Bg tien lam sang 3 2017 phan 1 9637

Thực hiện các nghiệm pháp test - Mục đích thăm khám nhằm tìm các triệu chứng bệnh mà bình thường không biểu lộ ra ngoài.. Hình 1.2 Vận động khép, xoay ngoài, xoay trong cánh tay d Các

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

BÀI GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG 3

Đại Học Y Đa Khoa

Hậu Giang, 2017

THAM GIA BIÊN SOẠN

BS.CKII Nguyễn Thanh Sơn BS.CKI Mã Duy Phước Hiển ThS.BS Trần Lê Minh Thái BS.CKI Nguyễn Thanh Liệt ThS.BS Trần Đức Tuấn BS.CKI Nguyễn Thị Thu Hà ThS.BS Huỳnh Quốc Sĩ BS.CKI Trương Thị Mỹ Nhiên ThS.BS.Trần Long Giang BS.CKI Nguyễn Thị Hạnh ThS.BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Đàm Thị Hồng Nỉ ThS.BS Hồ Mạnh Phương BS.CKI Nguyễn Hồng Nam ThS.BS Lý Quốc Hòa BS.CKI Trần Văn Ửng

ThS.BS Phạm Trung Ái Quốc BS Vương Trương Chí Sinh ThS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hà BS Huỳnh Trung Tín

BS.CKI Lâm Thanh Thoảng BS Neáng LiNa

BS.CKI Châu Phú Vĩnh BS Nguyễn Chí Nguyện

BS.CKI Trần Văn Thành BS Thạch Thanh Tùng

BS.CKI Trần Văn Hùng BS Tống Thiện Thơ

BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS Lưu Xuân Hải

BS.CKI Đỗ Thị Diễm Phương BS Hà Quang Phục

BS.CKI Trần Minh Hoàng BS Trần Ngô Thanh Trúc BS.CKI Trương Văn Lâm BS Phạm Thị Thương

BS.CKI Trương Văn Hưng BS Lê Văn Cầu

BS.CKI Huỳnh Cẩm Huy BS Tiêu Hoàng Tâm

BS.CKI Danh Cuội BS Văng Thị Xuân Lan

BS.CKI Trương Thị Quỳnh Trang BS Huỳnh Duy Anh

BS.CKI Huỳnh Trung Dũng BS Nguyễn Thị Cẩm Vân BS.CKI Trần Thị Mai Hồng BS Nguyễn Thị Hồng Yến BS.CKI Nguyễn Hoàng Phong BS Nguyễn Thị Diễm Thúy BS.CKI Danh Tuấn BS Trang Kim Phụng

BS.CKI Võ Đông BS Nguyễn Chí Thoàng

BS.CKI Nguyễn Nhựt Thái BS Phan Tấn Tâm

MỤC LỤC

KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN – CHI DƯỚI 1

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO, KHÁM CỘT SỐNG 37

KỸ NĂNG THĂM KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM 53

KHÁM PHỤ KHOA 77

KHÁM THAI 90

THEO DÕI CHUYỂN DẠ 97

ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM 107

HỒI SỨC TẠI PHÒNG SANH 117

CẤP CỨU NGƯNG THỞ NGƯNG TIM Ở TRẺ EM 136

KHÁM MẮT – KHÁM TAI MŨI HỌNG – KHÁM RĂNG HÀM MẶT 149

DANH MỤC BẢNG KIỂM

Bảng Kiểm Số 1: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 31

Bảng Kiểm Số 2: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI 34

Bảng Kiểm Số 3: KHÁM THẦN KINH CỘT SỐNG 52

Bảng Kiểm Số 4: KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM 74

Bảng Kiểm Số 5: KHÁM SẢN PHỤ KHOA 86

Bảng Kiểm Số 6: KHÁM THAI 94

Bảng Kiểm Số 7: KHÁM NHẬN 1 BÀ MẸ CHUYỂN DẠ Ở CƠ SỞ Y TẾ 104 Bảng Kiểm Số 8: DẠY/HỌC ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM 113

Bảng Kiểm Số 9: HỒI SỨC SƠ SINH 134

Bảng Kiểm Số 10: HỒI SỨC TIM PHỔI TRẺ EM 148

Bảng Kiểm Số 11: KỸ NĂNG KHÁM MẮT 156

Bảng Kiểm Số 12: KHÁM TAI MŨI HỌNG 162

Bảng Kiểm Số 13: KHÁM RĂNG HÀM MẶT 166

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

1

KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG

CHI TRÊN – CHI DƯỚI

I NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1 Mục đích và nguyên tắc thăm khám

- Mục đích việc khám lâm sàng là tìm các triệu chứng bệnh để chẩn đoán Các triệu chứng bệnh có thể được thể hiện một cách khách quan thầy thuốc có thể cảm nhận được, nhưng cũng có những triệu chứng chỉ có người bệnh cảm

nhận và khai báo Vì vậy thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác

- Cần khám theo trình tự để phát hiện càng nhiều triệu chứng giúp chẩn

đoán được dễ dàng hơn và tránh bỏ sót tổn thương

- Phải bộc lộ rộng vùng cần khám và luôn luôn so sánh với bên đối diện hoặc so sánh với một người bình thường khác Khám chi trên người bệnh cởi trần, khám chi dưới người bệnh chỉ mặc quần lót, vì vậy cần có phòng khám

bệnh kín đáo và người phụ tá

- Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu và các tiêu chuẩn của người bình thường (được gọi là mẫu chuẩn) Khi thăm khám cần phải biết mình khám bộ phận nào có cấu trúc và chức năng ra sao Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn

thương gì

MỤC TIÊU

1 Trình bày nguyên tắc thăm khám vận động chi

2 Xác định được các mốc và cấu trúc giải phẫu chi trên, chi dưới

3 Hiểu ý nghĩa và thao tác được các kỹ năng thăm khám vận động chi trên

4 Hiểu ý nghĩa và thao tác được các kỹ năng thăm khám vận động chi dưới

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

2

1.2 Dụng cụ thăm khám

- Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên)

- Một ghế đẩu (ghế không có tựa)

- Một thước dây mềm (để đo chiều dài và vòng chi)

- Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi)

- Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương)

- Bút vẽ trên da (đánh dấu các mốc cần tìm)

- Kim đầu tù và tăm bông (khám cảm giác)

- Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành trong một số trường hợp bệnh lý

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

1.3.3 Đo chiều dài và đo vòng chi

- Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn hơn bên đối diện bao nhiêu

- Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo hơn bên đối diện bao nhiêu

* Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo và dùng bút đánh dấu: Chỉ chọn

các mốc xương chứ không chọn mốc mô mềm (như các nếp nhăn da) vì các mốc xương luôn cố định Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da

hoặc khe khớp sờ thấy được Các mốc xương dễ tìm được chọn là:

- Các mốc xương chi trên: mỏm cùng vai, mấu động lớn, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ

- Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, mỏm trên lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ xương chày, chỏm xương mác, mắt

cá trong, mắt cá ngoài…

* Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn

- Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp

- Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp

Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng nhau qua đường giữa và so sánh

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

4

* Đo vòng chi Chọn một trong hai cách sau:

- Cách 1: từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15 hoặc 20cm, đánh dấu nơi này, sau đó dùng thước dây đo vòng chi ngay nơi vừa đánh dấu Thực hiện tương tự cho bên đối diện, so sánh

- Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng hoặc teo nhất, đo khoảng cách từ điểm này đến một mốc xương, lấy số đo đó để áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cần đo; đo vòng chi và so sánh trị số đo được

1.3.4 Khám vận động

- Khám các vận động bình thường của khớp Đánh giá sức cơ và đo tầm hoạt động của khớp (range of motion = ROM) Từ đó kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động

- Tìm xem có vận động bất thường không Vận động bất thường hay gặp khi có gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân cơ

- Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp

+ Đặt tư thế người bệnh trước khi khám:

Tư thế chuẩn là tư thế một người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay, bàn tay buông thỏng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong

Tư thế khởi đầu: là tư thế người bệnh trước khi bắt đầu khám và đo biên

độ vận động Thông thường tư thế khởi đầu là tư thế chuẩn, tuy nhiên trong một

số động tác thăm khám có tư thế khởi đầu riêng Theo qui ước tư thế khởi đầu là 0°

+ Yêu cầu người bệnh vận động hết tầm mức một động tác, dùng thước

đo góc để đo và ghi trị số biên độ vận động tối đa đo được kể từ mốc khởi đầu

Vận động các khớp được khám theo từng cặp theo hai hướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay trong - xoay ngoài; dạng - khép; nghiêng quay - nghiêng trụ Theo qui ước khi ghi chép người ta ghi thành 3 số

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

số biên độ vận động phía ngược lại là 0°

Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư thế khởi đầu là gấp 30° (so với tư thế chuẩn) Khi gập vào đo được 150° (so với tư thế chuẩn) thì ghi: G - D = 150° - 30° - 0°

1.3.6 Khám thần kinh

Mục đích đánh giá sự dẫn truyền thần kinh ngoại biên Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ và khám vận động (được học ở bài thăm khám hệ thần kinh)

1.3.7 Thực hiện các nghiệm pháp (test)

- Mục đích thăm khám nhằm tìm các triệu chứng bệnh mà bình thường không biểu lộ ra ngoài Để thực hiện nghiệm pháp cần có sự hợp tác của người bệnh Dựa vào cấu trúc giải phẫu nên mỗi vùng chi có các nghiệm pháp khác nhau Các nghiệm pháp thường có tính chuyên biệt chỉ rõ loại và vị trí tổn thương (mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng)

- Tùy loại tổn thương mà các nghiệm pháp được xem là dương tính sẽ có một hoặc nhiều triệu chứng như: đau, tê, biến dạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bất thường…

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

6

II KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN

2.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY

- Xương bả vai áp sát phía sau lồng ngực, bình thường cân xứng hai bên qua trục dọc cột sống, đường nối góc trên ngang gai sống D3 và góc dưới ngang gai sống D7

b) Sờ, nắn

- Sờ các cơ và gân cơ: delta, thang, ngực lớn, trên gai, dưới gai, tròn to, tròn bé, lưng rộng, răng cưa, quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu, cánh tay, bình thường các cơ săn chắc và không đau Chóp xoay vai (rotator cuff) là nơi bám của các cơ dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé Bình thường sờ ấn không đau

- Tìm 3 mốc xương: mỏm cùng - mấu động lớn - mỏm quạ Bình thường

3 mốc này tạo nên một tam giác vuông

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

+ Xoay trong - xoay ngoài: Tư thế khởi đầu: có 2 cách khám:

Cách 1: Ngồi thẳng, cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng ra trước Xoay ngoài thì cẳng tay xoay ra ngoài thân mình; xoay trong thì cẳng tay xoay vào trong thân mình

Cách 2: Ngồi hoặc nằm, cánh tay dạng 90°, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng

ra trước Xoay ngoài cẳng tay xoay về phía đầu; xoay trong cẳng tay xoay về phía chân

Biên độ vận động: Vùng vai: 90°- 0°-80°; khớp vai: 90°-0°-30o

Hình 1.1 Vận động gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài vai

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

8

Để dễ nhớ 3 vận động dưới đây được xem là bình thường:

- Khép: cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể áp che tai bên

đối diện

- Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay để

được sau gáy

- Xoay trong: cánh tay áp xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp, bàn tay để sau

lưng chạm góc dưới xương bả vai đối diện

Hình 1.2 Vận động khép, xoay ngoài, xoay trong cánh tay

d) Các nghiệm pháp thường thực hiện ở vùng vai

- Giải thích hiện tượng: do lực truyền mạnh theo trục cánh tay lên vai, nếu

cổ phẫu thuật bị gãy sẽ làm đau tăng lên, cùng điểm đau chói khi ấn

* Nghiệm pháp co cơ chủ động có sức cản giữ gây đau

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán viêm các gân cơ

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh thực hiện một động tác để gây sự co cơ gắng sức, thầy thuốc dùng tay cản giữ lại và hỏi người bệnh có đau tăng lên không

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Giải thích hiện tượng: do động tác gấp khuỷu và xoay trong làm gân nhị đầu dài trượt khỏi rãnh nhị đầu, nếu có viêm gân thì sẽ gây đau, nếu dây chằng ngang bị đứt thì gân này bị trượt ra khỏi rãnh

Hình 1.3 Thực hiện nghiệm pháp Yergason

* Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop Arm Test)

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt, rách gân cơ trên gai (thuộc chóp xoay)

- Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, thầy thuốc cho dang vai thụ động đến trên 90° thình lình buông tay ra, nghiệm pháp (+) khi cánh tay bị rơi xuống ngay

- Giải thích hiện tượng: do gân cơ trên gai bị đứt, rách nên không giữ được cánh tay tư thế dang, sẽ làm cánh tay rơi xuống ngay

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

10

Hình 1.4 Thực hiện nghiệm pháp cánh tay rơi

* Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test)

- Mục đích thăm khám: đánh giá sự mất vững khớp vai do tổn thương dây chằng, bao khớp, sụn viền

- Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, dang vai 90° Thầy thuốc đứng phía sau, một tay nắm giữ cẳng tay cho xoay ngoài thụ động, một tay đẩy nhẹ khớp vai ra trước, nếu khớp vai mất vững, người bệnh sợ bị trật khớp nên sẽ biểu lộ phản ứng trên nét mặt và gồng cơ chống lại Nghiệm pháp (+)

Hình 1.5 Thực hiện nghiệm pháp e sợ

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Các mốc xương: mỏm trên ròng rọc (MTRR), mỏm khuỷu (MK), mỏm trên lồi cầu (MTLC), chỏm xương quay

- Cách tìm chỏm xương quay: Sờ phía ngoài khuỷu, trước mỏm trên lồi cầu (khi khuỷu gấp) có khối u tròn nhẵn, khi làm động tác sấp ngửa cẳng tay thì khối u này lăn dưới ngón tay mình, thì đó là chỏm xương quay

- Liên quan bình thường các mốc xương:

+ Khuỷu duỗi: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC nằm trên một đường thẳng nằm ngang gọi là đường Nélaton Chỏm xương quay nằm dưới MTLC

+ Khuỷu gấp 90°: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới gọi là tam giác Hueter Chỏm xương quay nằm trước MTLC

b) Khám vận động: Bình thường khớp khuỷu có các vận động: gấp-duỗi và sấp-ngửa Các vận động khác nếu có là vận động bất thường

- Vận động gấp-duỗi: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác gấp và duỗi chủ động Biên độ vận động bình thường: G-D:150°-0°-0°

Hình 1.6 Thực hiện động tác gấp – duỗi khuỷu

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

12

- Vận động sấp-ngửa cẳng tay: Tư thế khởi đầu: người bệnh ngồi thẳng, cánh tay khép sát thân mình, khuỷu gấp 90°, cẳng tay trung tính ngón cái chỉ lên trần nhà Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác sấp và ngửa cẳng tay chủ động Biên độ vận động bình thường S-N: 90o-0°-90°

Hình 1.7 Thực hiện động tác sấp – ngửa cẳng tay

c) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Nghiệm pháp Tennis’s elbow

- Mục đích khám: chẩn đoán viêm gân mỏm trên lồi cầu

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh duỗi cổ tay gắng sức người khám dùng bàn tay cản giữ lại Nếu có viêm gân mỏm trên lồi cầu sẽ làm đau tăng lên

Hình 1.8 Thực hiện nghiệm pháp Tennis’s elbow

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Ý nghĩa: đứt dây chằng bên trong hoặc ngoài hoặc có gãy mỏm trên lồi cầu

trong hoặc lồi cầu ngoài

Hình 1.9 Thực hiện nghiệm pháp dạng – khép khuỷu

2.3 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CỔ TAY – BÀN, NGÓN TAY

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Duỗi bình thường: tất cả các ngón duỗi thẳng trên một mặt phẳng

- Nắm tối đa: các đầu ngón II- V bị che giấu trong lòng bàn tay

- Xòe: các ngón duỗi, dang rộng kẽ ngón

- Đối chiếu ngón I: Đầu búp ngón I chạm được búp ngón V

* Khám vận động các gân gấp – duỗi các ngón tay

- Gân gấp sâu các ngón tay: giữ đốt 2 cho gập đốt 3 các ngón tay

- Gân gấp nông các ngón tay: giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồng thời phải giữ không cho gập các ngón tay lân cận

- Gân duỗi chung các ngón tay: duỗi các ngón tay về phía mặt mu bàn tay

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

15

Hình 1.10 Khám gân gấp nông (dưới), gân gấp sâu (trên)

d) Khám cảm giác ở lòng bàn tay (thần kinh quay, giữa, trụ)

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh nắm chặt bàn tay, thầy thuốc nắm giữ ở cổ tay đồng thời dùng các ngón tay chèn động mạch quay và động mạch trụ Sau đó cho người bệnh xòe tay ra, quan sát lòng bàn tay lúc này bị thiếu máu trở nên trắng bệch Để khảo sát động mạch quay thầy thuốc bỏ tay không chèn động mạch quay nhưng vẫn giữ nguyên tay chèn động mạch trụ Lòng bàn tay hồng lại ngay nếu mạch quay thông tốt, không hồng hoặc hồng lại muộn > 2 giây chứng tỏ có sự tắc nghẽn hoặc động mạch quay không đủ khả năng cấp máu cho lòng bàn tay Thực hiện tương tự với động mạch trụ để khảo sát động mạch trụ

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Mục đích thăm khám: đánh giá sự chèn ép trong ống cổ tay

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh gập thụ động tối đa khớp cổ tay hai bên, giữ yên trong vài phút Nếu có sự hẹp ống cổ tay thì động tác làm đè ép thần kinh giữa làm người bệnh có cảm giác đau và tê các đầu ngón tay vùng dây thần kinh giữa chi phối

Hình 1.13 Thực hiện nghiệm pháp Phalen

* Nghiệm pháp Tinel

- Mục đích thăm khám: đánh giá sự chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay

- Thực hiện: dùng búa gõ phản xạ gõ lên vùng dây thần kinh giữa ở mặt trước cổ tay Nếu có sự hẹp ống cổ tay hay dây thần kinh bị chèn ép người bệnh

sẽ có cảm giác tê giật theo hướng dây thần kinh giữa đi qua và chi phối

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

17

Hình 1.14 Thực hiện nghiệm pháp Tinel

III KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI

- Liên quan giữa các mốc xương:

+ Đường nối hai mào chậu khi đứng thẳng bình thường là một đường nằm ngang (vuông góc với trục cột sống ở L4- L5) Đường nối hai GCTT bình thường cũng nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi người ta cho bệnh nhân đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát hai GCTT, bề dày miếng ván

là mức độ ngắn chi)

+ Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng, từ GCTT kẻ một đường thẳng góc với mặt giường và từ đỉnh MCL kẻ một đường song song với mặt giường, hai đường thẳng sẽ cắt nhau tại một điểm O; kẻ đường thẳng nối GCTT và MCL ta có một tam giác vuông Bình thường đây là tam giác vuông cân Bất thường là tam giác vuông không

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

18

+ Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằm ngửa, háng gập 45o, kẻ đường thẳng nối GCTT- MCL và ụ ngồi; bình thường 3 điểm nằm trên một đường thẳng

Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser xác định vị trí của MCL Trong gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng, MCL lên cao do ngắn chi Bằng cách đo chiều dài tương đối và tuyệt đối chúng ta cũng biết điều này Tam giác Bryant rất cần thiết trong phẫu thuật để làm tiêu chuẩn nắn xương (thí dụ trong mổ KHX cổ xương đùi không mở ổ gãy)

+ Tam giác Scarpa: là tam giác giới hạn bởi cung đùi, cơ may và cơ lược Bình thường trong vùng tam giác này sờ được hạch bẹn, bó mạch thần kinh đùi,

ấn sâu hơn gặp cổ xương đùi Bình thường ấn vào tam giác Scarpa không đau Trong gãy cổ xương đùi thì ấn rất đau, trong trật khớp háng ra sau thì không sờ chạm cổ xương đùi được gọi là dấu ổ khớp rỗng

Hình 1.15 Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser

Hình 1.16 Tam giác Scarpa

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

19

b) Đo chiều dài:

- Chiều dài tuyệt đối: Mấu chuyển lớn - lồi cầu ngoài (hoặc khe khớp gối ngoài)

- Chiều dài tương đối : Gai chậu trước trên - lồi cầu ngoài

Đo chiều dài tương đối và tuyệt đối để xác định mức độ dài hay ngắn của chi

so với bên đối diện Riêng vùng đùi còn để chẩn đoán phân biệt tổn thương nằm trên hay dưới mấu chuyển lớn Cách đo các chiều dài này đôi khi được mở rộng, thay vì đo đến gối (hoàn toàn trong phần đùi), người ta có thể đo đến cổ chân hoặc đến mỏm ức với điều kiện phải chọn mốc xương và đặt tư thế hai bên giống nhau

c) Khám vận động

- Các vận động khớp háng: gấp - duỗi, dạng- khép, xoay trong - xoay ngoài

- Tư thế người bệnh khi khám: Người bệnh nằm trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng (tư thế chuẩn) Tuy nhiên để việc khám được thuận tiện và đo chính xác biên độ, nên đặt tư thế khởi đầu như sau:

+ Khám gấp- duỗi: Người bệnh nằm nghiêng 90o, chân cần khám đặt bên trên Gấp háng; gấp đùi vào bụng Duỗi háng: đưa đùi ra sau

Hình 1.17 Thực hiện động tác gấp – duỗi háng

+ Khám dạng- khép: Người bệnh nằm ngửa, tư thế chuẩn Dạng háng: dang đùi ra ngoài Khép háng: khép đùi vào trong, để đùi khép tối đa cần cho gấp khớp háng bên đối diện

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

20

Hình Thực hiện động tác dạng - khép háng

+ Khám xoay trong- xoay ngoài: Người bệnh nằm ngửa, háng và gối gập

90o Lấy trục cẳng chân làm mốc khởi đầu và đo biên độ vận động Xoay trong: nắm cẳng chân đưa ra ngoài Xoay ngoài: nắm cẳng chân đưa vào trong

Hình 1.18 Thực hiện động tác xoay trong – xoay ngoài háng

- Biên độ vận động bình thường khớp háng: gấp - duỗi: 130o-0°-10°, dạng - khép: 50° - 0° - 30°, xoay trong - xoay ngoài: 50° - 0° - 45°

d) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Nghiệm pháp Trendelenburg

- Mục đích thăm khám: đánh giá cơ mông và chỏm cổ xương đùi

- Thực hiện: Người bệnh đứng thẳng trên chân bệnh, chân còn lại co lên (gập 90°) Thầy thuốc đứng phía sau và quan sát hai nếp mông, mào chậu, cột sống người bệnh Nghiệm pháp (+) khi nếp mông bên chân co thấp hơn hoặc ngang bằng nếp mông bên chân đứng, mào chậu bên chân co cũng xuống thấp hơn bên chân đứng, cột sống cong lệch vẹo về bên chân đứng và người bệnh không đứng trụ được lâu

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

21

- Giải thích hiện tượng: bình thường khi đứng một chân, chân kia co lên sẽ kéo nếp mông lên theo, nếp mông bên chân co lên cao hơn nếp mông bên chân đứng, cột sống và khung chậu không thay đổi Các cơ mông bên chân đứng sẽ

co hết mức để giữ khung chậu và cột sống thẳng Trường hợp liệt cơ mông hoặc khi có sự chùng cơ mông do bệnh lý làm đoạn cổ và chỏm xương đùi ngắn lại, thì khi đứng trụ trên chân này, do cơ mông không đủ sức gánh khung chậu nên

vì trọng lượng của chân co sẽ kéo khung chậu xuống, mào chậu bên chân co bị

hạ xuống và nếp mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc ngang bằng nếp mông bên chân đứng, cột sống cong về phía chân đứng để giữ thăng bằng, và người bệnh không đứng được lâu

Hình 1.19 Thực hiện nghiệm pháp Trendelenburg

- Giải thích hiện tượng: bình thường khi gập tối đa khớp háng một bên, chân còn lại vẫn duỗi thẳng 0° Trường hợp khớp háng bị co rút gập nhẹ, khi người bệnh nằm ngửa hai chân vẫn duỗi thẳng vì được bù trừ bằng sự lệch khung chậu (cột sống thắt lưng sẽ ưỡn tối đa) nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự co rút của cơ căng cân đùi

- Thực hiện: đặt người bệnh nằm nghiêng 90° (nằm đè trên một chân), người khám nâng đùi phía trên lên để trong tư thế dạng (gối gấp 90°, đùi không xoay), sau đó buông tay ra đột ngột, nếu đùi không rơi xuống mà vẫn ở tư thế dạng: Ober dương tính

- Giải thích hiện tượng: bình thường thì đùi sẽ rơi xuống ngay do trọng lượng của chi Trường hợp cơ căng cân đùi bị co rút thì vẫn giữ nguyên tư thế dạng và rơi xuống chậm

Hình 1.21 Thực hiện nghiệm pháp Ober

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

+ Bình thường trục này tạo nên một góc mở ra ngoài 170°

+ Nếu góc này <170° gọi là cẳng chân vẹo ngoài (genou valgum) và >170° cẳng chân vẹo trong (genou varum)

+ Trẻ chưa biết đi cẳng chân thường vẹo vào trong

b) Khám vận động khớp gối

- Vận động gấp- duỗi: 150°- 0°- 0°

- Không có dạng- khép, nếu có là dấu hiệu của tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương

c) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Nghiệm pháp chạm xương bánh chè hay bập bềnh xương bánh chè

- Mục đích thăm khám: Chẩn đoán và đánh giá mức độ tràn dịch trong ổ khớp gối

- Thực hiện: Dùng các ngón 1 và 3 của hai tay bóp vào các túi cùng bao khớp gối để dồn dịch đẩy xương bánh chè lên Dùng ngón tay trỏ của một bàn tay ấn mạnh và thả ra nhanh vào phía trước xương bánh chè đẩy xương bánh chè

ra sau, nếu nghe tiếng “cụp! cụp!” của xương bánh chè chạm vào lồi cầu xương đùi thì chẩn đoán là test (+)

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

24

- Giải thích hiện tượng: bình thường lượng dịch trong khớp gối rất ít, nên xương bánh chè luôn luôn tì sát lồi cầu đùi Khi khớp gối có nhiều dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, lúc đó nếu dùng ngón tay ấn đẩy mạnh xương bánh chè xuống, xương này sẽ chạm vào lồi cầu đùi và nghe tiếng kêu “cụp” Trường hợp lượng dịch nhiều thì không cần dùng các ngón tay bóp vào các túi cùng, nhưng khi lượng dịch quá nhiều bao khớp căng thì xương bánh chè cũng không chạm vào lồi cầu được, ngón tay có cảm giác đẩy xương bánh chè xuống và chao qua lại, nên dấu hiệu còn được gọi là “bập bềnh bánh chè” Tùy thuộc loại bệnh lý

mà dịch có thể là huyết thanh sinh lý, máu hay mủ

Hình 1.22 Thực hiện nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè

- Giải thích hiện tượng: bình thường hệ thống dây chằng và bao khớp bên trong và bên ngoài giữ vững không cho cẳng chân có vận động dạng và khép Nếu dây chằng hoặc bao khớp bên đó bị dãn hoặc đứt thì khớp không còn được

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

25

giữ vững, dây chằng bên trong đứt sẽ có dạng (+), dây chằng bên ngoài đứt sẽ có khép (+)

Hình 1.23 Thực hiện nghiệm pháp dạng – khép gối

* Nghiệm pháp ngăn kéo

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãn hoặc đứt dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau khớp gối

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập 90° Thầy thuốc ngồi dùng mặt ngoài đùi giữ chặt bàn chân người bệnh xuống giường, dùng hai bàn tay nắm lấy cẳng chân sát gối kéo ra trước (thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước) hoặc đẩy

ra sau (thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau) đồng thời quan sát sự di động của lồi củ trước xương chày, nếu có sự di động bất thường là nghiệm pháp (+)

- Giải thích hiện tượng: bình thường dây chằng chéo trước và chéo sau giữ không cho mâm chày trượt ra trước hoặc ra sau Nếu dây chằng chéo trước bị đứt thì mâm chày bị trượt ra trước khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước Nếu dây chằng chéo sau bị đứt thì mâm chày bị trượt ra sau khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau

Để giữ vững khớp gối ngoài các dây chằng bên, dây chằng chéo còn có sự tham gia của bao khớp, các dây chằng khoeo cung sau nên khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo, thầy thuốc thường đặt bàn chân người bệnh ở 3 tư thế: trung tính, xoay trong, xoay ngoài và xem ở tư thế nào thì có dấu hiệu rõ rệt hơn

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

26

Hình 1.23 Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước - sau

Hình 1.24 Dấu hiệu ngăn kéo trước (giữa), ngăn kéo sau (phải)

* Nghiệm pháp Lachmann

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt dây chằng chéo

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập nhẹ, thầy thuốc một tay giữ chặt đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân kéo ra trước hoặc đẩy ra sau đồng thời quan sát sự đi động bất thường của mâm chày Nếu dây chằng chéo trước đứt thì mâm chày sẽ nhô ra trước và nếu dây chằng chéo sau đứt thì mâm chày

bị đẩy ra sau Thực hiện nghiệm pháp này thay cho nghiệm pháp ngăn kéo trong các trường hợp người bệnh không thể gập gối 90° được (bị gãy thân xương đùi kèm theo )

- Giải thích hiện tượng: tương tự nghiệm pháp ngăn kéo

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

27

Hình 1.25 Thực hiện nghiệm pháp Lachmann

* Nghiệm pháp Mac Murray

- Mục đích thăm khám: tìm triệu chứng của rách sụn chêm

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Thầy thuốc một tay nắm lấy cổ chân người bệnh cho gập thụ động khớp gối sau đó kéo duỗi gối, trong lúc duỗi đồng thời bẻ cho cẳng chân xoay trong hoặc xoay ngoài đến khi duỗi thẳng gối Hỏi người bệnh động tác nào gây đau và vị trí đau chỉ sụn chêm

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

28

* Nghiệm pháp Apley

- Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách sụn chêm

- Thực hiện: người bệnh nằm sấp, gối gập 90°, thầy thuốc một tay nắm cổ chân, một tay giữ chặt đùi (hoặc dùng gối đè lên đùi) người bệnh Hai động tác thực hiện:

+ Apley kéo: thầy thuốc nắm cổ chân người bệnh kéo lên phía trần nhà đồng thời xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân Hỏi người bệnh động tác nào gây đau và vị trí đau

+ Apley ép: thầy thuốc nắm cổ chân người bệnh ép xuống phía giường bệnh đồng thời xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân Hỏi người bệnh động tác nào gây đau và vị trí đau

- Giải thích hiện tượng: khi thực hiện Apley kéo thầy thuốc đã kéo căng bao khớp và dây chằng bên nên nếu các cấu trúc này rách sẽ gây đau Khi thực hiện Apley ép thầy thuốc làm sụn chêm bị kẹt nên nếu sụn chêm bị rách sẽ gây đau

Hình 1.27 Thực hiện nghiệm pháp Aley kéo và ép

3.3 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CỔ CHÂN – BÀN, NGÓN CHÂN a) Quan sát và sờ nắn

- Trục bàn chân: từ điểm giữa cổ chân qua xương bàn II đến ngón II

- Vòm gan chân: có hai vòm: vòm dọc và vòm ngang

- Các điểm tì bàn chân: 3 điểm tì: chỏm xương bàn I, chỏm xương bàn V và

củ lớn xương gót

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

c) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Test gân Achille

- Mục đích thăm khám: đánh giá tình trạng gân Achille

- Thực hiện: Nghiệm pháp chẩn đoán phân biệt co rút cơ dép với co rút gân

cơ sinh đôi

Người bệnh bị co rút cơ tam đầu cẳng chân làm co rút gân Achille và cổ chân ở tư thế gập lòng (bàn chân ngựa) Nguyên nhân có thể do cơ dép hoặc do

cơ sinh đôi hoặc cả hai Để phân biệt, cho người bệnh gập gối thụ động để làm chùng cơ sinh đôi Nếu sự co rút do cơ sinh đôi thì cổ chân không còn gập lòng Nếu co rút do cơ dép thì vẫn còn gập lòng

Hình 1.28 Test gân Achilles

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Giải thích hiện tượng: Bình thường, khi bóp chặt bắp chân làm cho cơ dép

bị “biến dạng” Điều này làm gân cơ bụng chân di chuyển ra xa xương chày, kéo

cổ chân lên, gây nên động tác duỗi cổ chân Khi gân Achilles bị đứt, phản ứng này sẽ không xảy ra Gân achilles gắn không hiệu quả với xương gót và không thể nâng gót lên được khi cơ dép bị ép

Hình 1.29 Thực hiện nghiệm pháp Thompson

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

31

Bảng Kiểm Số 1: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN

Lưu ý sử dụng bảng kiểm:

- Các nội dung 1, 2, 3, 7, 8: dùng chung cho các thăm khám

- Các nội dung 4, 5, 6: tùy thuộc vào CBCT yêu cầu

- Biến dạng, teo cơ

- Màu sắc da, hình dạng chi

- Vết thương: mô tả (nếu có)

thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

4.1 Sờ, nắn

- Các mốc xương: xương đòn, mỏm cùng vai, rãnh delta

ngực, khe khớp cùng-đòn, mỏm quạ, mấu động lớn

- Trục chi, tính liên tục, điểm đau chói, trương lực cơ

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch cánh tay hoặc

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

- Nghiệm pháp e sợ (apprehension test)

thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

5.1 Sờ, nắn

- Các mốc xương: mỏm trên lồi cầu trong, mỏm trên lồi

cầu ngoài, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, tam giác

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch trụ, quay

thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

6.1 Sờ, nắn

- Ấn hố lào, mỏm trâm trụ, mỏm trâm quay

- Trục chi, tính liên tục, điểm đau chói, trương lực cơ

6.2 Khám vận động (chọn đúng tư thế chuẩn)

- Gập, duỗi cổ tay

- Nghiêng trụ, nghiêng quay cổ tay

- Gấp duỗi khớp bàn ngón tay, dạng- khép, gấp, đối ngón I

- Vận động gấp nông, gấp sâu ngón tay

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

33

6.3 Khám mạch máu

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch trụ, quay

7 Đo chiều dài tương đối, tuyệt đối chi trên: cánh tay,

cẳng tay (xác định đúng mốc giải phẫu và so sánh hai

bên) (Chỉ nhìn ước lượng)

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

34

Bảng Kiểm Số 2: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI

Lưu ý sử dụng bảng kiểm:

- Các nội dung 1, 2, 3, 7, 8: dùng chung cho các thăm khám

- Các nội dung 4, 5, 6: tùy thuộc vào CBCT yêu cầu

- Biến dạng, teo cơ

- Màu sắc da, hình dạng chi

- Vết thương: mô tả (nếu có)

khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

4.1 Sờ, nắn

- Các mốc xương: Gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ

ngồi, đương nối 2 mào chậu,

- Trục chi, tính liên tục, điểm đau chói, trương lực cơ

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch khoeo, mạch mu

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch mạch mu chân,

Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3

36

- Nghiệm pháp ngăn kéo (trước, sau)

- Nghiệm pháp Lachman

- Nghiệm pháp Mac Murray

kỹ thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)

6.1 Sờ, nắn

- Các mốc xương: mắt cá trong, mắt cá ngoài

- Trục chi, tính liên tục, điểm đau chói, trương lực cơ

- Màu sắc chi, nhiệt độ chi

- Tuần hoàn mao mạch đầu chi, bắt mạch mạch mu chân,

7 Đo chiều dài tương đối, tuyệt đối chi dưới: đùi, cẳng

chân (xác định đúng mốc giải phẫu và so sánh hai bên)

(Chỉ ước lượng)