Bài giảng về Choáng

Choáng 1. Trình bày khái niệm và phân loại choáng. 2. Trình bày bốn cơ chế bệnh sinh choáng. 3. Mô tả đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán choáng. 4. Xử trí chung được các loại choáng. Năm 1743, lần đầu tiên Le Dran, tác giả người Pháp, đã dịch từ “secourse” có nghĩa là rung chuyển, chấn động sang tiếng Anh là “shock”.

TS BS VÕ MINH

PHƯƠNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN

THƠ

1 Trình bày khái niệm và phân loại choáng.

2 Trình bày bốn cơ chế bệnh sinh choáng.

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán choáng.

4 Xử trí chung được các loại choáng.

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Năm 1743, lần đầu tiên Le Dran, tác giả người Pháp,

đã dịch từ “secourse” có nghĩa là rung chuyển, chấn động sang tiếng Anh là

“shock”.

KHÁI NIỆM

 Trong chiến tranh thế giới lần thứ

nhất, Moon đã đưa ra khái niệm: Choáng (sốc) là:

- Sự suy sụp tuần hoàn

- Không phải diễn ra sau những rối loạn về tim, về sự co giãn mạch máu

- Mà bởi sự sụt giảm khối lượng

tuần hoàn với giảm cung lượng tim”

 Ngày nay, với sự tiến bộ vượt bậc của các

chuyên ngành khoa học khác nhau, chúng ta đã hiểu một cách sâu sắc về các hoạt động của mô và tế bào.

 Choáng cũng được đi sâu nghiên cứu từ

nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh đến thái

độ điều trị một cách toàn diện Do đó, hiện tại khái niệm choáng cũng không giống trước đây

 Nhìn chung, choáng là tình

trạng mô và tế bào không nhận đủ oxy và glucose cần cho hoạt động chuyển hóa bình thường

 Vì sự suy giảm lưu lượng

tuần hoàn.

ĐỊNH NGHĨA

Choáng là trạng thái bệnh

lý do giảm sút tưới máu mô

Không duy trì

sự vận chuyển các chất thiết yếu

Rối loạn chức năng

và tổn thương tế bào

 Giai đoạn cuối của hầu hết

PHÂN LOẠI

CHOÁNG

1 Choáng tim

 Nhồi máu cơ tim cấp

 Bệnh cơ tim giãn

 Rối loạn nhịp tim

2 Choáng giảm thể tích

 Mất thật sự thể tích ngoại bào:

 Xuất huyết ngoại

 Nôn, tiêu chảy

 Dẫn lưu dịch dạ dày, ruột

 Sử dụng quá liều thuốc lợi tiểu…

 Mất tương đối thể tích ngoại bào:

 Cổ trướng

 Viêm tụy cấp

 Tắc ruột

 Viêm phúc mạc

4 Choáng phân bố

 Choáng nhiễm trùng

 Choáng do quá liều thuốc

 Choáng thần kinh (trong chấn

thương cột sống đứt tủy)

 Nguyên nhân nội tiết (bệnh

Addison)

PHÂN LOẠI

CHOÁNG

 Có nhiều cơ chế tham gia

vào bệnh cảnh choáng trên lâm sàng

 Điều tối quan trọng ở đây

là phải: phát hiện sớm

xử trí kịp thời

Nhằm ngăn ngừa sự hủy hoại các cơ quan trong cơ thể.

1 Trình bày khái niệm và phân loại choáng.

2 Trình bày bốn cơ chế bệnh sinh choáng.

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán choáng.

4 Xử trí chung được các loại choáng.

MỤC TIÊU

 Giai đoạn 1 : giai đoạn báo động

 Giai đoạn 2 : giai đoạn phản ứng bù

 Giai đoạn 3 : giai đoạn RL chuyển hóa

 Giai đoạn 4 : giai đoạn hoại tử tế bào

(choáng không hồi phục)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Kích thích hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm

tiết nhiều hormone, chủ yếu là các

catecholamine

 Sự suy giảm lưu lượng tuần hoàn sẽ kích thích cơ

chế bù trừ: nâng huyết áp và sự tưới máu mô Nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời, choáng

có thể hồi phục.

GIAI ĐOẠN 1: giai đoạn báo

động

Co mạch làm tăng hậu tải

- Co động mạch làm giảm thể tích lưu thông trong lòng mạch

- Gây nên tình trạng cô đặc máu.

Ban đầu cung lượng tim được đảm bảo nhờ nhịp tim tăng Sau đó máu về tim giảm nên cung lượng tim giảm gây thiếu oxy cơ tim và tim suy dần.

GIAI ĐOẠN 2: giai đoạn phản

ứng bù

- Chuyển hóa sẽ theo đường kị khí biến pyruvate thành lactate gây nhiễm toan chuyển hóa

- Sự cải thiện tưới máu đi kèm với sự giảm lactate máu Trừ choáng do tắc nghẽn nhất là ở động mạch chủ gọi

là choáng vùng (regional shock) Trong giai đoạn hồi phục có sự gia tăng tạm thời lactate máu.

- Trong những trường hợp khác, lactate máu sẽ giảm trong giai đoạn choáng hồi phục Tình trạng ứ đọng lactate tại vi tuần hoàn tạo nên sự kết dính hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu (hiện tượng Sludge)

- Dưới tác dụng của các catecholamine, lipid được chuyển thành các acid béo tự do, các acid béo tự do này ngưng kết tạo các hạt mỡ gây tắc mạch phổi do mỡ.

GIAI ĐOẠN 3: rối loạn chuyển hóa

 Tình trạng tế bào thiếu oxy và glucose kéo dài

sẽ làm thay đổi chức năng màng tế bào, kết tập và kết dính các tế bào máu trong vi tuần hoàn làm tắc mao mạch

 Tình trạng tưới máu lúc này ưu tiên cho các cơ

quan sống còn, cơ quan ít quan trọng khác lại

co mạch càng làm tình trạng giảm tưới máu trở nên nặng nề làm tổn thương tế bào.

 Sau đó, huyết áp tiếp tục giảm sẽ làm giảm cả

tưới máu cho các cơ quan sống còn tạo một vòng xoắn bệnh lý, cuối cùng dẫn đến sự suy sụp có tính chất hệ thống của nhiều cơ quan.

GIAI ĐOẠN 4: hoại tử tế

bào

1 Trình bày khái niệm và phân loại choáng.

2 Trình bày bốn cơ chế bệnh sinh choáng.

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán choáng.

4 Xử trí chung được các loại choáng.

MỤC TIÊU

1 Huyết áp tụt

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2 Co mạch ngoại vi

3 Tần số tim tăng

4 Tần số thở tăng

5 Rối loạn tri giác

6 Thiểu niệu hoặc vô niệu

6 Thiểu niệu hoặc vô niệu

1 Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc giảm Thiếu máu do máu bị hòa loãng hoặc do bệnh lý nền hoặc mất máu cấp Giảm tiểu cầu có thể đi kèm với đông máu nội mạch lan tỏa hoặc có thể tăng bạch cầu phản ứng.

2 Sinh hóa máu: tăng ure, creatinin, transaminase, LDH khi có suy giảm tưới máu cơ quan Điện giải đồ máu, glucose máu, lactate máu, bilirubin máu, amylase máu, troponin T hoặc I…

3 Khí máu động mạch: giảm oxy máu, tăng CO2 máu khi có giảm thông khí phổi Toan chuyển hóa pH máu giảm, HCO3- giảm trong choáng nhiễm trùng

4 Điện tâm đồ: phát hiện thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim trong choáng tim Điện tâm đồ có thể hữu ích trong trường hợp suy tim, tràn dịch màng tim.

5 Siêu âm tim, siêu âm bụng tổng quát.

6 X – quang tim phổi.

7 Cấy máu, cấy đàm, cấy phân, cấy nước tiểu , tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu…cần thiết trong choáng nhiễm trùng, tùy đường vào mà quyết định thực hiện xét nghiệm.

8 Đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung ương qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn để đánh giá chính xác khối lượng tuần hoàn Có điều kiện thì đặt catheter Swan – Ganz đánh giá cung lượng tim, áp lực mao mạch phổi bít, sức cản hệ thống mạch máu…

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng

1 Huyết áp tụt

2 Co mạch ngoại vi

3 Tần số tim tăng

4 Tần số thở tăng

5 Rối loạn tri giác

6 Thiểu niệu hoặc vô niệu

7 ??? ☻

CHẨN ĐOÁN

 Do nhồi máu cơ tim, do rối loạn nhịp tim với

các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán như: điện tâm đồ, định lượng men tim.

 Nói chung, choáng tim có cung lượng tim giảm,

giảm tưới máu ngoại vi, xung huyết phổi, tăng sức cản hệ thống và áp lực tiểu tuần hoàn

 Bệnh cơ tim không nghẽn thì lâm sàng thấy

bóng tim to, triệu chứng phù phổi, điện tâm đồ

có thể có dày nhĩ, biên độ sóng nhỏ, rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất, siêu âm thấy tim giãn, giảm động.

CHOÁNG TIM

 Choáng giảm thể tích do xuất huyết

thường giảm Hb và Hct

 Tuy nhiên, các trị số này bình thường

không loại trừ choáng mất máu nếu rất cấp tính Tăng Hb, Hct trong choáng giảm thể tích có thể do cô đặc máu Khi choáng giảm thể tích xảy ra do mất máu nhiều, tần số tim không nhanh mà chậm.

CHOÁNG GIẢM THỂ

TÍCH

 Choáng có sốt cao có run lạnh trước đó Các nhiễm trùng

Gram âm hay gây choáng là E.Coli, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella…

 Cơ địa thuận lợi cho choáng nhiễm trùng :

+ Các ổ nhiễm trùng đang tồn tại ở các cơ quan,

+ Suy giảm miễn dịch: xơ gan, cắt lách, nhiễm HIV

+ Người đái tháo đường

 Huyết áp tụt, hội chứng suy tim phải nổi

trội , siêu âm tim rất quan trọng, cho phép thấy tràn dịch màng tim (chèn ép tim).

 Nếu có đau ngực dữ dội, điện tâm đồ không

thấy biến đổi ST, T của nhồi máu cơ tim cần nghĩ nhiều đến phình bóc tách động mạch chủ Siêu âm tim, nhất là siêu âm qua thực quản đóng vai trò quyết định chẩn đoán Bệnh cơ tim không nghẽn thì lâm sàng thấy bóng tim to, triệu chứng phù phổi.

CHOÁNG DO NGHẼN

1 Trình bày khái niệm và phân loại choáng.

2 Trình bày bốn cơ chế bệnh sinh choáng.

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán choáng.

4 Xử trí chung được các loại choáng.

MỤC TIÊU

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG

 Choáng là tình trạng bệnh lý rất nặng

Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi thay đổi đột ngột sang giai đoạn trầm trọng buộc phải theo dõi thật sát

 Diễn tiến của choáng không những phụ

thuộc vào nguyên nhân gây choáng, biến chứng đã có, bệnh lý đi kèm, chẩn đoán sớm hay muộn mà còn tùy thuộc vào biện pháp điều trị có đầy đủ, hợp lý, theo dõi có chặt chẽ hay không

 Mục đích của điều trị là hồi sức cơ bản và

điều trị nguyên nhân choáng.

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG

1 Thăm khám toàn diện

2 Đảm bảo hô hấp

3 Đảm bảo tuần hoàn

4 Đảm bảo sức co bóp cơ tim

5 Điều trị nguyên nhân choáng

6 Điều trị biến chứng (nếu có)

7 Điều trị hỗ trợ

 Thở oxy qua sonde mũi, qua nội khí quản, bóp bóng qua mask hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở

 Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tự thở được: cho thở oxy ngay qua sonde mũi hoặc qua mask.

 Dẫn lưu giảm áp trong các trường hợp tràn máu, tràn dịch màng tim hay tràn máu, tràn dịch màng phổi chèn ép, tràn khí màng phổi

áp lực Băng kín vết thương ngực hở nếu có.

Đảm bảo hô hấp

Đảm bảo tuần hoàn

- Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, nâng cao chân vừa phải để tăng lượng máu về tim Mặc quần chống choáng nếu có.

- Lập đường truyền tĩnh mạch

- Các dịch tinh thể thường được chỉ định đầu tiên.

- Nếu huyết áp không cải thiện có thể dùng các dịch cao phân tử.

- Khi choáng do mất máu cần bồi hoàn khối lượng máu mất bằng máu hoặc các chế phẩm máu cùng nhóm, ưu tiên mất gì truyền đó.

- Xác định kiểu truyền dịch và lượng dịch truyền cần dựa vào các chỉ số huyết động, đặc biệt là áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

 Liều đầu bolus ≥ 1000 ml dịch tinh thể

 Nếu không có suy tim hoặc ≥ 500 ml

dịch cao phân tử

 Ngay sau đó tùy thuộc CVP, huyết áp,

tình trạng tưới máu mô mà điều chỉnh tốc độ dịch.

Đảm bảo sức co bóp cơ tim

- Khi lượng dịch truyền đã đủ

- Huyết áp không cải thiện hoặc tình trạng tưới máu mô không tốt.

⃗ Thuốc vận mạch mới được sử dụng

để nâng huyết áp.

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý!

THE END