Bg mat 2017 phan 1 2191

Hình 3: đỉnh hốc mắt Sự cấp máu nuôi dưỡng: Cấp máu cho hốc mắt và những cấu trúc trong hốc mắt là động mach mắt, một nhánh của động mạch cảnh trong.Nhánh này đi dưới thần kinh thị và

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

MỤC LỤC

1 GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT Error! Bookmark not defined

2 THỊ LỰC – TẬT KHÚC XẠ 46

3 CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT 56

4 ĐỤC THỂ THỦY TINH Error! Bookmark not defined.65 5 CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỎ MẮT 76

6 VIÊM KẾT MẠC CẤP 86

7 BỆNH MẮT HỘT 90

8 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC Error! Bookmark not defined.97 9 VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO 104

10 BỆNH GLÔCÔM 110

11 CHẤN THƯƠNG MẮT 117

12 BỎNG MẮT……… …126

GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT

MỤC TIÊU:

1 Biết được sơ bộ cấu trúc giải phẫu học bình thường trong nhãn khoa

2 Giải thích được sự lưu thông thủy dịch, sự trong suốt của giác mạc và sự điều tiết

3 Giải thích sự thoát nước mắt qua hệ thống lệ đạo

I GIỚI THIỆU:

Việc nắm vững cấu trúc giải phẫu học bình thường của nhãn cầu, hốc mắt, đường dẫn truyền thị giác và các dây thần kinh sọ chi phối cho sự vận động nhãn cầu làđiều kiện tiên quyết cho sự giải thích các biểu hiện bệnh học trong nhãn khoa Hơn nửa, nắm vững giải phẫu học sẽ giúp cho việc lên kế hoạch và phẫu thuật mắtan toàn Học giải phẫu học, ngoài thực hành rên xác, trong lúc phẫu thuật còn có một vài kỹ thuật cận lâm sàng không xâm lấn cũng cho nhiều thông tin hữuích như: MRI, OCT, siêuâm B

II.GIẢI PHẪU HỌC BÌNH THƯỜNG:

II.1 HỐC MẮT:

Về hình ảnh học cấu trúc khoang hốc mắt được xem như hình chóp nón với bốn thành, đỉnh quay ra sau tiếp giáp với sàng sọ giữa, đáy ra trước với bốn bờ (trên -dưới -trong- ngoài) Thành trong của mắt phải - trái song song nhau và được chia cách bởi xương mũi.Mỗi mắt, thành ngoài

và thành trong hợp với nhau tạo góc 45 độ, tương tự góc giữa thành ngoài hai mắt hợp với nhau góc 45 độ Chu vi trước có đường kính nhỏ hơn vùng kế cận trong bờ hốc mắt, điều này làm tăng tính bảo vệ của bờ hốc mắt

Thành trên hốc mắt (trần): được tạo thành bởi xương trán phía trước, nơi có hố tuyến lệ nằm

ở phía trước ngoài và cánh bé xương bướm phía sau, nơi chứa ống thị

Thành ngoài: đuợc tạo thành bởi xương gò má ở phía trước và cánh lớn, cánh bé xương bướm

phía sau Phía trước chứa củ hốc mắt, nơi bám vào của dây chằng mí ngoài Phía sau cánh lớn và cánh bé xương bướm tạo thành khe ổ mắt trên

Thành dưới : được tạo thành bởi 3 xương, chiếm phần lớn ở trung tâm là bản hốc mắt của

xương hàm trên, nơi dễ bị vỡ Blowout trong chấn thương Nhánh trán của xương hàm trên ở phía trong và xương gò má ở phía ngoài tạo nên bờ dưới hốc Nhành hốc mắt của xương khẩu cái chiếm phần nhỏ ở sàng sau Thành dưới chứa khe hóc mắt dưới, nơi chia thành ngoài và thành dưới

Thành trong: gồm 4 xương, ở giữa là xương sàng, xương giấy mỏng, phía sau là thân xưong

bướm, phía trước gồm ngành hốc mắt của xương trán tạo mào lệ sau trên và xương lệ tạo mào lệ sau dưới, mào lệ trước được tạo bởi ngành trán của xưong hàm trên Hố lệ nằm giũa mào lệ trước

và mào lệ sau, nơi chứa túi lệ

Hình 2: thành trong hốc mắt

Đỉnh hốc mắt:là nơi cho toàn bộ dây thần kinh và mạch máu đến mắt, đồng thời cũng là nơi

xuất phát của các cơ ngoại nhãn trừ cơ trực dưới Khe ổ mắt trên nằm giữa thân, cánh lớn và cánh bé xương bướm Qua phía ngoài và ngoài vòng Zinn co tĩnh mạch trên hốc, các dây thần kinh; trán, lệ và thần kinh IV Đi phía trong và trong vòng Zinn có; nhánh trên nhánh dứơi dây

thần kinh III, thần kinh VI và nhánh mũi mi Thần kinh thị và động mạch mắt cũng đi trong vòng Zinn và đi trong ống thị Tĩnh mạch hốc mắt dưới đi ngoài vòng Zinn ở phần dưới trong khe ổ mắt trên, tĩnh mạch hốc mắt trên sẽ hợp với tĩnh mạch hốc mắt dưới trước khi thoát ra khỏi hốc mắt

Hình 3: đỉnh hốc mắt

Sự cấp máu nuôi dưỡng:

Cấp máu cho hốc mắt và những cấu trúc trong hốc mắt là động mach mắt, một nhánh của động mạch cảnh trong.Nhánh này đi dưới thần kinh thị và hợp với thần kinh thị đi vào ống thị.Nhánh đầu tiên của động mạch mắt là động mạch trung tâm võng mạc, đi vào thần kinh thị khoảng 15mm sau nhãn cầu Nhiều nhánh khác cấp máu cho vùng hốc mắt; động mạch lệ cấp

máu cho vùng tuyến lệ và mi trên, nhánh động mạch cơ cấp máu cho các cơ vận nhãn, động mạch trên hốc và trên ròng rọc cấp máu cho vùng mi trên trong và góc trong, động mạc góc trong Động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi thần kinh thị và màng bồ đào, Hai nhánh động mạch mi dài sau vào nhãn cầu ra trước cấp máu cho thể mi, mống mắt và hợp với nhánh động mạch cơ tao vòng động mạch mống mắt lớn cấp máu cho vùng rìa, kết mạc, cũng mạc trước và thượng cũng mạc Hầu hết các nhánh trước của động mạch mắt điều tham gia tạo thành cung động mạch mi mắt thông qua kết nối với các nhánh động mạch đến từ động mạch măt, một nhánh của động mạch cảnh ngoài

Hĩnh4: sơ đồ cấp máu cho nhãn cầu

Hình 5: vòng động mạch mống mắt lớn

Các tĩnh mạch thoát của hốc mắt là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới, nhận máu tù tĩnh mạch xoắn, tĩnh mạch thể mi, tĩnh mạch trung tâm võng mạc Các tĩnh mạch mắt đổ vào xoang hang qua khe ổ mắt trên và đổ vào xoang bướm qua khe ổ măt dưới Tĩnh mạch trên hốc được tạo thành từ tĩnh mạch trên hốc , tĩnh mạch trên ròng rọc, các nhánh của tĩnh mạch góc va hầu hết các nhánh này điều dẫn lưu các vùng da quanh hốc mắt Vì vậy có sự thông thương trực tiếp giữa vùng da mặt và xoang hang , từ đó cho thấy việc nhiễm trùng vùng da mặt dễ dàng vào xoang hang gây viêm tác mạch xoang hang

Kết mạc mi nằm phía sau và áp sát vào sụn mi, tại bờ trên và dưới kết mạc cong ngược ra

sau (tạo kết mạc cùng đồ) đến bao lấy mô thượng cũng mạc trở thành kêt mạc nhãn cầu

Ngoại trừ 3mm quanh rìa nơi kết mạc và Tenon hợp nhất bám chặt vào cũng mạc, còn lại kết mạc bám lỏng lẻo vào vách ngăn tại cùng đồ, vào Tenon tại nhãn cầu

Nếp bán nguyệt nằm ở góc trong giống như màng nhấp nháy của động vật bậc thấp.Mào thịt

Hình 7: kết mạc nhìn thẳng

Về mặt mô học kết mạc có: 2-5 lớp tế bào biểu mô trụ tầng, lớp biểu mô bề mặt và lớp màng đáy Biểu mô kết mạc tại nếp bán nguyệt, vùng rìa, nơi tiếp giáp da niêm mạc là biểu mô lát tầng.Lớp biểu mô bề mặt chứa tế bào đài tiết ra chất mucus một chất góp phần tạo phim nước mắt hoàn chỉnh.Lớp tế bào đáy nằm ở sâu hơn tế bào bề mặt, ở vùng rìa lớp tế bào này chứa sắc

tố

Nhu mô kết mạc chứa lớp hạch bạch huyết và lớp sợi.Lớp hạch bạch huyết sẽ không phát triển cho đến sau 2-3 tháng sau sinh.Lớp sợi chứa mô liên kết bám vào tấm sụn

Tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring): về chức năng giống như tuyến lệ chính là tiết ra nước mắt Hầu hết tuyến Krause nằm ở cùng đồ dưới, một số ít ở cùng đồ trên.Tuyến Wolfring nằm ở bờ trên của sụn mi trên

Cấp máu cho kết mạc là động mạch mi trước và động mạch mi mắt, hai động mạch này có những nhánh nối thông nhau cùng với tĩnh mạch tạo mạng lưới mạch máu kết mạc

Hạch bạch huyết kết mạc nắm ở lớp nông và lớp sâu hợp với bạch huyết của mí mắt tạo thành đám rối bạch huyết đổ vào hạch trước tai, số ít đổ vào hạch dưới hàm

II.2.2 Bao Tenon: là màng sợi bao quanh nhãn cầu từ vùng rìa đến gai thị Tại vùng rìa Tenon,

kết mạc và thượng cũng mạc hòa nhập vào nhau.Càng ra sau Tenon càng tách xa cũng mạc, phía ngoài tiếp xúc với mỡ hốc mắt và cấu trúc khác trong chóp cơ.Tại nơi cơ trực bám vào nhãn cầu bao Tenon cuộn lại tạo thành ống mạc cơ bao lấy cơ và liên tục với mạc cơ vận nhãn đồng thời

mở rộng đến các cơ khác và đến bám vào hốc mắt.Nhánh mạc cơ mở rộng đến hốc mắt có tác dụng hạn chế hoạt động cơ ngoại nhãn còn được gọi là Check ligament.Đoạn dưới của bao Tenon rất dày hợp với mạc cơ trực dưới, cơ chéo dưới tạo dây chằng Lockwood

II.2.3 CŨNG MẠC VÀ THƯỢNG CŨNG MẠC:

Cũng mạc là lớp sợi collagen màu trắng bao bạo phía ngoài và bảo vệ nhãn cầu.Cũng mạc liên tiếp với giác mạc phía trước và màng cứng của thần kinh thị phía sau Cắt ngang qua lỗ cũng mạc sau là những bó sợi và mô đàn hồi tạo những tấm sàng trên tấm sàng có những lỗ cho bó sợi trục tế bào hạch đi qua Bao phủ mặt ngoài cũng mạc trứơc là thượng cũng mạc, là lớp mô đàn hồi mỏng chứa mạch máu nuôi dưỡng cũng mạc

Hình 8: cấu tạo cũng mạc

Cũng mạc trung bình dày 0,6mm, chỗ bám của cơ trực dày 0,3mm.Phía sau quanh thần kinh thị cũng mạc có những lỗ cho mạch máu và thần kinh đi vào; động mạch mi ngắn và mi dài sau, thần kinh mi dài sau Động mạch và thần kinh mi dài sau bang qua thần kinh thị đến thể mi trong một rãnh trên mặt trong cũng mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ Hơi ra sau đến xích đạo tương ứng mỗi

¼ có 4 lỗ thoát cho tĩnh mạch xoắn dẫn lưu màng bồ đào ra khỏi nhãn cầu.Khoảng 4 mm sau rìa, hơi trước chỗ bám vào các cơ trực có 4 động mạch tĩnh mạch mi xuyên qua cũng mạc (tương ứng mỗi cơ trực).Thần kinh chi phối cho cũng mạc từ thần kinh mi

Hình 10 : giác mạc nhìn ngang

Biểu mô liên tục với biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày 50-100µm có 5 hoặc 6 lớp tế bào biểu mô không sừng hóa, dễ dàng tách ra khỏi lớp bên dưới và khi bị tổn thương có thể phục hồi không để lại sẹo

Màng Bowmann dày 12µm là lớp trong suốt không tế bào được tạo thành từ nhu mô trước và bám chặt vào nhu mô, biểu mô tách khỏi dễ dàng, khi bị tổng thương sẽ để lại sẹo mỏng

Nhu mô chiếm 90% chiều dày giác mạc có khoảng 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ 2 phiến

có sợi dọc song song xen kẽ với một phiến có sợi ngang song song, giữa 2 phiến là tế bào giác mạc, nhu mô bị tổn thương sẽ để lại sẹo dày

Màng Descemet được tạo thành từ màng đáy của lớp nội mô, tách khỏi nhu mô dễ dàng, rất dai và đàn hồi (khi bị rách 2 mép tách rời xa nhau), Chiều dày tang dần theo tuổi lúc mới sinh khoảng 3µm đến khi trưởng thành khoảng 12µm

Hình 11: các lớp giác mạc

Nội mô là lớp đơn tế bào dẹt hình lục giác, có thể có nguồn gốc từ ngoài bì thần kinh vì không trãi qua sự phân bào và tái sinh, có mối nối chặt giữa tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm, Lớp nội mô có vai trò vô cùng quan trong việc đảm bảo sự trong suốt của giác mạc thông qua sự khử nước ( bơm Na/ATPase Khi bị tổn thương vùng khuyết nội mô được bù đắp bằng sự tăng kích thước và trượt của tế bào lân cận Số lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi từ 3.500-

4000 tế bào ở trẻ con giảm còn 2.500 tế bào ở người trên 65 tuổi Khi tế bào nội mô bị mất chức năng sẽ làm phù giác mạc

Hình 12: sự bù đắp chỗ khuyết nội mô bằng cách tăng thể tích tế bào lân cận

Dinh dưỡng giác mạc qua mạng lưới mạch máu vùng rìa, thủy dịch và phim nước mắt.Thủy dịch cung cấp glucose, muối khoáng, vitamin C và lấy đi những chất biến dưỡng.Máy bơm nội

mô khử nước 94%, 6% còn lại bốc hơi ngang qua biểu mô giác mạc

Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó và nhãn cầu Chi phối cảm giác cho giác mạc là nhánh mi ngắn và mi dài sau, các nhánh của thần kinh V1.Các thần kinh mi ngắn và

mi dài sau đi từ sau nhãn cầu ra trước ở mặt trong cũng mạc ra ngoài rìa rồi vào giác mạc bằng 70-80 nhánh Đi khoảng 2-3mm nhánh này mất bao myelin và chia thành 2 nhóm (1) nhóm trước

đi dưới màng Bowmann xuyên qua màng này tạo mạng lưới biểu mô (2) nhóm sâu đi trong lớp sâu của nhu mô nhưng không đến vùng trung tâm

II.2.5 MÀNG BỒ ĐÀO:

Màng bồ đào gồm mống măt, thể mi và màng mạch được bảo vệ bởi cũng mạc và giác mạc đồng thời cấp máu nuôi võng mạc

Mống mắt: là phần mở rộng ra trước của mống mắt có hình chop nón dẹt đáy là chân mống,

đỉnh là bờ đồng tử được nâng đỡ bởi thủy tinh thể, khi thủy tinh thể bị lệch hoạc bị lấy ra mống mắt dẹt hơn và rung (rung mống) Mặt trước mống mắt chia làm 2 phần đồng tử ở trung tâm và

vùng ngoại biên, phân cách giửa 2 vùng là vùng hình nan hoa, nơi dày nhất của mống mắt và nơi chứa vòng động mạch mống mắt nhỏ Trên vùng đồng tử có nhiều hốc nhỏ và viền sắc tố tại bờ đồng tử Vùng ngoại biên chứa nhiều hốc nhỏ nông hơn vùng đồng tử và có nhiều mống bắt ngang qua thể mi để đến lưới bè (chỉ quan sát được khi soi góc tiền phòng) Trong nhu mô mống mắt chứa 2 lớp cơ; cơ vòng điều khiển bởi thần kinh đối giao cảm, cơ tia được điều khiển bởi thần kinh giao cảm Mặt sau mống chứa 2 lớp nhiều sắc tố liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố và võng mạc thần kinh từ võng mạc

Cấp máu cho mống mắt là vòng động mạch mống mắt lớn, các mao mạch mống mắt được lót bởi lớp biểu mô liên kết với nhau rất chặt (không thấm ) do đó không bị rò rỉ khi tiêm Flourescine tĩnh mạch

Thần kinh chi phối cho cảm giác mống mắt là các sợi thần kinh mi

Hình 13: mống mắt

Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng đi vào mắt qua sự co hoặc dãn đồng

tử

Thể mi: về đại thể theo sơ đồ cắt ngang, thể mi có hình tam giác; phía sau là cấu trúc tận

cùng phía trước của màng bồ đào, phía trong bám vào chân mống mắt và phía trước bám vào cựa cũng mạc Thể mi dài khoảng 6mm, gồm 2 phần; phần gấp nếp phía trước (pars plicata ) dài 2mm và phần phẳng phía sau (pars plana) dài 4mm Trung bình khoảng 60-80 chồi thể mi từ phần plicata đựơc bao bọc bởi biểu mô thể mi có chức năng tạo thủy dịch Phần plana rộng 4mm, phía thái dương rộng hơn phía mũi, phần này ít mạch máu nhất trong màng bồ đào, có ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục hồi nhanh chóng

Về nguồn gốc cấu tạo, thể mi chia làm 2 lớp phôi thai là biểu mô thần kinh và lớp trung bì Lớp biểu mô thần kinh gồm có 2 lớp; lớp không sắc tố ở trong liên tiếp với lớp võng mạc thần kinh của võng mạc, lớp có sắc tố bao bọc phía ngoài và liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân to, võng mạc nội bào phát triển (sản xuất thủy dịch ), gắn chặt với lớp màng đáy (liên tục với màng Bruch ) Trung bì chứa nhiều mạch máu, tế bào kết dính, tế bào sợi và cơ thể mi Lớp cơ thể mi tiếp nối với hắc mạc phía sau, gồm 3 sợi; cơ vòng, cơ dọc và cơ tia Cơ vòng len lỏi vào các khe chồi thể mi có vai trò làm co giãn dây chằng Zinn cùng với cơ chéo đảm nhiệm chức năng điều tiết Cơ dọc len lỏi trong lưới bè có chức năng làm mở lổ bè làm tăng thoát thủy dịch Cơ tia nằm giữa 2 lớp cơ này Cả ba cơ này do hệ thống đối giao cảm điều khiển

Hình 14: thể mi nhìn từ phía sau

Hình 15: sơ đồ cắt dọc thể mi

Dinh dưỡng cho thể mi là từ vòng động mạch mống mắt lớn

Thần kinh chi phối là thần kinh mi

Chức năng thể mi: tiết thủy dịch, tham gia tạo dây chằng Zinn, nuôi dưỡng thủy tinh thể, tạo lập mặt pha lê thể và acid hyaluronique

Hắc mạc: là lớp mô mỏng chứa mạch máu và sắc tố cung cấp dinh dưỡng cho lớp ngoài

võng mạc Chiều dày 0,1 mm ở phía trước đến 0,22 mm phía sau Hắc mạc bám chặt vào cũng mạc phía sau tại gai thị, phía trước bám vào cơ thể mi Từ ngoài vào trong hắc mạc gồm 4 lớp sau; (1) Khoang thượng hắc mạc gồm những phiên sợi đàn hồi và sợi kết dính chứ tế bào sợi, tế bào cơ trơn và té bào sắc tố (2) Lớp mạch gồm lớp mạch máu lớn ở ngoài (lớp Haller) và lớp

mạch máu nhỏ ở trong (lớp Satller) (3) Lớp mao mạch hắc mạc gồm những mạch máu lớn nuôi dưỡng lóp ngoài võng mạc suốt chiều rộng hắc mạc, những ống nội mô mao mạch ở đây lớn hơn các mao mạch khác trong cơ thể nên có thể cho hồng cầu đi qua Nhu mô nâng đỡ gồm những sợi keo và sợi đàn hồi Mạng mao mạch dày ở vùng hoàng điểm thưa hơn ở chu biên và tạo thành lọn ở vùng miệng thắt Hệ thống thoát của hắc mạc là 4 tĩnh mạch xoắn (tĩnh mạch trích trùng) nằm ở 4 phần tư nhãn cầu sau xích đạo.(4) Màng Bruch gồm 2 lớp, lớp ngoài thuộc hắc mạc có nguồn gốc trung bì, lớp trong có nguồn gốc ngoại bì ôd biểu mô sắc tố tiết ra

Hình 16 : hắc mạc

II.2.6.Thủy tinh thể:Là cấu trúc hoàn toàn trong suốt, có hình dạng thấu kính 2 mặt lồi, không

mạch máu, không màu, chiều dày ở trung tâm khoảng 4mm, đường kính khoảng 9mm Thủy tinh thể nằm sau mống mắt, được treo và chồi thể mi bằng hệ thống dây chằng Zinn, phía trước là thủy dịch, phía sau là pha lê thể

Hình 17: cấu tạo thủy tinh thể

Cấu tạo gồm: bao, vỏ, thượng nhân và lớp nhân Bao thủy tinh thể là lớp sợi đàn hồi chứa tế bào biểu mô phía trước xích đạo, dày hơn ở bao trước (12µm) và mỏng ở phía sau (4µm), dây chằng zinn bám vào xích đạo (1-1,5mm).Bao thủy tinh thể là màng bán thấm cho phép nước và chất điện giải đi qua.Theo tuổi những tấm sợi dưới biểu mô liên tục tạo ra làm cho thủy tinh thể trở nên lớn hơn và kém đàn hồi hơn.Nhân và vỏ thủy tinh thể được tạo thành từ những tấm mỏng đông tâm Lớp tế bào võ dài ra và áp sát vào lớp bên dưới, khi những sợi bị ép sâu vào trung tâm thì nhân bị mất đi Khi chuyển vào lớp nhân các sợi thủy tinh thể không còn cấu trúc phiến và hoàn hoàn toàn mất nhân.Đường khớp được tạo thành từ khớp nối tận tận của những tấm sợi tạo thành hình chữ “Y” trên thăm khám bằng Slit-lamp.Hình chữ “Y” hơi hướng ra phía trước và nguợc ở phía sau

Thủy tinh thể chứa 65% nước, 35% protein ( tỷ lệ cao nhất trong các mô khác của cơ thể), Chất khoáng ( nồng độ giống như các mô khác), acid ascorbic, glutathione, glucose và điện giải ( nồng

độ kali thấp nhất so với các mô khác trong cơ thể)

Hình 18: nhân phôi thai thủy tinh thể hình chữ Y ngược

II.2.7.Thủy dịch: chứa trong tiền phòng (0,25ml) và hậu phòng (0,06ml), có chiết xuất nhỏ hơn

giác mạc (1,33), tỉ trọng lớn hơn nước (1,025-1,040) và áp suất thẩm thấu lớn hơn huyết tương (3-5mosmol) Thủy dịch được sản xuất ra từ chồi thể mi ra hậu phòng qua đồng tử vào tiền phòng đến góc tiền phòng thoát ra ngoài qua lưới bè, 90% qua bè kcũng mạc, 10% qua bè thể mi

Hình 19: sự lưu thông thủy dịch

II.2.8.Góc tiền phòng: nằm chỗ nối của mặt sau giác mạc chu biên và chân mống mắt Góc tiền

phòng chứa cấu trúc giải phẫu đặc biệt gồm Schwalbe’s line, lưới bè, ống Schlem và cựa cũng mạc

Hình 20: góc tiền phòng (trên xác)

Schwalbe’s line là nơi chấm dứt của lớp tế bào nội mô giác mạc Lưới bè có hình tam giác (cắt

ngang) gồm 2 phần; bè thể mi hướng vào góc tiền phòng, bè cũng giác mạc tiếp xúc với ống Schlem Lưới bè có cấu tạo gồm những tấm sợi collagen và mô đàn hồi sắp xếp xen kẽ tạo thành những lỗ có kích thước nhỏ dần khi đến ống Schlem Cựa cũng mạc là sự trồi ra và hướng vào trong của cũng mạc nằm giữa thể mi và ống Schlem.Có khoảng 30 ống góp đổ vào kênh Schlem

và có khoảng 12 tĩnh mạch nước dẫn thủy dịch thoát vào tĩnh mạch thượng cũng mạc

II.2.9.Võng mạc: là cấu trúc mỏng bán trong suốt, gồm nhiều lớp mô thần kinh lót 2/3 sau thành

nhãn cầu Võng mạc liên tuc phía trước với thể mi tại vũng đan xen gọi là Ora serrata Ở người trưởng thành, Ora serrata nằm ở sau Schwalbe;s line 6,5mm phía thía dương và 5,7mm phía mũi Bao ngoài lớp võng mạc thần kinh là lóp biểu mô sắc tố sau đó đến màng Bruch, hắc mạc và cũng mạc ngoài cùng.Lớp võng mạc thần kinh và lớp biểu mô sắc tố dễ dàng tách rời nhau đến vùng Ora serrata và gai thị (do 2 lớp này khác nguồn góc) Vì vậy trong bong võng mạc sẽ có sự khu trú dịch trong vùng này Ngược lại, khoang thượng hắc mạc nằm giữa hắc mạc và cũng mạc

đông thòi trãi rộng đến cựa cũng mạc Vì vậy trong bong hắc mạc dịch sẽ qua vùng ora serrata đi dưới pars Platica và pars plana Lớp biểu mô của mặt trong thể mi và mặt sau mống mắt liên tục với lớp võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc Mặt trong của võng mạc là pha lê thể

Hình 21: các lớp võng mạc

Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp: (1) màng giới hạn trong, (2) lớp sợi thần kinh, chứa sợi trục tế bào hạch, (3) lớp tế bào hạch, (4) lớp rối trong, chứa sự liên kết giữa tế bào hoạch, tế bào amacrin, tế bào lưỡng cực; (5) lớp nhân trong, là nhân của tế bào lưỡng cực, tế bào amacrin, tế bào ngang; (6) lớp rối ngoài, chứa liên kết giữa các tế bào lưỡng cực, tế bào ngang với tế bào cảm nhận ánh sáng; (7) lớp nhân ngoài, là nhân của tế bào cảm nhận ánh sáng; (8) màng giới hạn ngoài; (9) lớp tế bào que và tế bào nón; (10) lớp biểu mô sắc tố

Võng mạc dày 0,1mm tại ora serrata và 0,56mm tại võng mạc cực sau Võng mạc trung tâm hay võng mạc trung tâm cực sau có đường kính 5,5mm-6mm được giới hạn bởi: 2 nhánh cung

phía thái dương của động mạch trung tâm võng mạc, bờ thái dương gai thị và 2,7mm phía thái dương trung tâm hoàng điểm Về mặt mô học, vùng này lớp tế bào hạch dày hơn các vùng khác.Hoàng điểm nằm trong võng mạc cực sau có đường kính 3mm chứa sắc tố xanthophyll Trung tâm hoàng điểm có vùng vô mạch trên angiography gọi là điểm vàng đường kính 1,5mm, trên điểm vàng có hố điểm vàng đường kình 0,25mm, trên lâm sàng vùng này hơi lõm nên khi soi đáy mắt thấy ánh phản chiếu, đây cũng là vùng mỏng nhất của võng mạc 0,25mm và chỉ có tế bào nón hiện diện Về mặt mô học, tại điểm vàng lớp nhân ngoài rất mỏng, có sự mất vài lớp chủ

mô còn lại lớp sợi trục của tế bào cẩm nhận ánh sáng đan xen nhau (gọi là lớp sợi Henle) Cấu trúc mô học đặc biệt của điểm vàng và hố điểm vàng cho phép có thị lực rõ nét, riêng hố điểm vàng cho thị tối ưu.Bình thường võng mạc có khoang ngoài tế bào tiềm ẩn lớn nhất tại hoàng điểm, khi bị bệnh sẽ có sự tích tụ dịch tại khoang ngoài tế bào này làm dày vùng này (phù hoàng điểm)

Cung cấp máu nuôi võng mạc từ 2 nguồn: 1/3 ngoài (lớp biểu mô sắc tố, rối ngoài, nhân ngoài, tế bào nón que) từ mao mạch hắc mạc 2/3 trong từ động mạch trung tâm võng mạc.Động mạch trung tâm võng mạc vào gai thị chia làm 2 nhánh trên gai và dưới gai mỗi nhánh chia nhánh thái dương và nhánh mũi và tiếp tục phân chia như thế cho đến miệng thắt.Mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi thần kinh.Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng; mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh, mạng sâu nằm trong lớp nhân trong và rối ngoài.CÓ khoảng 20-30% người có động mạch mi võng mạc tưới máu một phần hoặc toàn bộ cho vùng hoàng điểm, như vậy khu vực được tưới máu bởi động mạch này độc lập với khu vực tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc.Võng mạc có 2 hàng rào máu võng mạc; ngoài là lớp biểu mô sắc tố võng mạc và bên trong là thành mạch máu võng mạc với cấu trúc đặc biệt, các tế bào nội

mô bám sát nhau không thấm

Hình 22: sơ đồ phân bố mạch máu trong võng mạc

II.2.10.Pha lê thể: là chất dạng keo trong suốt, vô mạch chiếm 2/3 thể tích và cân nặng nhãn

cầu Bám vào bao sau thủy tinh thể, thể mi, gai thị, bám chặt nhất tại vùng phẳng thể mi đến ora serrata (còn gọi là chân pha lê thể)

Hình 23: pha lê thể cắt dọc

Cấu tạo gồm 3 phần: màng bọc, lớp vỏ và phần lỏi Lớp màng tạo thành do sự đậm đặc của sợi pha lê thể, màng pha lê thể trước từ 2mm trước miệng thắt ra trước, màng pha lê thể sau là phần đối diện Lớp vỏ chứa những sợi keo xếp đan xen nhau tạo mạng lưới trên đó có phân tử Hyaluronique Phần lõi nhân là pha lê thể lỏng, chứa nồng độ hyaluronique gấp 2-4 lần lớp vỏ, chỉ xuất hiện sau 5 tuổi và đến 70 tuổi chiếm ½ khoang pha lê thể Ở người lớn tuổi pha lê thể trở nên thoái biến hóa lỏng dần, sự thoài biến này có thể xxảy ra sớm hơn ở người cận thị, chấn thương, phẫu thuật nội nhãn

Hình 24: thần phần cấu tạo pha lê thể

III.CÁC MỐC GIẢI PHẪU BÊN NGOÀI NHÃN CẦU:

III.1.Vùng Oraserrata: cách rìa 5,5mm phía trong và 7mm phía thái dương tương ứng chỗ bám

vào cơ trực Khi tiêm vào pha lê thể, thường tiêm ở vùng pars plana từ 3,5-4mm sau rìa ở mắt còn thủy tinh thể, 3-3,5mm ở mắt đặt IOL hoặc không còn thủy tinh thể Vùng Pars plicata, nơi hủy thể mi, từ 2-3mm sau rìa

III.2.Cơ ngoại nhãn: có 6 cơ ngoại nhãn điều khiển sự vận động nhãn cầu, 4 cơ trực và 2 cơ

chéo

Hình 25: cơ ngoại nhãn

Bốn cơ trực xuất phát từ vòng Zinn bao quanh thần kinh thị ở đỉnh hốc mắt chạy ra trước bám vào thành nhãn cầu (cũng mạc) trước xích đạo, tên gọi của chúng được đặt theo nơi chúng bám vào; cơ trực trên, trực dưới, trực trong và trực ngoài và tương ứng với chức năng hoạt động kéo nhãn cầu về hướng cùng tên Các cơ có độ dài trung bình 40mm, khi đến gần chỗ bám vào nhãn cầu tạo thành lớp gân dài 4-9mm, bảng rộng của tấm cơ trung bình 10mm, nơi bám vào thành nhãn cầu cách rìa từ 5,5mm-7,5mm Ở tư thế nhìn nguyên phát các cơ trực theo chiều dọc tạo với trục nhãn cầu 1 góc 23 độ

Hình 26: khe ổ mắt trên dưới và các thành phần đi qua nó

Hai cơ chéo giúp cho chuyển động xoay nhãn cầu, một phần nhỏ giúp nhãn cầu chuyển động lên xuống

Cơ chéo trên là cơ dài nhất và mỏng nhất, xuất phát từ trên tron ống thị (nằm trên chỗ bám

cơ nâng mi) đi ra trước đến bám vào ròng rọc trên hốc, đọan này gọi là bụng cơ dài 40mm Tại ròng rọc cơ chéo trên quặt ngược ra sau xòe hình nan quạt đến bám vào cũng mạc bên dưới chỗ bám cơ trực trên Ròng rọc là cấu trúc sụn bám vào xương trán 3mm sau bờ hốc mắt, cân cơ chéo trên được bao trong bao hoạt dịch khi nó qua ròng rọc

Cơ chéo dưới xuất phát từ thành trong hốc mắt ngay phía sau bờ ổ mắt và phía ngoài ống lệ

mũi Nó đi dưới cơ trực dưới và trên cơ trực trên đến ôm nhãn cầu bằng đoạn cân ngắn rồi bám vào cũng mạc tại vùng sau ngoài ngay cạnh hoàng điểm Cơ dài 37mm

Hinh 27: chỗ bám của cơ ngoại nhãn trên thành nhãn cầu

Ở vị trí nhìn nguyên phát, cơ chéo trên và cơ chéo dưới tạo với trục nhãn cầu một góc lần lượt là 51 độ và 54 độ

Hình 28: trục cơ ngoại nhãn tạo góc với trục nhãn cầu