Bg nhi khoa 2 2017 phan 1 4259

Khuyết tật này cho phép các cơ quan trong ổ bụng đi vào khoang màng phổi nguyên phát, xen vào đường hô hấp và mạch máu phổi, gây giảm sản phổi nặng nhất la bên thoát vị.. Theo số liệu th

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài Giảng NHI KHOA II Đơn vị biên soạn: Khoa Y Tham Gia Biên Soạn: 1 BS.CKI Huỳnh Cẩm Huy

2 ThS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hà

3 BS.CKI Đỗ Thị Diễm Phương

4 BS.CKI Nguyễn Thị Hồng Yến

5 BS Trang Kim Phụng

MỤC LỤC

Chương 3 : Bệnh lý hô hấp 1

16 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ HÔ HẤP TRẺ EM 1

17 VIÊM PHỔI 10

18 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP 39

19 VIÊM HÔ HẤP TRÊN 48

20 HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 69

21 ỨNG DỤNG CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM TRONG THỰC HÀNH TẠI PHÒNG KHÁM NHI KHOA 103

Chương 4 : Bệnh nhiễm thần kinh và chủng ngừa 116

22 SỐT Ở TRẺ EM 116

23 ĐAU Ở TRẺ EM 126

24 CO GIẬT Ở TRẺ EM 138

25 VIÊM NÃO DO VIRÚT Ở TRẺ EM 156

26 VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM 169

27 HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ 184

28 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM 194

29 TIÊM CHỦNG 205

Chương 3 : Bệnh lý hô hấp

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ HÔ HẤP TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày được đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp từ phôi thai đến trẻ lớn

Phân tích được các đặc điểm sịnh lý khác biệt giữa hệ hô hấp trẻ em và người lớn

Giải thích được các đạc điềm giải phẫu, sinh lý hệ hô hấp có liên quan đến bệnh lý hô hấp ở trẻ em

NỘI DUNG

DỊCH TỄ HỌC

Trong năm 2000, tổng số bệnh nhi nhập vào Bệnh viện Nhi Đồng 2 là 43.093 trong đó có 19.557 bệnh nhi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp, chiếm tì lệ 45,3%, đứng đầu trong tỉ lệ nhập viện

Theo số liệu thống kê ở Hoa Kỳ năm 1996, bệnh lý hô hấp là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gậy tử vong Sau thời kỳ nhũ nhi, tì lệ tử vong có giảm đi nhưng vẫn còn trong 10 nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất Bệnh lý hô hấp vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất làm trẻ phải nhập viện và nghỉ học

Cho đến nay, bệnh lý hô hấp vẫn đứng đầu về bệnh tật và tử vong ở trẻ em nhất là ở các nước đang phát triển Biết được đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp chúng ta sẽ hiểu được những bất thường giải phẫu và các rối loạn sinh lý xảy

ra trong quá trình phát triển từ phôi thai cũng như các bệnh lý thường gặp theo lứa tuổi

2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

Hệ hô hấp bao gồm:

Lồng ngực

Các cơ hô hấp

Màng phổi

Đường dẫn khí:

+Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản

+Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản và các tiểu phế quản

Phổi

Trung tâm hô hấp và hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm

2.1 Phế quản và phổi: Sự phát triển của hệ hô hấp trải qua ba giai đoạn: tạo hình,

thích nghi sau sanh và tăng trưởng kích thước

Hai giai đoạn đầu xảy ra chủ yếu trước sanh hoặc một thời gian ngắn sau sanh, trong khi sự tăng trưởng vẫn tiếp tục sau sanh ở tốc độ thích hợp với nhu cầu chức năng và chuyển hóa của cơ thể Do đó, ảnh hưởng của tổn thương lên hệ hô hấp không chỉ tùy thuộc vào độ nặng và thời gian kéo dài mà còn vào thời điểm tác động ở giai đoạn phát triển nào của phổi Nếu xảy ra trong giai đoạn tạo hình, cấu trúc hô hấp thường không phù hợp sự sống Ngược lại, trong giai đoạn tăng trưởng, phổi thường hồi phục được

2.1.1 Phát triển trước sanh Tạo hình gồm 5 giai đoạn:

Giai đoạn phổi: bắt đầu lúc thai 4 tuần, đầu tiên xuất hiện một túi ở phần bụng của ruột trước, sau đó chia thành hai mầm phế quản gốc và mỗi mầm phân thành ba nhánh Việc phân nhánh tiếp tục xảy ra nhờ vào sự tiếp xúc trực tiếp giữa trung mô quanh phế quản và biểu mô mầm phế quản Đám rối mạch máu bao quanh mầm phế quản, có nguồn gốc từ động mạch chủ, liên kết với động mạch và tính mạch phổi để hoàn thành vòng tuần hoàn phổi vào tuần thứ 7

Giai đoạn giả tuyến: lúc thai được 6 tuần Khí quản tách ra khỏi ruột trước nhờ sự hợp nhất các dãy biểu mô tăng trưởng từ đường hô hấp nguyên thủy Dò

khí thực quản là dị tật thường gặp do sự hợp nhất không hoàn toàn các dãy biểu mô này Đường hô hấp tiếp tục phân chia đến tiểu phế qụản tận và các tế bào lót đường

hô hấp biệt hóa thành tế bào lông, tế bào tiết (Clara), tế bào cầu, tế bào thần kinh nội tiết (Kulchitsky) Tuyến nhày, sụn và cơ trơn được phân biệt rõ vào lúc thai 16 tuần Trong giai đoạn này, cơ hoành hình thành ngăn cách hai khoang bụng và ngực Nếu quá trình này bị cản trở thường ở bên trái, gây thoát vị hoành qua khe Bochdalek Khuyết tật này cho phép các cơ quan trong ổ bụng đi vào khoang màng phổi nguyên phát, xen vào đường hô hấp và mạch máu phổi, gây giảm sản phổi nặng nhất la bên thoát vị Lúc đầu cơ hoành có dạng màng, sau đó được xâm nhập bởi các cơ vận

Giai đoạn thành lập ống giữa tuần 16 và 26 - 28 của thai kỳ, biểu mô tăng trưởng ưu thế hơn trung mô Cây phế quản phát triển thành dạng ống hơn và tiếp tục phân chia nhỏ thêm để tạo cấu trúc phế nang Các tế bào biểu mô trở nên có dạng khối, biểu lộ đặc trưng của tế bào phế nang týp 2 Một số trở nên phẳng hơn,

là tế bào phế nang týp 1 Các mao mạch tạo thành mạng lưới dày hơn, sát bên phế nang, tạo sự trao đổi khí giới hạn vào tuần 22 của thai kỳ

Giai đoạn thành lập túi: giữa tuần 26 - 28, đường hô hấp tận mở rộng ra và hình thành cấu trúc hình trụ dạng túi Khoảng cách giữa mao mạch và phế nang ngày càng hẹp lại, cuối cùng chỉ ngăn cách nhau bằng một lớp màng đáy

Giai đoạn phế nang: phế nang phát triển hoàn tất vào tuần 32 của thai kỳ, chịu ảnh hưởng của sự điều hòa nội tiết (hormon tuyến giáp và glucocorticoid) và các kích thích vật lý làm căng dãn phổi Khi phổi hoặc lồng ngực bị chèn ép (trong thoát vị hoành hoặc thiểu ối), ức chế hô hấp (tổn thương tủy sống) đều làm giảm sản phổi với giảm số lượng phế nang

2.1.2 Thích nghi sau sinh

Sau nhịp thở đầu tiên, một giao diện khí dịch được hình thành trong phổi Surfactant, một phức hợp giữa phospholipids và protein, được bài tiết vào phế nang bởi tế bào phế nang týp 2, làm giảm sức căng bề mặt do hình thành lớp đơn lipid

kỳ nước trên bề mặt phim dịch lót phế nang, ngăn cản dính các phế nang với nhau

và ngăn xẹp phổi

Glucocorticoid tăng tổng hợp cả apoprotein và lipid nên được dùng trước sinh để ngừa hội chứng suy hô hấp ở sơ sinh non tháng Hormon tuyến giáp chỉ tăng tổng hợp phospholipid, trong khi thuốc đồng vận β adrenergic chỉ tăng tổng hợp apoprotein Insulin, tăng đường huyết, nhiễm keto, androgen không có tác dụng trong sản xuất surfactant, giải thích tỉ suất mắc hội chứng suy hô hấp cao ở trẻ có mẹ tiểu đường và phổi thai nhi nam chậm trưởng thành hơn nữ

Phổi thai là cơ quan bài tiết, không phù hợp với hô hấp sau sanh, nên khi chuẩn bị sanh phổi sản xuất dịch chậm dần vào cuối thai kỳ Sau sanh, lượng dịch còn lại được hấp thu nhiều giờ vào tuần hoàn, trực tiếp qua mạch máu phổi hoặc gián tiếp qua hệ bạch huyết

Lúc sanh, tuần hoàn phổi thay đổi từ hệ có sức cản cao đến hệ có sức cản thấp do phổi nở ra, tăng nồng độ oxy trong phế nang và giải phóng chất dãn mạch nội sinh Lỗ bầu dục và ống động mạch đóng lại sau đó giúp tách biệt hoàn toàn tuần hoàn phổi khỏi tuần hoàn hệ thống Áp lực oxy động mạch tăng cao và trở nên đồng nhất toàn cơ thể Sức cản mạch phổi tiếp tục giảm dần trong vài tuần đầu sau sinh qua quá trình tái cấu trúc cơ mạch máu phổi

2.1.3 Phát triển sau sanh Chia làm hai giai đoạn:

18 tháng đầu sau sanh: tăng không tương xứng trong bề mặt và thể tích các thành phần liên quan đến sự trao đổi khí Thể tích mao mạch tăng nhanh hơn thể tích phế nang và thể tích này tăng nhanh hơn thể tích mô đặc, chủ yếu nhờ vào quá trình vách ngăn hóa phế nang Khác với trước đây, quá trình này có thể hoàn tất

trong vòng 2 năm đầu thay vì trong 8 năm Hình dạng phế nang trở nên phức tạp hơn do tạo vách mới, dài ra và gấp nếp cấu trúc cũ Hệ thống mao mạch đôi trong vách phế nang thai trở thành hệ thống đơn độc và dày hơn, đồng thời phát triển các nhánh động và tĩnh mạch mới kèm xuất hiện lớp cơ giữa của các động mạch trong phế nang

Ở giai đoạn 2, các thành phần phát triển tương xứng nhau hơn Bề mặt phế nang và mao mạch nở rộng song song với sự tăng trưởng về hình thể Ngoài ra, kích thước phế nang còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố như mức độ hoạt động của

cơ thể, tình trạng oxy ở cao độ cũng như đáp ứng bù trừ với bệnh và tổn thương phổi

2.2 Sự phát triển vùng mũi họng, thanh quản

2.2.1 Mũi và các xoang cạnh mũi

Mũi sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển, ồng mũi dưới hình thành lúc 4 tuổi Trẻ càng nhỏ, niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch và dễ sung huyết Trẻ sơ sinh không thở miệng được nên sẽ khó thở khi bị sung huyết niềm mạc mũi

Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3-4 của thai kỳ Dù nhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng Xoang trán phát triển từ tế bào sàng trước vào ngày thứ năm sau sinh cho đến tuổi đậy thì Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngay sau xoang sàng sau, thường bị viêm trong bệnh cảnh viêm đa xoang

Ba yếu tố quan trọng giúp các xoang cạnh mũi có chức năng bình thường là

lỗ thông xoang, lớp tế bào có lông và tính chất của chất tiết

2.2.2 Miệng hầu

Khoang miệng hầu rất hẹp ở trẻ sơ sinh, về sau phát triển rộng ra do cột sống

cổ ưỡn cong cùng với sự phát triển của xương sọ

Tổ chức lỳmpho ở niêm mạc họng chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4-10 tuổi và teo dần cho đến tuổi dậy thì

2.2.3 Thanh quản

Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp do xương sụn mềm, có nhiêu mô liên kết

và mao mạch Khi bị viêm, dễ bị chít hẹp và gây khó thở Phản xạ thanh quản gây

ức chế hô hấp ở sơ sinh rất mạnh Việc hít sặc và kích thích hóa thụ thể thanh quản

ở trẻ non tháng, nhất là khi trẻ thiếu máu, hạ đường huyết hoặc ngay cả khi đang ngủ có thể gây ngưng thở

2.3 Sự phát triển cửa lồng ngực và các cơ hô hấp

Thành ngực sơ sinh có tính đàn hồi cao và vì cơ liên sườn bị ức chế khi trẻ ngủ nằm ngửa nên khi hít vào thành ngực lõm vào ngược chiều với bụng di động ra ngoài Điều này gây tăng công hô hấp, làm cho sơ sinh dễ kiệt sức và suy hô hấp

Các cơ hô hấp phát triển tăng dần theo tuổi: lớn ra, sức cơ mạnh hơn, các sợi

cơ được phân bố thần kinh theo kiểu người lớn với một sợi cơ một neuron vận động (ở sơ sinh mỗi sợi cơ được chi phối bởi > 2 neuron vận động)

Thông khí hiệu quả đòi hỏi sự tương tác hài hòa giữa cơ hô hấp của lồng ngực (hoành, liên sườn) và của đường hô hấp trên (hầu, thanh quản): trước khi và đầu thì hít vào, cơ cằm lưỡi co lại, di chuyển lưỡi về trước, ngăn tắc nghẽn hầu và khép dây thanh âm, giảm sức cản ở thanh quản Cơ thanh quản điều hòa lưu lượng thở ra nên cũng ảnh hưởng lên thể tích phổi

Trung tâm hô hấp ở não giữa phát triển đầy đủ vào tuần 20 – 22 của bào thai, ở trẻ sơ sinh, hoạt động của vỏ não và sự dẫn truyền thần kinh chưa họàn chỉnh nên việc điều hòa hô hấp chưa tốt, thỉnh thoảng có cờn ngừng thỏ hoặc thở không đều

3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ

3.1 Các thông số hô hấp

Sự khác nhau về cơ thể học:

Sự khác nhau về sinh lý học:

3.1.1 Tần số hô hấp: sơ sinh đủ tháng 40 1/ph trong khi sơ sinh thiếu tháng 60

l/ph

3.1.2 Các dung tích hô hấp: Ví dụ một thanh niên Việt Nam, 20 tuổi, cao l,65m,

nặng 55kg Thể tích khí lưu thông: 5-7 ml/kg, khoảng 4.000ml

Thể tích khí cặn sau khi thở ra tối đa là 1.000ml

Thể tích khí dự trữ thỏ ra là lượng khí có thể thồ ra thêm khi cố gắng hết sức

là 1.300ml

Dung tích cặn chức năng sau khi thở ra bình thường bao gồm thể tích khí cặn và thể tích khí dự trữ thở ra là 2.300ml

Dung tích phổi toàn phần bao gồm dung tích sống và thể tích khí cặn, khoảng 4.500ml

Dung tích sống là thể tích hít vào tối đa và thở ra tối đa, khoảng 3.500ml

3.2 Nhiệt độ và độ ẩm

Trong điều kiện tự nhiên, 1 lít khí hít vào ở nhiệt độ môi trường chứa từ 10 -

20 mg hơi nước (độ bão hòa 30 - 60% ở 25°C) Khi được làm ấm và ẩm qua các hốc mũi, hầu, đến thanh quản nhiệt độ của khí là 32 - 33°C và chứa 33 mg hơi nước trong 1 lít không khí, đến phế nang khí bão hòa ở 37°C và chứa 43,3 mg hơi nước

Khí chứa ít hơi nước khi đến khí quản sẽ gây khô màng nhày và xuất tiết bất thường chất nhầy Hoạt động của lông mao và luồng chất tiết của màng nhày tùy thuộc vào nhiệt độ và độ ẩm của khí hít vào

Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy lông mao ngừng hoạt động hoàn toàn khi độ ẩm tại chỗ là 22 mg/1 tương đương với độ bão hòa 75% ở nhiệt độ 30°C và xáo trộn hoạt động của lồng mao sẽ xảy ra khi độ ẩm dưới 92% ở nhiệt độ 37°C

Ở người, nhu cầu tối thiểu vầ hơi nước là 33 mg/1 khí hít vào ở điều kiện sinh lý bình thường, tốt nhất là 43 mg/1 khí lút vào ở 37°C Do đó trong điều trị,

chất tiết của màng nhày hoạt động tốt như trong điều kiện sinh lý bình thường

4 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Bảo vệ sức khỏe bà mẹ khi có thai, khám thai đầy đủ để theo dõi và xử trí kịp thời những tai biến, giảm tỉ lệ sanh non, sanh nhẹ cân

Bảo đảm vệ sinh môi trường nhất là khu vực chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ Thực hiện tốt các chế độ vô trùng khi đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh

Trẻ phải được bú mẹ và ăn dặm đúng

Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch qui định

Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nhi khoa chương trình đại học tập 1 – Đại Học Y Dược TPHCM 2006

2 Nelson Textbook of Pediatric (2004) W.B Saunders Company, Philadelphia

3 Kendig’s Disorders of the Respiratory tract in children (1998) W B Saunders Company, Philadelphia

4 Sinh lý hô hấp – Sinh lý học tập I – Bộ môn Sinh lý, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2000), Công ty Bao bì Dược, Thành phố

Hồ Chí Minh

VIÊM PHỔI

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Biết được đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

Trình bày được định nghĩa và phân loại bệnh viêm phổi

Nêu được đặc điểm dịch tễ học của bệnh viêm phổi

Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi

Trình bày được các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh viêm phổi

Phân tích được đặc điểm của các thể lâm sàng hay gặp

Biết cách xử trí một trường hợp viêm phổi

Biết hướng dẫn cho bà mẹ cách chăm sóc và phòng bệnh viêm phổi

NỘI DUNG

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM

Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn Do đó, bệnh lý hô hấp trẻ em thay đổi theo tuổi và rất khác so với người lớn

1.1 Sơ sinh và nhũ nhi

Đường hô hấp hẹp và ngắn nên dễ bị tắc và viêm lan tỏa

Niêm mạc hô hấp có nhiều mao mạch nên khi viêm dễ bị phù nề và xuất tiết nhiêu gây chít hẹp đường thở

Số lượng phế nang ít

Kích thước phế nang nhỏ

Thông khí bàng hệ kém nên dễ bị xẹp phổi

Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm ngang, dãn nở kém và dễ bị biến dạng

Các cơ hô hấp hoạt động chưa tốt, trẻ thở chủ yếu bằng bụng

Não chưa điều hòa nhịp thở tốt, trẻ dễ có cơn ngừng thở hoặc thở không đều Trẻ dễ suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi

1.2 Trẻ lớn

Bộ máy hô hấp phát triển nhanh:

Các tiểu phế quản tăng về chiều dài và đường kính Lúc sinh, các tiểu phế quản ở thế hệ 16 tiếp tục phân chia đến thế hệ 25 - 30 lúc 20 tuổi Đường kính tiểu phế quản tăng từ 0,05 mm đến 2 mm, gấp 4 lần

Số lượng phế nang tăng từ 24 triệu lúc sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi, 400 -

600 triệu cỡ người lớn; làm tăng diện tích trao đổi khí từ 3 m2 đến 50 m2 Kích thước phế nang phát triển từ 2 - 3 tuổi đến tuổi dậy thì

Thông khí bàng hệ qua lỗ Kohn và kênh Lambert xuất hiện 2-8 tuổi

Lồng ngực phát triển tốt, cơ hô hấp mạnh hơn và hoạt động vỏ não hoàn chỉnh

Trẻ lớn ít bị nhiễm trùng phổi Nếu có, ít bị lan tỏa, thường khu trú ở một thùy hoặc phân thùy nên ít gặp suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức

2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

2.1 Định nghĩa

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi

2.2 Phân loại

Theo giải phẫu:

Viêm phế quản phổi (VPQP): là thể lâm sàng phổ biến, chiếm trên 80% tổng

số viêm phổi, thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là trẻ dưới 12 tháng, chiếm 65%

Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi

Viêm phổi kẽ: gặp ở mọi tuổi

Theo độ nặng:

Viêm phổi nhẹ: suy hô hấp I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc

Viêm phổi nặng: suy hô hấp II - III, hội chứng nhiễm trùng nặng, có hội chứng nhiễm độc

3 DỊCH TỄ HỌC

Năm 1990, WHO ước tính hàng năm có khoảng 15 hiệu trẻ < 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới với các nguyên nhân được sắp xếp như sau: viêm phổi 35%, tiêu chảy 22%, liên quan đến sanh đẻ 17%, sau đó đến các bệnh tật khác Năm 2006, WHO ước tính 20% số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính trong đó 90% do viêm phổi

Theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thường gặp gây

tử vong cho trẻ em Mỹ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em các nước đang phát triển

Theo cơ quan giám sát sức khỏe quốc gia (NHS) năm 1992 hơn 1,3 triệu lượt viêm phổi ở trẻ em Mỹ trong đó 56% lượt ở trẻ dưới 5 tuổi, Tỉ lệ nhập viện 87/10.000 trong năm 1977 - 1998, cao nhất là 460/10.000 trẻ dưới 1 tuổi, 16/10.000 ở 10 -14 tuổi

Ở Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong cao nhất Theo GS Nguyễn Đình Hường tử vong do viêm phổi là 2,8‰, chiếm 33% tổng số tử vong

do mọi nguyên nhân ở nước ta Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, viêm phổi có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy cấp Năm 2004, viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số bệnh lý hồ hấp: 45%

3.1 Yếu tố thuận lợi

Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp

Môi trường sông đông đúc, kém vệ sinh

Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà

Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A

Thời tiết lạnh

Không biết cách chăm sóc trẻ

Ở Việt Nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10, cố thể do yếu tố ẩm, nóng, gió mùa Việt Nam

3.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát

Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa nhân Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

Bệnh xơ nang

Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp

Dị vật bỏ quên tại đường hô hấp

Dãn phế quản bẩm sinh

Bất động lông chuyển

Dò khí - thực quản

Trào ngược dạ dày-thực quản

Tăng lưu lượng máu lên phổi (tìm bẩm sinh có shunt trái-phải)

Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não

Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi

3.4 Nguyên nhân

3.4.1 Do vi sinh

Vi rus: Đây là nguyên nhân ưu thế gây VPQP ở trẻ em Lây truyền có thể do tiếp

xúc trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt khí dung Virus chiếm 80

- 85% nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Mỹ, chủ yếu là virus đường hô hấp: virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm có thể gây dịch; Adenovirus và

Picomavirus rải rác quanh năm Năm 2004, RSV chiếm 33% nguyên nhân gây viêm phế quản phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, TPHCM

Vỉ khuẩn:

Sơ sinh:

Streptococci nhóm B.Chlamydia (từ 0 - 6 tháng tuổi)

Trực khuẩn đường ruột Gram âm

4 BỆNH SINH

4.1 Dòng vi khuẩn mũi hầu

Bình thường: đa số vi khuẩn gram dương

Bệnh lý răng miệng: vi khuẩn yếm khí

Sau 72 giờ nằm viện: chủ yếu vi khuẩn gram âm

4.2 Cơ chế đề kháng của đường hô hấp

Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do:

Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít

Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản

Lớp lông chuyển bám dính chất lạ đẩy ra ngoài

IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn

IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn

Đại thực bào phế nang: thực bào

Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn

4.3 Vi khuẩn vào phổi theo hai đường: hô hấp và máu

Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn:

5.1 Giai đoạn khởi phát có các biểu hiện sau:

Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc:

Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi

5.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của viêm

phổi

Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau:

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu:

Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh

Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh

Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi

nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ

Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ

Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bụng và cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái

Khám: Gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách Nghe có thể có phế

âm thô, tiếng vang thanh khí quản, giảm phế âm, ran nổ, ẩm nhỏ hạt thường ở trẻ lớn và không có ở nhũ nhi Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhũ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ

Những dấu hiệu phổi ở trẻ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm và ran nổ trên vùng bệnh

Nhóm triệu chứng màng phổi

Đau ngực khi thở

Hội chứng ba giảm

Nhóm triệu chứng ngoài phổi:

Nhọt da, viêm cơ đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae týp B

Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae týp B Diễn tiến của VPQP ở trẻ em thường tối, bệnh khỏi sau 7-10 ngày điều trị Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đúng, nhất là đối với trẻ dưới 12 tháng thì tì lệ tử vong rất cao

6 CẬN LÂM SÀNG

6.1 X-quang phổi giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và

cho biết độ nặng của viêm phổi Bóng mờ ở phổi được chia làm ba loại, tùy bệnh

lý phế nang hay mô kẽ:

Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn khác): + Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy

+ Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ

Viêm phổi mô kẽ (thường do virus hoặc Mycoplasma):

+ Sung huyết mạch máu phế quản

+ Dày thành phế quản

+ Tăng sáng phế trường

+ Mờ từng mảng do xẹp phổi

Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác):

+ Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi

+ Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường

+ Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả hai phế trường

Cần lưu ý:

X-quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng trên X quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng

Viêm phổi đông đặc ở trẻ em đôi khi có dạng tròn như một khối u nhưng thường lớn, đơn độc và bờ không rõ nét

Dấu hiệu trên X quang vẫn còn vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện

Có thể làm thêm các xét nghiệm hình ảnh khác như siêu âm ngực (đánh giá dịch màng phổi và cử động cơ hoành), CT hoặc chụp cộng hưởng từ (xác định chính xác vị trí và độ nặng của các bất thường trong phổi: áp xe, bóng khí, khối u )

Tiểu cầu tăng trong > 90% viêm phổi do vi khuẩn

6.3 VS, CRP là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít hữu ích trong

điều trị

VS tăng trong viêm phổi mạn, kéo dài hoặc có biến chứng

CRP tăng > 20 mg/L trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuẩn

6.4 Xét nghiệm đàm

Cách lấy đàm:

Ho khạc: thực hiện ở trẻ > 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường hô hấp trên

Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration): đối với trẻ nhỏ, chất lượng tốt khi chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào lát trong một quang trường

Hút dịch dạ dày: 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi trùng lao khi nghi ngờ

Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:

Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi

Cấy và làm kháng sinh đồ

6.5 Cấy máu

Là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh

(+) 3 - 11% ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi

(+) 25 - 95% trong viêm phổi phế cầu hoặc Haemophilus influenzae týp B (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát nhưng đến 89% trẻ bệnh toàn thân (+) 2 - 5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

6.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn

Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu bệnh nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh

6.7 Các xét nghiệm khác

Dịch màng phổi: ở bệnh nhân ừàn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu

là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng

Nhuộm Gram và cấy (môi trường hiếu khí, kỳ khí, nấm và lao) Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65 - 80%

Sinh hóa: nếu glucose < 40mg%, LDH >1000 UI/L, LDH/DMP: LDH/HT=

0,6, pH < 7,2 => biến chứng cao, cần đặt ODL

Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu

mô phổi

Chẩn đoán (+) 27 - 75% bệnh nhi có bệnh lý tiêm ẩn

Biến chứng: tràn khí màng phổi (10 - 15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tìm,

co thắt thanh quản, giảm oxy máu

Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây

bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 Phát hiện sớm tại tuyến y tế cơ sở

Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: phân loại là viêm phổi nặng khi có đấu hiệu thở nhanh (nhịp thở > 60 l/phút) hoặc co lõm ngực nặng

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: phân loại là viêm phổi nặng nếu có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại là viêm phổi nếu có dấu hiệu thở nhánh (nhịp thở

> 501/phút nếu trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, > 40 l/phút nếu trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi)

7.2 Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran, hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm ) và xét nghiệm: công thức máu, X quang phổi

7.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thông thường: công thức máu, X quang phổi

Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi dựa vào các xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng phổi, nội soi phế quản

7.4 Chẩn đoán phân biệt

Đa số viêm phổi trẻ em không xác định được tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giủp chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn

Ở sơ sinh, viêm phổi là hậu quả của nhiễm trùng bẩm siiih hoặc chu sinh do Toxoplasma, Ban đào, Cytomegalovirus, Herpes, Thủy đậu - Zona, Giang mai hoặc Chlamydia trachomatic Những tình huống vô trùng có thể kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi và những bệnh lý bẩm sinh của chủ mô phổi

Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi do virus hô hấp Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân quan ứọng của viêm phổi tuổi học đường

và thanh thiếu niên

8 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM PHỔI

Chiếm 80 - 85% nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em

Thường gặp nhất là các virus hô hấp có thể gây dịch lớn: virus hô hấp hợp bào, á cúm, cúm Adenovirus và Picornavirus gây bệnh lẻ tẻ

Độ nặng tùy thuộc vào tuổi, mùa trong năm, tình trạng miễn dịch và yếu tố môi trường (sự đông đúc)

Tỉ lệ mắc cao nhất 2-3 năm đầu và giảm dần sau đó

Lâm sàng:

Bắt đầu nhiều ngày trước bằng triệu chứng ho, sổ mũi

Trong gia đình có người mắc bệnh tương tự

Sốt nhẹ

Thở nhanh, co kéo liên sườn, hạ sườn, hõm trên ức, phập phồng cánh mũi

Có thể tím tái liệt cơ hô hấp trong viêm phổi nặng nhất là ở nhũ nhi

Nghe phổi có ran lan tỏa, khò khè

Riêng Adenovirus týp 3, 7, 11, 21 có thể gây viêm phổi hoại tử tối cấp ở nhũ nhi hoặc bệnh phổi mạn tình có hình ảnh X quang ―Hội chứng phổi quá sáng một bên

Phân lập virus hoặc huyết thanh chẩn đoán ít hữu ích trên lâm sàng

8.2 Viêm phổi sơ sinh

Tỉ lệ mắc ở trẻ sanh đủ tháng, khỏe mạnh 1%, trẻ sanh non > 10%

Tử vong của viêm phổi ở trẻ sanh non khoảng 50%

Yếu tố thúc đẩy (chưa trưởng thành về giải phẫu và sinh lý, đề kháng kém, khiếm khuyết trong miễn dịch dịch thể và tế bào, mẹ bị nhiễm liên cầu nhóm B hoặc Listeria, môi trường: bệnh viện hoặc nơi đông đúc)

Lâm sàng:

Viêm phổi chu sinh:

Sau nhiễm tning trong tử cũng hoặc nhĩễm vi khiĩẩn trong đường sinh dục của mẹ

Yếu tố nguy cơ: viêm màng ối, sanh non, vỡ ối sớm > 18 giờ, mẹ bị sốt Liên cầu nhóm B là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 60% trường hợp Sau đó là trực khuẩn Gram (-): E coli, Klebsiella, Proteus và Enterobacter ít gặp hơn là Hemophilus, Phế cầu, Listeria Hiếm gặp: Candida, Chlamydia, Trichomonas, Herpes simplex và Enterovirus

Lâm sàng: suy hô hấp 48 giờ sau sanh với phập phồng cánh mũi, rên, co kéo

và tím tái có thể kèm nhiễm trùng huyết

Viêm phổi sau sinh:

Lây truyền qua các giọt chất tiết trong không khí, bàn tay người chăm sóc hoặc dụng cụ bị nhiễm Tác nhân gây bệnh trong cộng đồng: thường do Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus hoặc virus hô hấp hợp bào, cúm, á cúm Vi khuẩn ít gặp hơn: phế Gầu, Hemophilus influenzae, liên cầu nhóm A, tụ cầu

Trong gia đình có anh chị em nhỏ mắc bệnh tương tự

Lâm sàng: không có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp trên, hơn 50% trẻ bú kém,

ho, tím tái và li bì Ngưng thở gặp trong 40% trẻ nhiễm virus hô hấp hợp bào

Trẻ nằm viện trong tuần đầu sau sanh có nguy cơ viêm phổi mắc phải bệnh viện Vi trùng thường gặp là Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, E coli và tụ cầu

Chẩn đoán dựa vào:

Bệnh sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng cẩn thận

X quang phổi chất lượng tốt: thường gặp nhất là hình ảnh mờ phế nang hai bên có khí nội phế quản, tràn dịch màng phổi; áp xe và bóng khí ít gặp (tụ cầu, Klebsiella, E coli)

Cấy máu (+) 50% ở trẻ viêm phổi chu sinh do vi khuẩn

Cấy dịch tiết phế quản tìm vi khuẩn, Chlamydia, virus

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên (Elisa, Miễn dịch huỳnh quang) Phế cầu, Hemophilus, virus hô hấp hợp bào, cúm trong chất tiết mũi họng hoặc dịch hút khí quản

8.3 Viêm phổi phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

Là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm phổi cộng đồng: 26 - 78%

Thường gặp vào tháng mùa đông và xuân, đỉnh cao vào 13 -18 tháng tuổi

Lâm sàng:

Nhũ nhi:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhiều ngày trước với tắc mũi, cáu kỉnh, biếng bú Sau đó sốt cao đột ngột, kích thích và suy hô hấp: thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn, hạ sườn, thở nhanh, tím tái

Khám: thường không triệu chứng Gõ đục trên vùng đông đặc, nghe có ran

và tiếng thở phế quản Chướng bạng do hít nhiều khí vào dạ dày hoặc liệt ruột cơ năng, gan lớn do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc do suy tim, có thể có cứng gáy nếu

bị viêm thùy trên phổi phải

Trẻ lớn và thanh thiếu niên: tương tự như người lớn:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhẹ, ngắn ngày Lạnh run đột ngột sau đó sốt cao, ho, đau ngực, tái quanh môi, lo lắng, đôi khi mê sảng Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh, co đầu gối lên ngực để giảm đau

Khám: gõ đục, rung thanh giảm, phế âm giảm, tiếng thở phế quản và ran Khi hồi phục nghe nhiều ran ẩm, hết ho và khạc ra lượng lớn đàm màu rỉ sắt

Chẩn đoán:

Bạch cầu tăng 15 - 40.000/mm3, ưu thế đa nhân

Hemoglobin bình thường hoặc giảm

Khí máu: giảm oxy máu, tăng C02

Cấy máu, dịch màng phổi (+) Có 10 - 15% dân số mang phế cầu trong dịch tiết mũi họng, 10

30% bệnh nhân viêm phổi phế cầu cấy máu (+)

Xét nghiệm ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu bệnh nhân

X quang phổi: đông đặc phổi thường có trước khi phát hiện trên lâm sàng, thường có phản ứng màng phổi, gặp ở trẻ lớn Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp ở nhũ nhi

Điều trị:

Thuốc được chọn là Penicillin 100.000 Ul/kg/ngày

Cefotaxim 150 mg/kg/24h hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng PNC (MIC > 2 µg/ml) và nhạy Cephalosporin

Vancomycin 40 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng Cephalosporin

Tiếp tục đường tình mạch 48 - 72h sau hết sốt rồi chuyển sang đường uống cho đủ 7 -10 ngày Phòng ngừa:

Vaccin phế cầu (23 týp) dùng ở trẻ > 2 tuổi nguy cơ cao (hồng cầu hình liềm, vô lách)

Gần đây đang khảo sát vaccin đa giá kết hợp mới gồm polysaccharide của

vỏ và protein mang, sinh miễn dịch cao ở nhũ nhi

8.4 Viêm phổi do Haemophilus influenzae týp B: (HiB)

Haemophilus influenzae là trực khuẩn GR (-) nhỏ, bất động, có hai dạng: dạng không vỏ bọc thường trú ở vùng mũi hầu; dạng có vỏ bọc có 6 týp: a -> f Hơn 95% bệnh xâm nhập ở trẻ em gây ra do HiB

Lâm sàng:

> 80% viêm phổi do HiB xảy ra ở trẻ < 4 tuổi

Thường vào mùa đông hoặc xuân

Đặc điểm là sốt, thở nhanh, tang bạch cầu với công thức chuyển trái, đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi

Khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu

Chẩn đoán:

Tìm kháng nguyên HiB trong nước tiểu bằng ngưng kết hạt Latex

Điều trị:

Khởi đầu bằng Ceftriaxone 75 mg/kg/24h hoặc Cefotaxim 150 mg/kg/24h cho đến khi xác định HiB có sản xuất PNCnase hay không

Nếu nhạy: Ampicillin 100 mg/kg/24h

Dùng TM 5 - 7 ngày sau đó tiếp tục đường uống cho đủ 10 - 14 ngày

Nếu có viêm màng não, kháng sinh tĩnh mạch liều cao ít nhất 10 ngày

Chọc hút dịch khi có tràn dịch màng phổi hoặc viêm khớp mủ Dẫn lưu màng phổi kín khi có tràn mủ

Phòng ngừa:

Vaccin kết hợp Polysaccharide vỏ HiB gắn protein mang, sinh miễn dịch cao

và ít tác dụng phụ ở trẻ 2 tháng tuổi

Dự phòng Rifampicin cho người tiếp xúc (bất chấp tuổi):

< 48 tháng tuổi chủng ngừa không đầy đủ hoặc không chủng ngừa

Trẻ đi nhà trẻ < 2 tuổi chủng ngừa không đủ

Tại nhà trẻ có > 2 trường hợp bệnh xâm nhập xảy ra trong vòng 2 tháng và trẻ chủng ngừa không đủ

8.5 Viêm phổi do tụ cầu

Tụ cầu thường thấy trên da, niêm mạc mũi (20 - 30% người khỏe mạnh) và màng nhầy khác

Bệnh thường diễn tiến nhanh và nặng

Ít xảy ra hơn viêm phổi virus và viêm phổi phế cầu

Xảy ra mọi tuổi, 30% ở trẻ < 3 tháng và 70% ở trẻ < 1 tuổi

Nam nhiều hơn nữ

Lâm sàng:

Viêm phổi nguyên phát khi không có nhiễm tụ cầu ngoài phổi Viêm phổi thứ phát xảy ra trong quá trình bệnh tụ cầu ở một hay nhiều vị trí ngoài phổi

Khởi đầu sốt, ngay sau đó có triệu chứng hô hấp nặng: rên, thở nhanh, tím tái, tiến triển xấu nhanh trên lâm sàng và X quang

Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

Triệu chứng tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp: vài ran hoặc hội chứng đông đặc

Triệu chứng màng phổi thường gặp: hội chứng ba giảm

Triệu chứng ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương

Cận lâm sàng:

X quang:

Không có nét X quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu

Đông đặc thùy một bên phổi trong viêm phổi nguyên phát Phổi phải tồn thương 65%, cả hai phổi < 20%

Thâm nhiễm lan tỏa hai bên thường gặp trong viêm phổi thứ phát

Tràn dịch màng phổi lúc dầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75% trường hợp

Bóng khí gặp trong 45 - 65%, tồn tại trong nhiều tháng

Các biến chứng khác: tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, dãn phế quản

Xét nghiệm:

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế đa nhân Thiếu máu nhẹ đến trung bình

Cấy đàm, dịch màng phổi tìm tụ cầu

Cấy máu (+) 20-30% trong viêm phổi nguyên phát và > 90% trong viêm phổi thứ phát

Chẩn đoán:

Khó phát hiện sớm viêm phổi tụ cầu ở nhũ nhi

Nghĩ đến viêm phổi tụ cầu khi bệnh bắt đầu đột ngột và diễn tiến nhanh Bệnh sử nhiễm trùng da, mới xuất viện, áp xe vú của mẹ là những yếu tố gợi

Điêu trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

Dẫn lưu màng phổi sớm nếu cần

Kháng sinh kháng tụ cầu: Methicillin, Oxacillin hoặc Nafcillin 200 mg/kg/24h TM

Nếu dị ứng PNC, thay thế Cefazoline, Clindamycin hoặc Vancomycin

Nếu kháng Methicillin: Vancomycin 40 mg/kg/24h truyền TM mỗi 6h

Thời gian điều trị 3 - 4 tuần

Sốt có thể kéo dài 10 -14 ngày sau khi bắt đầu điều trị

8.6 Viêm phổi do liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes)

Là cầu trùng Gram (+), thường gây viêm họng, viêm hạnh nhân với mệt mỏi, sốt cao, đau đầu, hạch cổ sưng to và đau

Ít gặp gây viêm phổi và viêm khí phế quản nhưng thường sau tổn thương da

do nhiễm siêu vi cúm, phát ban hoặc thủy đậu

Thường gặp ở trẻ 3 - 5 tuổi

Lâm sàng:

Bệnh cảnh tương tự như viêm phổi tụ cầu: sau nhiễm trùng da, mô mềm trẻ bắt đầu sốt cao đột ngột, lạnh run và suy hô hấp (thở nhanh, rên, co kéo liên sườn)

thường đi kèm thay đổi tri giác và tình trạng sốc sớm (tái hồi mao mạch kém, tim nhanh) Đôi khi chỉ có dấu hiệu mơ hồ với ho, sốt nhẹ

Viêm phổi thùy một bên

Thâm nhiễm lan tỏa hai bên nếu bệnh nặng

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều

Bóng khí xuất hiện sau 1 tuần điều trị

Điều trị

Penicillin 100.000 Wkg/24h TM

Nếu kèm hội chứng sốc độc tố hoặc các bệnh lý nặng: Clindamycin

Thời gian điều trị 3 - 4 tuần

dò khí - thực quản, đang thở máy hoặc đang phun khí dung

Lâm sàng: tùy theo tuổi, trẻ càng nhỏ càng nhiều triệu chứng

Sốt cao, khò khè, ho, thở nhanh

Phổi: có thể có ran nổ hoặc phế âm thô

Thường không có nhiễm trùng, không có biểu hiện toàn thân

Nếu bội nhiễm: viêm phổi thùy, dãn phế quản, áp xe phổi

Chẩn đoán:

Dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và diễn tiến trên X quang

Thâm nhiễm thường gặp ở thùy dưới 2 giờ sau hít

Hít lượng nhỏ tái đi tái lại gây thâm nhiễm quanh rốn và ứ khí hai bên

Hít lượng nhiều có thể gây xẹp và thâm nhiễm lan tỏa hai bên

Ho, khò khè kéo dài gợi ý dị vật bỏ quên gây tắc nghẽn cơ học

Sốt trễ hơn, vẻ nhiễm độc, thâm nhiễm phổi mới, tạo hang, bóng khí, tràn dịch màng phổi, cấy máu (+) cho thấy bội nhiễm vi trùng

Điều trị:

Hỗ trợ: thở oxy, bù nước

Kháng sinh nếu có bội nhiễm:

+Ở cộng đồng: penicillin, clindamycin, amox-clavulanate, clavulanate

ticar-+Ở bệnh viện hoặc trẻ vừa mất viện: Cephalosporin III ± Aminoside Thời gian tối thiểu 7-10 ngày

8.8 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae là vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh) không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưỏng bởi nhóm β-lactamines), có một đầu gắn vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng

Là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở tuổi học đường (33% ở trẻ 5 - 9 tuổi

và 70% ở trẻ 9 - 15 tuổi), ít gặp < 3 - 4 tuổi (5%)

Lây qua các giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1-3 tuần

Bệnh nặng hơn ở các cá thể bị khiếm khuyết miễn dịch: giảm 7 globulin máu, bệnh hồng cầu liềm

Lâm sàng:

Bắt đầu từ từ với mệt mỏi, nhức đầu, sốt, chảy mũi, đau họng cùng lúc với khàn giọng và ho Ho nặng dần trong 2 tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau có đàm trắng

Sốt cao nhất vào ngày 4-5 của bệnh

Vào tuần 2, trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài, dai dẳng

Thường triệu chứng có sớm hơn và trội hơn Các dấu hiệu khi thăm khám: ran nổ, ẩm nhỏ hạt, rít, hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, thường tổn thương ở đáy phổi phải

Triệu chứng ngoài phổi: viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp

X quang phổi: không điển hình

Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất là ở thùy dưới với thâm nhiễm mờ trung tâm một bên phổi: 75%

Không có dấu hiệu đặc hịệu của viêm phổi do M pneumoniae

Yếu tố gợi ý: tuổi học đường, ho là triệu chứng nổi bật nhất

Cấy đàm trên môi trường đặc biệt có thể phát hiện M pneumoniae nhưng >

1 tuần

Ngưng kết hồng cầu lạnh, không đặc hiệu: > 1/64

Dương tính trong 70% viêm phổi do M pneumoniae

Dương tính giả trong sởi, adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (loại bỏ bằng cách làm ấm ống nghiệm sẽ tan khối ngưng kết)

Kháng thể này xuất hiện vào tuần 1 - 2 của bệnh, tăng > 4 lần vào tuần 3, biến mất vào tuần 6

Đo lượng kháng thể đặc hiệu của M pneumoniae để xác định chẩn đoán PCR, DNA probe để xác định nhanh kháng nguyên M pneumoniae đang tiến hành nhưng chưa phổ biến trên thị trường

Lưu ý: M pneumoniae gây ức chế lympho T giúp đỡ nên phản ứng IDR không đáng tín cậy trong vòng 2-3 tháng sau nhiễm M pneumoniae

Điều trị:

Nhạy Macrolide và kháng PNC & Cephalosporin

Erythromycin 50 - 80 mg/kg/24h chia 3-4 lần uống trong 2 tuần hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/24h chia 2 lần uống trong 10 ngày hoặc Azithromycin 10 mg/kg/ngày 1 và 5 mg/kg/24h ngày 2-5

Các Macrolide mới này dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn trong tiệt trừ M pneumoniae

8.9 Viêm phổi do Pneumocystis carinii

P carinii là động vật nguyên sinh, ký sinh ngoại bào ở phổi của các động vật

có vú

Hầu hết trẻ < 4 tuổi khỏe mạnh bị nhiễm tác nhân này mà không triệu chứng Bệnh thường gặp ở:

Trẻ < 12 tháng sanh non, thường nhất là 3-6 tháng tuổi

Trẻ suy giảm miễn dịch (AIDS, bệnh ác tính, ghép cơ quan)

Lâm sàng: có 2 thể bệnh:

Thể trẻ nhỏ: viêm phế nang mô kẽ (infantile interstitial plasma cell pneumonia)

Khởi bệnh mơ hồ: mệt mỏi, biếng bú, không sốt, không ho

Triệu chứng ở phổi: lúc đầu thở nhanh, tiếp đến co kéo liên sườn, hõm trên

và dưới ức, phập phồng cánh mũi và tím tái

Thể ở trẻ suy giảm miễn dịch: bệnh phế nang tróc vảy lan tỏa (diffuse desquamative alveolar disease)

Khởi phát đột ngột với sốt > 38°C, thở nhanh, khó thở và ho

Ho thành cơn, khạc nhiều đàm bọt

Nghe phổi: thường không ran

Cận lâm sàng:

Công thức máu:

Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ

Eosinophiles tăng cao

Điện di đạm hoặc điện di miễn dịch: các globulin miễn dịch giảm

Soi đàm: để tìm Pneumocystis carinii, nếu không có cũng không loại trừ chẩn đoán

Mẫu đàm phải lấy từ đường hô hấp dưới vì vi khuẩn thường trú hô hấp trên bằng các phương pháp:

Dịch rửa phế quản

Sinh thiết phổi xuyên phế quản

Chọc hút phổi qua da

Sinh thiết phổi mở

Bốn kiểu nhuộm thường dùng:

+Grocott - Gomori đối với dạng nang

+Xanh toluidine đối với dạng nang

+Giemsa đối với dạng dƣỡng bào và bào tử

+Gắn huỳnh quang vào kháng thể đơn dòng đối với dạng dƣỡng bẵo và nang

X quang phổi:

Trẻ nhỏ: tăng sáng lan tỏạ, thâm nhiễm mô kẽ

Trẻ suy giảm miễn dịch: rốn phổi đậm, thâm nhiễm dạng nốt lan tòa hai bên

Nếu không điều trị, bệnh có thể tử vong trong 3-4 tuần

Dự phòng cho các bệnh nhân nguy cơ với 5 mg TMP, 25 mg SMZ/kg/24h hoặc Dapson 2 mg/kg/24h một lần mỗi ngày

9 ĐIỀU TRỊ

9.1 Tại tuyến y tế cơ sở

Viêm phổi nặng: chích kháng sinh liều đầu và chuyển viện Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có Viêm phổi: kháng sinh trong 5 ngày, điều trị hạ sốt, khò khè nếu

có

9.2 Tại bệnh viện huyện, tỉnh

Thở oxy nếu có tím tái và không uống được

Kháng sinh Benzyl peniciiin và Gentamycin

Bù dịch cẩn thận

Xử trí khò khè hoặc thở rít

Tại bệnh viện thành phố, trung ương

Nguyên tắc:

Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (có bài riêng)

Chống nhiễm trùng: tùy thuộc:

Độ nặng của viêm phổi

Tác nhân gây viêm phổi (xem các thể lâm sàng viêm phổi)

Điều trị các rối loạn đi kèm:

+Hạ sốt +Dãn phế quản khi có khò khè

+Giảm ho

+Dịch và điện giải

Điều trị biến chứng:

Màng phổi: chọc dò, dẫn lưu màng phổi

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: điêu chỉnh rối loạn

Suy tim: dãn mạch, trợ tim

10 HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI TRẺ BỊ VIÊM PHỔI TẠI NHÀ

Chỉ cho bà mẹ những triệu chứng bệnh của trẻ

Nói cho bà mẹ biết tên bệnh\trẻ mắc

Hướng dẫn bà mẹ cách dùng thuốc

Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ tại nhà, bao gồm:

Cho trẻ ăn uống bình thường khi bệnh, không kiêng cữ, cho ăn thêm một bữa ăn sau khi lành bệnh Làm thông mũi trước khi cho ăn, cho bú

Cho uống đủ nước

Làm dịu họng, giảm ho bằng các phương pháp thông thường như uống trà đường, mật ong, thuốc ho đông dược

Giữ trẻ thoáng mát vào mùa hè, ấm áp vào mùa đông

Dặn bà mẹ đưa trẻ đến khám lại trong 2 ngày

Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi trẻ và đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có một trong các dấu hiệu sau:

Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch qui định

Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ

11.2 Dự phòng đặc hiệu

Chủng ngừa các tác nhân thường gây viêm phổi theo tuổi: virus cúm, á cụm, thủy đậu

Vi khuẩn: Hemophilus influenzae týp b, phế cầu, não mô cầu

11.3 Dự phòng diễn tiến xấu của bệnh

Chẩn đoán và điều trị sớm, thích hợp tránh biến chứng nặng như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, suy hô hấp, suy tim

11.4 Phòng ngừa tai biến do thầy thuốc

Tránh sử dụng thuốc có nhiều tác dụng phụ, vô trùng tốt tránh nhiễm trùng bệnh viện, tránh tai biến do các thủ thuật xâm lận: chọc dò màng phổi, nội soi phế quản , tránh tai biến khi cung cấp oxy: ngộ độc oxy, ức chế hô hấp, xẹp phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non, chấn thương áp suất, thể tích

12 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Dự phòng viêm phế quản phổi bằng chăm sóc sức khỏe ban đầu Chương tình phòng chống NKHHC thực tế là chương trình phòng-chống viêm phổi (chủ yếu là VPQP) đã xây dựng nội dung và chương trình hành động nhằm thay đổi các yếu tố dịch tễ, do đó có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh VPQP ở nhiều cấp dự phòng

Dự phòng cấp 0: sử dụng các biện pháp nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ

hoặc không cho các yếu tố đó xuất hiện, bằng cách nâng cao mức sống kinh tế, y

tế, văn hóa, xã hội, cải thiện môi trường sống Khi đó người mẹ mới có đầy đủ điều kiện và thời gian chăm sóc con, cơ sở y tế mới thực sự phục vụ hiệu quả nhất cho người dân

Dự phòng cấp 1: Áp dụng các biện pháp nhằm nâng cao thể trạng, hạn chế

tiếp với các yếu tố nguy cơ bằng cách thực hiện tốt lồng ghép chương trình phòng chống NKHHC với các chương trình CSSKBĐ khác như chương trình tiêm chủng

mở rộng, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A Đặc biệt tăng cường giáo dục sức khỏe cho toàn dân, huy động các phương tiện thông tín đại chúng, kêu gọi