3.2.2. KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
3.2.2.4. Các bước tiến hành
Bước 1: Giải thích và đặt tư thế cho bệnh nhân (Hình 3.3)
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 37
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 38
Hình 3.3. Tư thế bệnh nhân dùng thăm khám hậu môn - trực tràng.
Kỹ năng y khoa cơ bản
Để bệnh nhân hợp tác tốt, người khám phải thông báo mục đích và sự cần thiêt; giải thích việc thăm ngón tay vào hậu môn và soi kiểm tra bên trong trực tràng.
Tùy thuộc vào mục đích của việc thăm khám, nếu thăm hậu môn trực tràng có thể chọn một trong hai tư thế:
- Tư thế sản phụ khoa: tương tự như trong thăm khám phụ khoa. Phòng khám phải có bàn khám phù hợp (A).
- Nằm nghiêng phải hay ưái: bệnh nhân nằm nghiêng một bên, hai chân co và áp sát bụng, một tay co đặt dưới đầu, một tay banh phần mông cùng bên. Điều dưỡng giúp bệnh nhân kéo quần ngoài và quần trong xuống để bộc lộ vùng tầng sinh môn (B).
Nếu soi trực tràng bằng ống soi thẳng, thường chọn tư thế gối ngực hay tư thê phủ phục: yêu cầu mông cao, đùi co thẳng góc với mặt bàn khám, gối rộng, gót mở, mặt và ngực sát bàn (C).
Đôi khi bệnh nhân được thay quần bằng áo choàng của sản phụ hoặc mặc quần có khoét lỗ ở đũng quần, dùng riêng cho thăm khám hậu môn (D).
Bước 2: Khám ngoài
Điều dưỡng phụ khám dùng hai tay banh hai bên mông, yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ và từ từ, quan sát và thử phản xạ hậu môn bằng cách dùng que tampon chạm nhẹ vào lỗ ngoài hậu môn. Nếu có triệu chứng của sa trực tràng, bệnh nhân ngồi xổm và rặn để khám khôi sa trước khi thăm hậu môn trực tràng.
Bình thường: lỗ hậu môn phải đóng kín, nếp hậu môn đều và hướng tâm, chân lông mịn không viêm đỏ, hai vùng ụ ngồi không sưng đau (Hình 2). Khi bị chạm nhẹ lỗ ngoài hậu môn co lại rồi dãn ra.
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 39
Hình 3.4. Lỗ ngoài bình thường của hậu môn
Các triệu chứng thường gặp: sa lồi búi trĩ, khối sa trực tràng - hậu môn, lỗ rò ngoài của hậu môn, viêm nang lông quanh hậu môn, khôi u sùi ra ngoài ... khôi áp xe hố ngồi trực tràng...
Bước 3: Thăm ông hậu môn (Hình 3.5)
Dùng ngón tay trỏ đi găng bôi trơn, áp lòng đốt xa ngón trỏ của người khám vào lỗ ngoài hậu môn;
phản xạ làm lỗ ngoài co lại.
Hình 3.5. Đặt ngón tay vào lỗ hậu môn
Khi hậu môn mềm ra, đưa từ từ thẳng góc vào lòng hậu môn. Vừa qua khỏi lỗ ngoài hậu môn, có thể sờ được rãnh liên cơ thắt. Trong khi đưa ngón tay sâu hơn vào ống hậu môn, có cảm giác ngón tay như bị thắt lại. Có thể yêu cầu người bệnh thắt (thít) hậu môn để đánh giá hoạt động của cơ thắt ngoài. Vào sâu khoảng 3-4 cm, người khám có cảm giác ngón tay của mình vào một khoang trông. Lúc đó ngón tay vừa qua khỏi giới hạn trong của ống hậu môn, gọi là lỗ trong ông hậu môn. Người khám xác định dễ dàng giới hạn phía sau và hai bên của lỗ trong ông hậu môn. Tiếp tục đưa ngón trỏ vào sâu hơn, gấp nhẹ đốt xa và phôi hợp với ngón tay cái để nắn từ
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 40
phía ngoài, cảm nhận giữa mặt lòng của hai ngón tay toàn bộ chu vi khô"i cơ thắt hậu môn, bình thường cơ thắt đầy đặn và mềm mại, thắt khít vào ngón tay.
Bước 4: Thăm trực tràng
Trong khi đang đặt ngón tay trỏ trong lòng hậu môn, đốt xa trong lòng trực tràng, người khám tiếp tục khảo sát phần thấp của trực tràng và các thành phần trong tiểu khung. Ngón tay, bàn tay và cẳng tay của người khám được giữ thẳng. Bằng cách tì khuỷu tay lên mặt giường làm điểm tựa, người khám đưa dần đầu ngón tay trỏ vào sâu hơn trong lòng trực tràng.
Vì cảm giác tốt nhất từ mặt lòng ngón tay, cần xoay ngón tay trỏ một cách nhẹ nhàng theo chu vi của lòng hậu môn trực tràng. Áp sát ngón tay theo mặt trước xương cùng cụt, phôi hợp với ngón cái để nắn từ phía ngoài. Hai ngón trỏ và ngón cái lại tiếp tục nắn hai bên hô" ngồi trực tràng, bình thường đều nhau và có mật độ mềm của khôi mỡ trong hố ngồi trực tràng. Ớ người bình thường, thành trực tràng có cấu trúc mỏng dẹt, niêm mạc trực tràng nhẩn, trơn láng.
Ngón tay trỏ kiểm tra phía trước, ở nam giới có tiền liệt tuyến với hai thùy nằm hai bên rãnh giữa. Bình thường không đau, mật độ mềm giống ô mô cái của bàn tay lúc nắm. Người khám có thể đưa ngón tay trỏ vào sâu hơn để kiểm tra phía trên tiền liệt tuyến, sờ được túi tinh ở hai bên. Kích thích vào thành trước trực tràng để tìm dấu kích thích phúc mạc, nếu bệnh nhân kêu đau gọi là tiếng kêu Douglas (bình thường túi cùng Douglas là một nếp gấp mỏng nằm ngang, như một lằn vải gấp; không cảm giác được nếu không có dịch). Khi xoay ngón tay sang hai bên thành trực tràng, nhận định được các cấu trúc trong tiểu khung. Phần khám này rất quan trọng cho bệnh nhân nữ để khảo sát tử cung và hai phần phụ. Khi rút tay ra cần quan sát màu sắc của phân, găng tay có dính máu hay không.
Kết hợp giữa ngón tay đặt trong lòng trực tràng với bàn tay còn lại của người khám để nhận định đầy đủ hơn về các cơ quan của tiểu khung.
Bước 5: Soi trực tràng Soi trực tràng bằng Ống ngắn
Một tay người khám cầm ống soi Kelly (Hình 4) đã được bôi trơn đưa vào hậu môn theo hướng như khi thăm ngón tay (hậu môn-rốn), tay kia hỗ trợ để rút lõi ông soi ra,
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 41
quan sát rồi rút ông soi ra từ từ và chú ý khảo sát từng đoạn trực tràng tại đầu ông soi trong quá trình lùi ông soi ra ngoài, chú ý nhắc bệnh nhân thở đều và không được rặn.
Soi bằng ông ngắn chỉ khảo sát từ ngoài vào đến phần thấp của trực tràng. Bình thường niêm mạc trực tràng có màu hồng nhạt mềm mại tại ông hậu môn, các hốc hậu môn nhỏ không viêm hoặc không chảy mủ, đám rốì tĩnh mạch trĩ không chảy máu, sa lồi hoặc sung huyết (Hình 3.6).
Hình 3.6. Hình ảnh ống hậu môn bình thường: A: phần niêm mạc, B vùng đường lược, C: vùng dưới đường lược, D: vùng da nhẵn
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 42
Hình 3.7. Ông soi ngắn Kelly.
Soi trực tràng bằng Ống dài
Hình 3.8. Hướng của ống soi trong hậu môn và trong trực tràng Khảo sát được toàn bộ lòng trực tràng hậu môn. Sự khác biệt về hình dạng nếp niêm mạc của trực tràng và của đại tràng chậu hông giúp phân biệt được chỗ nốì trực tràng và đại tràng.
Mô tả thương tổn
Mô tả quá trình thăm khám hậu môn trực tràng cần theo thứ tự từ ngoài vào trong như sau:
- Da, lỗ chân lông, khoang mỡ vùng hô" ngồi trực tràng, da nhẵn vùng lỗ ngoài ống hậu môn. Bề mặt khôi phồng ở lỗ ngoài ông hậu môn được che phủ bằng da nhẵn hay niêm mạc, màu sắc, vị trí, kích thước, mật
độ, có ấn đau và đè xẹp hay không. Mô tả chi tiết khôi sa ở hậu môn: hình dạng nếp
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 43
niêm mạc, kích thước, có liên tục với lớp da nhẵn. Mô tả lỗ ngoài của đường rò: vị trí, khoảng cách từ lỗ ngoài đến hậu môn, hướng của ông rò ...
- Mô tả tình trạng cơ thắt hậu môn, tuyến tiền liệt, túi tinh, cổ và thân tử cung, buồng trứng, túi cùng Douglas. Mô tả tình trạng niêm mạc hậu môn trực tràng. Mô tả khôi u:
vị trí trên thành hậu môn trực tràng, khoảng cách từ khôi u đến lỗ ngoài hậu môn, mật độ, kích thước, hình dạng, chân khôi u, di động, bề mặt...
Luôn luôn mô tả hai chi tiết của thương tổn vùng hậu môn trực tràng: khoảng cách từ thương tổn đến lỗ ngoài hậu môn và vị trí trên thành hậu môn trực tràng. Dù thăm khám hậu môn ở nhiều tư thế khác nhau nhưng vị trí trên thành hậu môn trực tràng được căn cứ theo tư thế sản khoa. Xác định vị trí trên thành hậu môn trực tràng theo múi giờ: 1 giờ, 2 giờ, ... 12 giờ (Hình 8).
Hình 3.9. Vị trí quanh hậu môn theo múi
Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 44