Lv ck2 thái 010 06 2020

HỌC VIỆN QUÂN YVŨ HỒNG THÁI SO SÁNH KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI THEO PHÂN LOẠI PARANT II, III BẰNG MÁY PHẪU THUẬT SIÊU ÂM VÀ PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG KINH ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN QU

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ HỒNG THÁI

SO SÁNH KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI THEO PHÂN LOẠI PARANT II, III BẰNG MÁY PHẪU THUẬT SIÊU ÂM VÀ PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG

KINH ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội 2020

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ HỒNG THÁI

SO SÁNH KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI THEO PHÂN LOẠI PARANT II, III BẰNG MÁY PHẪU THUẬT SIÊU ÂM VÀ PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG

KINH ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Khang

Hà Nội 2020

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự hình thành, phát triển và liên quan của RKHD 3

1.1.1 Sự hình thành, phát triển của RKHD 3

1.1.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới 4

1.2 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm khó 6

1.2.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant 6

1.2.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 10

1.2.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner 11

1.2.4 Theo A Fare 11

1.2.5 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn 11

1.2.6 Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật của Pederson 13

1.3.7 Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật của Pederson có bổ xung của Mai Đình Hưng 14

1.3 Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch, ngầm khó 15

1.4 Chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới 16

1.4.1 Chẩn đoán biến chứng do răng khôn hàm dưới 16

1.4.3 Chỉ định phẫu thuật răng khôn hàm dưới 20

1.4.4 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới 20

1.5 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 22

1.5.1 Tai biến trong khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới 22

1.5.2 Diễn biến sau phẫu thuật 22

1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật 22

1.5.2 Điều trị các biến chứng do răng khôn hàm dưới 23

1.6 Một số nghiên cứu về răng khôn hàm dưới của các tác giả trong và ngoài nước 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.3.1 Thiết kế chung: 28

2.3.2 Cỡ mẫu 28

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 29

2.3.4 Công cụ thu thập thông tin 29

2.3.5 Các biến số nghiên cứu 29

2.3.6 Các bước tiến hành: 31

2.3.7 Phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm khó: 37

2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật: 44

2.4 Tập hợp và xử lý số liệu: 48

2.5 Sai số và các biện pháp khống chế: 48

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu: 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III của bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 49

3.1.1 Đặc điểm về tỷ lệ về tuổi 49

3.1.2 Đặc điểm tỷ lệ về giới 50

3.1.3 Đặc điểm về tư thế RKHD 50

3.1.4 Vị trí độ sâu RKHD so với răng hàm lớn thứ hai 51

3.1.5 Đặc điểm về tương quan khoảng rộng xương 51

3.1.6 Đặc điểm về hình dáng chân răng của RKHD 52

3.1.7 Đặc điểm số lượng chân răng của RKHD 53

3.1.8 Đặc điểm liên quan chân răng khôn với ống thần kinh răng dưới54 3.1.9 Chỉ số độ khó của RKHD 55

3.1.11 Tương quan giữa biến chứng của RKHD và tư thế mọc 56

3.2 So sánh kết quả sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III bằng máy phẫu thuật siêu âm và phương pháp nhổ răng kinh điển tại Bệnh viện Quân y 103 58

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III 65

4.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 65

4.1.2 Đặc điểm tư thế mọc của RKHD 66

4.1.3 Vị trí độ sâu RKHD mọc lệch, ngầm so với răng hàm lớn thứ hai67 4.1.4 Tương quan khoảng rộng xương 68

4.1.5 Hình thể chân răng và số lượng chân răng 68

4.1.6 Theo quan hệ của ống răng dưới với RKHD 69

4.1.7 Chỉ số độ khó nhổ 69

4.1.8 Biến chứng mọc răng khôn 70

4.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III tại bệnh viện Quân y 103 71

4.2.1 Mức độ đau sau phẫu thuật 71

4.2.2 Mức độ sưng sau phẫu thuật 72

4.2.3 Mức độ há miệng sau phẫu thuật 73

4.2.4 Thời gian phẫu thuật 73

4.2.5 Tai biến trong phẫu thuật 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bảng phân độ khó nhổ của Pederson 13

1.2 Bảng phân độ khó nhổ của Pederson có bổ xung của Mai Đình Hưng.14 3.1 Đặc điểm về tỷ lệ về tuổi 49

3.2 Đặc điểm tỷ lệ về giới 50

3.3 Đặc điểm về tư thế RKHD 50

3.4 Vị trí độ sâu RKHD so với răng hàm lớn thứ hai 51

3.5 Đặc điểm về tương quan khoảng rộng xương 51

3.6 Đặc điểm về hình dáng chân răng của RKHD 52

3.7 Đặc điểm số lượng chân răng của RKHD 53

3.8 Đặc điểm liên quan chân răng khôn với ống thần kinh răng dưới 54

3.9 Chỉ số độ khó của RKHD 55

3.10 Biến chứng của RKHD 55

3.11 Mức độ đau sau phẫu thuật theo thời gian 58

3.12 Mức độ sưng nề sau phẫu thuật 59

3.13 Đánh giá mức độ há miệng sau phẫu thuật 59

3.14 Đánh giá tình trạng tai biến trong phẫu thuật giữa 60

3.15 Đánh giá tình trạng chảy máu sau phẫu thuật 61

3.16 Đánh giá tình trạng tai biến viêm huyệt ổ răng sau phẫu thuật 61

3.17 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng 62

3.18 Mối quan hệ giữa kết quả phẫu thuật của nhóm phẫu thuật sử dụng máy siêu âm và thời gian nhổ răng khôn 63

3.19 Mối quan hệ giữa kết quả phẫu thuật của nhóm mổ thường và thời gian nhổ răng khôn 63

3.20 Mối quan hệ giữa kết quả phẫu thuật và thời gian phẫu thuật chung của 2 nhóm 64

4.2 So sánh tỷ lệ RKHD mọc lệch với các tác giả khác 67 4.3 So sánh vị trí độ sâu của RKHD so với các tác giả khác 67 4.4 So sánh tương quan khoảng rộng xương với các tác giả khác 68

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tương quan giữa biến chứng viêm quanh thân răng khôn và tư thế răng

khôn 56

3.2 Tương quan giữa biến chứng sâu răng khôn và tư thế răng khôn 57

3.3 Mức độ đau sau phẫu thuật theo thời gian 58

3.4 Thời gian thực hiện phẫu thuật giữa 2 nhóm 62

Hình Tên hình Trang

1.1 Phẫu thuật theo Parant I 6

1.2 Phẫu thuật theo Parant I 7

1.3 Phẫu thuật theo Parant II 7

1.4 Phẫu thuật theo Parant II 7

1.5 Phẫu thuật theo Parant II 8

1.6 Phẫu thuật theo Parant II 8

1.7 Phẫu thuật theo Parant III 8

1.8 Phẫu thuật theo Parant III 8

1.9 Phẫu thuật theo Parant III 9

1.10 Phẫu thuật theo Parant III 9

1.11 Phẫu thuật theo Parant IV 9

1.12 Phẫu thuật theo Parant IV 9

1.13 Phẫu thuật theo Parant IV 10

1.14 Phẫu thuật theo Parant IV 10

1.15 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương 11

1.16 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 12

1.17 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 12

2.1 Sensor 32

2.2 Bộ dụng cụ giữ phim song song 33

2.3 Hình ảnh răng khôn hàm dưới trên XQKTS 34

2.4 Dụng cụ sử dụng nhổ răng phẫu thuật 37

2.5 Gây tê gai Spix 37

2.7 Tạo vạt lợi 38

2.8 Mở xương 39

2.10 Lấy phần thân răng 40

2.11 Mài bờ xương sắc bằng mũi SG7D 40

2.12 Nạo ổ răng bằng mũi SG3, SG5 41

2.10 Đo chỉ số sưng nề 46

2.11 Đo mức độ há miệng 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm dưới là răng mọc cuối cùng trên cung hàm khi các răngkhác đã mọc ổn định, ở độ tuổi trưởng thành 18-25 xương hàm gần nhưkhông còn phát triển nữa nên thường bị kẹt, mọc lệch hoặc mọc ngầm Vì vậytrong quá trình mọc hay gây biến chứng như: Viêm mô tế bào, sâu mặt xarăng 7, sâu răng 8 hay tiêu xương nâng đỡ răng số 7, ngoài ra có thể gặp đaudây thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, có thể gặp Phlegmon (viêm tấylan tỏa), nặng hơn nữa gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [1], [2], [3], [4]

Ở Việt Nam do điều kiện kinh tế khó khăn, ý thức vệ sinh răng miệngcủa nhân dân chưa cao, những hiểu biết cơ bản về các tai biến do răng khônmọc lệch còn hạn chế, việc khám sức khoẻ răng miệng định kỳ chưa được tiếnhành rộng rãi và thường xuyên Khi răng gây ra các biến chứng, mới đếnkhám tại các cơ sở răng hàm mặt Vì vậy mà ảnh hưởng đến sức khoẻ, thờigian, cũng như tốn kém kinh tế của xã hội

Vấn đề nhổ bỏ RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra taibiến, biến chứng cần được tiến hành càng sớm càng tốt Phẫu thuật răng khônhàm dưới nhiều khi rất khó khăn vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng về vịtrí, hình thể, kích thước, thường kẹt ở giữa răng 7 và cành lên xương hàmdưới hoặc ngầm sâu trong xương, mật độ xương ngày càng cứng chắc, chânrăng cũng rất bất thường về số lượng và hình thái, bệnh nhân há miệng hạnchế Quá trình phẫu thuật nhổ răng khôn cũng có thể gây tổn thương cho các

mô cứng, mô mềm liên quan đến huyệt ổ răng nhổ Có rất nhiều tai biến cóthể xuất hiện trong hay sau quá trình phẫu thuật như đau, sưng, khít hàm,viêm huyệt ổ răng khô, nhiễm trùng, hay là mất cảm giác ở môi do gây tổnthương thần kinh răng dưới hoặc ở lưỡi do tổn thương thần kinh lưỡi, hoặcthậm chí là gãy xương hàm hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều thống nhất mức

độ chấn thương trong khi phẫu thuật nhổ răng là những yếu tố quan trọng gây

biến chứng trong quá trình hậu phẫu [5] Chính vì thế phẫu thuật viên trướckhi phẫu thuật nhổ răng khôn cần đưa ra các biện pháp để giảm thiểu nguy cơcác tai biến và tăng khả năng hồi phục sau lành thương [6]

Hiện nay ở nước ta, phần lớn các đề tài đi sâu vào nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, hình thể XQ của răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm Các nghiêncứu này chưa đi sâu vào đánh giá hiệu quả phẫu thuật răng khôn hàm dướimọc lệch ngầm Để góp phần hạn chế những biến chứng, nâng cao hơn nữahiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ngầm chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh kết quả sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III bằng máy phẫu thuật siêu âm và phương pháp nhổ răng kinh điển tại Bệnh viện Quân y 103” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III của bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103.

2 So sánh kết quả sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại Parant II, III bằng máy phẫu thuật siêu âm và phương pháp nhổ răng kinh điển tại Bệnh viện Quân y 103.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự hình thành, phát triển và liên quan của RKHD

1.1.1 Sự hình thành, phát triển của RKHD

Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai đoạngiống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiện thân răng và canxihóa lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hoàn thiện chân răng khoảng 18 - 25tuổi [3] Răng khôn hàm dưới có những đặc điểm riêng về sự phát triển, cáctai biến xảy ra trong quá trình mọc và hậu quả của nó gây ra trong quá trìnhtồn tại mà các răng khác không có

Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứnhất và thứ hai Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răngnguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì Đó là nụ biểu bì củamầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ [7] Sau biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan vềphía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào tháng thứ 9 thainhi Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình thành khoảng 4-5tuổi, mầm răng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lúc 8-9 tuổi

Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 Mầm răng 8 dưới có dâynang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầmrăng 6 và 7 Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lúc 18-25 tuổi, vì vậyRKHD khi mọc lên thì chuyển động theo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau

ra trước và sự mọc răng nằm theo một đường cong lõm ra phía sau Mặt khác

do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luôn có

xu thế lệch gần - góc nhiều nhất Chính hướng mọc răng này quyết định hìnhdạng chân răng 8 mọc sau này

Sự Canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyvào 2 giai đoạn [8]:

- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi.

- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi

- Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động

- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự pháttriển của xương hàm dưới Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hìnhthành thân răng khoảng từ 4-13 tuần

- Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoayđứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổmiệng ổ độ tuổi 16-20

Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển

về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7,chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau

1.1.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới

1.1.2.1 Liên quan với xương hàm dưới

Răng khôn hàm dưới thường nằm ở trong góc xương hàm dưới (góc đượctạo bởi thân ngang và cành cao xương hàm), lúc đầu ở trẻ nhỏ góc này khoảng

140 độ, sau đó giảm dần còn 120 độ - 125 độ ở người trưởng thành Trục răngkhôn thường nghiêng so với cành ngang xương hàm dưới, góc hàm càng hẹp thìrăng khôn hàm dưới càng nhiều bất thường về vị trí, hình thể [9]

Khoảng cách từ mặt xa răng số 7 đến bờ trước cành cao hẹp không đủchỗ cho răng khôn mọc bình thường Hay bị mọc ngầm hoặc kẹt vào cànhcao, mọc lệch khỏi cung hàm

1.1.2.2 Liên quan với ống răng dưới

Ống răng dưới ở phần giữa cành lên, trước là gai spix, ống răng dưới tạothành một hình cong lõm ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàmlớn thứ nhất, cách bờ xương hàm khoảng 4 -10mm Đến khoảng răng cối nhỏ,ống răng được chia đôi thành 2 nhánh nhỏ không bằng nhau Nhánh nhỏ lànhánh cửa chạy tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa, nhánh

thứ 2 lớn hơn chạy quặt lên ra sau thoát ra ngoài ở lỗ cằm Ống răng dưới đingay sát chân RKHD, trường hợp đặc biệt ống răng dưới đi giữa hai chóp chânrăng Trong ống răng dưới có động mạch, tĩnh mạch, thần kính ống răng dướigây khó khăn, cũng như các tai biến xảy ra trong phẫu thuật RKHD [9]

1.1.2.3 Liên quan với răng số 7 cùng bên

Trục răng khôn có thể mọc lệch ngoài, xa, trong; hay gặp nhất là lệchgần, khi mọc lên trên lợi răng khôn mọc lệch gần đâm vào mặt xa răng số 7tạo thành một góc làm đọng thức ăn giữa hai răng khó vệ sinh Các vi khuẩn ởvùng đọng thức ăn này phát triển gây sâu răng, viêm tuỷ răng, viêm quanhcuống… và gây tổn khuyết nhiều tổ chức cứng của răng [9]

1.1.2.4 Liên quan với các khoang giải phẫu

Răng khôn hàm dưới liên quan rất nhiều tới các khoang giải phẫu xungquanh Các khoang này chứa đựng tổ chức liên kết lỏng lẻo: mỡ, tuyến nướcbọt, bạch mạch, mạch máu, thần kinh và được giới hạn bởi cân của các cơ.Khi viêm nhiễm, mủ có thể theo các cơ hay đường bám của các cơ tới mộtkhoang nào đó [9]

- Khoang má: Giới hạn bởi bờ dưới ổ mắt, bờ dưới xương hàm, bờ trước

cơ cắn và rãnh mũi má Khoang này có chứa cục mỡ Bichat, ống Stenon,động tĩnh mạch mặt và nhánh thần kinh mặt của dây tai thái dương, đặc biệt

có cơ mút đi từ thân bờ xương chân răng hai hàm theo các răng hàm và dâychằng chân bướm hàm tới mép

- Khoang chân bướm hàm: Giới hạn bởi mặt trong cành lên xương hàmdưói, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài và mặt trước tuyến mang tai.Khoang có chứa thần kinh lưỡi, thần kinh và mạch máu răng dưới

- Khoang cung tiếp thái dương: Phía gò má hay dưói cơ thái dương liênquan tới khoang chân bướm hàm dưới

- Khoang họng bên: Bao quanh họng và thông với khoang họng sau,khoang này cũng liên quan đến khoang chân bướm hàm dưới

- Vùng cơ cắn: Giới hạn bởi bờ trước cơ cắn, cành lên và bờ xương hàmdưới, trên là cung tiếp Trong đó vùng cơ cắn có mạch máu thần kinh nông điqua, cân cơ cắn trong có ống Stenon, cơ cắn và mạch máu thần kinh.

- Khoang hàm dưới: Giới hạn bởi khoang họng bên, mặt trong xươnghàm dưới và cân cơ hàm móng Trong đó có chứa tuyến dưới hàm, ốngWharton, hạch bạch huyết, động mạch mặt, thần kinh lưỡi và thần kinh XII

- Khoang dưới lưỡi: Giới hạn trên là niêm mạc lưỡi, trong là cơ hàmmóng, cơ lưỡi ngoài và dưới là cơ cằm móng

1.2 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm khó

RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp: mục đíchcủa việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từngloại cụ thể

- Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng

để phân loại

-Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại

1.2.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch, ngầm ra 4 loại [10], [11]

* Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8, áp dụng cho cáctrường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéorăng lên Chỉ định cho:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn vàthuận chiều bẩy răng (hình vẽ)

Hình 1.1 Phẫu thuật theo Parant I

Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy.

Hình 1.2 Phẫu thuật theo Parant I

* Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: dùng mũi

khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phầnthân răng và chân răng 8 lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng haycong (hình vẽ)

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant II

- Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong hìnhmóc câu

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant II

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang.

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant II

- Răng 8 lệch phía lưỡi

Hình 1.6 Phẫu thuật theo Parant II

* Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng

Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau

Hình 1.7 Phẫu thuật theo Parant III

- Răng 8 ngầm, ngang, hai chân dạng

Hình 1.8 Phẫu thuật theo Parant III

- Răng 8 kẹt hai chân dạng nhỏ

Hình 1.9 Phẫu thuật theo Parant III

- Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy

Hình 1.10 Phẫu thuật theo Parant III

* Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật, chỉ định cho các

trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

Hình 1.11 Phẫu thuật theo Parant IV

- Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác địnhtrên phim Xquang

Hình 1.12 Phẫu thuật theo Parant IV

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng.

Hình 1.13 Phẫu thuật theo Parant IV

- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp

Hình 1.14 Phẫu thuật theo Parant IV

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới xuyên quarăng 8, hoặc có một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới

- Chân răng 8 dính vào xương ổ răng

1.2.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971

Thuật ngữ đối với các trường hợp lệch lạc của răng số 8 hàm dưới theotác giả được chia thành 3 loại [11]:

- Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn dovướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lêncủa răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm).Một răng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọcđược

- Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trênhàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

- Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng saukhi đã qua thời kỳ mọc

1.2.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner

- Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàntất sự phát triển của răng [11]

- Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cunghàm

1.2.4 Theo A Fare

- Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.

- Răng ngầm dưới niêm mạc: phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi

xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

- Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,

không thể mọc thêm được nữa [11]

1.2.5 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xươnggiữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8[11], [12], [13]

Hình 1.15 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương

- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng

hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.1.1)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành

cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.1.2)

* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.16 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7

- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.2.1)

- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.2.2)

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.2.3)

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay

Hình 1.17 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:

- Xoay phía má

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.2.6 Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật của Pederson

Căn cứ vào ba tương quan trên tác giả cho điểm và xây dựng lên mộtbảng phân độ nhổ khó tổng số điểm là 10 điểm [14], [15]

Bảng 1.1 Bảng phân độ khó nhổ của Pederson Tiêu chuẩn Gia trị I.Tương quan khoảng rộng xương

1.3.7 Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật của Pederson có bổ xung của Mai Đình Hưng

Dựa trên nền tảng phân loại của Pederson, Mai Đình Hưng có bổ xung

về vị trí A1, A2 và số lượng hình dạng chân răng, vào bảng phân loại nhổkhó, bảng này chia làm ba nhóm đánh giá mức độ nhổ khó RHKD [16]

Bảng 1.2 Bảng phân độ khó nhổ của Pederson có bổ xung

của Mai Đình Hưng.

I Tương quan khoảng rộng xương với cành cao

- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa-góc ở vị trí A 2 điểm

IV Chân răng

- Một chân hay nhiều chân chụm thon và xuôi chiều 1 điểm

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân phân chóp mảnh 2 điểm

- Ba chân dạng xuôi chiều hay nhiều chân chụm ngược

chiều, hoặc một chân phần chóp to hay mảnh móc câu

3 điểm

- Hai hay ba chân dạng ngược chiều nhau 4 điểm

1-5 điểm là ít khó, 6-10 điểm khó TB, 11-15 điểm rất khó

1.3 Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch, ngầm khó

- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch, ngầm thường xảy ra trước 25 tuổi, khicuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọc không bìnhthường

- Biến chứng do lộn túi răng thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng đã vôihoá xong Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răng thông vớihốc miệng

- Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau [1], [17], [18], [19]:

Túi viêm răng khôn:

+ Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác + Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, saumột khoảng thời gian bệnh tái phát

+ Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8

+ Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứngkhác, viêm lợi miệng, viêm họng, viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùnghuyết

Tai biến niêm mạc: Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét,

nhưng có thể lan rộng nửa hàm dưới bên răng khôn mọc

Tai biến mô liên kết: Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn

tính

Tai biến phản xạ:

+ Đau vùng dây thần kinh răng dưới

+ Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt

+ Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

+ Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

+ Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

+ Gây rối loạn vận động khớp thái dương hàm

+ Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

+ Tai biến xương: Sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màngxương, gây dò xương hàm

1.4 Chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới

Phải khám kỹ bệnh nhân, chụp XQ để đánh giá hình thái mức độ liênquan của răng khôn hàm dưới Giải thích cho bệnh nhân thấy cần phải điều trị

vì phần lớn bệnh nhân không biết mình có răng khôn hàm dưới đang mọc,hoặc tồn tại gây biến chứng, mà cho rằng bị sâu răng, hoặc viêm hạch góchàm, hay nghĩ rằng mọc xong răng là sẽ khỏi Chính vì vậy mà bệnh nhân bịtai biến do răng khôn gây nên hay đến khám ở giai đoạn muộn

1.4.1 Chẩn đoán biến chứng do răng khôn hàm dưới

Quá trình mọc RKHD và suốt quá trình tồn tại của răng này gây nênnhiều biến chứng khác nhau ở tại chỗ và toàn thân Tuỳ theo các biến chứng:viêm túi quanh răng khôn, viêm tổ chức liên kết, viêm hạch, viêm xương,viêm niêm mạc, sâu răng số 7, số 8 hay nặng nề hơn là nhiễm khuẩn huyết,

mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau Khi biến chứng do RKHD là viêm

tổ chức liên kết thì có các biểu hiện lâm sàng điển hình như dưới đây

1.4.1.1 Các triệu chứng cơ năng và thực thể

* Cơ năng:

- Đau vùng góc hàm, đau nhẹ hoặc đau dữ dội, đau từng cơn hoặc đauliên tục Bệnh nhân cảm thấy đau nhức toàn bộ nửa mặt, nửa đầu cùng bên,cơn đau giống cơn đau dây thần kinh số V, đau tăng khi có kích thích vùnghàm mặt [1], [20]

- Bệnh nhân thấy há miệng khó, hoặc khít hàm hoàn toàn trong trường

- Lợi ở vùng răng khôn hàm dưới nề đỏ, có thể mất rãnh tiền đình hàm,

ấn vào có thể có mủ chảy ra ở túi răng số 8

- Góc hàm có thể thấy một phần răng khôn, hoặc răng khôn mọc lệch,hoặc răng số 7 có bệnh lý: vỡ mặt nhai, hoặc lung lay do viêm quanh cuốngtriệu chứng đôi khi nổi trội hơn so với răng số 8

- Đặc biệt có nhiều trường hợp răng số 8 chưa mọc khỏi xương hàm cầnphải chụp XQ để chẩn đoán

1.4.1.2 Cận lâm sàng

Nếu coi răng có hai phần: phần 1 nổi trên xương hàm và niêm mạc (cóthể quan sát và khám được), phần 2 nằm chìm dưới niêm mạc và trong xương(chỉ đánh giá được khi có sự trợ giúp của XQ) không thể chẩn đoán răng khônhàm dưới mọc lệch nếu chỉ dựa vào lâm sàng Nhất là các răng mà không thấyphần 1, ngay cả răng quan sát được một phần thân thì vẫn cần phải có hìnhảnh trên phim XQ mới xác định được như: Sâu mặt xa răng số 7 cùng bên,sâu răng mặt gần răng khôn hàm dưới, tình trạng tiêu xương ổ răng giữa răng

số 7 và răng khôn hàm dưới Kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọclệch đạt kết quả tốt, khi có một kế hoạch phẫu thuật hoàn chỉnh chi tiết và rất

cụ thể như thế phải có trợ giúp của hình ảnh răng đó trên phim XQ Chúng ta

có thể sử dụng các loại phim [16], [21] :

* Chụp XQ phim 3 x 4 cm nếu bệnh nhân há miệng tốt, thấy hình thể và trụccủa răng khôn hàm dưới mọc không bình thường Nhưng nhược điểm củaphim này là không đánh giá hết được tổn thương của xương hàm, ống răngdưới và các tổ chức xung quanh RKHD

* Chụp phim chếch hàm kích thước 13 x18 cm khi thấy bệnh nhân khó hámiệng Ưu điểm của phim này là thấy được toàn bộ RKHD, những tổn thươngrăng số 7 kế tiếp, tổn thương xương hàm dưới và sự liên quan của RKHD vớiống răng dưới Nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện đượcrăng khôn hàm dưới lệch má hay lệch lưỡi

* Chụp phim cắn thấy được sự liên quan của răng khôn hàm dưới với răng số

7, đặc biệt là xác định được răng khôn hàm dưới mọc thẳng cung hay lệchcung hàm (lệch má hay lệch lưỡi)

* Chụp phim Panorama: Phim cho biết toàn bộ xương hàm trên, dưới, răngmọc thừa, mọc ngầm, nang chân răng, các bệnh lý về xương hàm dưới để thấyđược liên quan của RKHD với răng số 7, ngành lên, ngành ngang và ống răngdưới của xương hàm dưới [22] Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gianhai chiều của những cấu trúc không gian ba chiều Tất cả được sắp xếp theomột trục đứng dọc và ngang Ưu điểm lớn nhất của phim toàn cảnh là hiển thị

cả hàm dưới lẫn hàm trên cùng một phim và vùng thích hợp nhất để đánh giátrên phim này là vùng răng sau hàm dưới [23]

Ngược lại, nó không thấy được các thành phần của má, lưỡi Hình ảnh trênphim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng đầu đèn đồng thời quéttia X tạo thành hình ảnh một lớp cắt với độ dày thay đổi Lát cắt phia sauthường dầy hơn so với phía trước Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫuxung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp lên trên phim, làm cho phim panoramakhông thể hiện đây đủ chính xác

* Chụp phim CT scanner: Đánh giá chính xác vị trí, hình thể RKHD, số lượng

hình dạng chân răng, tình trạng ống răng dưới Hình ảnh chụp được truyềnsang máy tính cá nhân có nối mạng, có cài đặt phần mềm sử dụng nối mạng…rất tiện lợi, giúp bác sĩ có kết quả chính xác, nhưng giá thành đắt [22].

+ Xác định được khoảng rộng xương tính từ mặt xa răng số 7 đến bờ trướccành cao xương hàm dưới cùng bên

+ Xác định được khoảng thấp hơn của răng khôn hàm dưới với mặt nhai răng

số 7 cùng bên (tính từ điểm cao nhất răng khôn hàm dưới đến mặt nhai răng

số 7 cùng bên)

+ Xác định được góc tạo bởi trục RKHD với răng số 7 cùng bên

+ Liều lượng bức xạ thấp hơn 20-30 lần so với máy chụp X- Q thường và nhỏhơn mức cho phép 10 lần Máy có bộ phận tự động điều chỉnh thời lượngphóng tia và cường độ tia X khi chụp cho người lớn hoặc trẻ em Đảm bảo antoàn cho người chụp

- Hạn chế: chỉ cho biết một diện hẹp, đánh giá tình trạng liên quan của ốngrăng dưới với chân RKHD chưa chính xác, giá thành cao hơn XQ cổ điển

- Chỉ định:

+ Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch

+ Chẩn đoán răng mọc lệch, nang răng, u răng, các thương tổn răng, cuống

răng, quanh răng, implant…

+ Kiểm tra kết quả sau điều trị: hàn răng, điều trị tuỷ răng xác định số lượng,chiều dài ống tuỷ Kiểm tra ổ răng sau nhổ nếu nếu nghi ngờ còn sót chânrăng, kiểm tra các bệnh lý liên quan đến xương hàm, u men chân răng

1.4.3 Chỉ định phẫu thuật răng khôn hàm dưới

- Những răng khôn mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng sưngđau nhưng là chỗ dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ vì lâu ngày sẽ làm sâu

cổ răng 7 phía xa và làm tiêu xương ổ răng phía xa răng 7 [24], [25], [26], [2]

- Những răng khôn mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng

- Những răng khôn mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng khôn, nếu khôngthể làm mất túi viêm đó cũng có chỉ định nhổ

- Những răng khôn mọc thẳng nhưng không có răng đối diện, răng trồi dài sovới răng 7 gây dắt thức ăn ở kẽ giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thương loétniêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc

- Những răng khôn mọc thẳng đúng trên sống hàm nhưng răng dị dạng, răngnhỏ nhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâu răng

7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi

- Răng 8 ngầm tạo nang thân răng

- Răng 8 là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ

Theo nghiên cứu của

1.4.4 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới

Thường các tác giả trình bày các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy từngtrường hợp cụ thể Phổ biến nhất là phẫu thuật tùy theo các tư thế của răng 8.Phần này sẽ trình bày các loại phẫu thuật theo từng thì nhưng chỉ nhấn mạnhvào 2 thì quan trọng là thì xương và thì răng Các thì khác được nêu lên cơbản giống nhau Trước hết chúng tôi điểm qua từng thì chung [16]:

-Thì niêm mạc

Công việc của thì này là rạch niêm mạc miệng và màng xương Sau đó bóc

tách lật vạt để bộc lộ vùng mổ Có nhiều cách rạch, tổng quát được chia 2 loạivạt:

- Vạt tam giác hình L ngược gồm 2 cạnh: 1 cạnh từ góc xa ngoài của răng lênđường chéo ngoài cành cao xương hàm dưới, cạnh 2 quanh cổ răng khôn

- Vạt tứ giác còn gọi là vạt hình thang, vạt lưỡi lê Vạt này gồm 3 cạnh: 2cạnh giống vạt tam giác rồi thêm một cạnh nữa từ mặt ngoài xa răng 7 xuốngngách lợi, mỗi đường rạch khoảng trên dưới 1 cm tùy theo yêu cầu rộng hayhẹp của vùng mổ Trường hợp răng khôn ngầm đường rạch thường dùng vạt

tứ giác hoặc hình chữ S, đầu chữ S xuống tam giác hậu hàm, thân chữ S quakhoảng trống có răng ngầm, đuôi chữ S xuống ngách lợi Sau khi rạch tiếp tụcbóc tách bằng cây bóc tách và cây lật vạt để bộc lộ vùng mổ

-Thì xương

Mục đích chính của thì này là khoan xương bộc lộ răng, cắt xương để giảmlực cản tùy theo từng trường hợp, có thể cắt xương cho phù hợp mang lại hiệuquả, mỗi cách cắt xương cũng khác nhau tùy theo trang thiết bị máy khoan,mũi khoan… Có thể khoan xương thành lỗ rồi nối các lỗ bằng khoan để lấytấm xương lên, hoặc dùng khoan đào rãnh để lấy tấm xương, hoặc khoan cắt

bỏ dần…

- Thì răng

Can thiệp trực tiếp vào răng để nhổ răng tùy theo từng trường hợp cụ thể

để định ra phương pháp, có thể phải cắt răng, mài núm răng, chia chânrăng…

- Thì kết thúc

Kiểm tra lại ổ răng, nạo sạch ổ răng, xương vụn, điều chỉnh xương ổ, bơm rửasạch sẽ những vụn bẩn do khoan, cắt gây ra, khâu kín vết mổ…

1.5 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

1.5.1 Tai biến trong khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới

- Gãy tấm xương ổ phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy thô bạo [16], [27]

- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúng trong khinhổ răng, vùng hay gặp là môi, má

- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗ sâuhoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy dùng lựcquá mạnh

- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới: do lực bẩy mạnh không kiểm soátđược

- Tổn thương các nhánh của dây thần kinh V do bị đè ép hoặc bị rách hay bị kẹpphải bởi cây banh má, múi khoan, hay các dụng cụ phẫu thuật khác [28]

- Gãy dụng cụ trong tổ chức: có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan,

1.5.2 Diễn biến sau phẫu thuật

Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:

- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ [29]

- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ 2 vàmất dần sau khoảng 1 tuần

- Có thể có khít hàm nhẹ

1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu thuật tổn thương

rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân, bệnh máu,

cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị [30], [31]

- Nhiễm trùng: Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm [32]

theo nghiên cứu của Sigron G R trên 1199 bệnh nhân nhổ răng khôn hàm dướimọc lệch, sau mổ có 8,4% ca gặp biến chứng sau mổ trong đó chiếm nhiều nhất

là viêm xương ổ răng với 4,2%, áp xe là 1,25%, chảy máu sau mổ là 0,4% [33]

1.5.2 Điều trị các biến chứng do răng khôn hàm dưới.

Nhiều biến chứng xảy ra do nguyên nhân RKHD mọc lệch lạc gây nên, tuỳtheo các biễn chứng khác nhau mà có các điều trị khác nhau: điều trị sâu hoặctuỷ răng số 7 khi có biến chứng tổn thương răng số 7, cắt lợi trùm khi có biếnchứng viêm quanh túi răng khôn nguyên nhân do lợi trùm Khi bệnh nhânviêm tổ chức liên kết thì chúng ta điều trị như sau:

- Điều trị toàn thân: tuỳ từng mức độ mà dùng kháng sinh, giảm đau, giảm

nề, sinh tố, nâng đỡ cơ thể

- Tại chỗ: Điều trị toàn thân có thể kết hợp trích tháo mủ, bơm rửa hàngngày khi đã hình thành abces, các triệu chứng ổn định cho phép phẫu thuật lấy

bỏ răng khôn, thì tiến hành nhổ răng nguyên nhân

* Những khó khăn gặp phải khi nhổ răng khôn hàm dưới;

- Răng nằm sâu nhất cung hàm, liên quan rất gần trụ trước Amidal, lưỡi

gà, ngã tư hầu họng và sàn miệng

- Răng thường mọc lệch, kẹt hay chìm, bị mặt xa răng số 7 chẹn lại

- Chân răng thường dị dạng về hình thể, bất thường về số lượng, cũngnhư hướng của các chân răng

- Bó mạch thần kinh răng dưới nằm rất gần chân răng Đặc biệt cótrường chân răng nằm bên dưới bó mạch thần kinh răng dưới

- Dây thần kinh lưỡi nằm sát ngay bờ trên của tấm trong xương ổrăng số 8.

* Chuẩn bị trước phẫu thuật RKHD

- Chuẩn bị bệnh nhân, người bệnh phải đảm bảo sức khoẻ, tâm lý an tâmchờ tiến hành phẫu thuật răng khôn Tin tưởng vào bệnh viện cũng như uy tíncủa bác sĩ

- Chuẩn bị dụng cụ theo tiên lượng trước phẫu thuật Đảm bảo luôn luônđầy đủ dụng cụ trong mọi truờng hợp

- Chẩn đoán và tiên lượng trước phẫu thuật, để làm được việc này yêu cầu:+ Trước hết phải nắm vững lâm sàng của bệnh nhân, cận lâm sàng cầnphải có một hình ảnh XQ chính xác để phân loại răng khôn hàm dưói trướckhi phẫu thuật Hình ảnh trên XQKTS của răng phải đúng kích thước củarăng Xem số lượng, hình dạng chân răng, ngoài ra cần thấy được các hìnhảnh quanh răng này như: răng số 7, liên quan với răng số 7, ngành lên, ngànhngang, ống răng dưới của xương hàm dưới

+ Phân loại chính xác RKHD theo tiên lượng phẫu thuật của Pell,Grygory và Winter Hoặc theo bảng nhổ khó của Pederson có bổ xung củaMai Đình Hưng Để xây dựng phương án phẫu thuật hợp lý, và các phương án

dự phòng, chủ động trong mọi trường hợp

+ Dự phòng các biến chứng trong và sau phẫu thuật xẩy ra: Tổn thươngrăng số 7 (gãy chân, vỡ thân hoặc răng 7 bật ra khỏi ổ), gãy chân răng khônhàm dưới, gãy xương hàm dưới, sai khớp xương hàm dưới, tổn thương ốngrăng dưới, tràn khí dưới da và niêm mạc, lọt răng vào tổ chức lỏng lẻo của cáckhoang hoặc sàn miệng, gãy dụng cụ, chảy máu kéo dài, phù nề kéo dài tổnthương dây thần kinh răng dưới, viêm tuỷ răng số 7

* Kỹ thuật để phẫu thuật RKHD

Kỹ thuật được tiến hành sau khi đã đảm bảo vô cảm:

Tuỳ từng trường hợp theo bảng phân loại nhổ khó mà có các quyết định:

- Rạch vạt, lật vạt đủ rộng cho trường mổ, đảm bảo mạch nuôi vạt,đường rạch không phạm đường đi mạch máu, thần kinh.

- Mở xương ổ răng nếu có chỉ định, tuỳ từng loại răng, tổ chức quanhrăng đó mà chọn các loại phẫu thuật theo quan điểm phẫu thuật của Parant

- Lấy răng ra khỏi ổ răng

- Kiểm tra ổ nhổ, khâu đóng niêm mạc màng xương

* Sau phẫu thuật

- Bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh, giảm đau và thuốc chống phù nề

Dự kiến các biến chứng có thể xẩy ra sau phẫu thuật tuỳ theo tình trạng củabệnh nhân và mức độ can thiệp của phẫu thuật để các nhân viên y tế chủ động

sử trí

* Kết quả phẫu thuật RKHD

Việc phục hồi sau phẫu thuật theo nguyên tắc chung: răng càng khó càngmất nhiều thời gian phẫu thuật, sử dụng nhiều biện pháp mới lấy được răng thìthời gian phục hồi càng kéo dài Khó khăn hơn khi phẫu thuật ở người già, thờigian phục hồi càng lâu hơn Do đó chúng ta cần xác định thời gian phù hợp đểnhổ RKHD, chỉ ra các cản trở để loại trừ hậu quả để lấy răng một cách nhẹnhàng, ít sang chấn từ đó giảm thiểu các tai biến trong và sau phẫu thuật

1.6 Một số nghiên cứu về răng khôn hàm dưới của các tác giả trong và ngoài nước

- Nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu RKHD, phôi thai học RKHD của tácgiả Hoàng Tử Hùng [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Lý về sự phát triểnRKHD cho thấy thấy sự phát triển của răng khôn ở người Việt bắt đầu lúc 8tuổi ở cả nam và nữ và hoàn thiện lúc 24 tuổi, các cá thể nam hoàn tất các giaiđoạn hình thành răng khôn ở độ tuổi sớm hơn nữ, không có sự khác biệt về sựphát triển của răng khôn giữa hai hàm trên dưới cũng như hai bên cung hàm[34]

- Theo nghiên cứu của George S A (2015) Phần lớn bệnh nhân có răngkhôn hàm dưới mọc lệch với tỷ lệ là 73% [25] Theo Mukherji nghiên cứutrên 300 bệnh nhân có 273 (52,7 %) số răng khôn hàm dưới mọc lệch trêntổng số 517 chiếc được nhổ [35] Theo Eklund răng khôn hàm dưới mọc lệch,ngầm được nhổ nhiều nhất so với các loại nhổ răng hàm [36].

- Theo Đặng Thị Thắm tỷ lệ chung của răng khôn hàm dưới mọc lệch,ngầm là 54% trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 63,89% [37]

- Nghiên cứu về vị trí mọc răng khôn hàm dưới của Trần Cao Bính thấyRKHD mọc ngầm trong xương chiếm 7,53%, răng mọc ngầm dưới niêm mạc3,23% RKHD mọc được 89,24% RKHD có lợi trùm 2,41% RKHD không

có lợi trùm 97,59% RKHD lệch ngoài 50,53%, RKHD mọc thẳng 38,71%.RKHD lệch trong 1,08% [38]

- Nghiên cứu về tỷ lệ phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại củaParant của Đặng Thị Thu Hương trên 16 bệnh nhân có chỉ định nhổ răng khôn

hàm dưới lệch, ngầm thì loại III và IV là chủ yếu (81,25%); phẫu thuật loại I,

II được sử dụng ít hơn (18,75%) trong đó phẫu thuật loại I chỉ có 1 răng duynhất [39]

Theo nghiên cứu của Park K L (2016) tỷ lệ răng nhổ ít khó chiếm tỷ lệcao với 71,1%, khó vừa là 16,3% và thấp nhất là rất khó với tỷ lệ 12,6% [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật lấy răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theophân loại phẫu thuật Parant II, III tại Khoa Răng miệng - Bệnh viện Quân y

103 từ ngày 1/9/2019 – 01/7/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân nằm trong đề tài nghiên cứu đáp ứng đầy đủ các tiêuchuẩn lựa chọn sau:

- Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo phân loạiphẫu thuật Parant II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng,sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên

- Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt, hiện tại không có nhiễm trùng,sưng, đau

- Bệnh nhân có hồ sơ nghiên cứu đầy đủ

- Được theo dõi sau phẫu thuật vào các thời điểm 24h, ngày thứ 7 và táikhám sau 1 tháng

- Bệnh nhân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không được lựa chọn trong đề tài nghiên cứu khi có mộttrong các yếu tố sau:

- Bệnh nhân có kèm theo bệnh toàn thân mạn tính chưa ổn định như:+ Bệnh nhân có rối loạn về máu: bệnh bạch cầu, rối loạn yếu tố đông máu.+ Bệnh nhân có tiền sử các bệnh hệ thống mà ảnh hưởng đến quá trìnhphẫu thuật

+ Phụ nữ có thai và đang cho con bú

+ Bệnh nhân có rối loạn tâm thần kinh, bệnh nhân nghiện rượu, sử dụng chấtkích thích, người nghiện hút thuốc lá (với bệnh nhân hút thuốc ít hơn 10 điếu mộtngày được yêu cầu dừng hút thuốc trước và sau khi phẫu thuật 1 tuần).

+ Bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp tim

- Hồ sơ bệnh án không có đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tại khoa Răng Miệng Bệnh viện Quân y 103

- Thời gian: Từ ngày 1/9/2019 đến 31/5/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

*

*)1(2 2 2

2

f f U N

- N: kích thước của tổng thể Trong trường hợp này N = 130

- Uα/2: phân vị α/2 của phân phôi chuẩn tắc Với α=0,05 thì giá trị này là 1,96

- f: tỷ lệ của tiêu thức (đã có thông tin trước) Còn chưa thì lấy f=0,5

- ε: phạm vi sai số chọn mẫu Thông thường phạm vi này nằm trongkhoảng 5-10%

- Nếu lấy ε=0.08 thì giá trị n>=68

Trong quá trình thu thấp số liệu chúng tôi đã tiến hành thu thập được

138 bệnh nhân đạt yêu cầu tham gia nghiên cứu Chúng tôi đã tiến hành phânthành 2 nhóm gồm: nhóm 1 gồm 69 bệnh nhân nhổ bằng phương pháp thôngthường; nhóm 2 gồm 69 bệnh nhân nhổ bằng phương pháp có sử dụng máyphẫu thuật siêu âm Variosurg3

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin theo Bệnh án nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân được khám lâm sàng trước phẫu thuật, theo dõi diễn biếnsau phẫu thuật

2.3.4 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án nghiên cứu

- Thước cứng thẳng và thước dây mềm

- Máy ảnh

- Thang điểm đánh giá mức độ đau theo Jabber

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Công cụthu thập

Địnhtính

ĐịnhlượngThông

Khám LS

X quang

PhiếukhámPhim XQ

Độ sâu

Vị trí A1, A2, B, Ctheo phân loại củaPell và GregoryTrục R8

x Trục R8 so với trục

R7Hình

X quangHình ảnh saukhi nhổ răng

Ảnhchụp XQrăng saunhổTương

quan

x Chân răng không tiếp

giáp ống răng dưới,

X quang Phim XQ

Độ khó

x

1-5 điểm: dễ6-10 điểm: trung

bình11-15 điểm: rất khó

X quang Phim XQ

Biến

Biến chứng do mọcR8, biến chứng tại

R7

Hỏi tiền sử,LS

X quang

PhiếukhámXQ

- Đánh giá kết quả phẫu thuật

Tên biến

P/loại biến

Tiêu chí đánh giá

Phươngpháp thuthập

Công cụthu thập

Địnhtính

Địnhlượng

Đo đạc Thước dây

mềmMức độ

Bệnh nhân tự chấm theothang điểm đánh giá mức

độ đau VAS

Phỏngvấn bệnhnhân

Thangđiểm đau

BC trong

Gãy vỡ thân chân răng,chảy máu, lung lay răngbên cạnh…

Phiếukhám