Bg tam than 2022 phan 1 2793

Bài giảng gồm 10 chương: đại cương tâm thần học, triệu chứng và hội chứng tâm thần, các rối loạn tâm thần thực thể, các rối loạn liên quan đến chất, các rối loạn liên quan đến rượu, tâm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

LỜI GIỚI THIỆU - -

Tâm thần là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần

có thời lượng 15 tiết tương ứng I tín chỉ

Mục tiêu học tập học phần Tâm thần giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh tâm thần nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo

Bài giảng gồm 10 chương: đại cương tâm thần học, triệu chứng và hội chứng tâm thần, các rối loạn tâm thần thực thể, các rối loạn liên quan đến chất, các rối loạn liên quan đến rượu, tâm thần phân liệt, trầm cảm chủ yếu, các rối loạn lo âu, các rối loạn tâm lý và tâm thần trẻ em, cấp cứu tâm thần

LỜI TỰA - -

Bài giảng Tâm thần được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần,

hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

Biên soạn

BS Vương Công Hoàn

CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN HỌC 1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về đại cương tâm thần học

1.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày khái niệm và sơ lược lịch sử phát triển ngành tâm thần học

2 Phân biệt được các đối tượng nghiên cứu của tâm thần học

3 Phân tích được các căn nguyên và yếu tố thuận lợi phát sinh rối loạn tâm thần

4 Liệt kê được phân loại các rối loạn tâm thần theo ICD-10

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

2 Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em,

NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh

3 Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc

(nghiện), NXB Y học, Hà Nội

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

1.2 Nội dung chính

1.2.1 KHÁI NIỆM VỀ TÂM THẦN HỌC

Tâm thần học là môn học trong y học có nhiệm vụ nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng, căn nguyên của các rối loạn tâm thần (bao gồm: rối loạn cảm xúc, hành vi, tư duy, nhận thức và tri giác), nghiên cứu các biện pháp phòng và chữa các rối loạn này Thuật ngữ “tâm thần học” lần đầu tiên được mô tả vào năm 1808 bởi một bác sĩ người Đức Johann Christian Reil Tâm thần học dịch từ chữ Hy Lạp Psychiatria mà ra Psyche là tâm thần, iatria là chữa bệnh Tâm thần học chia làm 2 phần lớn:

- Tâm thần học cơ sở hay tâm thần học đại cương: tâm thần học cơ sở nghiên

cứu các triệu chứng, hội chứng, các quy luật biểu hiện và phát triển các rối loạn hoạt động tâm thần có tính chất cơ bản và chung đối với các rối loạn tâm thần, các vấn đề chung về căn nguyên và bệnh sinh, các nguyên tắc phân loại, các phương pháp khám xét, làm bệnh án và theo dõi bệnh tật

- Tâm thần bệnh học: nghiên cứu từng rối loạn tâm thần khác nhau

1.2.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TÂM THẦN HỌC

1.2.1.1 Thế giới

Thời cổ đại, rối loạn tâm thần được cho là do thần thánh và các thế lực siêu nhiên, việc điều trị thường do các tu sĩ với những nghi lễ và niềm tin về tôn giáo Thời Hy Lạp và La Mã bắt đầu ứng dụng hiểu biết y học thời đó vào việc giải thích các triệu chứng tâm thần, cho rằng do mất cân bằng của các dịch thể cơ bản cũng như do rối loạn quá trình sinh sống Hippocrate giải thích rối loạn hysteria là do tử cung

Thời trung cổ, những nơi giam giữ người rối loạn tâm thần được thiết lập và do giới tăng lữ quản lý, người rối loạn tâm thần thường được cho là do ma quỷ và bị tra tấn Điều này tạo nên thành kiến sợ hãi và phân biệt đối xử với người bị rối loạn tâm thần

Thế kỷ thứ 17 và thế kỷ thứ 18, người bệnh vẫn bị giam giữ bằng xiềng xích và đánh roi được coi như là một phương pháp điều trị Đến thế kỷ thứ 19, bắt đầu một giai đoạn tiếp cận khoa học, người rối loạn tâm thần được mô tả chi tiết các triệu chứng tâm thần, bước đầu phân loại các rối loạn tâm thần

Phillipe Pinel (1745-1826) ở Pháp và William Tuke (1732-1822) ở Anh đã tạo ra phong trào cải thiện việc điều trị người rối loạn tâm thần mang tính nhân đạo Nguyên

lý của điều trị nhân đạo là tự kiểm soát, được khen thưởng, tái hòa nhập xã hội, môi trường, khung cảnh hài hoà giúp nâng đỡ tâm hồn, chăm sóc cơ thể, tạo nghề hữu ích

và đội ngũ nhân viên đóng vai trò hình mẫu

Johann Christian Reil (1759-1813) là một bác sĩ, nhà sinh lý học, giải phẫu học,

và tâm thần học người Đức Ông là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tâm thần học - psychiatry (psychiatrie trong tiếng Đức) cho lĩnh vực nghiên cứu này Lúc đầu, ông tranh cãi chuyên ngành tâm thần không thuộc y khoa và nên được điều trị bằng phương pháp nhân đạo, mặc dù ông chỉ trích quan điểm của Phillipe Pinel

Nhà tâm thần học Đức Emil Kraepelin (1856-1926) được xem như là người sáng lập ra ngành tâm thần học hiện đại, cũng như dược học tâm thần và di truyền học tâm thần Ông đưa ra một cách nhìn mới “lâm sàng” thay cho cách nhìn truyền thống “triệu chứng” cho các rối loạn tâm thần Trong quyển Sách giáo khoa tâm thần (1927), ông

đề nghị tâm thần học là một nhánh của khoa học sức khoẻ và cần được điều tra bằng quan sát và thực tế như những ngành khoa học sức khoẻ khác Những đóng góp chính của ông là phân loại các rối loạn tâm thần theo nhóm, phân biệt loạn thần với rối loạn khí sắc, vấn đề về rối loạn nhân cách, bệnh Alzheimer (đồng khám phá với tác giả Alois Alzheimer) và nghiên cứu về những giấc mơ

Giữa thế kỉ thứ 19, quan điểm về bệnh lý tâm thần là do những tác động của sang chấn tại não, thiếu dưỡng chất, bệnh lý tuyến giáp, và sự liên quan giữa các hình thức động kinh với các loại ảo giác Tại thời điểm này, bệnh lý tại não là nguyên nhân dẫn đến các hành vi điên loạn Không may sự tập trung trên bệnh lý não không tìm ra được một chất đánh dấu sinh học cụ thể hoặc phương pháp điều trị hiệu quả

Vào năm 1911, Eugen Bleuler (1857-1939), nhà tâm thần học Thuỵ Sỹ, đã đặt tên Tâm thần phân liệt thay cho chứng sa sút sớm (xem thêm trong bài tâm thần phân liệt)

Về tâm lý học, Sigmund Freud (1856-1939) đã sáng lập ra học thuyết và phương pháp điều trị phân tâm học (psychoanalysis) Sau này được sửa đổi và bổ sung bởi các tác giả Carl Jung (1875-1961), Alfred Adler (1870-1937), Karen Homey (1885-1952), Harry Stack Sullivan (1892-1949) Song song với thuyết phân tâm là sự ra đời của thuyết hành vi (behavioral theory) dựa trên thí nghiệm phản xạ có điều kiện của Ivan Pavlov (1849- 1936), làm cơ sở cho thuyết học tập (learning theory) sau này Được bổ sung và hoàn thiện với các tác giả John Broadus Watson (1878-1958), Edward Thorndike (1874-1949), Burrhus Frederic Skinner (1904-1990), Joseph Wolpe (1915) Vào cận những năm 1950, trong những nhà thương điên có rất nhiều bệnh nhân loạn thần mạn tính (tâm thần phân liệt và hưng trầm cảm), nhưng các loạn thần kinh như lo âu, trầm cảm, ám ảnh và lệch lạc giới tính đã có các tổ chức sức khỏe riêng Nhiều loại thuốc an thần, phương pháp phẫu thuật thùy trước trán và liệu pháp choáng (insulin và điện) đã được sử dụng cho bệnh nhân, nhưng không đem lại kết quả khả quan

Vào những năm 1950, sự khám phá ra chlorpromazine, những thuốc chống loạn thần khác và loạt các thuốc chống trầm cảm đã dẫn đến một cuộc cách mạng trong hóa dược tâm thần Điều này làm giảm dần số lượng bệnh nhân tâm thần tại các nhà thương điên, và hướng đến chăm sóc ngoài cộng đồng, đồng thời kết hợp điều trị tâm

lý và phục hồi chức năng cho người bệnh Tiếp sau đó, mặc dù hàng triệu đô la đã bỏ

ra để tìm ra các chất chỉ điểm sinh học cho tâm thần phân liệt, trầm cảm, hay các rối loạn tâm thần khác, nhưng tiếp tục thất bại (mặc dù một vài kỹ thuật hình ảnh não đang cho thấy những hứa hẹn)

1.2.1.2 Trong nước

Tháng 01 năm 1919, sau quá trình cai trị, Pháp đã thành lập ở Biên Hòa một nhà thương “điên”, được đổi tên là “Dưỡng trí viện”, sau đó là Bệnh viện Tâm trí Biên Hoà với 1314 giường bệnh và hiện nay là Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 Năm

1936, Pháp xâỵ dựng thêm một nhà thương “điên” thứ hai ở Vôi, huyện Lạng Giang, tỉnh Hà Bắc (Bắc Giang) với 400 giường bệnh Ngoài ra, còn có một khu “điên” trong Bệnh viện Bạch Mai là nơi giảng dạy và trao đổi về chuyên môn tâm thần cho Trường Đại học Y Hà Nội

Năm 1954 thành lập khoa Tâm Thần Kinh tại Bệnh viện Bạch Mai và nay là Viện Sức khỏe Tâm thần Trung ương

Năm 1963 Bệnh viện Tâm thần Thường Tín (hiện là Bệnh viện tâm thần Trung ương 1) được thành lập và các Bệnh viện Tâm thần của các thành phố lớn cũng lần lượt ra đời

Ở phía Nam, sau 1975, ngành tâm thần cũng đã được chú ý Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 được củng cố, đời sống người bệnh được cải thiện Các Bệnh viện Tâm thần thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Nam, Đà Nẵng, Bình Định, Tiền Giang, Đồng Tháp, Cần Thơ, Bến Tre và các khoa tâm thần ở các tỉnh cũng được thành lập

Về mặt điều trị, toàn ngành đã được áp dụng hệ thống mở, giải phóng người rối loạn tâm thần đến mức tối đa Người bệnh được sử dụng các thuốc hướng thần thế hệ mới, ít tác dụng phụ và được chăm sóc ngày càng tốt hơn về ăn ở sinh hoạt giải trí, phương pháp điều trị bằng choáng điện bị hạn chế và chỉ dùng trong trường hợp thật

sự cần thiết

Hai bệnh tâm thần phân liệt và động kinh đã được chính phủ xếp vào loại bệnh

xã hội Hội đồng chính phủ đã ra quyết định 15/CP ngày 14/01/1975 quy định các tỉnh

và thành phố tổ chức bệnh viện tâm thần quy mô 100 đến 200 giường và tổ chức các trạm tâm thần trong các phòng khám bệnh (có biên chế và kinh phí riêng)

Tuy vậy, ngành Tâm thần Việt Nam còn đối diện nhiều khó khăn như thiếu nhiều giường bệnh so với dân số bệnh hiện tại, thiếu nhiều cán bộ chuyên khoa tâm thần, thiếu nhiều thuốc men, cơ sở vật chất chưa đầy đủ,

1.2.3 LIÊN QUAN TÂM THẦN HỌC VỚI CÁC KHOA HỌC KHÁC

Các khoa lâm sàng: thần kinh, nội khoa, nội tiết, truyền nhiễm

Các khoa cận lâm sàng: sinh hóa não, miễn dịch, di truyền, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh

Các khoa học xã hội-nhân văn: tâm lý, xã hội, giáo dục, pháp luật, tội phạm học, triết học

1.2.4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỦA TÂM THẦN HỌC

Bản chất hoạt động tâm thần là một hoạt động phản ánh thực tại khách quan vào chủ quan mỗi người Hoạt động này thông qua não bộ là tổ chức cao nhất trong quá trình tiến hóa vật chất

Rối loạn tâm thần là những rối loạn do hoạt động của não bộ bị rối loạn gây nên những biến đổi bất thường trong ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong, suy luận, nhận thức người bệnh

Cơ chế bệnh sinh của các rối loạn tâm thần thường rất phức tạp, đôi lúc khó xác định được nguyên nhân Hiện nay ba yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội thường được xem xét đồng thời khi tìm hiểu nguyên nhân cũng như cơ chế bệnh sinh của các rối loạn tâm thần (George Engel 1977, Eric Kandel 1998)

Các rối loạn tâm thần thường được phân làm 4 nhóm chính:

- Các rối loạn loạn thần: với các triệu chứng ảo giác, hoang tưởng, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hành vi Thường mất khả năng duy trì mối liên hệ với môi trường xung quanh và người bệnh thường không nhận biết được tình trạng bệnh tật của mình Bao gồm loạn thần thực thể, loạn thần phản ứng, loạn thần nội sinh

- Các rối loạn loạn thần kinh (rối loạn tâm căn, nhiều tâm) thường có căn nguyên tâm lý Người bệnh không có các triệu chứng loạn thần, vẫn duy trì được với môi trường xung quanh (giao tiếp, học tập, làm việc) và người bệnh ý thức được tình trạng bệnh tật của mình Bao gồm rối loạn lo âu, rối loạn ám ảnh, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)

- Các rối loạn về nhân cách

- Các trạng thái chậm phát triển tâm thần

1.2.5 CÁC CĂN NGUYÊN KHÁC NHAU CỦA RỐI LOẠN TÂM THẦN

Thường được phân làm 4 nhóm chính:

- Những nguyên nhân thực thể gây tổn thương trực tiếp tế bào não (u não, chấn thương sọ não, ) hoặc gây rối loạn chuyển hóa hoạt động não bộ (bệnh lý nội tiết, tim mạch, chuyển hóa, )

- Những nguyên nhân tâm lý: do các sang chấn tâm lý xuất hiện đột ngột, mãnh liệt hoặc cường độ nhẹ nhưng kéo dài

- Do cấu tạo thể chất bất thường và phát triển tâm thần bệnh lý

- Nguyên nhân nội sinh hoặc tiềm ẩn

1.2.6 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO RỐI LOẠN TÂM THẦN PHÁT SINH

Di truyền

Có ảnh hưởng xấu đến một số rối loạn tâm thần nhưng không phải là tuyệt đối

Thường có vai trò đáng kể trong các rối loạn loạn thần nội sinh như: tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn

Tình trạng sức khỏe toàn thân

Tình trạng suy dinh dưỡng, mất ngủ kéo dài, suy giảm miễn dịch ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân là những yếu tố thuận lợi cho rối loạn tâm thần phát sinh

1.2.7 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN

Hiện nay ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới chủ yếu dựa trên phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) và sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV/5 (DSM-IV/5) để phân loại chẩn đoán các rối loạn tâm thần

ICD-10 được sử dụng trong dịch tễ học, quản lý sức khoẻ và những thực hành lâm sàng ở tất cả chuyên khoa y khoa do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xuất bản năm

1992 Các rối loạn tâm thần được mã hóa và phân loại trong phần phân loại các rối loạn tâm thần và hành vi của ICD-10 (ICD-10F), gồm các rối loạn như sau:

- (F00-F09) Rối loạn tâm thần thực thể bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng:

Sa sút tâm thần (bao gồm bệnh Alzheimer), hội chứng quên thực thể, sảng không do rượu và chất tác động tâm thần khác, rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh não,

- (F10-F19) Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần: Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu, opioid (thuốc phiện, heroin), cannabinoid (cần sa), chất an thần hoặc gây ngủ, chất kích thích,

- (F20-F29) Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt và rối loạn hoang tưởng: Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn loạn thần cấp tính và thoáng qua

- (F30-F39) Rối loạn khí sắc [cảm xúc]: Giai đoạn hưng cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giai đoạn trầm cảm,

- (F40-F48) Loạn thần kinh, rối loạn liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể: Sợ khoảng trống, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn ám ảnh cưỡng bách, phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn thích ứng,

- (F50-F59) Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và yếu tố thể chất: Rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ không do nguyên nhân thực thể, rối loạn chức năng tình dục không do rối loạn hay bệnh thực thể, rối loạn hành vi và tâm thần kết hợp hậu sản,

- (F60-F69) Rối loạn nhân cách và hành vi ở người trưởng thành: Rối loạn nhân cách hoang tưởng, rối loạn nhân cách phân liệt, rối loạn nhân cách chống xã hội, rối loạn nhân cách phụ thuộc,

- (F70-F79) Chậm phát triển tâm thần

- (F80-F89) Rối loạn phát triển tâm lý: Rối loạn phát triển lan tỏa, tự kỷ

- (F90-F98) Rối loạn về hành vi và cảm xúc xảy ra ở lứa tuổi trẻ em và thiếu niên

DSM được hội tâm thần học Hoa Kỳ (APA) xuất bản, là một tiêu chuẩn khác dùng để phân loại các rối loạn tâm thần Nó được sử dụng thay thế ICD-10F trong việc phân loại các rối loạn tâm thần ở Hoa Kỳ và một số quốc gia khác DSM hiện tại là phiên bản thứ 5 (DSM-5) được xuất bản vào tháng 5 năm 2013 thay cho DSM-IV (1994) Cách phân loại rối loạn tâm thần trong DSM về cơ bản giống như ICD-10F,

nhưng chi tiết hơn về dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và hướng dẫn chân đoán

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

1.3.1 Nội dung thảo luận

- Tìm hiểu các yếu tố thuận lợi phát sinh rối loạn tâm thần học

- Phân loại các rối loạn tâm thần theo ICD-10

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG II TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG TÂM THẦN 2.1 Thông tin chung

2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về triệu chứng, hội chứng trong tâm thần học

2.1.2 Mục tiêu học tập

1 Mô tả và nêu ví dụ được các triệu chứng trong tâm thần

2 Phân tích và nêu ví dụ được các hội chứng chính trong tâm thần

3 Trình bày được sự liên quan của các triệu chứng/hội chứng với các rối loạn tâm thần

2.1.4.2 Tài liệu tham khảo

2 Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em,

NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh

3 Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc

(nghiện), NXB Y học, Hà Nội

2.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Tuy là một quá trình tâm lý đơn giản nhất nhưng cảm giác có ý nghĩa rất quan

trọng vì nó là cơ sở của các quá trình tâm lý phức tạp khác, không có nó ta không nhận thức được thế giới bên ngoài

b Rối loạn cảm giác

Tăng cảm giác (hyperesthesia)

Tăng cảm thụ với kích thích bên ngoài mà trong trạng thái bình thường ta không nhận thấy Ánh sáng bình thường hằng ngày cũng làm cho bệnh nhân chói mắt, màu sắc sự vật bình thường lại trở nên quá rực rỡ, tiếng đập cửa cũng nghe như tiếng súng

no, các mùi bình thường cũng trở nên nồng nặc hay gặp trong rối loạn loạn thần cấp tính, trạng thái suy nhược

Giảm cảm giác (hypoesthesia)

Trái với tăng cảm giác, giảm cảm giác thể hiện ở chỗ giảm độ thụ cảm với các kích thích bên ngoài Người bệnh tiếp thu mọi sự vật bên ngoài một cách lờ mờ, không

rõ rệt, xa xăm Ví dụ: mọi tiếng động nghe như xa xôi, tiếng nói xung quanh không nhận ra của ai, thức ăn cảm thấy nhạt nhẽo, thường gặp trong trạng thái trầm cảm

Loạn cảm giác bản thể (somaesthesia)

Là những cảm giác đa dạng hết sức khó chịu và nặng nề như nóng ran trong người, cấu xé trong ruột, điện giật trong não Cảm giác này khu trú không rõ ràng trong một cơ quan nội tạng nào cả, thường gặp trong loạn thần

c Tri giác và rối loạn tri giác

Tri giác (perception)

Tri giác là một quá trình nhận thức cao hơn cảm giác, thông qua những tín hiệu thứ nhất (cảm giác) nó diễn giải và phản ánh sự vật hiện tượng toàn vẹn hơn Tri giác mang thuộc tính của cá nhân và những trải nghiệm Những sự vật, hiện tượng thông qua tri giác sẽ được để lại dấu vết trong não là biểu tượng Khi cần, biếu tượng có thê tái xuât hiện trong ý thức Nhờ đó ta có thể hình dung trong trí óc ra khuôn mặt một người bạn ta vừa gặp hôm qua Biểu tượng là cơ sở hình thành trí nhớ và tư duy

Rối loạn tri giác

 Ảo tưởng (illusion)

Là tri giác sai lầm về các đối tượng có thật trong thực tế khách quan Ba loại ảo tưởng được ghi nhận là: ảo tưởng cảm xúc (affect illusion), ảo tưởng hoàn thành (completion illusion) và ảo tưởng lọc hình (pareidolic illusion) Ảo tưởng cảm xúc là

sự kết hợp giữa gia tăng cảm xúc với tri giác sai (ví dụ: khi đi qua công viên một mình trong đêm, thấy một cây chuyển động tưởng có người tấn công) Ảo tưởng hoàn thành dựa trên khuynh hướng của não bộ bổ sung những thành phần còn thiếu của sự vật

giúp tạo ra một tri giác có nghĩa, thường thấy trong ảo tưởng thị giác Ảo tưởng lọc hình là tri giác có nghĩa được tạo ra khi trải nghiệm một kích thích khó xác định (ví

dụ, thấy những gương mặt trong mây) Ảo tưởng hay gặp trong các rối loạn lo âu, trầm cảm, hưng cảm, trong các trường hợp loạn thần cấp

 Ảo giác (hallucination)

Là tri giác như có thật về một sự vật một hiện tượng không có trong thực tế khách quan Ví dụ: bệnh nhân nghe tiếng người nói bên tai, nhưng thực tế không có ai nói Ảo giác xuất hiện và mất đi không phụ thuộc theo ý muốn người bệnh, ảo giác có

thể kèm theo rối loạn ý thức như mê sảng hoặc kèm theo rối loạn tư duy như hoang

tưởng

Ảo giác phải rõ ràng trong phạm vi một giác quan Các rối loạn tri giác xuất hiện trong thời gian sắp ngủ hoặc lúc mới thức dậy không được xem là bất thường Ví dụ, một người nghe thấy tiếng người nói trong đầu, tiếng nói này chỉ xuất hiện khi bệnh nhân đã đi ngủ hoặc đang trong trạng thái mơ màng (chưa ngủ nhưng không còn tỉnh táo), nó không được xem là ảo giác

Ảo giác không chỉ xuất hiện trong các rối loạn loạn thần mà có thể gặp trong các bệnh thực thể não bộ (u não, chấn thương sọ não, động kinh… , các ảo thanh đặc biệt

là những giọng nói là đặc trưng của tâm thần phân liệt, trong khi ảo giác thị giác thường xảy ra trong các trạng thái thực thể

Ảo giác có thể được phân loại như sau:

- Theo nội dung, gồm ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp Ảo giác thô sơ không

có hình thái và kết cấu rõ rệt, ví dụ: ánh hào quang, tiếng rì rào , trong khi ảo giác phức tạp có hình tượng rõ ràng và sinh động, ví dụ: nghe tiếng người nói với mình, thấy một người đem dây đến trói mình mà trong thực tế hoàn toàn không có

- Theo giác quan, gồm ảo giác thính giác, thị giác, xúc giác, khứu giác, vị giác, nội tạng (cảm giác ếch trong dạ dày)

- Theo tính chất, gồm ảo giác thật và ảo giác giả Trong ảo giác thật, người bệnh tiếp nhận ảo giác như một sự vật có thật trong thực tại, không phân biệt được ảo giác với sự thật Ví dụ: nghe tiếng người nói ở trên lầu (ảo thanh thật) Trái lại, ảo giác giả:

là ảo giác không phải từ ngoài đến mà lại khu trú trong đầu, từ trong cơ thể phát ra, bệnh nhân nhận thức được chúng không phải bằng giác quan mà là trong ý nghĩ Ví dụ: người bệnh nghe tiếng nói trong đầu (ảo thanh giả)

Khí sắc (mood)

Khí sắc là trạng thái cảm xúc chủ quan theo thời gian Rối loạn khí sắc được biểu hiện qua cảm xúc tăng hay giảm trong một thời gian có thể vài ngày, vài tuần lễ hay lâu hơn Trong giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân có cảm thây buồn phiền hay khí săc trầm Ngược lại, bệnh nhân hưng cảm có cảm giác vui tươi, hưng phấn, giàu sinh lực

 Rối loạn cảm xúc, khí sắc

Giảm hoặc mất cảm xúc, khí sắc

Giảm khí sắc: buồn rầu, ủ rũ là thành phần chủ yếu trong trầm cảm

Cảm xúc bàng quan (flattening of affect): người bệnh giảm phản ứng cảm xúc, ít biểu hiện cảm xúc ra nét mặt, ít hoạt động hay gặp trong tâm thần phân liệt giai đoạn

di chứng (triệu chứng loạn thần âm tính)

Vô cảm: là sự thờ ơ, dửng dưng với tất cả những sự việc xung quanh, hờ hững với ngoại cảnh gặp ở giai đoạn di chứng trong tâm thần phân liệt

Khoái cảm: người bệnh vui vẻ một cách ngây ngô, nói cười một cách thích thú

có khi cười nói hố hố suốt ngày hay gặp trong các bệnh có tổn thương thực thể ở não

e Tư duy và rối loạn tư duy

 Tư duy (thought)

Tư duy là một quá trình hoạt động tâm thần phức tạp, là hình thức cao nhất của quá trình nhận thức, có đặc tính phản ánh thế giới khách quan một cách gián tiếp và khái quát, từ đó giúp ta có thể nắm được bản chất và quy luật hoạt động của sự vật Cảm giác và tri giác chỉ có khả năng phản ánh trực tiếp và cụ thể những sự vật

riêng lẻ (nhận thức cảm tính), do đó ta chỉ nắm được thuộc tính bên ngoài của sự vật Muốn hiểu sâu các sự vật hiện tượng, tìm ra bản chất, những mối quan hệ bên trong, những quy luật để tiến lên làm chủ được nó, con người phải suy nghĩ, nghĩa là phải có

tư duy (nhận thức lý tính) Ví dụ: nhờ tri giác ta biết sáng tối nhờ mặt trời sáng mọc chiều lặn và hình như nó xoay xung quanh trái đất, nhưng nhờ tư duy ta hiểu được trái đất nằm trong thái dương hệ và xoay quanh trục của mình và mặt trời

Cơ sở của tư duy là cảm giác và tri giác (biểu tượng), nhưng trong hoạt động của

tư duy còn có sự tham gia cúa các kiến thức và kinh nghiệm cũ, sự tham gia của trí nhớ, cảm xúc, chú ý và ý chí

Hoạt động của tư duy gồm có: phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát và trừu tượng hóa, phán đoán suy luận và cuối cùng tìm ra kết luận

 Rối loạn tư duy

Nhịp tư duy

Tư duy phi tán (flight of ideas): quá trình liên tưởng rất nhanh chóng, các ý nghĩ, nhận xét xuất hiện nối tiếp nhau mau lẹ và nông cạn trong đầu óc người bệnh Người bệnh nói thao thao bất tuyệt, việc nọ chưa xong đã sang việc kia, không có một chủ đề nào nhất định cả Thường gặp trong cơn hưng cảm

Tư duy dồn dập (pressure of thought): trong đầu óc người bệnh dồn dập đủ mọi ý nghĩ Những ý nghĩ này xuất hiện ngoài ý muốn và người bệnh không sao ngăn cản được Thường gặp trong cơn hưng cảm

Tư duy chậm chạp: ngược lại với tư duy phi tán, quá trình liên tưởng của người bệnh rất chậm Họ suy nghĩ khó khăn, chậm chạp, nội dung đơn điệu, nghèo nàn Thường gặp trong trầm cảm

Tư duy ngắt quãng (thought blocking): khi đang nói, dòng ý tưởng bị ngắt quãng làm cho người bệnh ngừng lại không nói được Thường gặp trong tâm thần phân liệt

Tư duy lai nhai: người bệnh kể một cách tỉ mỉ những chi tiết thứ yếu của sự việc

và rất khó chuyên sang nội dung chủ yếu Thường gặp sau cơn động kinh

thái căng trương lực), liệt cơ năng cơ quan phát âm (hysteria), do hoạt động tâm thân nghèo nàn (sa sút tâm thần), do hoạt động thần kinh bị rối loạn nặng (lơ mơ và hôn mê)

Nói lặp lại, đáp lặp lại (verbigeration): lặp lại một từ ngữ hay một câu trả lời Nhại lời: khi hỏi người bệnh không trả lời câu hỏi mà chỉ lặp lại câu hỏi

Cơn xung động lời nói: người bệnh lầm lì suốt ngày không nói nhưng thỉnh thoảng lại có một cơn xung động lời nói, nói một hồi lâu những câu vô nghĩa Thường gặp trong tâm thần phân liệt

Kết cấu ngôn ngữ

Ngôn ngữ không liên quan (word salad): tư duy người bệnh xáo trộn, họ nói ra rời rạc không có mối liên hệ gì với nhau và không có ý nghĩa gì cả Thường gặp trong trạng thái mê sảng và lú lẫn

Chơi chữ: câu sau tiếp câu trước theo vần (trời xanh ăn chanh, uống nước đi năm bước) Gặp trong trạng thái hưng cảm và tâm thần phân liệt

Sáng tạo ngôn ngữ (neologism): người bệnh đặt ra những ngôn ngữ lạ lùng, người khác không thể hiểu được Thường gặp trong tâm thần phân liệt

Nội dung tư duy

- Hoang tưởng (delusion)

Hoang tưởng là những ý tưởng hay phán đoán sai lầm, dựa trên các suy diễn không phù hợp với thực tế về sự thật bên ngoài Mặc dù có bằng chứng ngược lại rõ ràng, nhưng người bệnh coi ý tưởng hay phán đoán đó là hoàn toàn chính xác Những thành viên trong cùng văn hóa không chia sẻ ý tưởng đó

Các loại hoang tưởng thường gặp:

- Hoang tưởng bị hại (persecutory delusion): người bệnh khẳng định một người nào đó, một nhóm người nào đó theo dõi và tìm cách ám hại mình như bỏ thuốc độc

vào thức ăn, nước uống đối tượng bị nghi thường là những người thân cận nhất như

cha mẹ, vợ con, bạn đồng nghiệp

- Hoang tưởng liên hệ (delusion of reference): người bệnh cho rằng mọi người nói chuyện với nhau hay nội dung bài báo, bài bình luận, bài hát và một số thông tin

khác ở bên ngoài đang ám chỉ họ dưới các hình thức đặc biệt, đang xem thường mình, phê bình mình

- Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối (delusion of control): người bệnh cho rằng

có người nào đó dùng quyền thế, phù phép hay một phương tiện nào đó để chi phối toàn bộ tư tưởng, hành vi, cảm xúc của mình

- Hoang tưởng kỳ quái (bizarre delusions): người bệnh như đang sống trong một cảnh kỳ dị lạ lùng, họ đang đứng giữa cuộc chiến tranh giữa hai phe và thắng lợi bên nào là phụ thuộc vào hành vi, tác phong của họ, người bệnh cho mình nắm quyền cai quản thế giới, lãnh đạo toàn thể vũ trụ, xây dựng hạnh phúc cho tất cả mọi người, sáng tạo quy luật tự nhiên

Các hoang tưởng trên hay gặp trong tâm thần phân liệt Ngoài ra, còn có các hoang tưởng khác có nội dung như tên gọi của chúng: hoang tưởng tự buộc tội (tự cho mình có nhiều tội lỗi) và hoang tưởng nghi bệnh (cho rằng mình bị bệnh rất nặng) hay gặp trong giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần; hoang tưởng tự cao (có tài năng hơn người) và hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu hay gặp trong hưng cảm; hoang tưởng biến dạng cơ thể (cảm thấy cơ thể mình đã biến thành chim, cây cỏ)

- Định kiến (overvalued ideas)

Định kiến là một hình thức niềm tin bất thường Chúng là những ý tưởng dựa trên thực tế có thể có lý và hiểu được, nhưng chiếm một vị trí nổi trội trong ý thức Người bệnh không thấy chổ sai của định kiến nên không có sự đấu tranh, phê phán lại nhưng với thời gian hoàn cảnh thuận lợi, định kiến sẽ mờ nhạt dần hoặc mất hẳn Định kiến diễn ra với cường độ nhẹ hơn và thời gian ngắn hơn so với hoang tưởng, nhưng thường có liên quan đến bệnh lý tâm thần

Ví dụ: đổi với một sự việc không vừa lòng nhỏ nhặt như sai hẹn, góp ý không chính xác thì người bệnh cho rằng việc đó là có tính chất coi thường họ, xem họ không ra gì cả Người bệnh luôn nhớ tới việc đó, tỏ ra bực tức, đau khổ và tìm cách phản ứng đáp trả; người bị trầm cảm có thể có ý tưởng tự ti, cho mình phẩm chất xấu, nhiều khuyết diêm

- Ám ảnh và cưỡng bách

Ám ảnh (obsession) là những ý tưởng, suy nghĩ hoặc xung động không phù hợp thực tế Chúng xảy ra dai dăng, tái diễn, xâm lấn và gây khó chịu Người bệnh ý thức được đó là bệnh tật, có thái độ phê phán đó là sai và tìm cách xua đuổi Sự quay lại của

ám ánh có thể được kiềm chế trong một thời gian, nhưng đổi lại là khởi phát lo âu Có thể chia ám ảnh thành nhiều loại như sau:

- Ám ảnh tính toán: luôn bận tâm đến tất cả bậc thang, những cửa sổ của ngôi nhà, những cột điện

- Ám ảnh suy luận: người bệnh bắt buộc phải suy nghĩ vì sao quả đất lại tròn, chuyện gì xảy ra nếu quả đất hình vuông

- Ám ảnh nhớ lại: người bệnh luôn luôn phải nhớ lại những gì trái với ý muốn của mình như tên họ, quê quán, tuổi của nhiều người

- Ám ánh sợ (chuyên biệt): mặc dù người bệnh biết tính chất vô lý và tìm cách khắc phục nhưng ám ảnh này vẫn trở đi trở lại như ám ảnh sợ khoảng rộng, ám ảnh sợ chiều cao, ám ảnh sợ chỗ đóng kín, ám ảnh sợ người lạ, ám ảnh sợ bị ung thư, ám ảnh

- Ám ảnh nghi ngờ: người bệnh nghi ngờ các sự việc đã làm không biết có quên thực hiện hay không, đi ra ngoài cứ phân vân mình đã đóng cửa hay chưa

Cưỡng bách (compulsion) là những động tác hay nghi thức tâm linh và trở thành thói quen, nhằm mục đích làm giảm hay ngăn chặn các ám ảnh Ví dụ, rữa tay nhiều lần vì sợ vi trùng dính tay, nhìn lại cửa nhà ba lần mới yên tâm khi đi ra khỏi nhà

f Hành vi và rối loạn hành vi

 Hành vi có ý chí và hành vi bản năng

Hành vi có ý chí là một quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, phương

hướng rõ ràng

Hành vi bản năng là những hành vi nhằm thỏa mãn các nhu cầu sinh hoạt (ăn

uống, tình dục ) và thích nghi với đời sống của môi trường (yêu cầu sinh tồn)

 Rối loạn hành vi

Giảm vận động, giảm động tác: hay gặp trong trạng thái lú lần, trầm cảm

Mất vận động, mất động tác: gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn phân ly (hysteria)

Tăng vận động, tăng động tác: người bệnh có những động tác thừa, động tác tự động như: run, nháy mắt, nháy môi, nhún vai gặp trong trạng thái hưng cảm, tâm thần phân liệt

Hành vi kỳ dị: là những động tác không có ý nghĩa, không cần thiết, có tính chất định hình (lặp lại) như siết mạnh tay, ngửa mặt nhìn trừng trừng Thường gặp trong tâm thần phân liệt

Hành vi xung động, kích động: hành vi xuất hiện đột ngột không có sự đấu tranh bên trong đểkiềm chế lại Hành vi này xảy ra vô cớ, vô nghĩa và mãnh liệt, có xu hướng gây hại đến bản thân hay môi trường xung quanh

Say mê xung động: xuất hiện từng cơn, thường là khát vọng xâm chiếm lý trí, chế ngự toàn bộ tác phong người bệnh Người bệnh nhớ thời gian lên cơn không hoàn toàn Gồm có các xung động như: xung động uống rượu, xung động đi lang thang, xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người, thèm uống, thèm ăn, lệch lạc tình dục (sexual perversion)

 Rối loạn chú ý

Chú ý suy yếu người bệnh không thể tập trung chú ý vào một việc gì lâu được

mà rất dễ phân tán tư tưởng Thường gặp trong suy nhược thần kinh và các bệnh thực thể của não

Chú ý trì trệ năng lực di chuyển sự chú ý của người bệnh rất kém Người bệnh

chú ý tập trung vào một chủ đề, một đối tượng trong thời gian tương đối lâu, nhưng sự

di chuyển chú ý từ vấn đề này sang vấn đề khác rất chậm chạp Thường gặp trong bệnh động kinh, tâm thần phân liệt, trạng thái trầm cảm

Chú ý di chuyển nhanh chóng người bệnh không thể tập trung chú ý vào đối

tượng cần thiết mà luôn di chuyển sự chú ý của mình từ vấn đề này sang vấn đề khác Thường gặp trong trạng thái hưng cảm

h Trí nhớ và rối loạn trí nhớ

 Trí nhớ

Là chức phận và đặc tính của não có khả năng ghi nhận, bảo tồn và cho hiện lại những trãi nghiệm và tri thức cũ dưới dạng biểu tượng, ý niệm và ý tưởng Hoạt động của trí nhớ gồm 3 quá trình: ghi nhận, bảo tồn và nhớ lại

Có hai loại trí nhớ:

Trí nhớ máy móc: là trí nhớ chỉ dựa vào những mối liên hệ đơn giản giữa các đối tượng dễ nhớ Ví dụ: nhớ bảng cửu chương, nhớ câu ca dao tục ngữ

Trí nhớ thông hiểu: con người cần phải vận dụng mối liên hệ nội tại có tính chất quy luật giữa các hệ thống để nhớ Trí nhớ thông hiểu bền vững hơn, sâu sắc hơn vì trong quá trình nhớ này có sự tham gia của ý thức, chú ý, cảm xúc, tư duy, trí tuệ Ví dụ: một định lý hình học, nhớ nội dung của cuốn phim, một cốt truyện

 Rối loạn trí nhớ

Giảm nhớ: kém nhớ những sự việc vừa mới xảy ra hay sự việc đã cũ Hay gặp

trong rối loạn tâm thần tuổi già, suy nhược thần kinh

Tăng nhớ: người bệnh nhớ lại những sự việc rất cũ, cả những sự việc không có

ý nghĩa hay những chi tiết vụn vặt tưởng không thể nào nhớ được, gặp trong trạng thái hưng cảm

Quên toàn bộ hay quên từng phần

Quên toàn bộ: là quên tất cả những sự việc cũ và mới thuộc mọi phạm vi, hay gặp trong sa sút trí tuệ nặng

Quên từng phần: là quên một số kỷ niệm, quên ngoại ngữ, quên thao tác nghề nghiệp gặp trong tồn thương khu trú ở một vùng nhất định của não hay do cảm xúc quá mạnh và đột ngột

Quên thuận chiều, ngược chiều

Quên thuận chiều: là quên những sự việc xảy ra ngay sau khi bị bệnh một thời gian từ vài giờ đến vài tuần Hành vi của người bệnh trong thời gian quên đó hoàn toàn đúng đắn nhưng về sau họ quên mọi chuyện xảy ra trong thời gian đó thường hay gặp trong chấn thương sọ não

Quên ngược chiều: là quên những sự việc trước khi bị bệnh, thời kỳ quên có thể

là vài ngày và cá biệt vài tháng gặp trong chấn thương sọ não

Quên trong cơn: người bệnh chỉ quên sự việc xảy ra trong cơn, trong thời gian bệnh Gặp trong cơn động kinh toàn thể

Loạn nhớ

Nhớ giả: đối với những sự việc có thật trong cuộc sống của người bệnh trong một thời gian, không gian nào đó thì người bệnh nhớ lại vào thời gian không gian khác

Bịa chuyện (confabulation): người bệnh quên hết các sự việc đã xảy ra và thay vào chỗ đó kể lại những sự việc không hề xảy ra với mình nhưng người bệnh không hề biết là mình bịa ra Nội dung bịa chuyện có thể thông thường hay kỳ quái Nhớ giả, bịa chuyện hay gặp trong các bệnh thực thê của não

Nhớ nhầm: người bệnh nhớ về việc của mình thành việc của người khác hoặc ý nghĩ sáng kiến của người khác thì nhớ ra của mình, những điều nghe người khác kể lại hoặc thấy ở đâu thì lại tưởng là những điều mình đã sống qua Nhớ nhầm hay gặp trong động kinh

Sảng (delirium)

Sảng là một hội chứng không điển hình về bệnh nguyên, được đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời các rối loạn như ý thức và chú ý, tri giác, tư duy, trí nhớ, hành vi, cảm xúc, và chu kỳ thức ngủ

2.2.2.2 Rối loạn do chất

Nhiễm độc chất cấp (acute intoxication)

Nhiễm độc chất là một hội chứng xuất hiện sau khi sử dụng rượu hoặc chất hoạt động tâm thần khác, gồm các rối loạn mức độ ý thức, nhận thức, tri giác, cảm xúc, hành vi, hoặc những đáp ứng và thay đổi chức năng sinh lý tâm thần khác

Những triệu chứng của nhiễm độc chất không phải lúc nào cũng phản ánh đúng tính chất hoạt động nguyên phát của chất đó: ví dụ, những chất ức chế có thể dẫn đến những triệu chứng kích thích hoặc gia tăng hoạt động, và chất kích thích có thế dẫn đến hành vi thu rút xã hội Những tác động của các chất như cần sa và chất gây ảo giác

có thể không dự đoán được Ngoài ra, nhiều chất hoạt động tâm thần có thể gây ra nhiều kiểu tác động khác nhau ở những liều khác nhau Ví dụ, rượu có thể có tác động kích thích rõ ràng ở liều thâp hơn, đưa đến kích thích và gây hấn khi tăng liều, và gây

an thần mạnh ở liều rất cao

Trạng thái cai chất (withdrawal State)

Trạng thái cai là một nhóm triệu chứng đa dạng và mức độ khác nhau khi ngưng chất hoàn toàn hoặc tương đối sau khi sử dụng chất lặp lại, và thông thường kéo dài và/hoặc liều cao Khởi phát và bệnh cảnh của trạng thái cai có giới hạn về thời gian và

có liên quan đên loại chất và liều lượng đang được sử dụng trước khi ngưng Trạng thái cai có thể gây biến chứng co giật

2.2.2.3 Loạn thần (psychosis)

Nghĩa cổ điển của thuật ngữ loạn thần nhấn mạnh sự thiếu kiểm chứng thực tế (reality testing) và suy giảm chức năng tâm thần, biểu hiện bằng hoang tưởng, ảo giác,

lú lẫn, và suy giảm trí nhớ Trong cách sử dụng phổ biến nhất, loạn thần đồng nghĩa với suy giảm nặng trong chức năng xã hội và cá nhân, đặc trưng bởi rút lui xã hội và mất khả năng thực hiện công việc ở nhà hay nghề nghiệp

Theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ, thuật ngữ loạn thần có nghĩa suy giảm sự kiểm chứng thực tế ở những rối loạn tâm thần Với sự suy giảm kiểm chứng thực tế, người bệnh đánh giá sai lầm về tri giác và tư duy của họ và suy diễn không chính xác về thực

tế bên ngoài, thậm chí đối diện với bằng chứng ngược lại

Trong tâm thần phân liệt có hai nhóm triệu chứng loạn thần Loạn thần dương tính (positive) thể hiện sự khác biệt so với trải nghiệm thông thường, bao gồm các hoang tưởng, ảo giác, tư duy không liên quan Chúng được tin là có liên quan đến những bất thường về sinh hóa thần kinh Loạn thần âm tính (negative) phản ánh sự suy giảm các chức năng cơ bản Chúng gồm thiếu ý chí, thiếu động lực, vô cảm, giảm quan tâm, giảm hứng thú (anhedonia), cảm xúc phang lặng, cảm xúc cùn mòn, và ngôn ngữ nghèo nàn (alogia)

2.2.2.4 Rối loạn cảm xúc và khí sắc

Hưng cảm (mania)

Hưng cảm được đặc trưng bởi khí sắc gia tăng không liên quan đến những tình huống và có thể thay đổi từ vui tươi thân thiện đến phấn khích không thể kiềm chế Khí sắc gia tăng đi kèm với tăng năng lượng, dẫn đến tăng hoạt động, nói nhiều, đánh giá cao bản thân (grandiosity), và giảm nhu cầu ngủ

Trầm cảm (depression)

Trong trầm cảm, người bệnh thường trải qua trạng thái khí sắc trầm, mất quan tâm và hứng thú, và giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động Ngoài ra, trầm cảm còn có các triệu chứng phố biến khác như giảm tập trung và chú ý, tự đánh giá thấp bản thân, nhìn tương lai ảm đạm, rối loạn giấc ngủ, giảm ngon miệng, và đặc biệt những ý nghĩ và hành vi gây hại bản thân hay tự sát

2.2.2.5 Loạn thần kinh và rối loạn lo âu Loạn thần kinh (neurosis)

Loạn thần kinh là một rối loạn đặc trưng bởi lo âu Rối loạn nổi bật là một hoặc một nhóm triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh và được người bệnh nhận ra; kiểm chứng thực tế hoàn toàn nguyên vẹn Rối loạn không có bạo lực mặc dù gây suy giảm chức năng khá nhiều Rối loạn tương đối kéo dài hoặc tái diễn nếu không điều trị, tuy nhiên không tìm thấy bệnh nguyên thực thể rõ ràng

Lo âu (anxiety)

Lo âu là một đáp úng thích nghi với stress và mối nguy hiểm Lo âu trở nên bệnh

lý khi biểu hiện của đáp ứng kéo dài, nặng nề hoặc không phù hợp với mối nguy hiểm

thực sự của tình huống bên ngoài Lo âu có hai thành phần: lo âu tinh thần (psychic anxiety), là một cảm xúc, đặc trưng bởi gia tăng cảnh giác, sợ điều xấu sẽ xảy ra, cảm giác dễ bị tổn thương, và bồn chồn khó chịu (dysphoria); lo âu cơ thể (somatic anxiety) gồm những cảm giác như hồi hộp đánh trống ngực, ra mồ hôi, khó thở, da tái xanh, và khó chịu ở bụng

2.2.2.6 Rối loạn nhân cách (personality disorder)

Rối loạn nhân cách được đặc trưng bởi những kiểu hành vi cứng nhắc và dai dẳng, những phản ứng thiếu mềm dẻo với nhiều tình huống cá nhân và xã hội Người với rối loạn nhân cách cho thấy sự lệch khác rõ ràng về nhận thức, suy nghĩ, biểu lộ cảm xúc, và đặc biệt ở mối quan hệ với người khác so với những cá nhân khác trong cùng văn hóa Rối loạn nhân cách là rối loạn phát triển, nó xuất hiện từ lúc thiếu nhi và tiếp tục cho đến trưởng thành

2.2.2.7 Rối loạn phát triển ở trẻ em

Chậm phát triển tâm thần (mental retardation)

Chậm phát triển tâm thần là một bệnh lý phát triển tâm thần bị ngừng lại hoặc không trọn vẹn, được đặc trưng bởi sự suy giảm những kỹ năng đóng góp vào mức trí tuệ trong giai đoạn phát triển Các kỹ năng bị suy giảm bao gồm nhận thức, ngôn ngữ, vận động, và những khả năng xã hội Chậm phát triển tâm thần có thể có hoặc không

có bất cứ rối loạn tâm thần hoặc thể chất khác

Tự kỷ trẻ em (childhood autism)

Tự kỷ là một rối loạn phát triển lan tỏa, được xác định bởi sự phát triển bất thường và/hoặc suy giảm khởi phát trước 3 tuổi Rối loạn có đặc trưng là sự bất thường chức năng trong ba lĩnh vực là tương tác xã hội, giao tiếp, và hành vi giới hạn

và định hình

Rối loạn tăng động (hyperkinetic disorder)

Rối loạn tăng động biểu hiện bởi: khởi phát sớm; một sự kết hợp của tăng hoạt động, khó khăn điều khiển hành vi với giảm chú ý đáng kể và thiếu tham gia vào các công việc; và lan tỏa trong nhiều tình huống và dai dẵng theo thời gian

2.2.2.8 Căng trương lực

Kích động căng trương lực (catatonic excitement)

Lúc đầu bệnh nhân phấn khởi tràn trề, nói nhiều nhưng nội dung rời rạc vô nghĩa

và dòng suy nghĩ có khi bị ngắt quãng Người bệnh có một số hành vi lẻ tẻ, không tự nhiên, có tính chất xung động, chống đối vô nghĩa (trạng thái phú định) Ví dụ: cho người bệnh ăn thì họ quay lưng đi, nhưng khi mang thức ăn đi thì họ lại đòi cầm lấy Người bệnh hay cười vô cớ, có khi mỉm cười mà lại chảy nước mắt

Khi trạng thái kích động tăng lên, người bệnh có hiện tượng ngôn ngữ không liên quan, hành vi kỳ dị như đột nhiên nhảy từ trên giường xuống, nhảy múa quay cuồng, kêu gào, chửi bới, khạc nhô, phá phách mọi đồ vật trong tầm tay và tân công những người xung quanh Người bệnh có hiện tượng nhắc đi nhắc lại đơn điệu một câu hay một từ (nói lặp lại) trả lời không đúng vào đề (trả lời bên cạnh) hoặc nhại lời, nhại động tác

Sững sờ căng trương lực (catatonic rigidity)

Xuất hiện sau khi kích động căng trương lực hoặc ngay từ khi bệnh mới bắt đầu, đôi khi lại rất đột ngột Người bệnh không nói được lời nào, không trả lời câu hỏi, không phản ứng với các kích thích đau, kích thích nóng lạnh cũng như các diễn biến xung quanh (cháy nhà, bom nổ ) Bệnh nhân giữ nguyên tư thế trong một thời gian dài Trương lực các cơ đều tăng từ cơ nhai đến các cơ cổ, ở tay và chân

2.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

2.3.1 Nội dung thảo luận

- Tìm hiểu mối liên quan các triệu chứng, hội chứng với các rối loạn tâm thần

2.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG III CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ 3.1 Thông tin chung

3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, điều trị các rối loạn tâm thần thực thể

3.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu được các nguyên nhân có thể gây ra các rối loạn tâm thần thực thể

2 Phân tích được những biếu hiện lâm sàng của các rối loạn tâm thần thực thể

3 Trình bày được một sổ vấn đề liên quan đến điều trị các rối loạn tâm thần

3.1.4.2 Tài liệu tham khảo

2 Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em,

NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh

3 Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc

(nghiện), NXB Y học, Hà Nội

3.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

3.2 Nội dung chính

3.2.1 KHÁI NIỆM

Rối loạn tâm thần thực thể là những rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến các tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau Đó có thể là các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não, thoái hóa tế bào não, ) hay bệnh ngoài não ảnh hưởng lên não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, bệnh tim mạch, bệnh gan, thận, nội tiết )

Các triệu chứng tâm thần xuất hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ và

vị trí của tổn thương thực thể ở não, tổn thương cục bộ hay lan tỏa Bên cạnh đó, nhân cách và sự đề kháng của cơ thể người bệnh cũng là những yếu tố quan trọng trong sự khác biệt của các triệu chứng lâm sàng (các triệu chứng này có thể bị che giấu, biến dạng hoặc bị tăng nặng lên)

3.2.2 NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây ra các rối loạn tâm thần thực thể Tùy vào phương thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta chú ý đến các nguyên nhân sau đây:

- Nhiễm độc: thường gặp nhiễm độc các loại thuốc trong nông nghiệp, công nghiệp và trong y học Đáng chú ý là: các thuốc điều trị bệnh Parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau, thuốc chống động kinh, thuốc mê, rượu, chất ma túy

- Nhiễm khuẩn và virus (vi rút): nhiễm khuẩn nội sọ (viêm màng não, viêm não,

áp xe não, giang mai não ), nhiễm khuẩn toàn thân (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn một số cơ quan nội tạng như lao, thương hàn, sốt rét, HIV )

- Rối loạn chuyển hóa: hội chứng tăng urê máu, suy gan, rối loạn nước - điện giải

- Thiếu hoặc giảm oxy não: suy tim, rối loạn thông khí phổi (bệnh phối tắc nghẽn mạn tính)

- Bệnh lý mạch máu não: đột quỵ, viêm tắc mạch não

- Chấn thương sọ não: thường gặp do nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, vết thương do hỏa khí

- Rối loạn nội tiết: bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến yên, bệnh tuyến thượng thận

- Động kinh: thường gặp trong động kinh cơn lớn, động kinh thùy thái dương, động kinh tiến triển kéo dài

- Bệnh thoái hóa thần kinh: Alzheimer, Parkinson, Huntington

- Tổn thương choán chỗ: u não, não nước

- Thiếu vitamin: thiếu vitamin B12, acid folic, vitamin Bl, vitamin pp

3.2.3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẬP

3.2.3.1 Sảng (delirium)

Sảng là một tình trạng lú lẫn tâm thần, khởi phát cấp tính bởi rối loạn ý thức và

sự giảm nhận thức dao động Sảng không phải là một bệnh, mà là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, gây ra những triệu chứng và hội chứng tương tự liên quan đến mức độ suy giảm ý thức và nhận thức

Theo DSM-5, sảng được đặc trưng bởi rối loạn ý thức và thay đổi chức năng

nhận thức phát triển trong thời gian ngắn Triệu chứng quan trọng của sảng là sự suy giảm ý thức, thường xuất hiện gắn liền với sự suy giảm chức năng nhận thức toàn thể Những bất thường về khí sắc, tri giác và hành vi là những triệu chứng tâm thần thường gặp; run, rung giật nhãn cầu (nystagmus), mất điều phối và tiểu không kiếm soát là những triệu chứng thần kinh phổ biến trong sảng

Cơn sảng điển hình có khởi phát đột ngột (vài giờ hoặc vài ngày), diễn tiến dao động và ngắn, đồng thời cải thiện nhanh chóng khi yếu tố gây bệnh được xác định và giới hạn, nhưng những nét đặc trưng này có thể thay đổi theo từng cá nhân Thầy thuốc phải nhận ra sảng để xác định và điều trị các nguyên nhân bên dưới và tránh các biến chứng liên quan đến sảng như tai nạn vì bệnh nhân đang trong tình trạng suy giảm ý thức

Tỷ lệ

Dân số chung: hay gặp ở người cao tuổi, 0,4% ở người trên 18 tuổi, 1,1% ở người trên 55 tuổi Tỷ lệ khoảng 10-15% bệnh nhân thuộc khoa ngoại tổng quát, 15-25% bệnh nhân thuộc khoa nội tổng quát Tỷ lệ tăng 30% ở khoa săn sóc đặc biệt về tim mạch Ngoài ra, sảng xảy ra ở 10-15% bệnh nhân cao tuổi khi nhập viện và 10-40% trong thời gian nằm viện Nhà dưỡng lão có 60% ở người bệnh trên 75 tuôi

Các yếu tố nguy cơ

Hay gặp ở các bệnh nhân nhập viện do AIDS, ung thư, bệnh nhân ở giai đoạn cuối của tất cả các bệnh (80% lúc gần chết) Bệnh nhân bị chấn thương não bộ, bị tai biến mạch máu não, sa sút tâm thần, ở trẻ em hay gặp ở những bệnh lý gây sốt cao và

do thuốc Hay gặp ở người cao tuôi nhất là phái nam

Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng do bệnh lý cơ thể theo DSM-5

A Rối loạn trong chú ý (giảm khả năng định hướng, tập trung, duy trì, và thay đổi chú ý) và ý thức (giảm định hướng về môi trường)

B Rối loạn phát triển trong thời gian ngắn (thường vài giờ đến vài ngày), cho thấy sự thay đổi so với hoạt động nền, và có xu hướng dao động mức độ nặng trong bệnh cảnh một ngày

C Kèm rối loạn trong nhận thức (ví dụ, suy giảm trí nhớ, định hướng, ngôn ngữ, khả năng thị giác, hoặc tri giác)

D Rối loạn ở A và C không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn nhận thức thần kinh khác đã hình thành và tồn tại từ trước, hay rối loạn liên quan và không thuộc bệnh cảnh thuyên giảm trong ý thức, như hôn mê

E Có bằng chứng từ bệnh sử, thăm khám cơ thể, hay cận lâm sàng cho thấy rối

loạn là hậu quả trực tiếp về chức năng của bệnh lý cơ thể khác, ngộ độc hoặc cai chất, tiếp xúc với độc chất, hoặc do nhiều nguyên nhân

3.2.3.2 Sa sút tâm thần (dementia)

Sa sút tâm thần được định nghĩa như là một suy giảm tiến triển các chức năng nhận thức ngay khi hoạt động ý thức còn được bảo tồn (nghĩa là không bị sảng) Sa sút tâm thần có triệu chứng rất đa dạng, thể hiện sự rối loạn chức năng lan tỏa và mạn tính Sự suy giảm toàn thể trong hoạt động trí năng là đặc điểm quan trọng, biểu hiện bằng khó khăn trong trí nhớ, tập trung, suy nghĩ và sự thông hiểu Những chức năng tâm thần khác có thể bị ảnh hưởng như khí sắc, nhân cách, khả năng phán đoán và hành vi

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán chuyên biệt được đưa ra cho từng loại sa sút như Alzheimer hoặc sa sút do bệnh mạch máu, nhưng tất cả sa sút tâm thần đều có đặc trưng là chúng gây ra sự suy giảm đáng kể trong chức năng nghề nghiệp hoặc xã hội

và giảm sút đáng kể so với trước đây

Những điểm lâm sàng then chốt của sa sút tâm thần là xác định triệu chứng và thăm khám toàn diện để tìm nguyên nhân của nó Rối loạn có thể là tiến triển hoặc hằng định, vĩnh viễn hay phục hồi được Khả năng phục hồi của sa sút tâm thần có liên quan đến bệnh lý nền và hiệu quả điều trị Khoảng 15% người bị sa sút có bệnh lý có thể phục hồi nếu được điều trị trước khi sự tổn thương không thể phục hồi xảy ra

sọ não, rượu, bệnh Parkinson, nhiễm HIV, chiếm tỷ lệ 1-5%

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức thần kinh (sa sút tâm thần) theo DSM-5

A Bằng chứng của sự suy giảm nhận thức đáng kể so với mức hoạt động trước đây trong một hoặc nhiều lĩnh vực (chú ý hỗn hợp, chức năng thi hành, học tập và trí

nhớ, ngôn ngữ, vận động tri giác, hoặc nhận thức xã hội) dựa trên:

- Chú ý của cá nhân, người cung cấp có hiểu biết về bệnh, hoặc bác sĩ

- Sự suy giảm dai dẳng trong hoạt động nhận thức, được ghi nhận thông qua trắc nghiệm tâm lý thần kinh chuẩn

B Suy giảm nhận thức làm ảnh hưởng đến sự độc lập trong hoạt động hằng ngày (ví dụ, ở mức nhỏ nhất, đòi hỏi sự trợ giúp phức hợp hoạt động có công cụ như trả hóa đơn hay quản lý thuốc)

C Sự suy giảm nhận thức không xảy ra trong bệnh cảnh của sảng

D Sự suy giảm nhận thức không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác (ví dụ, trầm cảm chủ yếu, tâm thần phân liệt)

Những loại rối loạn nhận thức thần kinh (sa sút tâm thần) phổ biến là bệnh Alzheimer, bệnh mạch máu, thùy thái dương trán trước, thê Lewy, bệnh Parkinson

Tiêu chuần chẩn đoản suy giảm nhận thức thần kinh loại Alzheimer theo DSM-5

A Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhận thức thần kinh

B Khởi phát âm thầm và tiến triển suy giảm từ từ trong một hoặc nhiều chức năng nhận thức

C Đáp ứng tiêu chuẩn bệnh Alzheimer nhiều khả năng (probable) hoặc có thể (possible):

Bệnh Alzheimer nhiều khả năng được chẩn đoán nếu có sự hiện diện một trong hai ý sau; nếu không, bệnh Alzheimer có thế nên được chân đoán

1 Bằng chứng đột biến gen liên quan đến bệnh Alzheimer từ tiền sử gia đình hoặc kiểm chứng gen

2 Ba mục sau phải hiện diện:

a Bằng chứng rõ ràng về sự suy giảm trí nhớ và học tập và ít nhất một chức năng nhận thức khác (dựa trên bệnh sử chi tiết hoặc kiểm tra trình tự về thần kinh tâm lý)

b Suy giảm từ từ và tiến triển đều đặn trong nhận thức, không có vùng ổn định kéo dài

c Không có bằng chứng về bệnh nguyên hỗn hợp

3.2.3.3 Hội chứng quên (amnesia)

Hội chứng quên với rối loạn trí nhớ gần và xa nỗi bật không kèm theo các rối loạn nhận thức khác Những rối loạn trí nhớ này ảnh hưởng rõ rệt đến hoạt động học tập, nghề nghiệp và xã hội Không có thống kê chính xác về tỷ lệ cùng độ xuất hiện của rối loạn trí nhớ nhưng hội chứng quên thường được ghi nhận nhiều nhất ở những trường hợp lạm dụng và lệ thuộc rượu cũng như trong chấn thương sọ não

Dựa vào bệnh sinh, người ta chia ra thành ba nhóm: (1) hội chứng quên do bệnh

cơ thể (thiếu vitamin B1, hạ đường huyết, thiếu oxy não như trong trường hợp ngộ độc

CO, viêm não do Herpes-simplex với tổn thương thùy thái dương đặc biệt vùng hải

mã, u não, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, xơ cứng lan tỏa gây tổn thương vùng gian não hay thùy thái dương, bệnh lý động kinh, liệu pháp choáng điện), (2) hội chứng quên kéo dài do chất (uống rượu lâu ngày, sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine, thuốc hướng thần tác dụng phụ kháng cholinergic), (3) hội chứng quên không đặc hiệu khác (không tìm thấy bệnh nguyên)

Trong DSM-5, hội chứng quên cũng được xếp vào nhóm rối loạn nhận thức thần kinh

Bảng 3.1 Đặc điểm của sảng so sánh với sa sút tâm thần

Khởi phát Cấp tính/bán cấp Âm thầm

Thời gian bệnh Vài giờ - Vài tuần Vài tháng - Vài năm

Thức tỉnh Tăng hoặc giảm bất

thường

Đa phần là bình thường Chu kỳ ngủ-thức Rối loạn Đa phần là bình thường

Định hướng Suy giảm Được bảo tồn trong

giai đoạn sa sút sớm Trí nhớ hoạt động Suy giảm Được bảo tồn trong

giai đoạn sa sút sớm Trí nhớ tình tiết Suy giảm Suy giảm

Tư duy Vô tổ chức, hoang tưởng Suy giảm, nghèo nàn

Tiến trình ngôn ngữ Chậm/nhanh, không

Hành vi Thu rút/Kích động Thay đổi: thường được

bảo tồn trong giai đoạn sớm

3.2.3.4 Rối loạn tâm thần thực thể khác

Rối loạn hoang tưởng thực thể

Một rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng Các hoang tưởng có thể kèm theo các ảo giác nhưng không hạn chế vào nội dung của ảo giác Những nét gợi ý tâm thần phân liệt như ảo giác kỳ lạ, hoang tưởng kỳ quái cũng có thể gặp

Các hoang tưởng thường gặp như: bị truy hại, biến hình bản thân, ghen tuông, hoang tưởng bị bệnh Các ảo giác, các rối loạn ngôn ngữ hoặc căng trương lực lẻ tẻ có thể xuất hiện Ý thức và trí nhớ không bị rối loạn

Khởi phát cấp hoặc mạn và diễn biến phụ thuộc vào nguyên nhân gây nên hội chứng hoang tưởng thực thể Tiên lượng phụ thuộc vào việc phát hiện và điều trị các nguyên nhân Hội chứng thường cải thiện khi các tác nhân gây ngộ độc không còn tiếp xúc hoặc bệnh thực thể đã hồi phục

Nguyên nhân của hội chứng hoang tưởng thực thể bao gồm các chất/thuốc như amphetamine, phencyclidine, các amines giao cảm, các chất gây ảo giác, corticosteroid, rượu, và bệnh lý như động kinh (đặc biệt động kinh thùy thái dương), u não, tai biến mạch não, thiếu vitamin (B12, B1, PP, Folate), viêm não, giang mai não, chấn thương sọ não, các bệnh lý nội tiết,

ảo giác, amphetamine và chứng đục thủy tinh thể có khuynh hướng tạo ảo thị, cocaine tạo ảo xúc

Khởi phát và diễn tiến của ảo giác phụ thuộc vào nguyên nhân Áo giác do rượu thường xuất hiện cấp tính trong khi đang uống rượu hay sau một thời kỳ cai hoặc ngưng rượu từ vài giờ đến vài tuần, ảo giác do rượu có thể tự biến mất trong vài ngày hay vài tuần hoặc ngược lại có thể tồn tại nhiều tháng Bệnh nhân mù do đục thủy tinh thể hai bên có thể xuất hiện ảo thị mạn tính hay bệnh nhân bị điếc do chứng xơ cứng tai có thể xuất hiện ảo thanh mạn tính

Các rối loạn khí sắc thực thể

Các rối loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc như trầm cảm, hưng cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc hỗn hợp Trong đó rối loạn trầm cảm

suy tuyến giáp nguyên phát Trong hội chứng Cushing nội sinh (endogenous Cushing’s disease) 60% có biểu hiện trầm cảm trong khi hội chứng Cushing do sử dụng thuốc glucocorticoid liều cao và kéo dài thường lại có biểu hiện hưng cảm Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh như Parkinson, xơ cứng lan tỏa, thường có biêu hiện trầm cảm rõ rệt trong quá trình diễn tiến bệnh (25%-40%)

Rối loạn lo âu thực thể

Một trạng thái được đặc trưng bởi những nét mô tả chủ yếu của một rối loạn lo

âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ hoặc kết hợp cả hai nhưng nói lên là hậu quả của một bệnh thực thể có khả năng gây rối loạn chức năng não bộ

Rối loạn nhân cách thực thể

Biến đổi nhân cách có thể là một rối loạn di chứng hoặc xảy ra đồng thời với bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não Những biến đổi này thường ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức dưới dạng đa nghi hoặc hoang tưởng, ảnh hưởng đến khả năng duy trì các hoạt động có mục đích cũng như khả năng đánh giá hậu quả việc làm của mình Rối loạn trong ứng xử cảm xúc với biểu lộ cảm xúc nông cạn và không

ổn định hoặc trạng thái vô cảm cũng thường gặp nhất là trong hội chứng thùy trán

Rối loạn căng trương lực thực thể

Tình trạng căng trương lực thường được biểu hiện bằng sự bất động hoàn toàn hoặc gia tăng hoạt động quá mức không mục đích, không bị ảnh hưởng bởi kích thích bên ngoài, có thể kết hợp với trạng thái phủ định, chứng không nói, nhại lời, nhại động tác

Bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm cho thấy rối loạn trên là hậu quả trực tiếp của bệnh lý thực thể Chẩn đoán phân biệt với tâm thần phân liệt căng trương lực đôi lúc khó khăn Cân lưu ý hội chứng ác tính do thuốc chống loạn thần với biểu hiện sốt cao không có bằng chứng nhiễm trùng cùng với hiện tượng tăng trương lực cơ

Tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho các rối loạn tâm thần thực thể theo DSM-5

A Biểu hiện nổi bật và dai dẳng của một trong các rối loạn (hoang tưởng, ảo giác, rối loạn khí sắc, rối loạn nhân cách, căng trương lực) chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng

B Có bằng chứng từ bệnh sử, thăm khám thực thể hoặc xét nghiệm cho thấy rối loạn do hậu quả trực tiếp sinh lý bệnh của một bệnh cơ thể khác

C Rối loạn không được giải thích tốt hơn bằng một rối loạn tâm thần khác

D Rối loạn không xảy ra trong bệnh cảnh của sảng

E Những triệu chứng dẫn tới sự suy giảm đáng kề hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác

3.2.4 THĂM KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.4.1 Thăm khám trạng thái tâm thần và thần kinh

Mô tả chung

- Biểu hiện chung, ăn mặc, dụng cụ hỗ trợ cảm giác (đeo kính, trợ thính)

- Bậc ý thức và sự tỉnh táo

- Chú ý xung quanh

- Tư thế (cách giữ tư thế đứng và ngồi)

- Dáng bộ (cách di chuyển, đi, chạy)

- Những vận động tay chân, thân và mặt (tự nhiên, thư giãn và những hoạt động theo yêu cầu)

- Thái độ chung (biểu hiện sự đáp ứng với kích thích bên trong)

- Đáp ứng với người khám (tiếp xúc bằng mắt, hợp tác, khả năng tập trung vào cuộc phỏng vấn)

Ngôn ngữ và sự diễn đạt:

- Nội dung (từ ngữ, câu và những khái niệm)

- Diễn đạt (tự nhiên, tốc độ, lưu loát, giai điệu, âm lượng, sự mạch lạc, vốn từ,

lối diễn giải, độ phức tạp)

+ Quan điểm (mối bận tâm, ý tưởng tự cao, hoang tưởng)

+ Tri giác (ảo giác)

Thang đánh giá trạng thái tâm thần ngắn (The Mini-Mental State Examination - MMSE) đánh giá những chức năng như định hướng, trí nhớ, khả năng ngôn ngữ và sự

tư duy trừu tượng Bên cạnh đó, MMSE cũng được dùng để ước tính mức độ suy giảm nhận thức vào một thời điểm cụ thể và để theo dõi diễn tiến thay đổi nhận thức ở một bệnh nhân theo thời gian Do đó đây là một cách hiệu quả để làm bằng chứng cho sự đáp ứng điều trị (xem thang đánh giá trong sổ tay lâm sàng)

3.2.5 ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ

Với các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng hiện đại, vấn đề tìm ra các nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần thực thể dễ dàng hơn trước Do đó, người bệnh bị rối loạn tâm thần thực thể được phát hiện và điều trị sớm nguyên nhân gây ra, nên khả năng hồi phục rất cao

Điều trị rối loạn tâm thần thực thể chủ yếu là điều trị nguyên nhân Việc điều trị này (ví dụ như sảng và các rối loạn tâm thần thực thể khác) phải tiến hành ngay tại khoa của người bệnh đang nằm mà không nên đưa đến các bệnh viện hay khoa tâm thần Nếu cần thì mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần hội chẩn và điều trị cho các biểu hiện rối loạn tâm thân do bệnh chính gây ra Trong các trường hợp cấp tính như sảng nên để người bệnh ở những phòng bệnh sáng sủa (đêm vẫn để đèn sáng), yên tĩnh, màu sắc êm dịu Nếu có thể, nên có một người thân với bệnh nhân ở bên cạnh để tránh cho người bệnh hốt hoảng kích động vì khung cảnh xa lạ

Tuy nhiên, đối với các rối loạn nhận thức thần kinh đặc biệt loại Alzheimer, cần

có sự can thiệp kết hợp, vừa chuyên khoa tâm thần, tâm lý và nội khoa Các thuốc như thuốc ức chế men cholinesterase (donepezil, galantamin, ) và đối vận thụ thể NMDA (memantine) cho thấy hiệu quả tăng cường hoạt động nhận thức Bên cạnh đó, có thể

sử dụng các thuốc khác để điều trị như thuốc chống loạn thần cho triệu chứng hoang tưởng, ảo giác hay thuốc chống trầm cảm cho các triệu chứng mất ngủ, lo âu, trầm cảm Các thuốc hướng thần nên được sử dụng liều thấp, tăng liều chậm và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ Đây là trường hợp mạn tính cần chú ý đến liệu pháp tâm lý

và giáo dục sinh hoạt để rèn luyện cơ thể và phục hồi khả năng lao động cho người bệnh

Song song với việc điều trị bệnh chính cần phải điều trị các triệu chứng tâm thần

và tăng cường sức đề kháng của cơ thể người bệnh Các mặt này đều có liên quan chặt chẽ và có tác dụng hỗ trợ lẫn nhau giúp cho người bệnh mau chóng hồi phục

3.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

3.3.1 Nội dung thảo luận

- Tìm hiểu biểu hiện lâm sàng của các rối loạn tâm thần thực thể

- Trình bày các vấn đề liên quan đến điều trị các rối loạn tâm thần thực thể

3.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG IV CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT 4.1 Thông tin chung

4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, điều trị các rối loạn liên quan đến chất

4.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nhận thấy được những tác hại của nghiện chất trong cuộc sống

2 Nêu được các khái niệm và cách phân loại chất trong lâm sàng

3 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện chất và rối loạn sử dụng chất

4 Trình bày được các biểu hiện lâm sàng của rối loạn liên quan đến chất

4.1.4.2 Tài liệu tham khảo

2 Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em,

NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh

3 Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc

(nghiện), NXB Y học, Hà Nội

4.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

4.2 Nội dung chính

4.2.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI CHẤT

Chất (hay thường gọi chất gây nghiện) là những có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp, khi ngấm vào cơ thể sẽ làm thay đổi các trạng thái ý thức, trí tuệ, cảm xúc của cơ thể, chúng gây ra hiện tượng quen rồi nhớ không dễ bỏ được

Hiện tượng dung nạp chất là hiện tượng thích ứng dần với chất, liều sử dụng lần sau phải cao hơn so với lần trước thì mới đạt được hiệu quả như mong muốn, người nghiện thường đẩy dần liều lên rất cao dễ gây ngộ độc đưa đến tử vong

Nghiện chất (lệ thuộc chất) là trạng thái thèm nhớ (lệ thuộc về mặt tâm lý) hoặc

trạng thái cai (lệ thuộc về mặt cơ thể)

Phân loại dựa vào nguồn gốc

- Tự nhiên: sản phẩm từ cây tự nhiên và các chế phẩm của chúng như thuốc phiện, cần sa, và coca

- Bán tổng hợp: chế phẩm chất được làm từ tự nhiên và một số chất phụ gia khác như heroin được bán tổng hợp từ cây thuốc phiện qua trung gian morphine

- Tổng hợp: chất được điều chế theo phương pháp tổng hợp hóa học toàn phần

từ hóa chất như: thuốc lắc (MDMA -3,4-Methylenedioxy-methamphetamine), ma túy

đá (methamphetamine)

Phân loại dựa vào tính chất hóa học

- Nhóm alkaloid (morphine, codeine, heroin), nhóm amin thơm (amphetamine, methamphetamine)

Phân loại dựa vào tác dụng trên thần kinh, tâm thân

- Nhóm chất an thần, ức chế thần kinh trung ương: thuốc phiện và các chế phấm tương tự (heroin, morphine, methadone, .), thuốc an thần gây ngủ như các thuốc benzodiazepin và barbiturat; tác động chủ yếu khi sử dụng là buồn ngủ, an thần, yên dịu, giảm nhịp tim, giảm hô hấp

- Nhóm chất gây kích thích thần kinh trung ương: amphetamine và các dẫn xuất của nó; có tác dụng làm tăng sinh lực, gây hưng phấn, tăng hoạt động của cơ thể, tăng nhịp tim, hô hấp

- Nhóm chất gây ảo giác: điển hình gồm LSD (Lysergic Acid Diethylamide) hay còn gọi là chất gây ảo giác, ecstasy (thuốc lắc) Việc sử dụng các chất này với lượng lớn có thể làm thay đổi nhận thức về hiện tại, về môi trường xung quanh; khiến cho người dùng có thể nghe thấy, nhìn thấy những sự việc không có thật (các ảo giác)

Phân loại theo pháp luật

- Hợp pháp: là những loại chất thông dụng: rượu bia, thuốc lá (nicotine), cà phê (caffeine), thuốc ngủ an thần, thuốc giảm đau thông thường

- Bất hợp pháp: theo luật pháp của Việt Nam, những chất bất hợp pháp có thể kể đến là: thuốc phiện, cần sa, heroin, cocain, thuốc lắc, các chất gây nghiện kích thích dạng amphetamine

4.2.2 CHẨN ĐOÁN NGHIỆN CHẤT HAY RỐI LOẠN SỬ DỤNG CHẤT

Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc (nghiện) chất theo ICD-10

Ít nhât phải có 3 trong 6 triệu chứng sau biểu hiện trong vòng 1 năm trở lại đây:

1 Sự thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác buộc phải sử dụng chất

2 Mất khả năng kiểm soát việc sử dụng chất

3 Ngưng hoặc giảm sử dụng chất sẽ gây ra hội chứng cai (sự lệ thuộc về mặt cơ thể)

4 Có sự dung nạp chất: liều sử dụng ngày càng tăng

5 Luôn tìm chất để sử dụng, sao lãng công việc và các thích thú khác

6 Biết tác hại nặng nề của chất mà vẫn tiếp tục sử dụng bất chấp hậu quả

Tiêu chuẩn chân đoán rối loạn sử dụng chất theo DSM-5

Sử dụng chất bất thường dẫn đến sự suy giảm hoặc gây phiền đáng kể, được thể hiện qua ít nhất hai tiêu chí sau, xảy ra trong thời gian 12 tháng:

1 Thường sử dụng chất nhiều hơn hoặc lâu hơn dự định

2 Nhiều ao ước hay nổ lực không thành công để ngưng chất hay kiểm soát sử dụng chất

3 Mất nhiều thời gian để có được chất, sử dụng chất, phục hồi khỏi tác dụng của chất

4 Cơn nghiện, hoặc thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm thấy bắt buộc phải sử dụng chất

5 Việc sử dụng chất lặp lại gây ảnh hưởng đến vai trò quan trọng trong chăm sóc gia đình, công việc hoặc học tập

6 Tiếp tục sử dụng chất mặc dù có các vấn đề cá nhân và xã hội lặp lại do tác hại của chất

7 Từ bỏ các hoạt động xã hội, nghề nghiệp quan trọng, hoặc thú vui do việc sử dụng chất

8 Nhiều lần sử dụng chất trong những tình huống có thể gây nguy hiểm cho bản thân

9 Tiếp tục sử dụng chất mặc dù biết bản thân có các vấn đề tâm lý hoặc cơ thể tái diễn hoặc mạn tính có khả năng do chất đó

10 Tình trạng dung nạp, được định nghĩa qua một trong ý sau:

- Nhu cầu tăng đáng kể về liều lượng chất để đạt được trạng thái say chất hoặc tác dụng mong đợi

- Giảm hiệu quả đáng kể với cùng liều lượng sử dụng

11 Hiện tượng cai, được thể hiện qua một trong ý sau:

- Hội chứng cai đặc trưng cho chất đó

- Sử dụng chất đó (hoặc chất tương tự) để làm giảm hoặc tránh được hội chứng cai

Phân loại mức độ rối loạn việc sử dụng như sau: nhẹ với 2-3 triệu chứng, trung

bình với 4-5 triệu chứng và nặng với > 6 các triệu chứng