07 chuong 2 phuong phap

Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không được điều trị và theo dõi đúng quy trình nghiên cứu;  Bệnh nhân đã dùng thuốc hoặc can thiệp vào bàng quang làm ảnhhưởng đến sự giãn nở v

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân tuổi từ 18 đến 75;

 Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống sau giai đoạn sốc tủy;

 Có bằng chứng về lâm sàng, niệu động học bàng quang tăng hoạt động;

 Được theo dõi và đánh giá trước – sau điều trị đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không được điều trị và theo dõi đúng quy trình nghiên cứu;

 Bệnh nhân đã dùng thuốc hoặc can thiệp vào bàng quang làm ảnhhưởng đến sự giãn nở và hoạt động chức năng của bàng quang;

 Đang dùng thuốc chống đông bất kỳ;

 Các bệnh lý kết hợp: bệnh lý dễ gây chảy máu, bệnh lý hệ tiết niệu dưới(dị dạng, sỏi bàng quang, hẹp niệu đạo, phì đại lành tính tiền liệt tuyến,

u bàng quang…)

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân đến điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnhviện Bạch Mai không phân biệt về tuổi, giới tính, được chẩn đoán bàngquang tăng hoạt động do chấn thương tủy

Được làm đầy đủ các xét nghiệm: xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đểphát hiện và loại trừ các dị tật và bệnh lý đường tiết niệu dưới; các xét nghiệmtổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu nhằm loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu,nếu bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân được điều trị theo kháng sinh đồ chođến hết tình trạng nhiễm khuẩn trước khi làm thủ thuật thăm dò niệu động học

và can thiệp điều trị

2.1.4 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tiến cứu can thiệp ngẫunhiên có đối chứng:

Trong nghiên cứu chúng tôi đã tham khảo giá trị P từ các nghiên cứu

Mức ý nghĩa thống kê (α =5%), độ mạnh (1 - β = 90%)

Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu là 33 Như vậy, với mức ýnghĩa thống kê 0,05 cần phải lấy ít nhất 33 bệnh nhân đưa vào mỗi nhómnghiên cứu

Chúng tôi đã khám, làm các xét nghiệm và chẩn đoán 68 bệnh nhân đápứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.5 Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán bàng quang tăng hoạt động do chấnthương tủy sống điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện BạchMai đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa được phân vào nhóm can thiệp vànhóm chứng một cách ngẫu nhiên Chúng tôi tiến hành bốc thăm: Nếu bệnhnhân là số chẵn được đưa vào nhóm nghiên cứu tiêm Botox 200 đơn vị vàothành bàng quang kết hợp thông tiểu ngắt quãng sạch; Bệnh nhân là số lẻ đưavào nhóm chứng uống thuốc Driptan 20mg/ 24 giờ chia 2 lần kết hợp thôngtiểu ngắt quãng sạch Tất cả bệnh nhân trên đều được tập theo chương trìnhphục hồi chức năng (vận động trị liệu, hoạt động trị liệu…) và các chăm sóckhác tương tự nhau: trước, trong và sau điều trị, can thiệp Tiến hành thu thập

số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất

Với nhóm tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang, trước khi canthiệp bệnh nhân cần được làm thêm một số xét nghiệm như đông máu cơ bản,

X quang tim phổi, HIV, viêm gan B…

2.2 Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu

 Trong nghiên cứu sử dụng Botox 100 đơn vị dạng ống (do hãng AllerganHoa kỳ sản xuất) và

 Driptan® Gé 5mg (Oxybutynine chlorhrate) dạng viên nén (do hãngLaboratoire Fournier, Abbott Hoa kỳ sản xuất)

Hình 2.1: Lọ thuốc Botox 100 đơn vị và hộp thuốc Driptan® Gé 5mg

 Thuốc gây tê Lidocain 2% (10ml)

 Máy thăm dò niệu động học do hãng Laborie Canađa sản xuất đặt tạiTrung tâm Phục hồi chức năng, bệnh nhân được làm thăm dò chức năng theoquy trình của Trung tâm

 Bộ ống thông kết nối với bàng quang có gắn biến năng, ống thông kết nốivới trực tràng có bóng, điện cực bề mặt ghi điện cơ thắt do hãng Laborie sảnxuất đi kèm máy thăm dò niệu động học và máy in kết quả

 Máy nội soi bàng quang do hãng Olympus (Nhật Bản) sản xuất đi kèm làcác ống nội soi cứng nhiều cỡ mẫu khác nhau 21F, 22F, 23F có hai nòng; mộtnòng cho đèn soi và một nòng cho kim tiêm chuyên dụng vào bàng quang

 Kim tiêm chuyên dụng dài 45cm do hãng Cook sản xuất tại Hoa Kỳ

 Máy theo dõi liên tục (máy moritor) của hãng Nova đặt tại Phòng mổ

 Máy đo huyết áp do hãng ALPK 2 (Nhật Bản) sản xuất

 Màn hình vô tuyến, máy tính để kết nối quay phim, máy ảnh chụp tư liệu

và các vật liệu khác

 Thang điểm đánh giá ASIA, mẫu theo dõi nhật ký đi tiểu, các thang điểmđánh giá ảnh hưởng của rỉ tiểu đến chất lượng cuộc sống, thang điểm đánh giáphiền phức của triệu chứng tiết niệu đến các hoạt động hàng ngày, thang điểmđánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân (phụ lục 1, 2, 3, 4)

 Quy trình đo áp lực bàng quang và quy trình tiêm thuốc vào thành bàngquang (phụ lục 5 và 6)

 Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 7)

 Các mẫu đồng ý nghiên cứu và thông báo thông tin cho bệnh nhân và giađình về nghiên cứu (phụ lục 8, 9)

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh việnBạch Mai và Phòng mổ Bệnh viện Giao thông Vận tải Trung Ương từ tháng

10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu can thiệp ngẫunhiên có đối chứng 68 bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt do chấn thương tủysống Những bệnh nhân này được hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng,thăm dò niệu động học để chẩn đoán xác định và điều trị bằng hai phươngpháp: nhóm nghiên cứu tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang, nhómchứng uống Driptan 20mg/24 giờ Bệnh nhân được theo dõi sau 4 tuần, 12tuần và 24 tuần tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai

Sơ đồ nghiên cứu

BỆNH NHÂN CÓ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT DO CHẤN

THƯƠNG TỦY SỐNG

Loại 01 bệnh nhân

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân chấn thương tủy sống

Hỏi bệnhKhám lâm sàngCận lâm sàngThăm dò niệu động BỆNH NHÂN ĐỦ TIÊU CHUẨN NGHIÊN CỨU (n = 69)

Chọn ngẫu nhiên

TIÊM Botox 200 đơn vị + CIC

(n = 35)

UỐNG Driptan 20mg/24 giờ + CIC

(n = 34)

Theo dõi đánh giá sau 4; 12;

24 tuần

Theo dõi đánh giá sau 4; 12;

 Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống sau giai đoạn sốc tủy;

 Lâm sàng: bệnh nhân bị tiểu gấp có hoặc không có tiểu són tiểu, thườngkèm theo tiểu nhiều lần và tiểu đêm … không do nhiễm khuẩn tiết niệu

hoặc nguyên nhân khác (theo Hiệp hội tiểu không tự chủ Quốc tế 2002;

ICS - International Continence Society) [36].

 Thăm dò niệu động học: có cơn co bóp không tự chủ trong giai đoạn chứađầy với biên độ áp lực cơ bàng quang ≥15 cmH2O [36],[45]

2.4.3 Phân loại bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh

Phân loại dạng rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt theo vị trí tổnthương thần kinh của Medersbacher

Hình 2.2: Rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt theo Medersbacher [46]

2.4.4 Quy trình thăm dò niệu động học

Được tiến hành tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai(xin xem thêm phần phụ lục 5)

 Chuẩn bị

- Cán bộ y tế thực hiện: do một bác sỹ, một điều dưỡng được đào tạo chuẩnngay từ đầu và thực hiên trong suốt quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích, hướng dẫn và chuẩn bị trước khi thăm dò

- Phương tiện: máy thăm dò niệu động học và trang thiết bị khác đi kèm

 Thực hiện kỹ thuật (gồm 5 bước)

Bước 1: Đặt các ống thông bàng quang và trực tràng vào đúng vị trí:

- Đặt ống thông vào bàng quang: ống thông có một biến năng được đưa vào

trong bàng quang (Pves)

- Ống thông đặt vào trực tràng được bơm vào bóng 2ml nước để loại hết

không khí ra ngoài tránh gây áp lực âm (Pabd)

- Cố định điện cực bề mặt vào cạnh ụ ngồi bằng băng dính y tế (EMG).

- Kiểm tra xem các ống thông kết nối vào đúng vị trí chưa bằng cách cho

bệnh nhân ho khi đó áp lực bàng quang và áp lực ổ bùng đồng thời tăng

- Cố định ống thông bàng quang, ống thông trực tràng bằng băng dính y tế.

Bước 2: Kết nối hệ thống máy thăm dò niệu động học với các ống thông bàng quang, trực tràng:

Các đầu ống từ máy niệu động học ra được đánh dấu để tránh nhầm lẫn:ống A đo áp lực ổ bụng (Pabd), ống V đo áp lực bàng quang (Pves), đườngdịch truyền (Fill)

- Ống A kết nối vào ống thông trực tràng có bóng.

- Ống V kết nối vào ống thông bàng quang có biến năng.

- Đường dịch truyền (Fill) nối với đường dây truyền treo trên cột truyền

Bước 3: Đưa các đường biểu diễn áp lực về áp lực bằng 0:

- Ấn nút về số không (all zero) trên màn hình máy tính khi các ống thông

được đặt ngang mức bàng quang của bệnh nhân

- Ấn nút khởi động (start) để kiểm tra xem các ống thông đã đúng vị trí chưa

- Yêu cầu bệnh nhân ho, nếu như áp lực bàng quang và ổ bụng cùng tăng, áp

áp lực bàng quang và áp lực lực ổ bụng được đo tại trực tràng

- Cần lưu ý đến các phản ứng của bệnh nhân.

- Khi bệnh nhân ho phải ấn vào nút ho trên máy: tùy theo mục đích thông

tin cần lấy mà yêu cầu bệnh nhân ho nhiều hay ít, thường cứ truyền được50ml yêu cầu bệnh nhân ho một lần

- Ấn vào nút rỉ tiểu (leak) khi thấy bệnh nhân bị rỉ tiểu.

- Ấn vào các nút ho (cough), cảm giác đầu tiên (first sensation), cảm giác

buồn tiểu đầu tiên (first desire), cảm giác rất buồn tiểu rất nhiều (strongdesire) và cảm giác tiểu gấp (urgency - nếu có) tương ứng với các thời điểmbệnh nhân cảm nhận được

Bước 5: Kết thúc thăm dò, kiểm tra lại và giải thích cho bệnh nhân.

- Ấn vào nút kết thúc và in kết quả

- Rút ống thông và sát khuẩn bộ phận sinh dục - tiết niệu

- Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo đơn và hẹn tái khám

Lưu ý:

- Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện cơn rối loạn phản xạ tự động tủy

có thể cho uống 1 viêm Amlor 5mg trước khi đo 30 phút [87]

- Theo dõi chảy máu, đau, nhiễm khuẩn tiết niệu sau thăm dò [40],[88],[89].

Hình 2.3: Hệ thống máy niệu động học tại Trung tâm phục hồi chức năng

Hình 2.4: Bộ ống thông kết nối với bàng quang, trực tràng và ghi điện cơ

2.4.5 Quy trình tiêm thuốc Botox vào thành bàng quang

Được tiến hành tại Phòng mổ Bệnh viện Giao thông Vận tải TrungƯơng (xin xem thêm phần phụ lục 7)

 Chuẩn bị

-Cán bộ y tế thực hiện: bác sỹ được đào tạo chuẩn ngay từ đầu và thực hiên

trong suốt quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích, hướng dẫn và chuẩn bị trước khi tiêm

- Trang thiết bị (hình 2.5; 2.6)

Hình 2.5: Hệ thống ống nội soi cứng của hãng Olympus (Nhật Bản) và

kim tiêm chuyên dụng Cook (Hoa Kỳ)

Hình 2.6: Hệ thống máy nội soi và màn hình kết nối

 Kỹ thuật pha thuốc

Bước 1: Đầu tiên pha loãng thuốc với

nước muối sinh lý tới nồng độ mong

muốn, thuốc được bảo quản trong

bình chân không khô: sử dụng 20ml

dung dịch nước muối sinh lý

Bước 2: Đưa kim tiêm lấy thuốc với

góc 450 vào lọ thuốc Botox(Allergan), bơm chậm dung dịchmuối sinh lý vào lọ chứa (thường lựchút chân không sẽ hút dung dịch từ

Natriclorid 0,9% bơm vào lọ thuốc bơm tiêm vào trong).

Bước 3: Xoay nhẹ nhàng lọ thuốc để

pha trộn Botox với dung dịch muối

sinh lý

Bước 4: Rút dịch vào bơm tiêm bằng

cách cắm kim vào trong góc ốngthuốc để hút đầy (không được lộnngược hoàn toàn lọ thuốc)

Hình 2.7: Kỹ thuật pha loãng thuốc Botox với nước muối sinh lý [62]Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10 đơn vị/1ml cho một lần tiêm ởmột vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tổng liều được sử dụngphụ thuộc vào chỉ định của thây thuốc

Bước 5: Rút kiêm lấy thuốc từ bơm tiêm ra và thay bằng kim thích hợp để tiêm

(cỡ kim có thể là A25-, 27- hoặc 30-, loại kim tiêm này dùng để tiêm nông vàloại kim dài 22- được sử dụng để tiêm sâu)

Bảng 2.1: Tỷ lệ pha loãng Botox với nước muối sinh lý chín phần nghìn

 Kỹ thuật tiêm

 Liều dùng

Tiêm 200 đơn vị Botox vào thành bàng quang, nồng độ pha loãng 10đơn vị cho một mũi tiêm, thể tích mỗi mũi tiêm là 1ml Phần lớn các nghiêncứu ở phương Tây [48],[56] đều sử dụng liều 300 đơn vị Botox cho kết quảkhả quan khi điều trị bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt động do chấnthương cột sống Chúng tôi chọn liều 200 đơn vị Botox (liều tối thiểu thấy cóhiệu quả trong một số nghiên cứu trên Thế giới)[78], nồng độ, thể tích mỗi vịtrí tiêm là 10 đơn vị (tương đương 1ml) cho bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

để đánh giá hiệu quả và tính an toàn trên người Việt Nam

 Độ sâu của mũi tiêm

Theo Smith và cộng sự, độ sâu mũi tiêm sao cho có thể nhìn thấy thànhbàng quang nổi lên với mỗi vết tiêm nhưng không quá căng phồng [16].Chúng tôi tiến hành tiêm ở độ sâu dưới niêm mạc bàng quang để đảm bảo độtập trung thuốc chính xác vị trí cần tiêm theo khuyến cáo [16],[90],[91]

 Vị trí tiêm

Với 20 mũi tiêm, những điểm tiêm này phân bổ ở đáy bàng quang hayvách sau bên của bàng quang, tránh vùng tam giác và vách trần bàng quang[16] Tiêm Botox trải đều vào thành bàng quang với các mũi tiêm theo hìnhnan hoa bốn hàng, mỗi hàng tiêm năm vị trí [70],[92]

Hình 2.8: Phân bố vị trí tiêm và độ sâu mũi tiêm trên thành bàng quang [70]

 Vô cảm tại chỗ hoặc gây tê tủy sống

- Nếu bệnh nhân chấn thương tủy sống dưới mức D6, mất cảm giác bàng

quang không cần vô cảm

- Nếu bệnh nhân chấn thương tủy sống còn cảm giác bàng quang, vô cảm tại

chỗ bằng cách truyền trước dung dịch lidocain 2% (40ml) vào bàng quang 30phút [15]

- Bệnh nhân chấn thương tủy sống có mức tổn thương trên D6, ngay cả khi

không còn cảm giác bàng quang vẫn cần gây tê tủy sống để tránh nguy cơxuất hiện cơn rối loạn phản xạ tự động tủy [76]

 Các bước tiến hành tiêm thuốc vào thành bàng quang

Bước1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân ở tư thế tán sỏi

- Sát khuẩn tại chỗ ba lần bằng cồn sát khuẩn Betadin 1% theo hình xoáy ốc

Hình 2.9: Chuẩn bị bệnh nhân

Bước 2: Đưa ống nội soi cứng hai nòng, một nòng để đưa đèn soi vào bàng

quang, một nòng để đưa kim tiêm, phía trên ống nội soi có đường dẫn dịchvào bàng quang để làm sạch và làm căng bàng quang khi soi

Hình 2.10: Đưa ống nội soi cứng vào bàng quang

Bước 3: Mở khóa nước để làm căng bàng quang và kiểm tra toàn bộ thành

niêm mạc bàng quang, xác định vùng tam giác trigone

Hình 2.11: Mở khóa làm căng bàng quang và kiểm tra thành bàng quang

Bước 4: Đưa kim tiêm chuyên dụng vào bàng quang

Hình 2.12: Đưa kim chuyên dụng vào bàng quang

Bước 5: Tiêm trải đều các mũi tiêm vào thành bàng quang theo sơ đồ

Hình 2.13: Tiêm trải đều các mũi tiêm vào thành bàng quang

Bước 6: Rút kim tiêm sau khi tiêm xong, kiểm tra lại toàn bộ niêm mạc, thành

bàng quang trước khi rút ống nội soi và đặt thông lưu theo dõi cho bệnh nhân

Hình 2.14: Rút kim tiêm, kiểm tra trước khi rút ống nội soi và đặt thông lưu

2.4.6 Các chỉ số đánh giá mức độ chấn thương tủy sống, rối loạn chức năng bàng quang và một số yếu tố liên quan khác

 Xác định: tên, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, nguyên nhân chấn thương

 Đánh giá mức độ, vị trí chấn thương tủy sống dựa vào thang điểm phânloại của Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Mỹ (ASIA: American Spinal Cord

Injury Association) chia làm năm [93].

 A = Hoàn toàn: không còn chức năng vận động, cảm giác tại vùngtủy cùng S4-S5

 B = Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng mất chức năng vận độngdưới mức thần kinh tổn thương

 C = Không hoàn toàn: còn chức năng vận động dưới mức thần kinhtổn thương và hơn một nửa số cơ chính dưới mức tổn thương có bậc cơ dưới 3

 D = Không hoàn toàn: còn chức năng vận động dưới mức thần kinhtổn thương và ít nhất một nửa số cơ chính dưới mức tổn thương có bậc cơ lớnhơn hoặc bằng 3

 E = Bình thường: chức năng vận động, cảm giác bình thường

 Đánh giá ảnh hưởng của rỉ tiểu đến chất lượng cuộc sống của bệnhnhân: sử dụng bộ câu hỏi IqoL [4] (phụ lục 3)

 Đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng đi tiểu đến hoạt động hàng ngày:

sử dụng bảng điểm UDI-6 [94] (phụ lục 2)