Bg ly thuyet tong hop dieu tri nhi 2017 phan 1 1049

2.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát :  Bất thường sản xuất kháng thể không có gamma globulin trong máu hoặc bạch cầu đa nhân.. Tại bệnh viện thành phố, trung ương Chẩn đóan viêm

Đơn vị biên soạn: Khoa Y

Hậu Giang, 2017

1

MỤC LỤC

VIÊM PHỔI 1

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 20

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 28

TIÊU CHẢY CẤP 59

6 Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy 71

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT- DENGUE (SXH-D)TRẺ EM 89

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ( hand, foot and mouth disease-HFMD) 111

VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM 128

CO GIẬT Ở TRẺ EM 144

HỘI CHỨNG THẬN HƯ 160

VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở TRẺ EM 175

THIẾU MÁU THIẾU SẮT 189

BỆNH TIỂU CẦU 198

SUY HÔ HẤP SƠ SINH 208

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH 233

VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH 248

TĂNG BILIRUBIN MÁU 249

HIỆU QUẢ CHIẾU ĐÈN 249

VIÊM PHỔI

Mục tiêu

1 Kể được các yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm phổi trẻ em

2 Liệt kê được các tác nhân gây viêm phổi thường gặp

3 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em

4 Mô tả được các thể viêm phổi thường gặp ở trẻ em

Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi Trong các bệnh vừa kể, viêm phế quản phổi chiếm tỉ lệ 80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh viêm phế quản phổi Phân loại: có 3 cách phân loại viêm phổi:

+ Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng tại các tuyến y tế xã phường Phân loại này bao gồm: Bệnh rất nặng, Viêm phổi nặng, Viêm phổi, Không viêm phổi

+ Dựa vào nguyên nhân gây bệnh: căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi do Phế cầu, viêm phổi do Tụ cầu, viêm phổi do H Influenza, viêm phổi do virus…

+ Dựa vào tổn thương cơ thể bệnh lý: căn cứ vào mức độ và vị trí tổn thương, nguời

ta chia ra viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu do virus, các nước chậm phát triển chủ yếu do vi trùng

Không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, nhiều nhất là < 3 tuổi (chiếm 80%), trong đó trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65%

3

Số lần mắc bệnh của mỗi trẻ/năm ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, nhất là vào mùa lạnh Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua các giọt nước bọt, hắt hơi

Bệnh chiếm tỉ lệ cao trong tổng số trẻ đến khám bệnh và nhập viện điều trị Có thể phát hiện sớm, tránh được các biến chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong

2.1 Yếu tố thuận lợi:

 Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp

 Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh

 Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà

 Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A

 Thời tiết: lạnh

 Không biết cách chăm sóc trẻ

 Ở Việt nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam

2.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát :

 Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa nhân

 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

 Trào ngược dạ dày – thực quản

 Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải

 Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não,

 Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi

3 NGUYÊN NHÂN:

Vi khuẩn:

# Sơ sinh: Streptococci nhóm B

Trực khuẩn đường ruột Gram âm

4.1 Giai đoạn khởi phát: có các biểu hiện sau:

Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc :

Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi Đôi khi nghe phổi thô

4.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của viêm

phổi Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau:

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu

+ Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh

+ Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh

+ Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ

+ Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ

+ Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bụng và cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái

mủ

Những dấu hiệu phổi ở trẻ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm

và ran nổ trên vùng bệnh

Nhóm triệu chứng màng phổi:

7

+ Đau ngực khi thở

+ Hội chứng 3 giảm

Nhóm triệu chứng ngoài phổi: (gợi ý tác nhân gây bệnh)

+ Nhọt da, viêm cơ đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu

+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B

+ Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type B

Diễn tiến của VPQP ở trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7 - 10 ngày điều trị Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đúng, nhất là đối với trẻ dưới 12

tháng thì tỉ lệ tử vong rất cao

5 CẬN LÂM SÀNG:

5.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và

cho biết độ nặng của viêm phổi Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ:

+ Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn khác):

Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy

Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ

+ Viêm phổi mô kẽ ( thường do virus hoặc Mycoplasma):

Xung huyết mạch máu phế quản

Dày thành phế quản

Tăng sáng phế trường

Mờ từng mảng do xẹp phổi

+ Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác):

Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi

8

Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường

Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường

+ Bạch cầu tăng > 15.000 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi khuẩn

+ Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi do virus

+ Tiểu cầu tăng trong > 90% viêm phổi do vi khuẩn

5.3 VS, CRP: là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít hữu ích trong

điều trị

+ VS tăng trong viêm phổi mãn, kéo dài hoặc có biến chứng

+ CRP tăng ( 20 mg/L trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuẩn

9

Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi trùng lao khi nghi ngờ

+ Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:

Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi

Cấy và làm kháng sinh đồ

5.5 Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh

(+) 3 - 11% ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi

(+) 25 - 95% trong viêm phổi phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B

(+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát nhưng đến 89% trẻ bệnh toàn thân

(+) 2 - 5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn:

+ Phương pháp:

Điện di miễn dịch đối lưu

Ngưng kết hạt Latex

+ Dùng để phát hiện kháng nguyên phế cầu hoặc Haemophilus trong huyết thanh

và nước tiểu bệnh nhi nhưng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp Đối với Hemophilus, tỉ lệ (+) cao hơn phế cầu

+ Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu bệnh nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh

10

LDH/DMP : LDH/HT = 0,6; pH < 7,2 biến chứng cao, cần đặt ODL

+ Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu mô phổi Chẩn đoán (+) 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn

Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co thắt thanh quản, giảm oxy máu

+ Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Phát hiện sớm tại tuyến y tế cơ sở

Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng khi có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 l/phút) hoặc co lõm ngực nặng

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng nếu có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại là viêm phổi nếu có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 50 l/phút nếu trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, ≥ 40 l/phút nếu trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi)

6.2 Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran, hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…) và xét nghiệm: công thức máu, X quang

6.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương

Chẩn đóan viêm phổi dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thông thường: công thức máu, x quang phổi

Chẩn đóan nguyên nhân viêm phổi dựa vào các xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng phổi, nội soi phế quản

…

11

6.4 Chẩn đoán phân biệt

Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn

+ Ở sơ sinh, viêm phổi là hậu quả của nhiễm trùng bẩm sinh hoặc chu sinh do Toxoplasma, Ban đào, Cytomegalovirus, Herpes, Thủy đậu - Zona, Giang mai hoặc Clamydia trachomatic Những tình huống vô trùng có thể kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi và những bệnh

lý bẩm sinh của chủ mô phổi

+ Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi do virus hô hấp Mycoplasma pneumoniae và

Clamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi tuổi học đường và thanh thiếu niên

Nét đặc hiệu của viêm phổi do vi khuẩn, virus và Mycoplasma

Đặc điểm Vi khuẩn Virus Mycoplasma

Tuổi Mọi tuổi Mọi tuổi 5-15 tuổi

Bắt đầu Đột ngột Thay đổi Mơ hồ

Thở nhanh Thường gặp Thường gặp Không thường gặp

T.chứng đi kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm Viêm màng nhĩ D.hiệu L sàng Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi Ran nổ, khò khè Bạch cầu Thường gặp Thay đổi Không thường gặp

X quang Đông đặc Thâm nhiễm 2 bên Thay đổi

TD màng phổi Thường gặp Hiếm Ít 10-20%

12

7 CÁC THỂ LÂM SÀNG

7.1 Viêm phổi phế cầu: (Streptococcus pneumoniae) là nguyên nhân thường gặp

nhất của viêm phổi cộng đồng (26 - 78%) Thường gặp vào tháng mùa đông và xuân, đỉnh cao vào 13-18 tháng tuổi

Lâm sàng:

+ Nhũ nhi:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhiều ngày trước với tắc mũi, cáu kỉnh, biếng bú Sau đó sốt cao đột ngột, kích thích và suy hô hấp: thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn, hạ sườn, thở nhanh, tím tái

Khám: thường không triệu chứng Gõ đục trên vùng đông đặc, nghe có ran và tiếng

thở phế quản Chướng bụng do hít nhiều khí vào dạ dày hoặc liệt ruột cơ năng, gan lớn

do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc do suy tim, có thể có cứng gáy nếu bị viêm thùy trên phổi phải

+ Trẻ lớn và thanh thiếu niên tương tự như người lớn:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhẹ, ngắn ngày Lạnh run đột ngột sau đó sốt cao, ho, đau ngực, tái quanh môi, lo lắng, đôi khi mê sảng Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh, co đầu gối lên ngực để giảm đau

Khám: gõ đục, rung thanh giảm, phế âm giảm, tiếng thở phế quản và ran Khi hồi phục nghe nhiều ran ẩm, hết ho và khạc ra lượng lớn đàm màu rỉ sắt

Chẩn đoán:

Bạch cầu tăng 15-40.000/mm3, ưu thế đa nhân

Hemoglobin bình thường hoặc giảm

Khí máu: giảm oxy máu, tăng C02

Cấy máu, dịch màng phổi (+) Có 10-15% dân số mang phế cầu trong dịch tiết mũi họng, 10-30% bệnh nhân viêm phổi phế cầu cấy máu (+)

Xét nghiệm ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu bệnh nhân

13

X quang phổi: đông đặc phổi thường có trước khi phát hiện trên lâm sàng, thường

có phản ứng màng phổi, gặp ở trẻ lớn Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp ở nhủ nhi

Điều trị:

Thuốc được chọn là Penicillin 100000 UI/kg/ngày

Cefotaxim 150 mg/kg/24h hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng

PNC (MIC > 2 (g/ml) và nhạy Cephalosporin

Vancomycin 40 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng Cephalosporin

Tiếp tục đường tĩnh mạch 48-72h sau hết sốt rồi chuyển sang đường uống cho đủ

7.4 Viêm phổi do Haemophilus influenzae type B: (HiB)

HiB là trực khuẩn GR (-) nhỏ, bất động, có 2 dạng: dạng không vỏ bọc thường trú ở vùng mũi hầu; dạng có vỏ bọc có 6 type: a - f Hơn 95% bệnh xâm nhập ở trẻ em gây ra

do HiB

Lâm sàng:

> 80% viêm phổi do HiB xảy ra ở trẻ < 4 tuổi

Thường vào mùa đông hoặc xuân

Đặc điểm là sốt, thở nhanh, tăng bạch cầu với công thức chuyển trái, đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi

Khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu

Đặc điểm lâm sàng và x quang của viêm phổi HiB

14

Viêm tai giữa 14-43 Tràn dịch màng phổi 26-76

Viêm màng não 15-23 Viêm phế quản phổi 7

Viêm màng ngoài tim 0-3

Viêm thanh thiệt 0-18

Cấy máu (+) 75-95

Chẩn đoán:

Cấy HiB (+)/máu, dịch màng phổi, dịch hút khí quản

Tìm kháng nguyên HiB trong nước tiểu bằng ngưng kết hạt Latex

Điều trị:

Khởi đầu bằng Ceftriaxone 75 mg/kg/24h hoặc Cefotaxim 150 mg/kg/24h cho đến

khi xác định HiB có sản xuất PNCnase hay không

Nếu nhạy: Ampicillin 100 mg/kg/24h

Dùng TM 5-7 ngày sau đó tiếp tục đường uống cho đủ 10-14 ngày

Nếu có viêm màng não, kháng sinh tĩnh mạch liều cao ít nhất 10 ngày

Chọc hút dịch khi có tràn dịch màng phổi hoặc viêm khớp mủ Dẫn lưu màng phổi kín khi có tràn mủ

15

< 48 tháng tuổi chủng ngừa không đầy đủ hoặc không chủng ngừa

Trẻ suy giảm miễn dịch dù chủng ngừa đủ

Trẻ đi nhà trẻ < 2 tuổi chủng ngừa không đủ

Tại nhà trẻ có ( 2 trường hợp bệnh xâm nhập xảy ra trong vòng 2 tháng và trẻ chủng ngừa không đủ

7.3 Viêm phổi do Tụ cầu:

Tụ cầu thường thấy trên da, niêm mạc mũi (20-30% người khỏe mạnh) và màng nhầy khác

Bệnh thường diễn tiến nhanh và nặng: biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc

Ít xảy ra hơn viêm phổi virus và viêm phổi phế cầu

Xảy ra mọi tuổi, 30% ở trẻ < 3 tháng và 70% ở trẻ < 1 tuổi

Nam nhiều hơn nữ

Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

Triệu chứng tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp: vài ran hoặc hội chứng đông đặc

Triệu chứng màng phổi thường gặp: hội chứng 3 giảm

Triệu chứng ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương

Cận lâm sàng:

16

+ X quang:

Không có nét x quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu

Đông đặc thùy 1 bên phổi trong viêm phổi nguyên phát Phổi phải tổn thương 65%,

cả 2 phổi < 20%

Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên thường gặp trong viêm phổi thứ phát

Tràn dịch màng phổi lúc đầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75% trường hợp

Bóng khí gặp trong 45-65%, tồn tại trong nhiều tháng

Các biến chứng khác: tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, dãn phế quản

Khó phát hiện sớm viêm phổi tụ cầu ở nhủ nhi

Nghĩ đến viêm phổi tụ cầu khi bệnh bắt đầu đột ngột và diễn tiến nhanh

Bệnh sử nhiễm trùng da, mới xuất viện, áp xe vú của mẹ là những yếu tố gợi ý

Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn khác gây tràn mủ màng phổi, bóng khí: phế cầu, liên cầu nhóm A, Klebsiella, Haemophilus influenzae type B và không phân type, Lao phổi nguyên phát có hang

Điều trị:

Điều trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

Dẫn lưu màng phổi sớm nếu cần

17

Kháng sinh kháng tụ cầu: Methicillin, Oxacillin hoặc Nafcillin 200 mg/kg/24h

TM

Nếu dị ứng PNC, thay thế Cefazoline, Clindamycin hoặc Vancomycin

Nếu kháng Methicillin: Vancomycin 40 mg/kg/24h truyền TM mỗi 6h

Thời gian điều trị 3-4 tuần

Sốt có thể kéo dài 10-14 ngày sau khi bắt đầu điều trị

7.4 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae:

M peumoniae là vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh, không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng bởi nhóm lactamines), có một đầu gắn vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng

Là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở tuổi học đường (33% ở trẻ 5 - 9 tuổi và 70%

ở trẻ 9 - 15 tuổi), ít gặp < 3-4 tuổi (5%)

Lây qua các giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1-3 tuần

Bệnh nặng hơn ở các cá thể bị khiếm khuyết miễn dịch: giảm globulin máu, bệnh hồng cầu liềm

Lâm sàng:

Bắt đầu từ từ với mệt mỏi, nhức đầu, sốt, chảy mũi, đau họng cùng lúc với khàn giọng và ho Ho nặng dần trong 2 tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau có đàm trắng

Sốt cao nhất vào ngày 4-5 của bệnh

Vào tuần 2, trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài, dai dẳng

Thường triệu chứng có sớm hơn và trội hơn các dấu hiệu khi thăm khám: ran nổ, ẩm nhỏ hạt, rít, hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, thường tổn thương ở đáy phổi phải

Triệu chứng ngoài phổi: viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp

Cận lâm sàng:

18

X quang phổi: (không điển hình)

Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất là ở thùy dưới với thâm nhiễm

mờ trung tâm một bên phổi 75%

Không có dấu hiệu đặc hiệu của viêm phổi do M.pneumoniae

Yếu tố gợi ý: tuổi học đường, ho là triệu chứng nổi bật nhất

Cấy đàm trên môi trường đặc biệt có thể phát hiện M.pneumoniae nhưng > 1 tuần Ngưng kết hồng cầu lạnh, không đặc hiệu: 1/64

+ Dương tính trong 70% viêm phổi do M.peumoniae

+ Dương tính giả trong sởi, Adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (loại bỏ bằng cách làm ấm ống nghiệm sẽ tan khối ngưng kết)

+ Kháng thể này xuất hiện vào tuần 1-2 của bệnh, tăng 4 lần vào tuần 3, biến mất vào tuần 6

Đo lượng kháng thể đặc hiệu của M pneumoniae để xác định chẩn đoán

PCR, DNA probe để xác định nhanh kháng nguyên M pneumoniae đang tiến hành nhưng chưa phổ biến trên thị trường

Lưu ý: M pneumoniae gây ức chế lympho T giúp đỡ nên phản ứng IDR không đáng

tin cậy trong vòng 2-3 tháng sau nhiễm M pneumoniae

Điều trị:

Nhạy Macrolide và kháng PNC & Cephalosporin

19

Erythromycin 50-80 mg/kg/24h chia 3-4 lần uống trong 2 tuần hoặc

Clarithromycin 15 mg/kg/24h chia 2 lần uống trong 10 ngày hoặc

Azithromycin 10 mg/kg/ngày 1 và 5 mg/kg/24h ngày 2 – 5 ngày

Các Macrolide mới này dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn trong tiệt trừ M

pneumoniae

8 ĐIỀU TRỊ:

Tại tuyến y tế cơ sở:

VP nặng: chích KS liều đầu và chuyển viện Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có

Viêm phổi: kháng sinh đường uống trong 5 j, điều trị hạ sốt, khò khè nếu có

Kháng sinh theo IMCI: Amoxicillin 50 mg/kg/ngày

Cotrim 48 mg/kg/ngày Erythromycin 50 mg/kg/ngày

- Các kháng sinh khác thay thế: cefuroxim, cefaclor, Amoxicillin + acid

clavulanic

Tại bệnh viện huyện, tỉnh:

Thở oxy nếu có tím tái và không uống được

Kháng sinh theo IMCI Benzyl penicilin (Ampicillin), oxacillin và Gentamycin hoặc thay thế bằng cefotaxim

Bù dịch cẩn thận

Xử trí khò khè hoặc thớ rít

8.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương

- Nguyên tắc:

Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (có bài riêng)

Chống nhiễm trùng tùy thuộc: Độ nặng của viêm phổi và tác nhân gây viêm phổi

20

Kháng sinh: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, Vancomycine, Peflacine, Tienam

Đôi khi phải phối hợp khánh sinh vì việc tầm soát tác nhân gây viêm phổi khó khăn

- Điều trị các rối loạn đi kèm:

 Màng phổi: chọc dò, dẫn lưu màng phổi

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan: điều chỉnh rối loạn

 Suy tim: dãn mạch trợ tim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Anh Tuấn, Viêm phổi, Phát đồ điều tị nhi khoa 2009, trang 476 - 480

Viêm phổi, Bài giảng Nhi khoa sau đại học , Đại Học Y Huế, trang

Phạm Minh Hồng, Viêm phổi, bài giảng sau đại học, Trường Đại Học Y Dược TP

Hồ Chí Minh

Nelson’s textbook of pediatrics (2007), 18th , WB Saunder, Philadelphia

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Mục tiêu

1 Nêu được định nghĩa và phân loại bệnh viêm tiểu phế quản cấp

2 Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tiểu phấ quản cấp

3 Nêu được hướng điều trị và điều trị cụ thể các thể viêm tiểu phế quản cấp

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:

1.1 Định nghĩa

 VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè

21

 Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 định nghĩa tạm thời được chấp nhận gồm các biểu hiện sau:

- Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV

- Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi

- Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng cĩ sốt nhẹ hoặc khơng sốt

- Ho, khĩ thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng hoặc x quang), khị khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất nặng, khơng nghe được âm phế bào)

 Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, tiêu chuẩn chẩn đốn VTPQ chủ yếu là triệu chứng khị khè Triệu chứng này chứng tỏ cĩ đàm ở đường hơ hấp dưới, di chuyển theo nhịp thở, gây

ho và ĩi sau khi ho Nếu lượng đàm tăng nhanh sẽ gây tăng nhịp thở, khĩ thở biểu hiện bằng co lõm ngực, co kéo gian sườn Trong trường hợp nặng cĩ tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di động, phế âm giảm…

1.2 Phân loại độ nặng:

Cho đến nay trên thế giới cũng chưa cĩ sự thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của VTPQ Vấn đề chính là chưa cĩ “tiêu chuẩn vàng” Những yếu tố để đánh giá vẫn cịn đang bàn cãi là dựa vào tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, hoặc tỉ lệ nhập vào ICU và thời gian nằm tại ICU, hoặc tỉ lệ và thời gian cần thở oxy và/hoặc thở máy hoặc

- Khơng cĩ yếu tố nguy cơ

- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt

Sa02 > 90% với khí trời hoặc cần cung cấp lưu lượng oxy thấp tại nhà

1.2.2 Theo Tạ Thị Ánh Hoa, độ nặng của VTPQ tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở:

 VTPQ nhẹ:

- Lâm sàng: tăng nhịp thở < 60 l/ph, khơng co lõm ngực

- X quang: hình ảnh viêm phế quản

- Khí máu: PaC02 tăng 50 – 70 mmHg

- Xử trí: giảm tiết đàm bằng Prednisone uống

 VTPQ nặng:

- Lâm sàng: tăng nhịp thở >80 l/ph, lồng ngực kém di động

- X quang: hình ảnh ứ khí toàn bộ

- Khí máu: PaC02 tăng > 70 mmHg

- Xử trí: hỗ trợ hô hấp, Methyl prednisolone truyền tĩnh mạch

- VTPQ ít gặp sau 1 tuổi Những đợt khò khè cấp tính sau tuổi này thường được gọi

là “viêm phế quản khò khè”,” viêm phế quản dạng hen” hoặc cơn hen

- Thời gian ủ bệnh là 4 ngày Thời gian bài tiết virút khác nhau, phụ thuộc vào độ nặng của bệnh và tình trạng miễn dịch Hầu hết trẻ bị VTPQ thải virút từ 5-12 ngày sau nhập viện, có thể kéo dài 3 tuần hoặc lâu hơn

- Tái nhiễm có thể xảy ra sớm, sau khi hết bệnh vài tuần nhưng thường hơn vào năm sau Khi tái nhiễm, bệnh thường nhẹ hơn, do tuổi lớn hơn và chức năng miễn dịch từng phần tăng dần Tuy nhiên điều này không chắn chắn

3 LÂM SÀNG

- Hầu hết các trẻ đều có tiếp xúc với trẻ lớn hoặc người lớn bị viêm hô hấp nhẹ trong vòng 1 tuần trước khi bắt đầu bệnh Đầu tiên trẻ chảy mũi trong và hắt hơi Những triệu chứng này thường kéo dài nhiều ngày, có thể đi kèm với biếng ăn và sốt nhẹ, có thể sốt cao 410C Sau đó, trẻ ho, khò khè, khó thở và kích thích Trẻ bú khó vì việc thở nhanh cản trở việc mút và nuốt, gây mất nước Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất trong vòng 1-3 ngày Trong những

co kéo gian sườn và hạ sườn Triệu chứng này trỡ nên không rõ do phổi dãn nở liên tục vì nhốt khí Gan và lách bị đẩy xuống nên có thể sờ thấy dưới bờ sườn Có thể nghe được ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra Thì thở

ra kéo dài, có thể nghe thấy tiếng khò khè Trong những trường hợp nặng, không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản

- Ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh thiếu tháng, thở không đều và có cơn ngưng thở là dấu hiệu thường gặp của suy hô hấp, ngay cả khi VTPQ nhẹ Ngưng thở gặp trong nhiễm RSV là 20% trước 6 tháng tuổi Ngưng thở có thể là nguyên nhân gây đột

tử ở nhũ nhi Khảo sát giải phẫu và nghiên cứu virút cho thấy một số đột tử xảy ra đồng thời với nhiễm RSV Checchia đã phát hiện ra 54,5% trẻ nhiễm RSV nhập vào PICU (Pediatric Intensive Care Unit) có tổn thương cơ tim (đo nồng độ cardiac troponin I), dẫn đến những bất ổn tim mạch và cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim

- Không có sự phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi và viêm tiểu phế

quản Tổn thương hô hấp dưới trong hầu hết trẻ em bao gồm cả hai biểu hiện này Trong đa số các báo cáo, sự hiện diện của khò khè đưa đến phân loại là viêm

tiểu phế quản đều có hoặc không có viêm phế nang đi kèm

4 CẬN LÂM SÀNG:

- X quang cho thấy phổi tăng sáng và tăng đường kính trước sau của lồng ngực trên phim nghiêng Những vùng đông đặc rãi rác chiếm 30%, gây ra do xẹp phổi thứ phát sau tắc nghẽn hoặc do viêm phế nang Không thể loại trừ viêm phổi do vi khuẩn khi chỉ dựa duy nhất vào X quang X quang của trẻ nhập viện vì VTPQ do RSV hoàn toàn bình thường trong 10%; ứ khí hoặc ngực căng phồng 50%, trong

đó ứ khí đơn thuần chiếm 2-4%; dày quanh phế quản hoặc viêm phổi kẽ 50-80%; đông đặc phân thùy 10-25%; tràn dịch màng phổi ít gặp hơn

Xẹp phổi thùy giữa hoặc thùy trên cũng thường gặp trong bệnh hô hấp dưới do RSV Xẹp thùy trên phổi phải là vị trí thường gặp nhất, nhưng xẹp toàn bộ chỉ thấy khoảng 2% các trường hợp Thùy giữa là vị trí thường gặp kế tiếp 22%, sau

đó là thùy lưỡi 16%, xẹp những thùy dưới và thùy trên trái ít gặp hơn, khoảng 5% cho mỗi vị trí Trong hầu hết trường hợp, xẹp phổi liên quan đến nhiều thùy, phân thùy hoặc tiểu thùy; như vậy tỉ lệ trích dẫn chồng chéo nhau và không thể loại trừ lẫn nhau được

24

- Bạch cầu và công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu, CRP và tốc độ lắng máu tăng có ý nghĩa ở dạng viêm phổi thùy kèm RSV so với viêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi

- Cấy dịch mũi họng chỉ có vi khuẩn thường trú

- Virút có thể tìm thấy trong chất tiết mũi họng nhờ miễn dịch huỳnh quang, ELISA, PCR hoặc canh cấy

- RT-PCR (Realtime-PCR) là phương pháp nhạy hơn rất nhiều trong việc phát hiện RSV so với canh cấy hoặc RT-PCR-hybridization định tính và không gây phản ứng chéo với bất cứ virút nào được tìm thấy tại đường hô hấp với độ nhạy 100%,

độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 92% và giá trị tiên đoán âm 100% Nested PCR giúp phát hiện các phân nhóm A &B của RSV khi miễn dịch huỳnh quang cho kết quả âm tính cũng như các tác nhân đường hô hấp ít gặp khác

- David Gozal & cs báo cáo 22/23 bệnh nhi VTPQ có tăng độ thẩm thấu nước tiểu, giảm độ thẩm thấu huyết tương, tăng ADH, tăng renin máu và cường Aldosteron thứ phát (giảm bài tiết sodium và tăng bài tiết potassium) Nồng độ sodium trong huyết thanh bình thường Trong khi Hanna tìm thấy tỉ lệ giảm Na/máu ở trẻ VTPQ nặng là 33%

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán:

- Dựa vào lâm sàng, tuổi của trẻ, đang có dịch RSV trong cộng đồng và lấy chất tiết mũi họng để xác định KN virút

5.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Khám lâm sàng cẩn thận và X quang giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây co lõm ngực và tắc nghẽn hô hấp: tắc nghẽn mũi hầu do phì đại amydal hoặc áp xe

thành sau họng, tắc nghẽn thanh quản do bất thường thanh quản, viêm thanh

quản, dị vật hoặc khí thủng thùy Đôi khi thở nhanh do toan chuyển hóa trong ngộ độc Salicylate Suy tim sung huyết thứ phát sau bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm cơ tim do virút có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự như VTPQ Việc sờ

thấy gan, lách trong VTPQ cũng dễ gây lầm lẫn Bệnh sử tăng trưởng và phát triển bình thường đồng thời không có âm thổi tim giúp loại trừ chẩn đoán Tuy nhiên,

trẻ bệnh tim thường bị suy tim sung huyết trong khi nhiễm siêu vi và 2 tình

trạng này có thể cùng tồn tại Đợt viêm phổi trên bệnh xơ nang có thể biểu hiện như VTPQ cấp Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt là trào ngược

dạ dày-thực quản, bất thường phổi, bất thường mạch máu lớn bẩm sinh, ho gà,

ngộ độc phospho hữu cơ và viêm phế quản phổi vi trùng đi kèm với ứ khí phổi

do tắc nghẽn

- VTPQ cấp thường được chẩn đoán lầm với hen Hen được nghĩ đến khi có một hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau đây: bệnh sử hen của gia đình, trẻ bị nhiều đợt khò khè tái phát, bắt đầu đột ngột không có nhiễm trùng đi trước, tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng nhanh với một liều khí dung Salbutamol Tái phát là điểm phân biệt quan trọng VTPQ tái phát sau nhiễm siêu vi ít hơn 5%[74]

25

6 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

6.1 Theo phác đồ của bệnh viện Nhi Denver, nhập viện khi khơng cĩ 1 trong những

yếu tố sau:

- Hơ hấp ổn định

- Ăn, bú bình thường

- Tuổi > 6 tuần

- Khơng cĩ yếu tố nguy cơ

- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt

6.2 Theo Gold, tiêu chuẩn nhập viện ngay:

- Tuổi < 3 tháng

- Bỏ bú hoặc bú kém gây mất nước

- Cĩ một trong năm dấu hiệu nặng:

+ Nhịp thở > 60 l/ph

+ Tím tái

+ Phập phồng cánh mũi

+ Co kéo lồng ngực

+ Dấu hiệu tăng C02 máu

6.3 Tiêu chuẩn khơng nhập viện của Peristein & cs:

 Tình trạng hơ hấp:

- Nhịp thở < 80 l/ph

- Cha mẹ trẻ làm tốt việc thơng thống và hút sạch chất tiết mũi

- Bệnh nhi khơng cần thở oxy hoặc cần dưới ½ lít 02 hơn 1 ngày

- Cha mẹ hiểu được cách điều trị

- Gia đình đồng ý với quyết định điều trị tại nhà

 Theo dõi:

- Theo dõi để xác định cách chăm sĩc và tham vấn đúng

- Bác sĩ gia đình được báo trước và đồng ý với điều này

6.6 Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, các tiêu chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold,

Leroux là quá muộn Tác giả cho nhập viện khi cĩ biểu hiện tắc nghẽn đường thở:

thở nhanh, co lõm ngực, cĩ hình ảnh ứ khí trên x quang và khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg

6.7 Theo Jacques Marchal, độ nặng của VTPQ được chia ra 3 dạng:

- Dạng diễn tiến thuận lợi: điều trị tại nhà

- Dạng nặng: nhập viện

- Trẻ có khó thở trung bình hoặc nặng phải nhập viện

- Mục đích điều trị trong bệnh viện là:

 Điều trị hỗ trợ cho trẻ

 Phát hiện và điều trị các biến chứng

 Điều trị thuốc kháng virút đặc hiệu nếu có chỉ định Vẫn còn nhiều bàn cãi về việc dùng thuốc kháng virút đặc hiệu, dãn phế quản, corticosteroid và vật lý trị liệu hô hấp

7.1 Điều trị các trường hợp nhẹ, không có chỉ định nhập viện

- Chỉ cần điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho, tiếp tục cho bú, hướng dẩn dấu hiệu khám lại ngay Tái khám lại 2 ngày sau

- Không chỉ định kháng sinh, corticoides, dãn phế quản

7.2 Điều trị các trường hợp nặng nhập viện

a Cung cấp oxy: đảm bảo SaO2>92%

b Kháng sinh:

- Kháng sinh được chọn lựa ban đầu tương tự như trường hợp viêm phổi

- Đối với các nước đang phát triển, TCYTTG, cần điều trị như 1 cas viêm phổi

do có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với vi trùng

c Thuốc dãn phế quản:

- Khi bệnh nhân có khó thở, có thể cho Ventoline khí dung 3 lần mỗi 20 phút, đánh giá sự đáp ứng sau 1 giờ:

Nếu có đáp ứng sau 1 giờ: dùng tiếp tục

Nếu không đáp ứng: không cần dùng tiếp

- Liều lượng Salbutamol khí dung: 0,15mg/kg/lần ( tối thiểu 1,25mg, tối đa 5mg/lần)

27

- Trong trường hợp bệnh nhi có tím tái, thở co lõm ngực nặng, thở nhanh: cần phải dùng nguồn Oxygen 6 lít/phút phun khí dung

d Corticoides:

- Không chỉ định rộng rãi trong mọi trường hợp

- Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ suyển hoặc có suy hô hấp

- Liều lượng: Hydrocortisone: 5mg/kg/lần IV mỗi 6 giờ

Dexamethasone: 0,15mg/kg/lần IV mỗi 6 – 8 giờ

- Các loại corticoides khí dung chưa được khuyến cáo sử dụng

e Các điều trị khác:

- Thông thoáng mũi thường xuyên

- Vật lý trị liệu hô hấp: khi có biến chứng xẹp phổi

- Khí dung Adrenaline: khi khó thở không đáp ứng với Salbutamol

- Ipratropium bromide: sử dụng khi nghi ngờ suyển, kết hợp với Salbutamol

- Thuốc kháng virus: đắt tiền, chưa có ở Việt nam

f Các thuốc không được khuyến cáo:

- Khí dung normal saline

- Phun khí dung liên tục để làm ẩm không khí

- Antihistamine và các loại thuốc ho, co mạch không an toàn

Tài liệu tham khảo

1 Bài giảng Nhi khoa sau đại học , Đại Học Y Huế, trang

2 Trần Anh Tuấn, Viêm tiểu phế quản cấp, Phát đồ điều trị nhi khoa 2009, trang 471

-475

3 Phan Hữu Nguyệt Diễm, Viêm tiểu phế quản cấp, bài giảng sau đại học Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

28

3 Nelson’s textbook of pediatrics (2007), 18th , WB Saunder, Philadelphia

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày được định nghĩa và dịch tễ học hen phế quản trẻ em

Phân tích cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Mô tả triệu chứng lâm sàng của cơn hen phế quản điển hình và đặc điểm lâm sàng của hen nhũ nhi

Trình bày 3 mức độ nặng của cơn hen phế quản cấp

Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của hen phế quản trẻ em

Nêu cách phân loại 4 bậc hen phế quản trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới

Trình bày cách chẩn đoán phân biệt hen phế quản với viêm tiểu phế quản, dị vật đường thở, viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn

Trình bày tóm tắt dược lý học và dược động học của các nhóm thuốc điều trị hen phế quản trẻ em

Trình bày phác đồ điều trị cắt cơn hen phế quản cấp trẻ em

Mô tả các biện pháp điều trị hỗ trợ

Trình bầy phác đồ điều trị phòng ngừa hen phế quản trẻ em

Trình bày cách quản lý hen phế quản trẻ em

NÔI DUNG

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA CÂY PHẾ QUẢN

Không khí phân phối đến phổi qua khí quản, phế quản và các tiểu phế quản Một trong những vai trò quan trọng nhất của đường dẫn khí là giữ cho lòng ống mở rộng để khí đi qua lại dễ dàng Những vòng sụn bao quanh chu vi 5/6 khí quản giữ cho khí quản không bị xẹp, ở phế quản vòng sụn ngắn hơn, đến tiểu phế quản thì hoàn toàn biến mất Các tiểu phế quản có đường kính nhỏ hơn 1 mm và không có vách cứng để khỏi bị xẹp,

29

do đó chúng nở theo áp suất xuyên phổi vốn làm nở phế nang, nên phế nang nở lớn, tiểu phế quản cũng nở lớn Thành của tiểu phế quản làm toàn bằng những bó cơ trơn xếp vòng quanh phế quản gọi là vòng cơ Reissessen nằm giữa lớp niêm mạc và sụn trong Thành của khí quản, phế quản lớn có cấu tạo 3 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc và sụn xơ Lớp niêm mạc được lớp bởi biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm các loại tế bào: tế bào trụ có lông chuyển có tác dụng đẩy chất nhầy hoặc dị vật ra khỏi phế quản lên hầu họng, tế bào đài tiết nhầy tạo thành lớp nhầy phủ bề mặt đường hô hấp có tác dụng làm trơn, ẩm và bảo vệ phế quản Ngoài ra còn các tế bào khác như : tế bào đáy, tế bào mầm khía, tế bào chế tiết, tế bào nội tiết Dưới biểu mô là lớp đệm có cấu tạo của mô liên kết thưa, nhiều mạch máu, nhiều nguyên bào sợi, nhiều sợi chun và một số bó cơ trơn Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết có nhiều nang tuyến pha (vừa tiết nước, vừa tiết nhầy), chất tiết có tính diệt khuẩn và làm ẩm đường hô hấp Lớp sụn xơ là những vòng sụn trong, hình chữ “C” không khép kín ở phía sau và nối với nhau bằng những bó cơ trơn, ở tiểu phế quản, lớp sụn không còn, không có tuyến, biểu mô trụ là biểu mô trụ đơn Hệ thần kinh giao cảm trực tiếp điều khiển cơ trơn tiểu phế quản bằng sợi thần kinh thì rất yếu vì

số lượng ít Tuy nhiên toàn bệ đường dẫn khí được tiếp xúc với epinephrine và norepinephrine lưu hành trong máu Mỗi khi hệ giác cảm kích thích tủy thượng thận, cả 2 chất này nhất là epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây dãn phế quản Hệ thần kinh phó giao cảm có sợi đi từ dây X vào mô phổi Các sợi thần kinh này tiết acetylcholine và khi kích thích sẽ làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ đến trung bình Hệ thần kinh phó giao cảm đôi khi bị kích thích bởi những phản xạ phát sinh do lách thích niêm mạc đường

hô hấp bằng khí độc, S02) hơi acid, bụi, khói thuốc lá hay viêm và dẫn đến co thắt tiểu phế quản Cơ trơn phế quản còn bị co thắt dưới tác dụng của VIP (Vasoactive Intestinal polypeptide), một hóa chất trung gian của hệ thần kinh không giao cảm, không đối giao cảm (non-adrenergic, non-cholinergic)

2 ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN

30

Hen phế quản là rối loạn mãn tính do viêm ở đường hô hấp với sự tham gia của các thành phần tế bào và nhiều loại tế bào như: bạch cầu ái toan, dưỡng bào, lympho-T, đại thực bào và tế bào biểu mô ở những người có cơ địa mẫn cảm, tình trạng viêm này gây nên những đợt khó thở, khò khè, nặng ngực và ho, đặc biệt là các triệu chứng hay xảy ra về đêm hoặc gần sáng Các đợt khò khè này liên quan với tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp và tắc nghẽn có thể phục hồi được một cách tự nhiên hoặc dưới tác dụng điều trị của thuốc Tình trạng viêm mãn tính của đường hô hấp còn gây nên hiện tượng tăng đáp ứng phế quản với nhiều yếu tố kích thích khác nhau

3 DỊCH TỄ HỌC

3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Trong hai thập niên gần đây, tì lệ mắc bệnh hen phế qụản tăng lên, cho dù cơ chế bệnh sử được hiểu rõ hơn, biện pháp điều trị hoàn thiện hơn Trong vòng 10 năm từ 1982 đến 1992 tỉ lệ mắc hen phế quản ở trẻ từ 8 đến 11 tuổi ở Australia tăng từ 6,5% lên 9,9% còn ở trẻ từ 5 đến l0 tuổi ở nước Anh tăng từ 3,45% lên 9,4% ở Israel từ 9% lên 13% Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản trẻ em trung bình là 5 - 10% Theo nghiên cứu của trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch tháng 9/1996 độ lưu hành hen phế quản ở

TP Hồ Chí Minh là 3,3% (ở lứa trên 7 tuổi)

Nghiên cứu của khoa Hô hấp Bệnh viện nhi Đồng 2 năm 2005 cho thấy tỷ lệ trẻ 13-14 tuổi đã từng khò khè, có cơn khò khè trong 12 tháng trước đó là 16,2% Đây là nghiên cứu theo hướng dẫn của nghiên cứu quốc tế về hen phế quản và dị ứng ở trẻ em (ISAAC: International study of Asthmt and Allergies In Childhood), những kết quả thu được có thể dùng để đánh giá tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em

3.2 Tỷ lệ tử vong

Ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 5.000 người bị hẹn phế quản tử vong Tử vong do hen phế quản chiếm khoảng 4% tử vong chung Trong thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1993, tỷ lệ tử vong do hen phế quản ở lứa từ 5 đến 34 tuổi là 0,86 trên 100.000 dân ở Australia, 0,25/100.000 ( Canada, 0,52/100.000 ở Anh và xứ Wales, 0,40/100.000

31

ở Pháp, 0,73/100.000 ở Nhật, 0,47/100.000 ( Mỹ Mặc dù tỷ lệ tử vòng của hen phế quản

là thấp, tuy nhiên ở một số nước như ở Nhật Bản người ta vẫn chưa giảm được tỷ lệ này trong 30 năm trở lại đây Có 3 lý do được đưa ra lý giải, đó là: tăng độ nặng của bệnh hen phế quản, kiểm soát bệnh còn kém và do phản ứng của thuốc điều trị hen phế quản (lạm dụng thuốc kích thích chọn lọc thụ thể ß2 tác dụng nhanh)

3.4.Yếu tố nguy cơ

3.4.1 Yếu tố chủ thể (yếu tố nội tại):

Yếu tố di truyền (thiên bẩm phát triển hen phế quản)

32

ra còn các nhiễm sắc thể 11,12, và 13 giữ rất nhiều gen có vai trò trong sự qui định

cơ địa dị ứng và phát triển hen phế quản

Tăng đáp ứng đường thở:

Tăng đáp ứng đường thở có 2 loại Một loại được qui định bởi gen có nghĩa

là cơ địa, còn một loại là mắc phải Tăng đáp ứng đường thở mắc phải phụ thuộc vào nồng độ IgE huyết thanh, phản ứng viêm phế quản và mức độ tái tổ chức biểu

mô đường thở, vì vậy các yếu tố làm tổn thương đường thở gây viêm và tăng IgE đều có thể dẫn đến tăng đáp ứng đường thở - tiền đề cho phát triển hen phế quản Giới:

Ở trẻ em, trẻ trai có nguy cơ mắc hen phế quản hơn trẻ gái do những bé trai này có nhiều yếu tố bẩm sinh thuận lợi cho sự phát sinh tắc nghẽn phế quản Ngược lại, ở người lớn sau 20 tuổi thì phụ hữ dễ mắc hen phế quản hơn vấn đề này có lẽ liên quan đến đặc điểm hệ miễn dịch, hormon hoặc mao mạch phế quản ở nữ giới Chủng tộc:

33

Người ta nhận thấy những người có nguồn gốc ở Anh hoặc Australia, cho dù không sống ở các nước đó, di tản ra nước ngoài thì tỷ lệ hen phế quản ở nhóm người này cao hơn các nhóm người khác

3.4.2 Yếu tố môi trường

3.4.2.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và phát triển hen phế quản ở những người có tố bẩm hen phế quản

Con một nhà: Đây được coi là dị nguyên mạnh nhất có khả năng làm mẫn cảm đứa trẻ dẫn đến phát triển hen phế quản cũng như xuất hiện cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhân hen phế quản

Dị nguyên súc vật: động vật máu nóng (mèo, chó, chuột) có khả năng phóng thích

dị nguyên trong các chất tiết như: nước bọt, nước tiểu, phân

Ô nhiễm môi trường

Nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm ký sinh trùng

Tình trạng kinh tế, gia đình đông đúc, ở chật chội

Chế độ ăn, thuốc: Aspirin, thuốc ức chế thụ thể Bêta thường gây xuất hiện cơn hen phế quản

Béo phì

Ô nhiễm môi trường

Nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là siêu vi hợp bào hô hấp

4.1 Cơ chế miễn dịch của viêm đường thở

Miễn dịch thể dịch chịu trách nhiệm sản xuất và tiết các kháng thể đặc hiệu thông qua tế bào lympho B, trong khi miễn dịch tế bào phụ thuộc vào tế bào lympho T Tế bào lympho T ngoài kiểm soát chức năng của tế bào lympho B, còn có hoạt tính gây độc tế bào (bằng CD8 "diệt tế bào”) và tiết các Cytokin Tế bào lympho T giúp đỡ (T-helper -

Th, có mã số đánh dấu là CD4+) có hai dưới nhóm là Th1 và Th2, và cả 2 Th này đều tiết IL-3 (Interleukine -3) và GM-CSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor)

= yếu tố hoạt hóa dòng hạt và đại thực bào Dưới nhóm Thi tiết IL-2 có tác dụng kích thích tăng sinh tế bào lympho T, Inteferon Y (IFN -y) có khả năng ức chế hoạt động của lympho B và sự tổng hợp IgE Ngoài ra Thi còn tiết ra yếu tố hoại tử u ß (TNF ß: Tumor Necrosis Factor -ß) Dưới nhóm Th2 có vai trò chính trong hen phế quản, nó tiết ra các cytokines IL -4 , IL-5, IL-9 và IL-16 IL-4 là cytokine trung tâm cho đáp ứng dị ứng

35

Dưới kích thích của IL-4, tế bào lympho B mới chuyển từ tổng hợp IgM qua tổng hợp IgE Trong phần lớn trường hợp, nhất là ở trẻ em hen phế quản có liên quan đến cơ địa dị ứng của bệnh nhân Vì vậy, cơ chế bệnh sinh hen phế quản là cơ chế phụ thuộc kháng thể IgE Sinh tổng hợp IgE đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh hen phế quản Sự tổng hợp IgE có thể xảy ra ở bất cứ cơ thể nào, miễn là cơ thể đó tiếp xúc với dị nguyên Tuy nhiên sự tổng hợp đó có giới hạn, ít khi lặp lại Ngược lại, ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng

và hen phế quản, sự tổng hợp IgE quá mức và kéo dài Đó là do bất thường trong đáp ứng miễn dịch dị ứng của bệnh nhân hen phế quản, ở những bệnh nhân này có sự thiếu hụt tế bào lympho T ức chế (lympho Ts = suppressor) và lympho T giúp đỡ dưới nhóm l(Th) Thiếu hụt Th1 làm giảm sản xuất INF y là chất ức chế tổng hợp IgE của lympho B Do đó lympho B chỉ nhận được các thông tin kích thích tổng hợp IgE, mà không có thông tin ức chế quá trình này

4.2 Tóm tắt sinh lý bệnh hen phế quản:

Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên, loại tế bào này ở đường hô hấp là tế bào nhiều chân (Dendritic cell) Tế bào nhiều chân có xuất xứ

từ tiền thân của nó trong tủy xương, tại đường hô hấp nó tạo thành mạng lưới ở dưới lớp

tế bào biểu mô phế quản

Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptide của dị nguyên giữ khuôn cảnh MHC H (Major histocampatibity complex lớp II)) cho tế bào lympho Tho (natìvi lymphocyte), lympho Tho chuyển thành Th2

Lympho T giúp đỡ Th2 hoạt hóa tiết ra các cytokines: 4, 5, 3, 13,

IL-9, GM-CS

Lymphocyte B, dưới sự kích thích của IL-4 bắt đầu phân chia và dưới sự kích thích của I ÍL-6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào và-tổng'hợp tiết IgE với số lượng lớn

IgE đến gắn lên các thụ thể có ái tính cao với nó (Fc e RI) ở trên các dưỡng bào (Mast ce bạch cầu ái kiềm ở đường thở và như vậy cơ thể đã bị mẫn cảm

36

Nếu dị nguyên đa hóa trị hoặc dị nguyên đặc hiệu với IgE mới tổng hợp lại xâm nhập đường thở, mỗi một dị nguyên có thể đến gắn với 2 nhánh của 2 IgE kế cận nhau trên bi mặt dư bào tạo nên hiện tượng "bắc cầu” gây kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chất trung gian có sẵn (Histamine, serotonine, tryptopase, kalikreine) đồng thời kích thích thanh phần phospho của màng chuyển hóa thành acid arachidonic (dưới tác dụng của men phospholypase A2) từ đó hình thành các hóa chất trung gian mới như prostaglandines (D2, E2, F2a ) Thromboxan A2 (TXA2), tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating Factor: PAF) và Leucotrienes (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4) được gọi là các chất gây sốc phản vệ chậm (SRSA: Slow Reacting Substance öf Änaphyläxis)

Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyết tương và

co thắt trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20 - 30 phút sau khi đường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, đó gọi là giai đoạn sớm của phản ứng dị ứng Sự hoạt hóa dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích cytokines như: IL-3, IL-4, EL-57 IL-6 và một số chất gây hóa hướng động tế bào IL-3, ILr5 là các hướng động mạnh đối với bạch cầu ái toan Các IL-3, IL-5, GM- SCF có khả năng huy động các tế bạch cầu ái kiềm, monocytes, lympho T và đại thực bào đến phế quản nơi có phản ứng kháng thể kháng nguyên Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lại phóng thích các hóa chất trung gian có sẵn hoặc hình thành từ phospholipide màng gây thoát mạch huyết tương, co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết chất nhầy từ các tuyến nhày phế quản gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản và viêm phế quản kéo tình trạng này xuất hiện trễ khoảng 6 - 8 giờ sau khi đường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên nên được là giai đoạn muộn của phản ứng dị ứng Trong số các tế bào được huy động đến phế quản nơi có phản ứng dị ứng, bạch cầu ái toan có số lượng nhiều nhất, các bạch cầu ái toan có khả năng phóng thích chất gây độc tế bào phá hủy biểu mô phế quản mạnh như: protein mang điện dương ưa e( (Eosinophil cationic protein -ECP), protein cơ bản chính (Major Basie protein), eosino peroxydase ở bệnh nhân hen phế quản lởp tế bào biểu mô phế quản bị bong tróc mất khả nâng bả( lớp dưới niêm mạc, do đó khả năng tiếp xúc với vi sinh vật và kháng nguyên trong môi trường tăng : làm tăng khả năng nhạy

4.2 Vai trò của hệ thần kinh trong hen phế quản

Có nhiều chất như sương mù, S02 (sulfur dioxide), bụi, khí lạnh có thể hoạt hóa phản xạ thắt cơ trơn phế quản, đo kích thích các thụ thể cảm giác ở đường hô hấp Phản

xạ bảo vệ này có xuất hiện ở cả người bình thường lẫn bệnh nhân hen phế quản Tuy nhiên ngưỡng kích thích của phản xạ này thấp hơn và bản thân phản ứng co thắt cơ trơn phế quản mạnh hơn ở bệnh nhân hen phế quản Người ta cũng nhận thấy có một số neuropeptides như chất p, neurokinine A, hiện diện với số lượng cao hơn bình thường trong địch rửa phế quản phổi (BAL) ở bệnh nhân hen dị ứng không chỉ sau test kháng nguyên mà còn cả khi bình thường, cả hai chất này đều có thể gây co thắt cơ trơn phế quản và thoát mạch huyết tương Cho dù có thể có hiện tượng tăng trương ỉực hệ thần kinh đối giao cảm ở bệnh nhân hen phế quản và với các lý do đã nêu ở trên thì hệ thằn kinh không thể đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh hen phế quản

38

TÓM TẮT SINH LÝ BÊNH HEN PHẾ QUẢN

39