo chức năng tốt Do nhu cầu người nhận tạng lớn hơn rất nhiều người cho tạng, nên đối với người cho chết não

thường hiến nhiều tạng cùng lúc – gọi là người hiến đa tạng chết não

(multi-organic donor) Tổ chức thực hiện và quy trình bảo vệ đa tạng là những khâu khó nhất trong việc lấy tạng từ người cho đa tạng chết não [40]

Nhu cầu: Từ lâu nhu cầu đã là đối tượng nghiên cứu của hầu hết các ngành

khoa học nghiên cứu sinh học và xã hội Trong lĩnh vực kinh tế - xã hội vấn đề về nhu cầu được tìm thấy trong nghiên cứu của các nhà khoa học tên tuổi như Jeremy Bentham, Benfild, William Stanley Jevons, John Ramsay McCulloch, Edward S Herman Đó là hiện tượng phức tạp, đa diện, đặc trưng cho mọi sinh vật Sự hiện diện của nhu cầu ở bất kì sinh vật nào, ngay cả ở bất kì xã hội nào được xem như cơ thể sống phức tạp, là đặc điểm để phân biệt chủ thể đó với môi trường xung quanh Cho tới nay chưa có một định nghĩa chung nhất cho khái niệm nhu cầu Các sách giáo khoa chuyên ngành hay các công trình nghiên cứu khoa học thường có những định nghĩa mang tính riêng biệt Trong phạm vi nhận thức hiện tại có thể định nghĩa nhu cầu là tính chất của cơ thể sống, biểu hiện trạng thái thiếu hụt của chính cá thể đó và do đó phân biệt nó với môi trường sống Nhu cầu tối thiểu, hay còn gọi là nhu yếu tuyệt đối, đã được lập trình qua quá trình rất lâu dài tồn tại, phát triển và tiến hóa Nhu cầu được hiểu là sự cần thiết về một cái gì đó Hình thức biểu hiện nhất định được cụ thể hóa thành đối tượng của một nhu cầu nhất định Đối tượng của nhu cầu chính là cái mà nhu cầu hướng đến và có thể làm thỏa mãn nhu cầu đó Một đối tượng có thể làm thỏa mãn một số nhu cầu, một nhu cầu có thể được thỏa mãn bởi một số đối tượng, trong đó mức độ thỏa mãn có khác nhau Tính đa dạng của đối tượng tạo nên sự vô hạn của nhu cầu Alfred Marshall viết rằng: "Không có số để đếm nhu cầu và ước muốn" Về vấn đề cơ bản của khoa học

6

Nhu cầu ghép tạng: là bước đầu xác nhận danh sách người bệnh mắc các

bệnh suy giảm chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi, tụy, ruột có chỉ định ghép

[33], [47], [48], [49], [50], [51], [90], [91], [99], [104], [105]

Người bệnh chờ ghép: là những người bệnh có chỉ định ghép (nhu cầu

ghép) và có đơn đăng ký nguyện vọng được ghép [10], [29], [50]

Danh sách người bệnh chờ ghép: là danh sách những người bệnh có chỉ

định ghép do Bác sĩ chỉ định, có đơn đăng ký mong muốn được ghép Danh sách chờ ghép là một danh sách không cố định, luôn thay đổi, cập nhật theo thời gian [28], [29], [94], [95], [96], [97], [128]

Điều phối ghép tạng: Trên thế giới, ghép tạng được thực hiện dựa trên các

quy trình, quy định điều phối ghép tạng Các quy trình, quy định này được xây dựng phù hợp với hoàn cảnh, pháp luật và đặc điểm của từng quốc gia [8], [10], [16], [56], [58], [59], [61], [62], [63], [67], [198], [199]

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end

stage renal disease, ESRD) là bênh thận mạn giai đoạn 5 Đây là giai đọan nặng nhất của bệnh thận mạn (BTM) với mức lọc cầu thận (GFR) < 15mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [48]

Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới là đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%)

Thận nhân tạo là phương thức điều trị phổ biến nhất với số lượng người

bệnh đông nhất, còn ghép thận là phương thức điều trị tối ưu nhất, đem lại thời gian sống và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh bị suy thận giai đoạn cuối 52 quy trình kỹ thuật vận hành thận nhân tạo được quy định rõ trong Quyết định số 2482 QĐ/BYT ngày 13 tháng 04 năm 2018 nhằm đảm bảo được tính an

7

Về cơ bản hệ thống chạy thận nhân tạo bao gồm 3 phần chính là: Hệ thống sản xuất nước RO, Máy chạy thận nhân tạo và quả lọc Việc kiểm soát tính an toàn trong quá trình vận hành của hệ thống này cho phép người bệnh thực hiện lọc máu một cách an toàn [33]

Ngày nay, chạy thận nhân tạo vẫn đang là phương pháp điều trị phổ biến cho những người bệnh có chỉ định thay thế thận Tuy nhiên, việc chạy thận nhân tạo cũng có một số các nhược điểm khó khắc phục được đó là việc phải duy trì tần số lọc phù hợp trong một thời gian nhất định, việc di chuyển ở những nơi xa xôi sẽ khá khó khăn, người bệnh cần phải đăng ký trước với các cơ sở chạy thận khác nhau để đảm bảo cho việc chạy thận nhận tạo không bị gián đoạn Chạy thận nhân tạo đồng nghĩa với việc thường xuyên phải đến các cơ sở y tế, trong quá trình chạy thận người bệnh có thể mệt mỏi, huyết động không ổn định, tăng các nguy cơ nhiễm trùng Vì vậy, những cải tiến trong phương pháp điều trị luôn là cần thiết cho việc khắc phục những nhược điểm của các phương pháp đi trước Với những người bệnh thận mạn tính, ghép thận mở ra cho họ những lựa chọn tốt hơn trong cuộc sống, mặc dù cũng có những khó khăn nhất định như: kinh phí điều trị khá cao, các vấn đề thải ghép, nguồn thận hiến… Tuy nhiên, đây vẫn là phương pháp tối ưu cho những người bệnh ESRD [42], [48]

II Các nghiên cứu thế giới và tại Việt Nam về nhu cầu ghép tạng (thận, gan, tim, phổi, ruột, tụy)

1 Trên thế giới

1.1 Lịch sử ghép tạng

Ghép tạng là một trong những thành tựu quan trọng nhất của y học trong

Thế kỷ 20 Ghép thận thành công lần đầu tiên vào năm 1954 tại Hoa Kỳ do Muray thực hiện ở Boston, ghép phổi được thực hiện bởi Hardy tại Mississipi năm 1962, ghép gan do Starzl thực hiện tại Denver năm 1963, ghép tim do Barnard thực hiện năm 1967 tại Capetown, Nam Phi [1] Đây thực sự là một bước ngoặt của y học Trước khi đạt được những thành công đó đã có nhiều ca ghép thận thực nghiệm,

8

người bệnh ở giai đoạn cuối của nhiều bệnh (end-stage organ failure) Phương pháp điều trị bằng ghép cơ quan là cách điều trị duy nhất để cứu sống người bệnh trong một số trường hợp như suy gan, ung thư gan, suy tim giai đoạn cuối… Đây có thể là

hy vọng duy nhất của nhiều người bệnh mà nếu không được ghép tạng, chắc chắn họ sẽ tử vong [104], [105], [106]

Tại Châu Á, ghép tạng đã thực hiện thành công ở nhiều quốc gia ngay sau đó như ghép thận tại Nhật (1964), Đài Loan (1968), Hàn Quốc (1969), Singapore (1970), Thái Lan (1972) và sau đó là ghép gan, tim, phổi [116], [200], [201]…

Kỷ nguyên ghép tạng bắt đầu khi trường hợp ghép thận đầu tiên trên người thành công tại Mỹ vào năm 1954 Tuy nhiên, trước đó đã có nhiều nghiên cứu thực hiện ghép thận trên động vật Trên thực nghiệm ghép thận được thực hiện từ những năm 1930, 1940 Khi ghép tự thân thì tạng ghép đều sống tốt, ghép đồng loại thì luôn bị thải ghép Ghép thận trên người sống được Hamburger thực hiện lần đầu tiên vào năm 1952 Hamburger lấy thận của mẹ ghép cho con Sau ghép, thận hoạt động bình thường và đột ngột ngừng hoạt động vào ngày thứ 22 sau mổ Người bệnh chết vào ngày thứ 10 sau đó Joseph Murray và Hartwell Harrison là người đầu tiên thực hiện thành công ghép thận ở cặp song sinh vào năm 1954 Sau đó là Murray và Merrill thành công với 7 cặp ghép thận song sinh, trong đó có trường hợp thận sống tới 30 năm sau ghép [196]

Mặc dù ghép thận thành công trên người đã mở ra kỷ nguyên mới trong y học nhưng sự khan hiếm tạng khiến nhiều người bệnh không có cơ hội cứu sống

Vì vậy, vấn đề lấy thận từ người chết não, từ người chết được đặt ra rất sớm Những năm 1960, quan niệm chết não được đưa ra bàn luận và xác định tiêu chuẩn chết não Sau khi quan điểm này được chấp nhận đã làm tăng số lượng người cho

và nhận tạng ghép Năm 1962, ghép thận từ người cho chết não tại bệnh viện Brigham, Boston, Hoa Kỳ Và hiện nay, phần lớn thận ghép (70%) được lấy từ người cho chết não [196]

9

tế thế giới (World Health Organization - WHO) [190] Hoa Kỳ là quốc gia có lịch

sử phát triển về chuyên ngành ghép tạng rầm rộ nhất thế giới Tính từ năm 1988 đến nay đã có 455.000 người ghép thận tại Hoa Kỳ Chỉ tính riêng năm 2018, số lượng người được ghép tạng thận đã lên tới 21.167 ca ghép thận đơn độc và 836 trường hợp ghép thận có kèm ghép các cơ quan khác [198], [199]

Tuy nhiên, không phải các nước đều có khả năng thực hiện ghép tạng, ghi nhận sự khác biệt về số lượng ghép ở các nước phát triển, đang phát triển và kém phát triển, cũng như ở các phạm vi lãnh thổ khác nhau được phân tích tổng quan hệ thống vào năm 2010

Hình 1: Mối tương quan số ca ghép thận của các nước thành viên Tổ chức y tế thế giới (WHO) với chỉ số phát triển con người (Human development Index – HDI) AFR = Châu Phi, AMR = Châu Mỹ, EMR = Đông Địa Trung Hải, EUR = Châu

Âu, SEAR = Đông Nam Á, WPR = Tây Thái Bình Dương) [109]

Sự chệnh lệch về việc tiếp cận ghép thận phạm vi toàn cầu được thể hiện trong

Hình 1 Báo cáo năm 2010 của WHO và Tổ chức giám sát toàn cầu về hiến tạng

và ghép tạng (Global Observatory on Donation and Transplantation – GODT) đã chứng minh sự liên quan giữa tỷ lệ ghép thận với chỉ số phát triển con người ở các nước thuộc các khu vực khác nhau Tỷ lệ ghép tạng giảm ở các nước có chỉ số phát

Chỉ số phát triển con người (HDI)

10

có chỉ số phát triển con người cao (Châu Âu, Hoa Kỳ, Tây Thái Bình Dương) tỷ lệ ghép thận cao hơn trong khoảng trên 30 ca ghép/1.000.000 dân

Năm 1963, ca ghép gan đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Thomas Starzl,

đại học Colorado [28] Mặc dù ghép gan mang lại kết quả rất tốt cho một số bệnh

lý gan và được coi như biện pháp duy nhất điều trị khỏi, tuy nhiên số lượng ghép gan không bao giờ thỏa mãn được nhu cầu Tại thời điểm tháng 5/2008, danh sách người chờ ghép gan tại Mỹ là 16.350 trường hợp trong đó số lượng người được ghép <25% Đây là vấn đề thời sự nhất của ghép gan, thúc đẩy các nhà khoa học nghiên cứu phát triển kỹ thuật này Từ buổi sơ khai ban đầu chi có 1 mô ghép gan duy nhất là ghép gan toàn bộ đúng vị trí từ người chết mất não đến nay có 07

mô hình khác nhau để ghép gan, điển hình là mô hình chia gan để ghép tức là từ một gan lấy ra từ người chết mất não có thể chia ra làm 3-4 phần gan riêng biệt ghép cho 3-4 người bệnh khác nhau Tuy nhiên do những khó khăn về mặt kỹ thuật nên hiện nay trên thế giới phổ biến nhất là 2 loại hình ghép gan: toàn bộ từ người chết mất não và từ người cho sống [1], [106], [110]

Ghép gan lấy từ người cho sống là lấy một phần gan từ người sống và ghép cho người nhận Đó là ghép gan bán phần Hiện nay, ghép gan lấy từ người cho sống chiếm tỷ lệ thấp tại các nước Châu Âu và Châu Mỹ Ghép gan lấy từ người cho chết não hay từ tử thi là ghép gan toàn bộ Lấy toàn bộ gan của người cho và ghép cho người nhận Kỹ thuật này chiếm tỷ lệ rất cao tại các nước Châu Âu và Châu Mỹ do ít nguy hiểm Nếu tại châu Âu và Mỹ, ghép gan từ người chết mất não chiếm đa số (95%) do có luật lấy tạng từ người chết mất não thì tại các nước Châu Á (trừ Trung Quốc) ghép gan từ người cho sống lại chiếm ưu thế do liên quan đến vấn đề tín ngưỡng Nhật Bản là quốc gia có số lượng ghép gan lấy từ người sống nhiều nhất thế giới, theo thống kê đến năm 2002 có tổng số 4.252 trường hợp ghép gan lấy từ người sống trên thế giới thì riêng tại Nhật Bản đã thực hiện 1.853 trường hợp Tuy nhiên con số này cũng ít hơn nhiều so với số lượng ghép gan của Trung Quốc, một quốc gia đã phát triển mạnh kỹ thuật này trong

11

những năm gần đây Tính đến tháng 3/2008 tại Trung Quốc đã có 61 trung tâm ghép gan, thực hiện 11.179 ghép gan từ người cho mất não và 643 từ người cho sống (5,4%) Như vậy nhìn chung trên tổng số ghép gan trên thế giới đa số vẫn là ghép gan từ người chết mất não (>90%) [88], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117]

Ngày 3 tháng 12 năm 1967, ca ghép tim trên người đầu tiên lại được thực

hiện thành công tại bệnh viện Groote Schuur - Cape Town (Nam Phi) Người bệnh chỉ sống được 18 ngày sau mổ vì nhiễm Pseudomonas pneumonia do sử dụng thuốc chống thải ghép Ngày 6 tháng 10 năm 1967, Adrian Kantrowitz tại Brooklyn đã tiến hành ghép tim cho người bệnh 3 tuần tuổi được chẩn đoán thông liên nhĩ và thiểu sản van ba lá type IA, tuy nhiên người bệnh tử vong sau đó tại phòng hồi sức Một tháng sau, Shumway và cộng sự đã tiến hành ca ghép tim đầu tiên tại trung tâm của ông ta, nhưng người bệnh chỉ sống được 15 ngày sau mổ Tháng 5 năm 1968, Cooley và cộng sự đã công bố 10 trường hợp ghép tim với thời gian sống trung bình là 4,5 tháng sau ghép Tuy nhiên, do tỷ lệ người bệnh chết ngay sau ghép khá cao, nên số lượng các ca ghép tim giảm dần từ 100 ca / năm

1968 xuống còn 18 ca / năm 1970 Các nhà khoa học sau đó đã nhận ra rằng vấn đề chính là miễn dịch và thải ghép [105]

Trong 20 năm tiếp theo, đã có những tiến bộ quan trọng trong cách đánh giá miễn dịch của mô và các loại thuốc ức chế miễn dịch, cho phép tăng dần các hoạt động ghép tạng và tăng tỉ lệ sống sót của người bệnh Sự tiến bộ đáng chú ý nhất là phát hiện của Jean Borel vào giữa những năm 1970, về thuốc cyclosporine - một loại thuốc ức chế miễn dịch có nguồn gốc từ nấm đất Chính nhờ các nghiên cứu trong lĩnh vực suy giảm miễn dịch, mà các ca ghép tạng tạng đã có tuổi thọ tăng đáng kể sau ghép Các thuốc ức chế miễn dịch đầu tiên được sử dụng trong ghép tạng nội tạng là các corticosteroid [118]

Năm 1984, bệnh nhi đầu tiên trên thế giới (bé trai 4 tuổi) được ghép tim thành công tại Columbia, sau đó được ghép thận vào năm 1989, và người bệnh tiếp tục sống cho tới ngày nay Cũng vào năm 1984 tại Loma Linda (California),

Gần đây, do nguồn tim hiến – ghép không đáp ứng được nhu cầu ghép tim rất lớn, nên các nghiên cứu về ghép tim tập trung nhiều vào các phương tiện hỗ trợ tim trong khi chờ ghép và nâng cao chất lượng quản lý – điều trị người bệnh sau ghép để kéo dài tuổi thọ tim ghép Ví dụ như: tim nhân tạo, sinh thiết cơ tim, bóng đối xung nội động mạch chủ, tuần hoàn hỗ trợ ngoài cơ thể (ECMO), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD), thuốc ức chế miễn dịch …Cho đến nay, ghép tim đã trở thành phẫu thuật thường qui ở các quốc gia phát triển như: Mỹ, Châu Âu, Nhật, Đài loan

…, với nguồn tim hiến - ghép từ những người chết não, hoặc người mắc bệnh ở cơ quan khác rất nặng không thể chữa được [198], [199], [200], [201]

Hiện nay, theo thống kê năm 2019 của Hội ghép tim và phổi thế giới (The International Society for Heart and Lung Transplant), mỗi năm có hơn 5500 ca ghép tim được thực hiện Trong đó chủ yếu ở Bắc Mỹ và Châu Âu Tỷ lệ người bệnh sống sót sau ghép 10 năm chiếm trên 50% [198], [199]

Năm 1962, ca ghép phổi đầu tiên thực hiện bởi bác sĩ James Hardy, đại học

Mississippi Năm 1986, bác sĩ Joel Cooper và nhóm nghiên cứu đã báo cáo 1 ca ghép phổi 1 bên thành công tại Torento Đến năm 1988, bác sĩ Alexander Patterson báo cáo 1 ca ghép 2 phổi thành công Đến năm 2005, theo Hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) đã có 2.169 người bệnh được ghép phổi, trong đó có 1/3 người bệnh được ghép 1 phổi và 2/3 người bệnh được ghép đồng thời 2 phổi Đến 2013, ISHLT thông báo có hơn 4.000 người bệnh được ghép phổi Tại Mỹ, theo báo cáo của trung tâm nghiên cứu Ghép tạng quốc gia, đến năm 2010 đã có 1.770 trường hợp được ghép phổi và 2.469 người bệnh trong danh sách chờ ghép Theo số liệu

13

của the Organ Procurement and Transplantation Network (Mỹ) đã có trên 30.800

ca ghép phổi được thực hiện tại Mỹ kể từ 1998 đến nay (2016) Người bệnh chủ yếu ở độ tuổi 18-64 [104], [119], [198], [199]

Năm 1986, ghép tụy đầu tiên bởi bác sĩ Richard Lillche và William Kelly,

đại học Minnesota, tiếp sau đó là hàng loạt ca ghép tụy sử dụng những kỹ thuật mổ khác nhau

Ghép tụy toàn bộ có 3 kỹ thuật chính: ghép tụy – thận đồng thời (là loại ghép phổ biến nhất, lựa chọn thích hợp cho người bệnh suy thận giai đoạn cuối và đái tháo đường), ghép tụy sau ghép thận (chỉ định cho người bệnh đã ghép thận thành công và muốn được giải thoát khỏi việc tiêm insulin hàng ngày do đái tháo đường) và ghép tụy đơn thuần (chỉ định cho người bệnh đái tháo đường khó kiểm soát đường máu) Theo Tổ chức đăng ký ghép tuỵ quốc tế (International Pancreas Transplant Registry - IPTR), hơn 54,000 trường hợp ghép tuỵ đã được thực hiện trên toàn tế giới từ năm 1978 tới 2018, trong đó, hơn 32,000 trường hợp ở Hoa Kỳ Theo thống kê của cơ quan điều phối ghép tạng Hoa kỳ (UNOS), trong năm 2016,

có 791 ca ghép tuỵ thận đồng thời (SPK), 73 ca ghép tuỵ sau ghép thận (PAK) và

73 ca ghép tuỵ đơn thuần (PTA) được thực hiện ở Hoa Kỳ [102], [121] Tỷ lệ 2 loại ghép sau này tăng lên mạnh gần đây: năm 2003 chiếm 33% của tất cả các loại ghép tụy Từ năm 1980, kết quả ghép tụy được cải thiện đáng kể nhờ cải tiến kỹ thuật lấy tụy, phát triển các dung dịch bảo quản tụy, tiến bộ trong phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tắc mạch mảnh ghép sớm, phát triển những thuốc ức chế miễn dịch làm giảm đáng kể tỷ lệ, độ nặng và hậu quả của thải loại mảnh ghép Kết quả ghép tụy hiện nay ở các trung tâm lớn cho thấy tỷ lệ sống của mảnh ghép và của người bệnh lên tới 90% sau 1 năm và 50-70% sau 5-10 năm sau ghép Hiện nay, kết quả ghép tụy tại Mỹ có tỷ lệ sống 5 năm của người bệnh và tạng ghép là 94% và 70%, tỷ lệ sống 10 năm tương tự là 63% và 46%

Năm 1964, Deterling ở Boston, Mỹ đã thực hiện 2 ca ghép ruột đầu tiên ở

trẻ em Cả 2 trường hợp này đều không được đăng báo, cho tới năm 1971 thì Alican mới thông báo lại nhân bài viết của mình Hai trẻ này cũng bị cắt toàn bộ ruột non do tắc động mạch mạc treo tràng trên Năm 1967: trường hợp ghép ruột

14

đầu tiên được đăng trên tạp chí Y học là một phụ nữ 46 tuổi bị cắt ruột từ góc Treitz đến trực tràng do nhồi máu mạc treo, tắc mạch lan tỏa Thực hiện ca mổ này là Lillehei và cộng sự ở Minreopolis: ruột ghép bao gồm toàn bộ ruột non, đại tràng phải và nửa đại tràng ngang từ một trẻ em 14 tuổi bị mất não Mạch máu của ruột ghép được nối trên hệ mạch chậu gốc trái trong điều kiện khó khăn do tĩnh mạch chậu gốc và tĩnh mạch chủ dưới của người nhận bị tắc một phần Cuộc ghép kết thúc bằng mở thông hỗng tràng phía trên và hậu môn nhân tạo phía dưới Người bệnh chết sau 12 giờ sau phẫu thuật trong bệnh cảnh nhồi máu phổi Năm 1968: Okumura và cộng sự ở Sao Paulo đã tiến hành ghép một đoạn ruột non dài 170cm cho một người bệnh bị cắt toàn bộ ruột non và đại tràng trái do tắc mạch mạc treo Mạch máu của ruột ghép được nối vào hệ mạch chậu trái, còn 2 đầu ruột được đưa ra ngoài da Ruột ghép bị hoại tử phải mổ lại vào ngày thứ 6 Người bệnh chết Kết quả vi thể sau mổ tử thi kết luận ruột ghép bị loại thải cấp tính [122], [123], [124], [125], [126]

Năm 1969: Olivier và cộng sự ở Paris đã thực hiện ghép toàn bộ ruột non, đại tràng phải và một phần đại tràng ngang cho một người bệnh nam 35 tuổi bị hội chứng Gardner và đa Polype đại tràng Cho ruột là một người đàn ông bị mất não Lấy ruột và ghép được tiến hành đồng thời Các mạch máu được nối đúng vị trí sau thời gian thiếu máu lạnh 52 phút Đây cũng là bệnh án đầu tiên xác định điều kiện bảo quản ruột ghép [127]

Đầu trên của ruột ghép được nối với tá tràng còn lại của người nhận, đầu dưới ruột ghép được đưa ra ngoài da Hậu phẫu tiến triển tốt 12 ngày với công thức thuốc chống miễn dịch là Azathioprine + Corticoide và huyết thanh kháng bạch cầu SAL (Serum Anti Lymphocytaire) Sau ngày 12 dịch chảy từ hậu môn nhân tạo, người bệnh tụt huyết áp Mổ lại thấy ruột biến đổi như loại thải cấp Tình trạng người bệnh có cải thiện hơn sau khi thay thuốc miễn dịch Azathioprine bằng 6 Mercaptopurine Tới ngày 23 sau mổ, hậu môn nhân tạo tím hoại tử Người bệnh chết vào ngày thứ 26 sau ghép do sốc nhiễm trùng Mổ tử thi: ruột ghép hoại tử, thành dày, niêm mạc loét chảy máu, hạch mạc treo hoại tử, thâm nhiễm bạch cầu lan tràn: điển hình của loại thải cấp [127]

15

Năm 1970: Alican và cộng sự đã ghép đoạn hồi tràng 100cm từ người mẹ, cho trẻ 8 tuổi bị cắt toàn bộ ruột non do nghẹt mạc treo ruột, đã được 3 tháng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch với nhiều đợt nhiễm trùng Ruột ghép được rửa và bảo quản lạnh bằng dung dịch R.Lactat trong vòng 1 giờ 15 phút Mạch máu của ruột ghép được nối vào động mạch chủ bụng và tĩnh mạch thận trái Hai đầu ruột được đưa ra ngoài Thuốc ức chế miễn dịch vẫn là Azathioprine, Corticoide và SAL Hậu phẫu diễn biến thuận lợi tới ngày thứ 10 Ngày thứ 11, người bệnh đau bụng, hậu môn nhân tạo hoại tử Mổ lại thấy ruột ghép hoại tử kèm tổn thương thủng ổ loét hành tá tràng Sau mổ lại người bệnh được nuôi dưỡng lại bằng đường tĩnh mạch và chết sau 30 ngày trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng Giải phẫu bệnh: ruột ghép nhiều đám hoại tử, mạch máu giãn, có nơi tắc mạch, nhồi máu, biểu hiện loại thải cấp trên tình trạng sốc nhiễm trùng [148], [149]

Cũng trong năm 1970, ca ghép ruột thứ 7 trên thế giới được Rortner và cộng sự tại New York thực hiện cho một phụ nữ 37 tuổi bị hội chứng Gadner phải cắt ruột từ góc Treitz tới nửa trái đại tràng ngang Người bệnh đã được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trước ghép 15 tháng Ruột ghép là đoạn hỗng hồi tràng dài 170cm lấy từ người chị của người bệnh có cùng HLA Thời gian thiếu máu cho ruột ghép là 1 giờ 50 phút Mạch của ruột ghép được nối vào bó mạch chậu phải Miệng nối tiêu hóa được nối ở 2 đầu nhưng đoạn giữa đưa ra ngoài để theo dõi và làm sinh thiết Thuốc ức chế miễn dịch vẫn là Azathioprine và SAL kèm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Đến ngày thứ 14 sau mổ, người bệnh có biểu hiện loại thải cấp (chẩn đoán bằng sinh thiết ruột đưa ra ngoài); được điều trị bằng Corticoide Ngày thứ 21 người bệnh đã ăn được bằng đường miệng sau 60 ngày, thể trạng người bệnh suy kiệt, gan to, rối loạn chức năng gan Người bệnh chết 76 ngày sau mổ trong tình trạng sốc nhiễm trùng [148], [149]

Theo báo cáo năm 2016 của Tổ chức ghép ruột quốc tế (International Intestinal Transplant Registry -IITR), tổng số 3941 người hiến đã được ghép ruột trên toàn thế giới trong đó 1731 trường hợp là trẻ em, trong đố số lượng ca ghép nhiều nhất ở vùng Bắc Mỹ và Châu Âu Theo con số thống kê của mạng lưới ghép

và lấy tạng (Organ Procurement and Transplantation Network -OPTN), tính riêng

16

tại Mỹ từ năm 1990 đến 2017, tổng số 2,914 ca ghép ruột được thực hiện, trong số số lượng ca ghép nhiều nhất năm 2007 với 198 ca, những năm gần đây số lượng ca ghép duy trì ở mức 100 đến 120 ca hàng năm Năm 2017, số lượng người hiến được ghép ruột ở Mỹ là 109 ca [102]

1.2 Nhu cầu ghép tạng

Ghép tạng là một trong những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại Nhưng vấn đề nan giải nhất là thiếu tạng để ghép Mỗi ngày ở Hoa Kỳ, 21 người chết vì chờ lấy nội tạng và hơn 120.048 ( www.unos.org , ngày 1 tháng 11 năm 2016) đàn ông, phụ nữ và trẻ em chờ được ghép tạng để cứu sống Lấy tạng từ người sống không thể phát triển do người hiến tạng gặp rất nhiều rủi ro Hơn nữa, một số cơ quan không thể lấy từ người cho sống như tim, phổi Nhu cầu cần ghép cao nhưng thiếu nguồn tạng Sự thiếu tạng không phải xảy ra lẻ tẻ mà xảy ra trên diện rộng Hầu khắp các nơi trên thế giới đều rơi vào tình trạng khan hiếm tạng Tuy nhiên, tỷ lệ hiến tạng cao thấp tùy từng quốc gia, từng vùng và phục thuộc vào nhiều yếu tố

Tỷ lệ người cho tạng/1.000.000 dân/năm cao nhất ở khu vực Châu Âu, trung bình 15 người hiến tạng/1 triệu dân (14/1 triệu dân ở Anh Quốc, 31,5/1 triệu dân ở Tây Ban Nha) Tại khu vực Châu Mỹ, số lượng người hiến tạng cũng không khá hơn với 14 người hiến tạng/1 triệu dân/năm tại Canada và 21 người hiến tạng/1 triệu dân/năm tại Hoa Kỳ Tại Châu Úc, chỉ 11 người hiến tạng/1 triệu dân/năm và trong 5 năm (tính từ 2003 tới 2008) số lượng người hiến tạng tại Australia không tăng mà còn giảm đi 35% Một dấu hiệu báo động về nguồn tạng Châu Á có tỷ lệ hiến tạng thấp nhất Tỷ lệ hiến tạng tại Singapore là 8 người/1 triệu dân/năm; tại HongKong là 4,6 người/1 triệu dân/năm; tại các nước Ả-Rập 2-

4 người hiến tạng/1 triệu dân/năm Ít nhất là tại Malayxia với 0,53 người hiến tạng/1 triệu dân/năm Theo nghiên cứu của Wong (năm 2010), trong vòng 12 năm chỉ có 162 người bệnh ghép tạng được thực hiện tại Malayxia [127], [129]

Trên toàn thế giới có 400 triệu người mang virus viêm gan B, lưu hành rộng ở Trung Quốc, Đông Nam Á (Hong Kong 10% tức 600.000 người, Hoa Nam 15%), Việt nam 15-20% … ) Bệnh gan mạn, xơ gan và ung thư gan chiểm 5,5 % tử vong

18

Hiến tạng từ người sống chỉ đáp ứng được khoảng 5% nhu cầu ghép tạng Do vậy, hiến tạng từ người chết não, từ người ngừng tim, từ người chết được coi là nguồn cơ bản Tuy nhiên, nguồn tạng từ người chết não, người ngừng tim, người chết lại rải rác tại khắp mọi nơi, mọi chỗ và đặc biệt tại các trung tâm y tế lớn, nơi tập trung lượng dân cư cao Mặt khác nguồn tạng trên lại không thể bảo quản lâu dài được vì vậy đòi hỏi phải có một danh sách được chuẩn bị trước những người có nhu cầu cần được ghép tạng, để khi có tạng phù hợp thì việc ghép sẽ được thực hiện ngay Để có được danh sách chờ ghép này thì cần phải có sự trao đổi, chia sẻ thông tin giữa các bệnh viện, trung tâm y tế giữa các vùng, miền nói riêng và trên cả nước nói chung Chính vì vậy, trung tâm điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người phải là cơ quan chủ trì trong việc xây dựng danh sách chờ ghép quốc gia

1.3 Một số nghiên cứu

Theo nghiên cứu của Rivelli và cộng sự đánh giá hồi cứu cơ sở dữ liệu Danh sách chờ từ một trung tâm giới thiệu khu vực để ghép thì việc quản lý danh sách chờ ghép thận cho phép biết được về các đặc điểm của dân số được hỗ trợ, góp phần xây dựng các chiến lược để tạo điều kiện tiếp cận với ghép Kết quả nghiên cứu cho thấy từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2013, 1210 người bệnh đã được đăng ký vào danh sách chờ ghép, bao gồm các trường hợp mới và xem xét tất cả các người bệnh đã đăng ký trước đó Trong số đó, 492 người đang hoạt động trong danh sách, 150 người được ghép với người hiến tặng đã chết, 60 người chết và 49 người bị loại bỏ không đủ điều kiện lâm sàng Các người bệnh còn lại đang được đánh giá hoặc đưa vào danh sách chờ ghép [94], [95] , [113], [129]

Nghiên cứu của tác giả Kim MG tại Hàn Quốc mặc dù số lượng người bệnh được liệt kê trong danh sách chờ ghép thận của người hiến tặng đã chết liên tục tăng ở Hàn Quốc, nhưng không có hướng dẫn tiêu chuẩn nào để duy trì quản lý danh sách chờ ghép Tác giả đã nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án của 1.231 người bệnh trong danh sách chờ đợi từ năm 2000 đến 2010 và kết quả cho thấy: Thời gian ghép của 201 người nhận là 51,9 ± 31,2 tháng, 97 người bệnh đã chết trong khi chờ đợi Người bệnh tiểu đường hoặc lớn tuổi đã tăng lên trong số những người đăng ký

19

mới; tuy nhiên, <50% trong số họ đã trải qua kiểm tra thường xuyên các bệnh ác tính hoặc bệnh tim mạch Người bệnh được kiểm tra thường xuyên có nhiều khả năng nhận được ghép tạng (P = 0,016) Bệnh ác tính mới được chẩn đoán ở 26 người bệnh (2,1%) và thiếu máu cơ tim hồi phục được phát hiện ở 9,7% Sự hiện diện của kháng thể chống HLA có liên quan mạnh mẽ với tỷ lệ ghép tạng thấp hơn, trong khi nhóm máu O thì không [94], [95] , [113], [129]

Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Ghép tạng Hoa Kỳ đã xây dựng một cuộc khảo sát để xem xét các chính sách của các chương trình ghép thận ở Hoa Kỳ liên quan đến việc quản lý danh sách chờ đợi mở rộng liên tục cho thận Cuộc khảo sát đã được gửi đến 287 trung tâm và 192 (67%) đã trả lời Cuộc khảo sát chỉ ra rằng cần thiết theo dõi thường xuyên, thường xuyên nhất trên cơ sở hàng năm (71%) Người bệnh được coi là có nguy cơ cao và các ứng cử viên cho ghép thận - tụy kết hợp được theo dõi thường xuyên hơn Việc sàng lọc hàng năm đối với bệnh động mạch vành thường là cần thiết với những người bệnh không có triệu chứng được coi là có nguy cơ cao mắc bệnh ngấm ngầm Kiểm tra sức khỏe định kỳ tiêu chuẩn là cần thiết, cùng với việc cập nhật thường xuyên các xét nghiệm huyết thanh học và các xét nghiệm máu khác [94], [95], [113], [129]

Theo nghiên cứu của Lissi Hansen và cộng sự, trong danh sách chờ ghép gan, bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD) là giai đoạn cuối của bệnh gan mãn tính Nhiều người bệnh đã xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến ESLD và được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt để điều trị Do đó, những người bệnh như vậy tạm thời không thích hợp để trải qua phẫu thuật ghép tạng, và được đưa vào danh sách tạm thời không hoạt động trong danh sách chờ ghép Người bệnh ở danh sách tạm thời không hoạt động chiếm khoảng 15% tổng số người bệnh trong danh sách Khoảng 15% số người bệnh này tử vong trong khi chờ ghép gan [94], [95] , [113], [129]

Nghiên cứu của ErtanEmek và cộng sự tại Thổ Nhĩ Kỳ, từ năm 2011 đến

2018 có 266 người bệnh đã được đưa vào danh sách ghép quốc gia Chỉ có 119 người bệnh (44,7%) còn trong danh sách (nam, 94; nữ, 25; tuổi trung bình, 53 tuổi), 103 (38%) tử vong (nam, 60; nữ, 43; tuổi trung bình, 53 tuổi) trong thời

20

gian chờ ghép [94], [95] , [113], [129]

Ghép phổi cho bệnh phổi giai đoạn cuối giúp kéo dài thời gian sống sót trên

cơ sở tính toán và cải thiện chức năng phổi Tuy nhiên, tình trạng thiếu phổi của người hiến là một yếu tố hạn chế lớn trong việc ghép tạng Một nghiên cứu tại Hàn quốc phân tích thời gian chờ đợi và tỷ lệ tử vong đối với từng thực thể bệnh Hồ sơ

y tế của tất cả các người bệnh được liệt kê trong Mạng lưới Chia sẻ Nội tạng Hàn Quốc (KONOS) từ tháng 5 năm 1996 đến tháng 5 năm 2011 đã được phân tích để xác định thời gian chờ đợi và nguyên nhân tử vong Trong thời gian nghiên cứu,

146 người bệnh (86 nam và 60 nữ) tuổi trung bình là 46,6 tuổi (phạm vi; 5 đến 73 tuổi) có biểu hiện xơ phổi vô căn (IPF; n = 61), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD; n = 19 ) hoặc giãn phế quản (n = 15) 65 người bệnh (44,5%) được ghép phổi hoặc tim phổi 62 người bệnh (42.5%) đã hết hạn trong thời gian chờ đợi, và

19 người bệnh vẫn còn trong danh sách chờ Tỷ lệ tử vong trong khi chờ đợi cao nhất ở người bệnh tăng áp động mạch phổi nguyên phát (62,5%), tiếp theo là IPF (57,4%) và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (55,6%) Tỷ lệ tử vong cao (42.5%) trong thời gian chờ ghép phổi ở Hàn Quốc có thể do thiếu nguồn hiến và việc đăng

ký vào danh sách chờ ghép muộn [94], [95], [113], [129]

2 Ở Việt Nam 2.1 Lịch sử ghép tạng

Các nghiên cứu và thành tựu ghép tạng của Việt Nam phát triển rất mạnh từ hơn 5 năm nay, sau khi có hàng loạt văn bản pháp luật về hiến – ghép mô và tạng

ra đời, nhất là “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” của Quốc hội khoá 11 – số 75/2006/QH11, và “Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT” về việc ban hành qui định tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não [7], [9], [10], [39], [41], [44], [45], [46], [53]

Ghép thận đã được đề cập từ thập kỷ 70 Thiếu tướng, GS TSKH Lê Thế

Trung đã thực hiện ghép thận thực nghiệm tại Học viện Quân y Với sự quyết tâm cao của ngành y tế, sự kết hợp quân dân y và những nỗ lực của các thầy thuốc Bệnh viện 103, Học viện Quân y cùng với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan,

21

ngày 4-6-1992, ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 Thành công này đã thực sự mở ra trang sử mới cho nền y học nước nhà, đánh dấu mốc son trên bản đồ ghép tạng và khởi đầu cho một chuyên ngành mới ở Việt Nam Đó là chuyên ngành ghép tạng Sau thành công tại Bệnh viện 103

là ghép thận thành công tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức… Theo báo cáo của Trung tâm Điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người (2016), Việt Nam đã tiến hành ghép thận 2.106 trường hợp Chỉ trong 5 năm gần đây đã ghép gần 1.000 ca với kết quả tốt, nhiều nơi đã áp dụng mổ nội soi lấy thận ghép Nhiều bệnh viện hiện nay ghép thận đã được thực hiện thường quy, có thể thực hiện đồng thời 2-3 ca ghép trong một ngày [38], [40], [42], [52]

Ca ghép gan đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện tại Học Viện Quân Y

ngày 31/1/2004, người nhận gan là một bé gái 10 tuổi bị teo đường mật bẩm sinh, người cho gan là bố người bệnh Trường hợp ghép gan thứ 2 tại Việt Nam được thực hiện tại bệnh viện nhi đồng 2 ngày 5/12/2005 Sau đó Bênh viện nhi đồng 2 thực hiện trường hợp ghép gan thứ 2 ngày 13/3/2006 cho một cháu bé 12 tháng tuổi lấy gan từ người mẹ, ca mổ đã thành công với sự trợ giúp của các chuyên gia Bỉ Cho đến nay bệnh viện nhi đồng 2 đã thực hiện thành công 5 trường hợp ghép gan ở trẻ em Tại BV Nhi TW ca ghép gan đầu tiên được thực hiện thành công ngày 2/7/2005 đây là một người bệnh nam 14 tuổi, người cho gan là bố người bệnh Trường hợp ghép gan thứ 2 được thực hiện tại bệnh viện nhi TW, người nhận là một cháu bé 13 tháng tuổi, người cho gan là bà nội cháu bé ngày 16/12/2006, nhóm phẫu thuật người Việt Nam đảm nhận phẫu thuật với sự trợ giúp của các chuyên gia Bệnh viện Samsung - Hàn Quốc Ngày 28/11/2007 ca ghép gan cho người lớn đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện thành công tại Bệnh viện Việt Đức, đây cũng chỉ là trường hợp ghép gan từ người cho sống Năm

2010, ca ghép gan từ người cho chết não tại Việt Nam được thực hiện tại bệnh viện HN Việt Đức [43], [51]

Ca ghép tim thực hiện đầu tiên tại Việt Nam là tháng 6 năm 2010 tại Học

viện Quân y và Bệnh viện 103, đến tháng 3 năm 2011 tại bệnh viện Trung ương Huế Thành công của 2 ca ghép tim từ người cho chết não tại Học viện Quân y và

22

bệnh viện Trung ương Huế đã khẳng định khả năng phát triển phẫu thuật ghép tim

ở Việt Nam, cũng như tính khả thi cao của việc áp dụng qui trình ghép tim hiện hành của thế giới vào điều kiện Việt Nam Tuy nhiên, thực tiễn cho thấy công tác vận động người cho tạng – dù đã có sự hỗ trợ của pháp luật, song vẫn vô cùng khó khăn Nếu chỉ lấy và ghép riêng quả tim, trong khi có rất nhiều người bệnh chờ ghép các tạng, bộ phận, mô khác (thận, gan, giác mạc …), thì sẽ không phù hợp với xu thế hiện nay của ghép tạng trên thế giới – đó là tận dụng tối đa nguồn tạng từ một người cho tạng để có thể ghép cho nhiều người bệnh, hay còn gọi là người cho đa tạng chết não [19], [37], [44], [65]

Qua một vài nghiên cứu thực nghiệm, đã bắt đầu có ứng dụng trên người

như “ghép khối tim-phổi” từ người cho chết não ở bệnh viện Trung ương Huế

ngày 20 / 7 / 2015 – người bệnh sống được 5 ngày sau phẫu thuật – đề tài cấp Bộ y

tế đã nghiệm thu Ngày 21 / 2 / 2017 ca“ghép hai phổi từ 2 người cho sống” cho

bệnh nhi 7 tuổi mắc bệnh xơ nang phổi tại bệnh viện 103 và Học viện Quân y

ngày Ngày 26/2/2018, ca “ghép hai phổi từ người cho chết não” tại bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 cho người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (người bệnh sống sau ghép được hơn 4 tháng) – đề tài cấp quốc gia đã nghiệm thu Vào 12.12.2018, tạo bệnh viện Việt Đức thực hiện ca ghép phổi đầu tiên từ người hiến

đa tạng chết não và đề tài cấp cơ sở “ứng dụng qui trình hiện hành trên thế giới thực hiện thành công kỹ thuật ghép phổi trên người từ người cho đa tạng chết não” đã nghiệm thu Hiện tại tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành 4 ca ghép phổi

Bệnh viện 108 cũng đã tiến hành thêm ca ghép phổi thứ 2

Trịnh Hồng Sơn đã đề cập đến vấn đề ghép ruột vào những năm đầu của thế kỉ XX tại Việt Nam, với bài viết Ghép ruột: điểm lại lịch sử và kỹ thuật, trên tạp chí y học thực hành số 2/2001 Tuy nhiên mãi đến năm 2018, Trần Doanh Hiệu và nhóm nghiên cứu từ Học viện Quân Y 103 đã triển khai nghiên cứu quy trình lấy ruột từ nguồn cho sống trong ghép ruột thực nghiệm trên chó Kết quả nghiên cứu được công bố trên tạp chí y học quân sự 2018 Ngày 31/10/2020, bệnh viện Quân

Y 103 đã thực hiện thành công về mặt kĩ thuật 2 ca ghép ruột ở người đầu tiên tại Việt Nam

Bảng 1.9.Tổng hợp thống kê số ca ghép theo từng loại tạng (n =5,587)

2.2 Nhu cầu ghép tạng

Nhu cầu ghép tạng tại Việt Nam hiện nay rất lớn, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào nói đến chính xác nhu cầu là bao nhiêu Khi khảo sát nhu cầu xây dựng Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác năm 2006 đã ghi nhận có 6.000 người bị suy thận mạn cần được ghép thận, trên 1.500 người có

24

chỉ định ghép gan (chỉ tính riêng tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội), khoảng 300.000 người mù do các bệnh lý giác mạc và trên 6.000 người đang chờ được ghép giác mạc và hàng trăm người chờ được ghép tim, phổi [10], [11]

Đối với nhu cầu ghép thận, theo khảo sát tại Trung tâm Điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người thực hiến tháng 12 năm 2016 về nhu cầu ghép thận của người bệnh chạy thận nhân tạo tại 14 cơ sở y tế chạy thận trên địa bàn nội thành Hà Nội đã ghi nhận được hơn 2.200 người bệnh đang chạy thận có nhu cầu được ghép thận [33]

Theo thống kê hiện nay cả nước có 20 cơ sở y tế đã thực hiện ghép tạng và đã trải qua 24 năm kinh nghiệm từ khi thực hiện ca ghép tạng đầu tiên ngày

04/06/1992 đến nay Các trường hợp cần ghép chưa có danh sách cụ thể

Các tạng gan, tim, ruột, phổi, tụy chưa có đánh giá nhu cầu và chưa có danh sách chờ ghép Về nhu cầu các tạng trên chưa có một khảo sát hay nghiên cứu nào của Việt Nam đánh giá, trước đây chỉ có một số khảo sát mang tính chất lẻ tẻ chưa rõ ràng, cục bộ tại một cơ sở y tế hay qua các thông báo lâm sàng (ví dụ về trường hợp cắt toàn bộ ruột non do hoại tử ruột (Thông báo lâm sàng của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đăng trên báo Y học thực hành (688) - số 7/2009)

- “Tình hình ghép gan trên thế giới, mô hình và tổ chức ghép gan thực nghiệm” – GS Đỗ Kim Sơn và cộng sự Báo Ngoại khoa số 1 năm 2003

- Đề tài KHCN cấp Nhà nước – mã số KC.10.32/06-10, về “Nghiên cứu triển khai ghép tim trên người lấy từ người cho chết não” của Học viện Quân y và Bệnh viện Trung ương Huế

- Đề tài khoa học cấp nhà nước: “Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguồn

- “Thông báo lâm sàng trường hợp ghép gan toàn bộ từ người cho chết não” – PGS Nguyễn Tiến Quyết, TS Nguyễn Quang Nghĩa, PGS Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, báo Y học thực hành, năm 2011

- “Hiến tạng ở người bệnh chết não kinh nghiệm của bệnh viện Việt Đức” – PGS Đồng Văn Hệ, PGS Nguyễn Tiến Quyết, PGS Hà Phan Hải An và cộng sự, báo Y học thực hành, năm 2011

- “Mô hình tổ chức ghép gan, thận từ người cho chết não” – PGS Nguyến Tiến Quyết, báo Y học thực hành, năm 2011

- “Một số kết quả ghép gan từ người cho sống ở Việt Nam” – Lê Trung Hải, tạp chí Y dược học lâm sàng 108, trang 78-82, năm 2010

- “Một số nhận xét về hồi sức sau mổ ghép gan nhân hai trường hợp ghép gan từ người cho gan sống tại bệnh viện chợ rẫy” - Nguyễn Trường Sơn, Huỳnh Quang Đại, Phạm Thị Ngọc Thảo, Trần Thanh Linh, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, số

1, tập 19, trang 267-272, năm 2015

- Đề tài KHCN cấp Nhà nước – mã số KC.10.32/06-10, về “Nghiên cứu triển khai ghép tim trên người lấy từ người cho chết não” của Học viện Quân y và Bệnh viện Trung ương Huế

- Đề tài KHCN cấp Nhà nước – mã số KC.10.25/06-10 về “Nghiên cứu triển khai ghép gan, thận lấy từ người cho chết não” của Bệnh viện HN Việt Đức

2.4 Các chỉ định ghép tạng tại Việt Nam 2.4.1 Chỉ định ghép thận

Sự phát triển của ghép thận là cơ sở để đưa ra những quy định chung về việc ghép thận tại các quốc gia khác nhau Hội thận học Hoa Kỳ KDIGO 2009 đã đưa ra những hướng dẫn cụ thể chung trong quá trình ghép thận Việc áp dụng các quy định chung này vào các nước có thể khác nhau tuy nhiên nó là cơ sở chuyên môn trong

26

quá trình thực hành lâm sàng Tại Việt Nam Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người hiến sống đã được soạn thảo và ban hành kèm theo Quyết định số 43/2006/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Chỉ định và chống chỉ định trong ghép thận Bảng 1.2 Chỉ định và chống chỉ định trong ghép thận [47], [48], [130]

- Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh bị suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb, IV, V)

- Tuổi nên dưới 60 tuổi

- Có tình trạng toàn thân, tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể

tiến hành phẫu thuật ghép thận

- Tình trạng tim mạch ổn định

- Tình trạng huyết áp được kiểm soát tốt

- Những người bệnh bị ung thư,

- Nhiễm khuẩn cấp chưa khống chế,

- Rối loạn tâm thần chưa kiểm soát,

- Bệnh cường giáp chưa điều trị ổn định,

- Xơ gan hoặc viêm gan mạn hoạt động,

- Nhiễm HIV (+), lao, giang mai, lupus ban đỏ,

- Viêm cầu thận tăng sinh màng,

- Viêm cầu thận có kháng thể kháng màng nền thận,

2003 tại Mỹ thực hiện 5653 trường hợp ghép gan cho 7 nhóm bệnh sau: xơ gan (42%); rượu (20%); ung thư gan (2%); suy gan cấp (6%); viêm teo đường mật bẩm sinh (5%); xơ gan mật nguyên phát (5%); các nguyên nhân khác (20%)

Chỉ định ghép gan nằm trong 2 nhóm bệnh cảnh chính là ung thư gan và suy tế bào gan cấp

27

Suy gan cấp là cấp cứu nội khoa Đặc điểm của bệnh là nhu mô gan bị hoại

tử nhiều, người bệnh có triệu chứng của suy tế bào gan (rối loạn đông máu, vàng da), bệnh não gan thường xảy ra ở người bệnh không có tiền sử bệnh gan Tiên lượng rất tồi, tỷ lệ tử vong cao (80-85%) Do vậy, ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất cho kết quả tốt

Theo tác giả Nhật Bản, suy gan cấp được chẩn đoán dựa trên 3 tiêu chuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % PT, thời gian xuất hiện triệu chứng (chủ yếu là bệnh não gan) Suy gan cấp được chia thành 3 mức độ: Suy gan cấp (bệnh não gan kết hợp với PT% < 40); Suy gan cấp nguy kịch (bệnh não gan độ II + %PT < 40 + thời gian < 8 tuần kể từ khi khởi phát); Suy gan nguy kịch muộn (suy gan cấp nguy kịch với thời gian từ 8 – 24 tuần)

Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:

- Bệnh não gan độ II – III – IV

- Có 2/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 45; Bệnh não gan sau khi phát bệnh > 11 ngày; PT < 10%; Bilirubin máu > 18mg/dL; Tỷ lệ Bil trực tiếp/Bil toàn phần < 0.67

Sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) 5 ngày, cần phải đánh giá lại 2 tiêu chuẩn bệnh não gan và tỉ lệ prothrombin Nếu bệnh não gan giảm + tỉ lệ prothrombin > 50 được coi là bệnh tiến triển tốt, không còn chỉ định ghép gan Tác giả Mochida (Nhật Bản) cũng công bố tỷ lệ sống sau ghép gan đối với nhóm suy gan cấp là 77%, so với nhóm không được ghép gan tỷ lệ sống là 54%, 24%, 12% ở nhóm suy gan cấp, suy gan tối cấp sớm và suy gan tối cấp muộn

Ngoài ra, có một tiêu chuẩn khác được các nước châu Âu và Mỹ sử dụng để lựa chọn người bệnh suy gan cấp ghép gan, cụ thể:

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn của King’s College

28

não gan độ III-IV - Do virus non A, non B

- Thời gian vàng da đến khi hôn mê

>7 ngày

- Bilirubin >17,5mg/dL

- INR> 3,5 Nghiên cứu đánh giá kết quả xa của các trung tâm ghép gan châu Âu (ELTR – European Liver Transplant Registry) cho thấy tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5 năm – 10 năm sau ghép của nhóm bệnh này lần lượt là 65% - 59% - 55%

Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan:

Nguyên nhân chính của nhóm này là rượu, HCV, HBV Chỉ định ghép gan trong các trường hợp sau:

+ Theo phân loại Child – Pugh: từ 7 điểm là xem xét để ghép gan

+ Một số chỉ định đặc biệt: không phụ thuộc vào điểm Child – Pugh:

Ascite nhiều, không đáp ứng với lợi tiểu, Viêm phúc mạc tiên phát,

Hội chứng gan thận, Bệnh não gan, Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xơ gan rượu: ngoài xơ gan, các người bệnh nghiện rượu còn có nguy cơ dễ

mắc các bệnh lý khác như viêm gan virus C, làm bệnh lý gan mật nặng hơn Một

29

điều kiện rất quan trọng là người bệnh phải cai rượu tối thiểu 6 tháng trước ghép Chỉ định ghép gan trong bệnh lý này còn gây tranh cãi, tuy nhiên đây là loại bệnh cho kết quả xa tốt nhất so với các xơ gan do nguyên nhân khác Tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5 năm – 10 năm được công bố lần lượt là 83% - 72% - 59%

Xơ gan do HBV: Trước đây, vào những năm 1980, các người bệnh xơ gan do

HBV không có chỉ định ghép gan do tỷ lệ tái phát viêm gan rất cao, thời gian sống thêm sau mổ không dài Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc kháng virus, các người bệnh nhiễm HBV đã có thể được ghép gan

Xơ gan do HCV: Khoảng 20% người bệnh viêm gan C sẽ tiến triển thành xơ

gan trong vòng 20 năm Trong số các người bệnh xơ gan do virus viêm gan C, 4% sẽ tiến triển thành dạng mất bù và 1 – 4% phát triển thành ung thư hàng năm Tỷ lệ sống 5 năm là 50% nếu đã có suy gan, do vậy đây là bệnh có chỉ định ghép gan và chiếm số lượng 40% tổng số gan ghép Việc chỉ định ghép gan trong viêm gan C còn đang tranh cãi với lý do chủ yếu là khả năng tái phát HCV sau ghép Tải lượng virus trước ghép đóng vai trò quan trọng đến kết quả lâu dài: nếu ít hơn 1106copies HCV RNA/ml tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 84%, trong đó nếu lớn hơn thì tỷ lệ này chỉ còn 57% Điều trị thuốc kháng virus chỉ có tác dụng trong 50% số người bệnh, nó sẽ làm giảm nguy cơ suy gan cũng như ung thư hóa Tuy nhiên việc hạn chế trong khả năng tẩy virus dẫn đến khả năng tái nhiễm virus C sau ghép là rất cao Cần giải thích cho người bệnh nguy cơ bị nhiễm lại virus sau ghép: 1-4% bị

xơ gan và phần lớn sẽ bị tử vong trong năm đầu, 20-40% sẽ bị xơ gan trong 5 năm sau ghép Vì vậy tỷ lệ sống sau ghép 5 năm của người bệnh HCV ít hơn các nhóm bệnh khác Nhìn chung tỷ lệ sống thêm sau ghép gan của nhóm xơ gan do virus tại

1 năm – 5 năm – 10 năm lần lượt là 83% - 72% - 66%

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP)

UTGNP là ung thư thường gặp, hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp mới mắc Hơn 80% UTGNP có kèm xơ gan và chỉ có 10-15% có khả năng cắt bỏ tùy thuộc giai đoạn bệnh hay mức độ xơ gan Ghép gan là biện pháp điều trị lý tưởng đối với các trường hợp do vừa cắt bỏ được u và điều trị được bệnh gan mạn tính Tuy nhiên chỉ định ghép gan vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là đối khối u phát hiện

30

sớm Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn UTGNP để chỉ định ghép gan, thường

áp dụng nhất là 2 tiêu chuẩn:

Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm

Tiêu chuẩn UCSF: một u < 6,5cm hoặc 2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm

Hình 2 Tiêu chuẩn Milan Hình 3 Tiêu chuẩn UCSF

Kết quả xa sau ghép gan: tùy thuộc theo tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh, nhìn chung là 50 - 80% sau 5 năm

2.4.3 Chỉ định ghép tim [7], [9], [19], [37], [39], [44], [132]

Bệnh tim được phân chia theo nhiều cách khác nhau, như bệnh tim bẩm sinh – mắc phải, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh do nhiễm trùng, bệnh do viêm hay tự miễn … Thương tổn ở tim có thể ở các van tim, động mạch vành, các vách tim hay cơ tim Nhìn chung, sau một thời gian tiến triển bệnh sẽ dẫn đến suy tim, cần phải có các can thiệp điều trị hỗ trợ Suy tim sẽ tiến triển nặng dần, đòi hỏi các can thiệp điều trị mạnh, trong đó phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng

Theo Hiệp hội tim Châu Âu (ESC: European Society of Cardiology), suy tim

là một hội chứng lâm sàng, bao gồm: triệu chứng cơ năng (khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi và/ hoặc mệt mỏi, phù mắt cá chân); triệu chứng thực thể (nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, ran ẩm đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên); và biểu hiện bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (tim to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, tăng NGƯỜI BỆNH máu)

31

Theo Hội tim Hoa kỳ (AHA: American Heart Association), suy tim bao gồm

4 giai đoạn A, B, C, D, trong đó giai đoạn D là giai đoạn cuối, đòi hỏi các can thiệp đặc biệt, trong đó có ghép tim

Chỉ định ghép tim được chỉ định cho những người bệnh bị bệnh tim giai đoạn cuối, khi người ta không thể đưa ra các phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa khác tối ưu hơn cho những người bệnh này Nếu không được ghép tim, tiên lượng sống còn sau 1 năm của các trường hợp này là dưới 50% Người ta dựa

vào các yếu tố sau để tiên lượng sống còn cho các người bệnh suy tim:

+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 20%

+ Thể tích oxy tối đa (VO2max) < 14 mL/kg/phút + Loạn nhịp tim

+ Áp lực mao mạch phổi bít > 25mmHg + Nồng độ norepinephrine huyết tương > 600pg/mL + Nồng độ natri huyết thanh < 130mEq/dL

+ Chỉ số NT-proNGƯỜI BỆNHP > 5000pg/mL Các yếu tố trên đều được đề xuất sử dụng như những chỉ điểm của tiên lượng xấu và là những chỉ định ghép tim tiềm tàng cho những người bệnh đã được

+ Do tăng huyết áp + Bệnh dạng tinh bột (amyloid) + Nhiễm HIV

+ Sarcoma tim

2 Bệnh tim thiếu máu kèm đau ngực dai dẳng

+ Điều trị nội khoa tối đa nhưng không hiệu quả

+ Không thể mổ bắc cầu chủ vành hay phục hồi lưu thông mạch bằng can thiệp qua da

+ Tái lưu thông mạch vành (phẫu thuật, can thiệp) thất bại

3 Loạn nhịp dai dẳng, không thể khống chế bằng máy chống rung

+ Không thể điều trị bằng điện sinh lí đơn thuần hoặc kết hợp với điều trị nội khoa

+ Không thể điều trị cắt đường dẫn truyền

4 Bệnh lí cơ tim phì đại ở mức độ NYHA 4 dù đã được điều trị can thiệp bằng:

+ Tiêm cồn các nhánh vách của động mạch liên thất

+ Phẫu thuật cắt bớt cơ tim

+ Thay van tim

+ Điều trị nội khoa tối đa

+ Dùng máy tạo nhịp

5 Bệnh tim bẩm sinh

+ Bệnh phức tạp không thể điều trị bằng phẫu thuật thông thường

+ Có tăng áp động mạch phổi (ĐMP) cố định (ghép tim + phổi)

6 U tim

33

+ Giới hạn ở cơ tim

+ Không có bằng chứng di căn xa

Các chống chỉ định ghép tim

1 Chống chỉ định tuyệt đối

+ Trên 70 tuổi

+ Tăng áp ĐMP cố định (không đáp ứng với điều trị thuốc):

- Sức cản ĐMP > 5 đơn vị Wood

- Chênh áp qua van ĐMP > 15mmHg

+ Bệnh hệ thống làm giảm tiên lượng sống còn, kể cả khi ghép tim:

- Các khối u có tiên lượng sống còn dưới 5 năm

- HIV/AIDS (có số lượng TCD4 < 200 tế bào / mm3)

- Lupus ban đỏ hệ thống hoặc bệnh nhầy nhớt đang tiến triển

- Bất cứ một bệnh hệ thống nào khác có khả năng tái phát cao khi ghép tim

- Suy gan hoặc suy thận không hồi phục

2 Chống chỉ định tương đối

+ Một số bệnh ung thư mới mắc, có tiên lượng sống > 5 năm

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Huyết tắc hoặc nhồi máu phổi mới và không được điều trị

+ Đái tháo đường có thương tổn các cơ quan đích (thần kinh, thận, mắt) + Tai biến mạch não hoặc bệnh mạch máu ngoại vi nặng

+ Bệnh loét tiêu hóa thể đang hoạt động

+ Đang mắc các bệnh nhiễm trùng hay viêm các túi thừa mới hoặc tái phát + Các bệnh hệ thống làm giảm tiên lượng sống còn và khả năng hồi phục + Béo phì hoặc suy kiệt nặng

+ Loãng xương nặng

+ Đang nghiện ma túy hay nghiện rượu

+ Mất khả năng thích nghi xã hội (bệnh tâm thần)

2.4.4 Chỉ định ghép phổi

Ghép phổi là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với những bệnh phổi tiến triển Tại Mỹ đến tháng 3/2018 đã thực hiện tổng số 157.221 ca ghép phổi

34

Riêng năm 2017 thực hiện 2.449 ca ghép phổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,4/1 Con số này tăng dần theo từng năm khoảng 5%, trong đó 96% nguồn từ người cho chết não, chỉ có 6.433 ca là từ người cho sống; ghép khối tim phổi là 1.234 ca [31], [143]

Nói chung, tỉ lệ sống sau 5 năm và 10 năm tương ứng ở mức 60% và 40%, tuy nhiên chỉ có 1/20 số người bệnh bị bệnh phổi nặng có cơ hội được ghép thành công Đồng thời do sự khan hiếm nguồn cho nên việc chỉ định ghép cho người nhận là rất chặt chẽ Ghép phổi là một phẫu thuật phức tạp với những nguy cơ đáng kể, do đó cần thăm khám cẩn thận tất cả các bộ phận là một phần bắt buộc để đánh giá nguy cơ tiềm tàng của người bệnh cũng như khả năng sống, tử vong sau ghép [31], [133], [134]

Có nhiều tiêu chuẩn chống chỉ định nên không phải tất cả những người bệnh đều phù hợp cho việc tiến hành ghép, hoặc trong quá trình điều trị nếu xảy ra biến chứng hay bệnh tiến triển cũng là yếu tố loại khỏi danh sách chờ ghép Trong những trường hợp như vậy, người bệnh có thể vĩnh viễn không thể ghép được hoặc

có thể được điều trị như thở máy hoặc đặt ECMO [136], [137], [138], [141], [142]

Thận ghép có thể lấy từ người sống cho thận (living kidney donor), gồm người sống cho thận cùng huyết thống, hoặc người sống cho thận khác huyết thống với người nhận thận Thận ghép cũng có thể lấy từ người chết não (cadaveric kidney donor) [135], [139]

 Tiêu chuẩn người nhận phổi [139], [140]

Các tiêu chí đưa vào

a Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

• Thể tích hô hấp bắt buộc trong một giây (FEV1) <20% so với dự đoán

• Khối lượng cơ thể, tắc nghẽn dòng khí, chỉ số khó thở và tập thể dục (BODE) ≥ 7

35

• Suy hô hấp nặng cần cấp cứu hoặc xuất hiện các cơn tái phát nhiều lần

• Tăng áp phổi từ trung bình đến nặng

• PCO2> 50 mmHg và / hoặc PO2 <60 mmHg

b Xơ nang phổi:

• Nhập viện thường xuyên

• FEV1 <30% so với dự đoán đặc biệt nếu thấy có quỹ đạo đi xuống nhanh

• Gia tăng việc sử dụng kháng sinh hoặc kháng thuốc

• Ho máu nặng đe dọa tính mạng hoặc tràn khí màng phổi

• Yêu cầu thông khí không xâm lấn

• Tăng áp phổi tiến triển

• PCO2> 50 mmHg và / hoặc PO2 <60 mmHg

c Xơ hóa phổi:

• Giảm dung tích sống gắng sức (FVC) từ 10% trở lên và khả năng phân tán của phổi đối với carbon monoxit (DLCO) từ 15% trở lên trong vòng 6 tháng trước

• Tăng áp phổi tiến triển

• Nhập viện vì suy hô hấp, bệnh nặng tiến triển hoặc tràn khí màng phổi

• Sự thoái hoá liên quan đến tập thể dục hoặc nhu cầu oxy

d Bệnh mạch phổi:

• Nhóm chức năng NYHA III hoặc IV mặc dù đã áp dụng liệu pháp leo thang giúp giãn mạch phổi

• Tình trạng suy tim phải lâu năm hoặc tiến triển

• Đo bằng catheter áp lực tâm nhĩ phải trung bình > 15 mmHg, chỉ số tim < 2 lít / phút / m2 và áp suất động mạch phổi trung bình (PAP) > 50 mmHg

Tiêu chuẩn loại trừ [144], [145]:

Chống chỉ định ghép phổi bao gồm bất kỳ điều kiện hoặc kết hợp các điều kiện dẫn đến nguy cơ tử vong cao, khả năng sống hoặc chất lượng cuộc sống sau ghép tiên lượng không tốt Các ví dụ phổ biến bao gồm:

- U ác tính (ngoài ung thư da) vẫn là một chống chỉ định tuyệt đối, kể cả khả năng sống không bệnh là 5 năm thì vẫn phải thận trọng và xem xét kỹ Với một số loại ung thư mà có 2 năm sống không bệnh mà tỉ lệ tái phát thấp thì việc

- Rối loạn chức năng của các tạng khác hoặc toàn thân

- Một số bệnh nhiễm trùng mạn tính có thể là chống chỉ định tuyệt đối (ví dụ: nhiễm vi khuẩn Burkholderia cenocepacia, Mycobacterium abscessus) nếu như không có chiến lược điều trị cụ thể sau ghép sau Người bệnh viêm gan loại B hoặc

C có thể chấp nhận được, phụ thuộc vào xét nghiệm lượng virus trong máu, không

có bệnh gan mãn tính và đáp ứng tốt với thuốc điều trị thuốc diệt vi rút

- Bệnh lao: Lao phổi đã được điều trị ổn định không phải là chống chỉ định đối với phổi ghép tạng, nhưng cần yêu cầu xác nhận trước khi ghép

- Người bệnh không tuân thủ điều trị hoặc theo dõi chặt chẽ tại bệnh viện (ví dụ tình trạng tâm lý hoặc tâm thần không thể điều trị được)

- Nghiện chất gây nghiện (như rượu, thuốc lá hoặc sử dụng ma túy bất hợp pháp) hiện tại hoặc trong 6 tháng gần đây

- Bệnh xơ vữa động mạch không được điều trị gây rối loạn chức năng bao gồm cả bệnh động mạch vành không thể thay thế mạch

- Dị dạng thành ngực hoặc biến dạng cột sống nghiêm trọng

- Chỉ số cân nặng cơ thể (BMI) > 35,0 kg / m2 là một chống chỉ định tuyệt đối; BMI 30,0 - 34,9 kg / m2, đặc biệt bệnh béo phì trung tâm, là một chống chỉ định tương đối

- Suy dinh dưỡng nghiêm trọng tiến triển

- Đái tháo đường phức tạp với các biến chứng tại vi mạch hoặc các tạng, bệnh của mạch máu và kiểm soát đường huyết kém (HbA1c> 64 mmol / mol hoặc > 8%)

• Chảy máu, bệnh rối loạn đông máu

• Thiếu hệ thống hỗ trợ xã hội đầy đủ và đáng tin cậy

37

- Người bệnh trên 65 tuổi, hoặc người bệnh hạn chế vận động với khả năng hồi phục kém [147]

Ghép lại phổi: Ghép lại phổi chỉ định trong những trường hợp người bệnh

đã được ghép phổi nhưng xuất hiện các chỉ tiêu, điều kiện cần phải ghép phổi như phần chỉ định đã nêu ở trên [146]

2.4.5 Chỉ định ghép tụy [13], [148]

Ghép tuỵ đã được thực hiện và mô tả lần đầu vào năm 1967 bởi Tiến sỹ William Kelly and Richard Lillehei với mục đích giảm sự phục thuộc vào Insulin ở người bệnh đái tháo đường, làm tăng chất lượng cuộc sống và giảm thiểu các biến chứng nhưng kết quả ban đầu về mảnh ghép và thời gian sống thêm của người bệnh còn khá ảm đạm, do vậy, số lượng phẫu thuật được thực hiện rất ít cho tới giữa thập niên 1970

Người ta nhận thấy rằng số lượng ghép tuỵ đang có xu hướng giảm với nguyên nhân có thể là do sự phát triển và kết quả điều trị được cải thiện với các liệu pháp sử dụng insulin và do đó, các biến chứng thứ cấp của tăng đường huyết mạn tính được hạn chế

Ghép tuỵ có thể được thực hiện ở các hình thức: ghép tuỵ thận đồng thời (tuỵ và thận được ghép từ cùng một người cho chết não, thường gặp nhất), ghép tuỵ sau ghép thận (ghép tuỵ từ người cho sống hoặc chết não được thực hiện ở người nhận đã từng ghép thận) và ghép tuỵ đơn thuần (ghép tuỵ từ người cho chết não hoặc sống cho người nhận bị đái tháo đường type I có rối loạn nặng và hạ đường huyết thường xuyên nhưng chức năng thận còn tốt) hoặc ghép tế bào đảo tuỵ (cho người bệnh đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ, đang trong quá trình nghiên cứu)

2.4.5.1 Ghép Tụy – Thận [13], [121]

Chỉ định

Phương pháp ghép tuỵ - thận được coi là một lựa chọn điều trị cho người bệnh phụ thuộc insulin kèm theo bệnh thận mạn tính hoặc bệnh thận giai đoạn cuối, trong đó, ghép tuỵ - thận đồng thời (SPK) chiếm tỷ lệ chính còn ghép tuỵ sau ghép thận (PAK) ít gặp hơn Chủ yếu các trường hợp ghép tuỵ thận (bao gồm cả PAK và