Bg nhi khoa 1 2017 phan 2 3755

Hiện nay tỉ lệ bệnh đường tiêu hóa cao nhất là tiêu chảy cấp đã giảm bớt do nhiều nguyên do, trong đó có các chương trình phòng chống của Tổ chức Y tế Thế giới và Quốc Gia Chương trình n

Chương 2 : Bệnh lý tiêu hóa

ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HÓA Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Kể được đặc điểm giải phẫu bộ máy tiêu hóa của trẻ em

Kể được đặc điểm sinh lý bộ máy tiêu hóa của trẻ em

Phân tích được đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy tiêu hóa có liên quan đến bệnh lý đường tiêu hóa trẻ em

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Bộ máy tiêu hóa rất quan trọng, nó biến đổi thức ăn thành chất liệu sống cho

cơ thể tồn tại, nhất là ở trẻ em, nó quyết định sự phát triển thể chất của trẻ Bộ máy tiêu hóa của trẻ em có một số đặc điểm giải phẫu sinh lý khác với người lớn mà chúng ta cần phải biết để có sự săn sóc đặc biệt phù hợp cho trẻ, đồng thời có thể ngăn ngừa được các bệnh lý phát sinh

2 DỊCH TỄ HỌC

Tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, trong năm 2000 có 6.118 trường hợp, năm 2001 có 6.909 trường hợp, năm 2002 có 6.836 trường hợp bệnh nhi đường tiêu hóa nhập viện Tỉ lệ nhập viện đường tiêu hóa luôn dao động từ 15-16% trên tổng số các loại bệnh nhập viện (số các bệnh nhi nhập viện do bệnh đường tiêu hóa thì tì iệ tiêu chảy cấp chiếm đa số) Tỉ lệ tử vong đường tiêu hóa luôn chiếm 0,6-0,8% trên tổng số tử vong chung của bệnh viện hàng năm Qua một số thống kê trên cho thấy trẻ vẫn tiếp tục mắc bệnh đường tiêu hóa cao, chứng tỏ khả năng phòng ngừa bệnh đường tiêu hóa vẫn chưa cải thiện tốt Trong những năm gần đây, tì lệ tử vong do bệnh đường tiêu hóa có thấp hơn so với trước Điều này chứng tỏ chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy đã đạt hiệu quả tốt

Bệnh đường hô hấp và tiêu hóa là bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển Hiện nay tỉ lệ bệnh đường tiêu hóa cao nhất là tiêu chảy cấp đã giảm bớt do nhiều nguyên do, trong đó có các chương trình phòng chống của Tổ chức Y tế Thế giới và Quốc Gia (Chương trình nước sạch, chương trình huấn luyện dùng nước điện giải (ORESOL) trong tiêu chảy cấp: CDD: CONTROL of DIARRHEAE DISEASE) đã góp phần rất quan trọng Nhưng trẻ < 5 tuổi vẫn là mối đe dọa thường xuyên của tiêu chảy cấp và bệnh đường tiêu hóa khác

Biết được tốt về sinh lý và giải phẫu của bộ máy tiêu hóa giúp chúng ta hiểu được bệnh lý và nguyên nhân các bất thường giải phẫu và sinh lý của hệ tiêu hóa cũng như hướng phòng chống và điều trị

3 MIỆNG

Khoang miệng nhỏ do:

Vòm họng thẳng

Lưỡi lớn rộng dày

Cơ môi, má phát triển

Những yếu tố trên tạo nên áp lực hút mạnh giúp trẻ bú tốt

Phản xạ bú:

Được hình thành từ tháng thứ 7 khi trẻ còn trong bụng mẹ nhưng rất yếu và

nó được hoàn thiện dần đến lúc sanh, nên dựa vào phản xạ bú này cũng giúp xác định tuổi thai nhi Phản xạ bú là sự phối hợp nhịp nhàng của cơ môi, má, lưỡi và nấp thanh quản, nên trẻ có thể bỏ bú hoặc hay sặc sữa có thể do viêm, thương tổn một trong những cơ quan trên

Lưỡi:

Lưỡi lớn, rộng và dày Gai lưỡi phát triển tốt, nên trẻ cảm nhận được thức ăn ngon Điều này cho thấy sự biếng ăn của trẻ phần lớn là kết quả của sự chế biến thức ăn mặc dù có thể giàu dinh dưỡng nhưng đơn điệu, nhàm chán làm giảm kích thích sự thèm ăn của trẻ

Qua thăm khám lưỡi có thể giúp chẩn đoán một số bệnh:

- Lưỡi hồng, bóng, ướt thường gặp ở những trẻ khỏe mạnh, ăn uống ngon miệng, đường tiêu hóa tốt

- Lưỡi khô trắng gặp trong trường hợp trẻ đang mắc bệnh nhiễm trùng, cơ

thể không khỏe mạnh, trẻ biếng ăn, đường tiêu hóa không tốt như viêm dạ dày, táo

bón, tiêu chảy

- Lưỡi đỏ gặp trong trường hợp trẻ bị suy dinh dưỡng, thiếu sinh tố, hoặc gai

lưỡi phù nề sung huyết gặp trong bệnh tinh hồng nhiệt

- Lưỡi thâm đen có thể gặp trong bệnh nấm lưỡi hoặc biểu hiện trong những

bênh u ác tính

4 RĂNG

Răng sữa có 20 cái, bắt đầu mọc từ tháng 5 - 6

6-12 tháng tuồi : mọc 8 răng cửa: hàm trên 4, hàm dưới 4

12 - I8 tháng tuổi : mọc 4 răng tiền hàm

18 - 24 tháng tuổi : mọc 4 răng nanh

24 - 30 tháng tuổi : mọc 4 răng hàm lớn, hàm trên 2 răng, hàm dưới 2 răng

Những răng sữa này không có chân răng, dễ gãy và hay bị sâu răng

Hiện tượng mọc răng phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng của mẹ và em bé Qua hiện tượng mọc răng có thể đánh giá được tình trạng còi xương, suy dinh dưỡng của trẻ

Khi trẻ bị viêm VA, viêm mũi, viêm xoang trẻ không thở được bằng mũi, trẻ thở bằng miệng nên các khớp răng không khít cản trở sự nghiền nát thức ăn của răng làm cho trẻ dễ bị đau dạ dày Do thở bằng miệng nên răng trẻ luôn bị khô dễ

là mầm mống cho việc phá hủy men răng, sâu răng sau này

5 THỰC QUẢN

Có hình dạng giống cái phễu (quặng) chúc xuống:

Thành thực quản mỏng, đàn hồi kém do lớp cơ chưa phát triển, nhất là cơ tâm vị, lỏng lẻo, do đó trẻ khó giữ được thức ăn trong dạ dày dưới tác động bên ngoài như bế, ẵm, sốc mạnh sau ăn no

Niêm mạc thực quản mỏng và dày mạch máu nên dễ bị chảy máu nếu trẻ bị

ọc ói nhiều lần (hội chứng Malory weiss)

Chiều dài thực quản tính từ răng đến tâm vị dạ dày

Ở trẻ sơ sinh : 10 -1lcm và tăng dần theo tuổi

2-6 tuổi: 1,3 - 1,7 cm Bình thường nếu trẻ không ăn thì không có nhu động thực quản

6 DẠ DÀY

6.1 Cấu tạo dạ dày

Dạ dày nằm cao ở đốt sống ngực thứ 10

Dạ dày nằm ngang, khi trẻ biết đi dạ dày từ từ chuyển sang vị thế dọc

Cơ tâm vị rất yếu

Cơ môn vị rất phát triển nên thức ăn dễ bị ứ đọng lâu ở dạ dày

Thức ăn của trẻ nhỏ chủ yếu ở thể lỏng

Trẻ ở vị thế nằm nhiều

Những đặc điểm trên của dạ dày làm trẻ dễ bị ọc sau khi ăn

Niêm mạc dạ dày giàu mạch máu đàn hồi kém do lớp cơ thành dạ dày chưa phát triển

2 - 3 giờ nếu trẻ bú mẹ

3-4 giờ nếu trẻ bú sữa bò

4 - 5 giờ nếu trẻ bú sữa bò béo

Thời gian thức ăn ở trong dạ dày sẽ ngắn lại nếu thức ăn ở nhiệt độ cơ thể Thời gian thức ăn ở trong dạ dày sẽ kéo dài ra nếu thức ăn nóng quá hoặc lạnh quá, thức ăn không ngon, không đồng nhất, không được nghiền kỹ, nhai nát

6.2 Chuyển động của dạ dày

Nhu động thực quản kích thích phản xạ mở tâm vị

Nhu động dạ dày chuyển động từ tâm vị đến môn vị

Nhu động dạ dày khác với co bóp dạ dày

Co bóp dạ dày chỉ xuất hiện khi dạ dày đầy thức ăn, thức ăn không được nghiền nát tốt, không đồng nhất co bóp dạ dày thường đi theo cảm giác đau

Sự đóng mở cơ môn vị do sự kích thích của hai môi trường: toan của dạ dày

Lipase chuyển hóa mỡ, trong sữa mẹ có men này do đó mỡ trong sữa mẹ được, chuyển hóa và hấp thụ tốt

Men Chiniosine làm vón sữa lại, men nàỵ hoạt động tốt ở môi trường toan yếu hoặc kiềm nhẹ nên men này phát huy được hết tính năng ở trẻ nhỏ

HCl quyết định nồng độ pH của dạ dày;

ở trẻ sơ sinh pH = 3,8 - 5,8

ỏ người lớn pH = 1,5-2

7 RUỘT

7.1 Cấu tạo

Chiều dài tương đối, ruột ở trẻ em đài hơn so với người lớn

Ở trẻ sơ sinh chiêu dài ruột gấp 6 lần chiều dài cơ thể

Ở người lớn chiều dài ruột gấp 4 lần chiều dài cơ thể

Chiêu dài ruột phụ thuộc vào:

- Ruột trẻ mập khỏe dài hơn trẻ có thể tạng gầy ốm

- Ruột trẻ suy dinh dưỡng dài hơn so với trẻ bình thường do trương lực cơ giảm ở những trẻ suy dinh dưỡng này

Màng treo ruột dài và manh tràng ruột ngắn và di động làm cho trẻ dễ bị lồng ruột ở tuổi từ 6 tháng - 2 tuổi

Trực tràng dài, tổ chức kết dính cố định trực tràng yếu làm cho trẻ dễ bị sa trực tràng khi ho nhiều, rặn nhiều

Niêm mạc ruột có nhiều nếp nhăn, dày nhung mao và nhiều mạch máu làm

Nhu động: một chiều từ trên xuống dưới, từ ruột non đến ruột già có tác dụng tống các chất đào thải ra ngoài Dưởi tác động của một số dị nguyên như độc

tố vi trùng, độc tố thức ăn, nhu động ruột sẽ gia tăng tạo cảm giác đau bụng, đó là phản ứng tốt của ruột Dưới tác dụng của một số thuốc chế phẩm của thuốc phiện như Inodium, Codein, Loperamid, thuốc chống co thất như Spasmaverin, Nospas, Buscopan hoặc kali máu giảm làm nhu động ruột yếu hay mất hẳn, làm ruột bị ứ đọng, sình chướng, không tốt cho đường ruột

Chuyển động ngược chỉ có ở ruột già, chuyển động này giữ chất đào thải lại Tại ruột già diễn ra quá trình tái hấp thụ nước, làm phân cô đặc lại

Thời gian thức ăn ở trong ruột tối thiểu 12 - 16 giờ ở trẻ nhỏ ở trẻ lớn và người lớn là 24 giờ Thức ăn đậm đặc dinh dưỡng thì thời gian thức ăn ở trong ruột kéo dài gấp đôi

7.3 Sự bài tiết của ruột

Trẻ < 1 tuổi bài tiết phân ngoài ý muốn

Sau 1 tuổi có thể giáo dục trẻ đi cầu theo ý muốn

Phân su có từ tháng thứ 4 của thai kỳ, phân có màu xanh đen do mật và các chất tiết của ruột, phân này tiêu trong 3-4 lần trong vòng 1-2 ngày sau sanh

Phân su có thể ra sớm hơn nếu trẻ bị ngạt trong quá trình sanh hoặc thai già tháng Ngược lại phân su có thể ra trễ trong bệnh: dị dạng đường tiêu hóa hoặc bệnh viêm quánh niêm dịch

7.4 Vi trùng đường ruột

Ngay từ sau sanh, đường ruột vô trùng

Sau 10 -12 giờ đường ruột trẻ bị nhiễm bởi hai loại khuẩn: khuẩn bạn (lactobacilus acidophilus) và nhóm khuẩn gây bệnh như E coll

Nhóm khuẩn bạn giúp đường ruột lên men chuyển hóa thức ăn, đồng thời ức chế sự phát triển của một số khuẩn gây bệnh Nhóm khuẩn này sẽ bị tiêu diệt khi dùng kháng sinh, làm đường ruột mất những khả năng có lợi do nhóm khuẩn này mang đến Trên lâm sàng, trẻ bị tiêu chảy, tiêu phân sống Để khắc phục tình trạng rối loạn tiêu hóa này, bệnh nhân khi dùng kháng sinh thường được phối hợp với một số thuốc có chứa Lactobacilus acidophilus như Antìbiolacteol fort Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có ß lactose, chất này ức chế sự phát triển của E coli

8 TỤY

Đây là cơ quan đảm nhận hai chức năng nội tiết và ngoại tiết Các men ngoại tiết như: Trypsin, Lipase, Amilase và Maltase, những men này hoạt động tốt trong môi trường kiềm và nó được hoàn chỉnh ngay sau sanh

9 GAN

Gan của trẻ tương đối lớn có thể sờ thấy khi thăm khám, nhất là ỏ những trẻ được nuôi bằng sữa bò gan bao giờ cũng lớn hơn trẻ được nuôi bằng sữa mẹ

Ở trẻ sơ sinh thùy trái của gan lớn hơn thùy phải

Ở trẻ lớn và người lớn thùy phải của gan lớn hơn thùy ừái

Gan là cơ quan có nhiều mạch máu nên khi trẻ bị nhiễm trùng hay nhiễm độc làm phản ứng thành mạch gia tăng làm gan to, đau khi thăm khám

Chức năng gan: Gan là cơ quan tạo máu trong bào thai, khả năng tạo máu giảm sau sanh và hết hẳn khi trẻ 6 tháng tuổi Nên trong giai đoạn từ 6 tháng đến 1 tuổi trẻ bị thiếu máu sinh lý do chức năng tạo máu của tủy chưa hoàn chỉnh

Ngoài ra gan còn bài tiết mật để tham gia chuyển hóa mỡ trong thức ăn Gan còn là một cơ quan chống độc, nó lọc máu từ tĩnh mạch cửa đi lên Gan còn là cơ quan dự trữ năng lượng (Glycogen) dự trữ vitamin A

Gan có tác dụng lớn trong việc trao đổi chất Protein, Lipit và Glucid

10 KẾT LUẬN

Chức năng của bộ máy tiêu hóa trẻ nhỏ chưa phát triển hoàn toàn và đầy đủ, cho nên trẻ bú mẹ bộ máy tiêu hóa thích hợp hơn, ít bị rối loạn tiêu hóa Bộ máy tiêu hóa giúp cho cơ thể duy trì và phát triển Nên khi bị rối loạn, đó là một bệnh của toàn cơ thể, mà những yếu tố bên ngoài là nguyên nhân quan trọng đưa đến rối loạn tiêu hóa Do đó, vệ sinh thực phẩm, thức ăn thích hợp theo tuổi và sữa mẹ là những yếu tố tích cực giúp phòng các bệnh của đường tiêu hoá

11 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Khuyến khích bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ vì sữa mẹ có các yếu tố giúp tiêu hóa và bảo vệ đường tiêu hóa nhất là trẻ sơ sinh và vài tháng tuổi sau sanh

Vệ sinh thực phẩm và nước uống giúp chúng ta tránh được phần lớn bệnh tật, nhất là tiêu chảy cấp, kiết lỵ, ngộ độc thức ăn

Các chương trình phòng chống quốc gia về tiêu chảy, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin đã giúp rất nhiều trong hạ tần suất mắc bệnh và hạ tỷ lệ tử vong của tiêu chảy cấp và tiêu chảy mạn

Các loại ký sinh trùng đường ruột đã góp phần không nhỏ trong bệnh đường tiêu hóa Do đó điều trị và phòng chống bệnh ký sinh trùng đường ruột cũng làm giảm đáng kể tần suất suy dinh dưỡng, tiêu chảy cấp, tiêu chảy mãn, viêm ruột hoại

tử

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nhi khoa chương trình đại học tập 1 – Đại Học Y Dược TPHCM 2006

2 David Johnson, John J Herbst, Barry Shandling: The digestive system – Textbook of Pediatics, Nelson, 14th Edition – 1992,13:923 – 963

BỆNH TIÊU CHẢY

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Kể được đặc điểm của bệnh tiêu chảy ở trẻ em tại các nước đang phát triển

2 Kể được các tính chất dịch tễ học của bệnh tiêu chảy

3 Trình bày được bệnh sinh của bệnh tiêu chảy, các cơ chế mất và bù nước điện giải

4 Trình bày được 3 thể lâm sàng thường gặp của bệnh tiêu chảy

5 Trình bày được cách đánh giá và phân loại mất nước trên lâm sàng của bệnh tiêu chảy

6 Trình bày được phác đồ điều trị của bệnh tiêu chảy

7 Biết chỉ định sử dụng kháng sinh và các loại kháng sinh dùng trong bệnh tiêu chảy

8 Biết phòng chống bệnh tiêu chảy

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong cao cho trẻ em ở các nước nghèo, các nước đang phát triển Theo ước tính hàng năm có khoảng 4-5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết vì bệnh tiêu chảy Trong đó, 80% tập trung ở trẻ dưới 2 tuổi, nguyên nhân gây tử vong chính là do mất nước và điện giải Một trẻ dưới 2 tuổi, một năm có thể mắc từ 3 - 4 đợt tiêu chảy Ngoài ra, tiêu chảy còn là một nguyên nhân chính gây bệnh suy dinh dưỡng, làm ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ Do đó, bệnh tiêu chảy luôn là một gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển như Việt Nam ta

Tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhỉ Đồng 2 chúng ta có bảng so sánh như sau:

Đây là những chương trình quốc gia đã góp phần quan trọng trong điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ trong đó có bệnh tiêu chảy

2 DỊCH TỄ

2.1 Đường lây truyền

Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng đường phân - miệng Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nước uống Trẻ bị tiêu chảy khi

ăn uống phải thức ăn, nước uống này hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

2.2 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy

Bao gồm các yếu tố vật chủ, yếu tố mùa, yếu tố tập quán làm tăng nguy cơ gây bệnh tiêu chảy

2.2.1 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

Tuổi:

Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc ,sống Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm trẻ 6 - 11 tháng tuổi Khi mới tập ăn sam, thời gian này kháng thể thụ động dự trữ mẹ cho đã cạn, kháng thể tự tạo của trẻ chưa hoàn chỉnh Trong khi đó, khả năng ô nhiễm thức ăn khi trẻ tập ăn sam gia tăng hoặc sự tiếp xúc trực tiếp với mầm bệnh khi trẻ tập bò Tất cả những yếu tố trên làm cho lứa tuổi này có tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy cao nhất

Tình trạng suy dinh dưỡng:

Trẻ bị suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy, các đợt tiêu chảy kéo dài hơn, dễ bị

tử vong hơn nhất là ở những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng

Tình trạng suy giảm miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau khi bị sởi, hoặc kéo dài như bị AIDS làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy

2.2.2 Tính chất mùa

Có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư

Ở vùng ôn đới:

- Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng

- Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao nhất vào mùa đông

Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa mưa

và nóng Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao nhất vào mùa khô lạnh

2.2.3 Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp

Cho trẻ bú chai: Chai và bình sữa dễ bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột, khó đánh rửa, cho sữa vào bình không sạch sẽ bị ô nhiễm, nếu trẻ không ăn hết sữa ngay vi khuẩn phát triển gây tiêu chảy

Ăn sam: Cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín để lâu ở nhiệt độ phòng bị ô nhiễm hoặc vi khuẩn phát triển nhanh hoặc lên men

Nước uống bị nhiễm bẩn do nguồn cung cấp nước bị ô nhiễm hoặc các dụng

2.3 Bệnh tiêu chảy có thể lan rộng gây các vụ dịch

Hai tác nhân gây bệnh đường một: Phẩy khuẩn tả (Vibrio - Cholerae 01) và

lỵ (Shigella dysenteria type I) là những tác nhân có thể gây nên các vụ đại dịch với

tỷ lệ mắc bệnh cao và tử vong cao ở mọi lứa tuổi (năm 1961 dịch tả đã lan từ châu

Á, Đông Địa Trung Hải, châu Phi và một số vùng châu Âu, châu Mỹ do phẩy khuẩn tả týp Eltor của Vibrio cholera Eltor 01)

chỉ đáp ứng tiêu chảy với týp đó, trẻ vẫn có thể mắc các týp khác (1/3 số trẻ em dưới 2 tuổi ít nhất bị một đợt tiêu chảy do rotavirus trong 1 năm)

Virus nhân lên trong liên bào ruột non, phá hủy cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao, gây tổn thương men tiêu hóa, các đường đôi làm giảm hấp thụ đường đôi (đường lactose) trong sữa Khi liên bào và nhung mao ruột tái sinh: men được phục hồi trở lại

Các virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy

2.4.2 Vi khuẩn

Coli đường ruột Escherichia coli (E C) gây 25% tiêu chảy cấp, có 5 týp gây bệnh:

- Coli sinh độc tố ruột (E.T.E.C) Enterotoxigenic Escherichia Coli

- Coli bám dính (E.A.E.C) Enteroadherent Escherichia Coli

- Coli gây bệnh (E.P.E.C) Enteropathogenic Escherichia Coli

- Coli xâm nhập (E.I.E.C) Enteroinvasive Escherichia Coỉi

- Coli gây chảy máu ruột (E.H.E.C) Enterohemorhagia Escherichia Coli Trong 5 nhóm trên, E Coli sinh độc tố ruột (E.T.E.C) là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp phân toé nước ở người lớn và trẻ em các nước đang phát triển ETEC không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy do các độc tố: độc tố không chịu nhiệt (LT) và độc tố chịu nhiệt (ST) Độc tố LT gần giống như độc tố

tả

Trực trùng lỵ Shigella:

Là tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ Trong các đợt lỵ nặng có thể xuất hiện phân toé nước trong những ngày đầu Có 4 nhóm huyết thanh: S Plexneri, S Dysenteriae, S Boydi, S Sonei Nhóm S Plexneri là nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển Nhóm S Dysenteriae týp 1 thường gây bệnh nặng nhất và gây các vụ dịch Độc tố Shigella týp 1 gây hủy hoại tổ chức và gây tiêu chảy Kháng sinh có hiệu quả là cotrimoxazol và acid nalidixic

Campylobacter Jejuni:

Gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm, C Jejuni gây tiêu chảy toé nước 2/3 trường hợp và 1/3 trường hợp gây hội chứng lỵ và sốt Bệnh thường diễn biến nhẹ và chỉ kéo đài

2 - 5 ngày khó phân biệt với tiêu chảy do các nguyên nhân khác

Salmonella không gây thương hàn:

Do lây từ súc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm Salmonella gây tiêu chảy phổ biến ở các nước sử dụng rộng rãi các loại thực phẩm chế biến kinh doanh Tiêu chảy do Salmonella thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lỵ Kháng sinh không có hiệu quả và còn có thể làm Salmonella chậm đào thải qua ruột

Vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:

Có hai týp sinh vật (týp cổ điển và Eltor) và hai týp huyết thanh (Ogawa và Inaba) Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố tả, gây xuất tiết ồ

ạt nước điện giải ở ruột non Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới mất nước điện giải nặng Trong vùng lưu hành dịch người lớn đã có miễn dịch, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ

em ở những vùng không lưu hành dịch trẻ em cũng bị tả như ở người lớn Kháng sinh có thể làm ngắn thời gian kéo dài của bệnh Thường dùng trong trường hợp tả nặng như tetracycline, doxycyclin, hoặc co-trimoxazol

2.4.3 Ký sinh khuẩn

Entamoeba histolytica:

Gây bệnh qua xâm nhập vào liên bào đại tràng hay hồi tràng gây các ổ áp-xe nhỏ và loét (90% số người bị nhiễm các chứng amip cũng không gây độc lực, trường hợp nàỵ dù thấy kén amip cũng không gây bệnh và không có triệu chứng

Vì vậy, chỉ điều trị khi tìm thấy Entamoeba histolytica (amip thể hoạt động)

Giardia lamblia:

Là một ký sinh trùng đơn bào bám dính lên liên bào ruột non làm teo các nhung mao ruột gây tiêu chảy, kém hấp thu

Cryptosporidium:

Là một ký sinh trùng thuộc họ Coccidian gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở nhiều loại gia súc Tiêu chảy thường nặng và kéo dài khi bệnh xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng nặng và người mắc bệnh suy giảm miễn dịch mấc phải Cryptosporidium bám dính lên liên bào ruột gây teo nhung mao ruột và tiêu chảy Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu

3 BỆNH SINH HỌC TIÊU CHẢY

3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non (hình 1 a, b)

3.1.1 Trong những điều kiện bình thường quá trình hấp thu bài tiết nườc và điện giải xảy ra trong toàn bộ Ống tiêu hóa

Ví dụ: ở người lớn mạnh khỏe:

Nước vào hàng ngày ăn uống: < 2 lít

Nước bọt, dịch dạ dày, ruột, mật, tụy: khoảng 9 lít đi vào hỗng tràng mỗi ngày

Ở ruột non, nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở các tế bào, hấp thu ở nhung mao một và bài tiết ở các hẻm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu

Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch được đi vào ruột già

Ở đại tràng nước tiếp tục được tái hấp thu qua các tế bào liên bào chỉ còn khoảng 100 - 200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân

Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại tràng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy

3.1.2 Quá trình hấp thu ở ruột non (hình 2)

Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nước

và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột

Quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là Natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột

-Natri từ lòng ruột vào tế bào bởi:

-Trao đổi với một ion hydro

-Gắn với chlorid

-Hoặc cùng gắn với glucose hoặc peptid trên các vật tải

Khi glucose vào làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp ba lần

Cơ chế hấp thu theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose frong dung dịch oresol

Natri được vận chuyển ra ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tác dụng của các men Na+, K+, ATPase

Natri được vào khoảng gian bào, làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu

Ở hồi tràng và đại tràng, anion Clo được hấp thu do sự trao đổi với các anion bicarbonates bài tiết vào lòng ruột

3.1.3 Quá trình bài tiết ở ruột non

Quá trình bài tiết xảy ra ngược lại với quá trình hấp thu Natri cùng với Clo

đi vào màng bên của tế bào hấp thu làm nồng độ Clo trong tế bào hấp thu ở hẻm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa - điện học Cùng lúc đó Natri đi vào tế bào được bơm khỏi tế bào với men Na+- K+- ATPase

Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết như các nucleotide vòng (đặc biệt như AMP vòng hoặc GMP vòng) làm tăng tính thấm của màng tế bào hẻm tuyến đối với Clo làm Clo bài tiết ra ngoài Sự bài tiết Clo kèm theo với natri kéo nước từ lòng ruột vào máu

Hình 2 Cơ chế hấp thu na trì và nước à niêm mạc ruột

a.Lúc bình thường b Khi tiêu chảy cấp c Khi uống ORS

3.2 Bệnh sinh của tiêu chảy

Nhiều thông tin trong những năm gần đây cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng

Yếu tố độc hại:

Nhiều yếu tố có liên quan tới các vi khuẩn đường ruột được phát hiện trong phòng thí nghiệm được biết hoặc có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng được gọi là những yếu tố độc hại chung gồm có:

Độc tố ruột:

Độc tố tả: bài tiết bởi phẩy khuẩn tả nhóm 01 - hoặc nhóm non 01

Độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt (LT - ST) bài tiết bởi E coli

Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thường vào lòng ruột

Những độc tố ruột tương tự cũng được phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium periringens, Bacillus cereus, Salmonella tiphy

Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một số chủng vi khuẩn khác như (Klebsiella, aeromonas) nhưng vai trò gây bệnh của nó còn chưa được rõ ràng

Yếu tố cư trú (colomzation factors):

Giúp cho vi khuẩn cư trú trên bề mặt niêm mạc ruột như CFI và CFII được phát hiện ở các chủng Coli độc tố ruột

- Shigella - ShigeUa dysenteriae

- Coli xâm nhập và không xâm nhập

- Chủng Coli 0157: H7

Gây hội chứng lỵ gây viêm đại tràng chảy máu Hội chứng tăng urê huyết, huyết tán

Nhiều vi khuẩn được tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhưng cơ chế gây bệnh của chúng chưa được rõ ràng

Độc tố thần kinh gây trìệu chứng nôn, co giật:được tìm thấy ở tụ cầu vàng và

B Cereus, Shigella dysenteriae

Liposaccharide ở thành tế bào:

Tìm thấy lipopolysaccharid ở thành tế bào của Shigella cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào trong tế bào Những vi khuẩn bị tách những yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy

3.3 Cơ chế tiêu chảy

Cơ chế tiêu chảy có thể phân chia làm ba loại:

Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhoes):

Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm bài tiết vào trong lòng một gây nên tiêu chảy

- Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacte jejuni, Salmonella, Yersinia, Vibrio hema, Jrarahemolytiea và Entamoeba histolitica

- Mức độ lan tràn của tổn thương tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ

- Lipopolysaccharid bên ngoài ở thành tế bào dường như là yếu tố cần thiết Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập được tìm thấy do cơ chế tạo các độc tố tế bào

Thương hàn và phó thương hàn

Là những vi khuẩn xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu

đi khắp cơ thể gây sốt thương hàn

Tiêu chảy do bám dính:

EPEC (Enteropathogenic E coli)

EAEC (Enteroadherent E coli)

Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia lambria

Bám chặt vào niêm mạc ruột, gây tổn thương điểm bàn chải của các tế bào hấp thu ruột non, không xâm nhập vào tế bào, làm cản trở sự hấp thu nước và điện giải, làm cản trở sự tiết men disacharidase gây nên tiêu chảy do bất dung nạp lactose tạm thời

Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết:

Điển hình như phẩy khuẩn tả, ETEC.Những tác nhân này không gây tổn thương đến hình thái tế bào ruột, cơ chế gây tiêu chảy là do các tác nhân trên tiết ra độc tố ruột, tác động lên hẻm liên bào nhung mao lầm gia tăng sự xuất tiết của ruột Ngoài cơ chế xuất tiết , phẩy khuẩn tả còn gây tiêu chảy do cơ chế bám dính vào đỉnh liên bào nhung mao, cản trở sự hấp thu nước và điện giải của một làm lượng nước trong phân nhiều, mất nước nhanh hơn các tác nhân gây bệnh khác

Như vậy có thể khái quát vị trí của các nguyên nhân gây tiêu chảy về mặt giải phẫu như sau:

Vị trí số 1: Vi trùng nằm lẫn trong thức ằn và nước uống giữa lòng ruột, nên sự đi

cầu sẽ tống vi trùng, độc tố theo phân ra ngoài

Vị trí số 2: Các loại virus, vi trùng bám dính vào đỉnh liên bào nhung mao ruột,

cản trở sự hấp thu của nhung mao ruột

VỊ trí số 3: Các loại vi trùng xâm lấn làm tổn thương, phá vỡ, hủy hoại các tế

bào của niêm mạc ruột tạo những vết lở loét trên niêm mạc thành ruột.Tại những vết lở loét ấy, vi trùng có điều kiện sinh sôi nảy

nở ở đó Do đó, đối với cơ chế này phải sử dụng kháng sinh mới tiêu diệt được vi trùng

Đỉnh liên bào nhung mao là trung tâm của sự hấp thu, hẻm liên bào nhung mao là trung tâm của sự bài tiết

4 PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY

Có 3 loại tiêu chảy, thường gặp nhất là tiêu chảy phân lỏng cấp tính hay còn gọi là tiêu chảy cấp, loại thứ 2 là hội chứng lỵ và loại thứ 3 là tiêu chảy kéo dài

4.1 Tiêu chảy cấp

4.1.1 Định nghĩa

Đây là một đợt tiêu chảy cấp, thời gian kéo dài không quá 14 ngày, thường chỉ khoảng 5-7 ngày Loại tiêu chảy này chiếm phần lớn so với các loại tiêu chảy khác, xác suất thường gặp là 70- 80%

4.1.2 Tính chất phân

-Phân nhiều nước, ít cái

-Trong phân không có đàm, máu

-Niêm mạc ruột không bị tổn thương

-Nước trong phân là nước từ trong lòng mạch thất thoát vào lòng ruột

4.1.3 Cơ chế gây tiêu chảy cấp:

Có hai cơ chế gây tiêu chảy cấp:

Xuất tiết

Dưới tác dụng của độc tố vi trùng (tả, ETEC) hoặc do bám dính trên đỉnh liên bào nhung mao như Rotavirus, Adenovirus, tả Từ đó cản trở việc hấp thu của đỉnh liên bào nhung mao Trong khỉ đó việc bài tiết ở vùng hẻm liên bào nhung mao vẫn bình thường hoặc gia tăng

Thẩm thấu:

Thường xảy ra do ăn hoặc uống một số chất có tính hấp thụ kém hoặc có độ thẩm thấu cao như:

- Magnesium sulfate (muối tẩy)

- Uống nước quá ngọt hoặc quá mặn

- Cơ chế tiêu chảy cấp do xuất tiết phổ biến hơn cơ chế do thẩm thấu

- Trên cùng một cơ địa có thể cùng một lúc xảy ra cả hai cơ chế

Ví dụ bị đi tiêu chảy cấp do xuất tiết, bù ORS pha quá đậm đặc

4.1.4 Nguyên nhân

Nhờ các tiến bộ kỹ thuật, hiện nay ở các bệnh viện người ta đã phân lập được gần 70% nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em Các tác nhân này thường ở vị trí (1) và (2) trong lòng ruột, nên không gây tổn thương niêm mạc ruột

Dưới đây là một số nguyên nhân thường gây tiêu chảy cấp ở trẻ nhỏ:

- Rotavirus là nguyên nhân chính gây tiêu chảy cấp ở trẻ em (2 tuổi), có cơ chế bám dính

- ETEC (E Coli toxicogene), có cơ chế xuất tiết

- Vibrio cholera Có hai cơ chế gây tiêu chảy cấp:

4.1.5 Hậu quả của tiêu chảy cấp

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na+, K+ và bicarbonat, nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là:

Mất 5% trọng lượng cơ thể Bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước

Mất 10%: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

Mất trên 10% trọng lượng cơ thể tử vong do suy tuần hoàn

- Mất nước ưu trương (tăng natri máu)

Thường xảy ra khi nước mất nhiều hơn Nạ+, uống nhiều các loại dịch ưu trương nồng độ Na+, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào ra ngoài gây mất nước trong tế bào

Mất nước nhiều hơn mất muối Nồng độ Na+ máu tăng cao (trên 150 mmol/lít)

Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmoI/lít) Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi Na+ máu tăng trên 165mmol/lít

- Mất nước nhược trương

Khi uống quá nhiều hước hoặc các dung dịch nhược trương gây mất nước ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào

Mất Na+ nhiều hơn mất nước

Na+ máu thấp dưới 130mmol/lít

Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/lít

Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

Nhiễm toan chuyền hóa:

Do mất nhiều bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường: thận

sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan

- Bicarbonat trong máu giảm dưới 10 mmol/lít

- pH máu động mạch giảm dưới 7,1

- Thở mạnh và sâu, môi đỏ

Thiếu kali:

Do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy nhiều lần, kéo dài và ói nhiều, đặc biệt là ở trẻ suy dinh dưỡng

- Kali trong máu giảm

- Chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhợn ói nhiều lần

- Nhược cơ toàn thân

Tình trạng suy dinh dưỡng:

Là hậu quả tất yếu của bệnh tiêu chảy do:

- Giảm khả năng hấp thu của ruột trong quá trình bị tiêu chảy

- Tập quán sai lầm kiêng ăn, không uống trong thời gian bị tiêu chảy

- Quá trình tiêu hao năng lượng trong quá trình chống đỡ bệnh tật

4.1.6 Hướng điều trị tiêu chảy cấp

Có hai nơi tổn thương của niêm mạc ruột:

Nếu tổn thương cao, tại ruột non trong phân ngoài máu đàm còn rất nhiều nước

Nếu tổn thương thấp, tại đại tràng, đại tràng thẳng, đại tràng sigma Ngoài đàm máu ra, phân ít nước kèm theo mắc rặn

Cơ chế gây hội chứng lỵ:

Do vi trùng xâm nhập sâu vào thành ruột tạo nên những vết lở loét (vị trí gây tổn thương niêm mạc ruột hội chứng lỵ là (3))

vết loét tổn thương

Nguyên nhân:

Thường gây tổn thương cao:

- EIEC (E Coli invasive)

- Campylobacter Jejuni

- Salmonella

Thường gây tổn thương thấp:

- Shigella là nguyên nhân chính gây hội chứng lỵ ở trẻ < 5 tuổi

- Entamoeba histolytica thường gây hội chứng lỵ ở trẻ > 5 tuổi

4.2.1 Hậu quả của hội chứng lỵ

Tình trạng nhiễm độc, nhiễm trùng nổi bật, thậm chí có nhiều khả năng gây nhiễm trùng huyết, co giật như Shigela dysenteria

Tình trạng mất nước và điện giải đi kèm theo nhưng không nặng bằng tiêu chảy cấp

Tình trạng bị suy dinh dưỡng trong quá trình mắc bệnh và sau khi khỏi bệnh

4.2.2 Hướng điều trị hội chứng lỵ

Tính chất phân:

Phân sệt không nhiều nước Nước trong phân là nước từ thức ăn nước uống đưa vào cơ thể, không phải nước từ trong lòng mạch thất thoát nên trẻ không có nguy cơ mất nước cấp diễn ra

Phân sống: trẻ ăn gì đi tiêu nấy hoặc soi phân thấy những hạt mỡ, sợi cơ kém tiêu hóa

Số lần đi cầu thường phụ thuộc vào số lần ăn

Cơ chế gây tiêu chảy kéo dài:

Do tình trạng tiêu chảy dài ngày, khả năng hồi phục của niêm mạc thành ruột kém dẫn đến tình trạng giảm khả năng hấp thụ dinh dưỡng của ruột

Gần đây dưới sự nghiên cứu những mảnh sinh thiết ruột cho thấy một tình trạng teo nhung mao ruột, niêm mạc ruột mỏng phẳng lì hay người ta còn gọi là hội chứng nhung mao cùn, hoặc dẹt

Nguyên nhân:

Có nhiều công trình trên thế giới nhằm phân lập được vi trùng đặc hiệu gây bệnh tiêu chảy kéo dài, song cho đến nay vẫn chưa có kết quả Tất cả các.tác nhân gây tiêu chảy cấp đều có thể gây tiêu chảy kéo dài, song kết quả cấy phân để tìm ra

vi trùng trong phân ở trẻ bị tiêu chảy kéo dài không cao bằng ở trẻ bị tiêu chảy cấp

Vấn đề được đặt ra là không phải trẻ nào bị tiêu chảy cấp đều có thể trở thành tiêu chảy kéo dài Theo thống kê những báo cáo gần đây nhất cho thấy 3 - 10% trẻ bị tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài Những yếu tố mang tính quyết định làm cho trẻ bị tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài là:

- Trẻ bị mắc bệnh duy dinh dưỡng

- Trẻ có một chế độ nuôi dưỡng không phù hợp với lứa tuổi

- Trẻ bị điều trị bằng kháng sinh kéo dài liều cao tích cực trong cả nhiễm trùng đường ruột và ngoài đường ruột

- Trẻ bị nhiễm trùng đường tiêu hóa nhiều lần

Những trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh tiêu chảy kéo dài là:

- Trẻ nhỏ < 1 tuổi

- Trẻ nuôi bằng sữa bò

- Trẻ bị suy giảm miễn dịch như suy din dưỡng, trẻ mắc bệnh AIDS

Hậu quả của tiêu chảy kéo dài:

Do một thời gian mắc bệnh tiêu chảy kéo dài, khả năng hấp thụ của ruột giảm nên dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng là tất yếu

Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải đi kèm theo tiêu chảy kéo đài không nặng bằng tiêu chảy cấp

Tình trạng bội nhiễm đi kèm theo tiêu chảy kéo dài trên cơ địa suy dinh dưỡng nặng thường là nguyên nhân chính gây tử vong cao ở trẻ bị tiêu chảy kéo dài

Hướng điều trị tiêu chảy kéo dài:

Tăng cường chế độ dinh dưỡng phù hợp

Bù nước và điện giải

Điều trị bội nhiễm đi kèm

5 THĂM KHÁM MỘT TRẺ BỊ TIÊU CHẢY

5.1 Phân loại tiêu chảy

Bằng những câu hỏi đơn giản, dễ hiểu để phân loại tiêu chảy

Bé có bị tiêu chảy không? (tiêu chảy là đi cầu phân lỏng không đóng khuôn trên 3 lần/ngày)

Bé bị tiêu phân lỏng trong bao lâu (thời gian bị tiêu chảy cho phép chúng ta phân loại đây là tiêu chảy cấp hay tiêu chảy kéo dài)

Trong phân có máu không? để phân loại hội chứng lỵ

Nếu thời gian tiêu chảy dưới 14 ngày và trong phân không có máu cho phép chúng ta phân loại đây là tiêu chảy cấp

- Mất nước nặng hay còn gọi là mất nước C, lúc này trẻ có biểu hiện lâm sàng như

lừ đừ, li bì thậm chí bán mê, trẻ không uống được, đàn hồi da rất chậm > 2 giây, mắt trũng, lượng nước mất đi lúc này khoảng > 10% so với trọng lượng lúc khỏe mạnh trước đó

Sau đây là bảng đánh giá mất nước theo phân loại tiêu chảy và xử trí theo từng trường hợp:

PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY

6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY

6.1 Điều trị theo phác đồ A

Hay còn gọi là điều trị tiêu chảy tại nhà Phác đồ này dành cho các bà mẹ và cán bộ y tế cơ sở, bao gồm ba biện pháp:

6.1.1 Cho trẻ uống nhiều nước để phòng chống mất nước

ORS là dung dịch để bù nước và điện giải trong điều trị tiêu chảy là tốt nhất Dung dịch này được Tổ chức Y tế Thế giới sản xuất dưới dạng bột đóng gói và được pha trong 1 lít nước sạch để uống

Thành phần 1 gói ORS bao gồm:

Nếu không có sẵn ORS bà mẹ có thể pha một số dung dịch thay thế tương đương tại nhà như:

+ Nước mặn ngọt: 3g muối + 18g đường + 1 lít nước sạch

+ Nước cháo muối: 3g muôi + 80g bột hoặc gạo + 1,2 lít nước

+ Nước dừa muối: 1 lít nước dừa + 3g muối

Lượng ORS uống theo phác đồ A

Tuổi Mỗi lần tiêu chảy Lượng ORS trong

Hoặc được tính theo cân nặng 10ml ORS cho l kg cân nặng uống sau mỗi lần tiêu chảy

6.1.2 Tiếp tục cho trẻ ăn

- Nếu trẻ bú mẹ vẫn tiếp tục cho bú bình thường

- Nếu trẻ bú sữa bò: < 6 tháng vẫn cho trẻ bú bình thường, nhưng uống thêm một lượng nước chín là 100 - 200ml mỗi ngày

- Thức ăn nên nấu kỹ, nhuyễn, dễ tiêu chia thành nhiều bữa trong ngày ít nhất 6 lần/ngày

Sau khi hết tiêu chảy cho trẻ ăn thêm 1 bữa trong ngày ít nhất là 2 tuần để khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng sau tiêu chảy

6.1.3 Hướng dẫn các bà mẹ theo dõi trẻ tại nhà

Trong 2 ngày nếu trẻ có một trong 6 triệu chứng sau đây phải mang trẻ đi khám ngay:

Hoặc lượng ORS được tính theo 75ml/kg uống liên tục trong 4 giờ Cán bộ y

tế theo dõi và hướng dẫn bà mẹ cho uống để tránh nôn ói Cho trẻ < 2 tuổi uống bằng muỗng cà phê mỗi 1-2 phút Nếu trẻ ói, ngưng 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn sau mỗi 2-3 phút

Sau 4 giờ bù nước bằng ORS nhân viên y tế đánh giá lại tình trạng mất nước Nếu trẻ hết mất nước chuyển sang điều trị theo phác đồ A

Nếu còn mất nước tiếp tục điều trị theo phác đồ B lần 2 nhưng không nhịn

ăn sữa bò như lần một mà hướng dẫn người mẹ cho ăn như phác đồ A Nếu trẻ mất nước nặng, phải điều trị trẻ theo phác đồ C

6.3 Điều trị theo phác đồ C

Điều trị tại bênh viên

Trẻ bị mất nước nặng cần nhanh chóng bù nước bằng đường tĩnh mạch Dịch truyền được sử dụng tốt nhất là Lactate Ringer, nếu không có Lactate Ringer có thể dùng NaCl 0,9%

6.4 Sử dụng kháng sinh trong điêu trị tiêu chảy

6.4.1 Chỉ định sử đụng kháng sinh

Trong phân có máu

Liều lượng 480mg/10kg, chia làm 2 lần/ngày

Negram (Acid Nalidicic) 0,500g/viên

Liều lượng 50 - 60mg/kg/ngày, chia 3 lần/ ngày

Chỉ sử dụng khi nhiễm Amib thật sự hoặc sau 2 lần đổi kháng sinh mà không

có hiệu quả

Đối với Giardia: 15mg/kg/ngày, chia 3 lần

6.5 Những thuốc không sử dụng đƣợc trong điều trị tiêu chảy

Thuốc cầm tiêu chảy: Chế phẩm từ thuốc phiện: Imodium, Loperamid,

Paregoric không sử dụng cho trẻ nhỏ hơn 2 tuổi dễ gây ngộ độc thuốc

Thuốc giảm nhu động ruột: Spasmaverin, Buscopan, Nospas Những thuốc này

cầm tiêu chảy giả tạo, làm cho trẻ mất khả năng đào thải tác nhân gây bệnh ra ngoài, làm bệnh nặng thêm

Thuốc hấp thụ nước: Carbon, Kaolin làm phân đặc giả tạo, và cản trở việc bù

nước bằng đường uống cho trẻ, cản trở điều trị bằng kháng sinh và làm giảm khả năng hấp thụ dinh dưỡng của ưẻ

Thuốc chống ói: Primperan dễ gây ngộ độc cho trẻ dưới 2 tuổi

Không dùng kháng sinh khi không có chỉ định

6.6 Xử trí những trường hợp bù dịch bằng đường uống không có hiệu quả

Tốc độ đào thải phân cao (nhiều lần, nhiêu nước trong phân > 15 - 20ml /kg/giờ) thường gặp ở tả

Nôn kéo dài, liên tục cản trở bù dịch bằng đường uống

Chướng bụng do liệt ruột có thể do hạ K+ huyết hoặc sau khi sử dụng một

số thuốc cầm tiêu chảy

Không thể uống được do viêm miệng, không hợp tác

Dị ứng với Glucoza hoặc kém hấp thu với Glucoza có trong gói ORS gây nên tiêu chảy thẩm thấu

Trong tất cả các trường hợp trên, mặc dù trẻ chưa biểu hiện tình trạng mất nước nặng, trẻ vẫn cần phải được truỳền tĩnh mạch Lactate Ringer Lượng dịch truyền dao động từ 50 - 70 ml/kg truyền trong 3-4 giờ, Sau đó đánh giá mất nước lại

7 BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

Trên cơ sở biết rõ các yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh tiêu chảy, từ đó có thể đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu trong cộng đồng tốt hơn Những biện pháp phòng ngừa bệnh tiêu chảy được tiến hành theo những cấp khác nhau

7.1 Phòng ngừa cấp 0