Các bước đọc và phân tích điện tâm đồ

CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS.BSCK2. Lương Quốc Việt MỤC TIÊU 1. Nắm được các khái niệm cơ bản về điện tâm đồ (ĐTĐ) 2. Nêu được ý nghĩa và giá trị bình thường của các thành phần ĐTĐ 3. Nhận ra các bất thường của ĐTĐ 4. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự NỘI DUNG 1. Nhắc lại hệ dẫn truyền của tim 2. Định nghĩa điện tâm đồ 3. Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ 4. Các thành phần của điện tâm đồ 5. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự 1. HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM Cấu trúc Chức năng và vị trí Nút xoang nhĩ Chủ nhịp chính của tim, nằm ở phần cao của nhĩ phải. Nhịp nội tại 60 100lầnphút Đường liên nút Dẫn truyền xung điện giữa nhĩ và thất Nút nhĩ thất Làm chậm dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất. Nhịp nội tại 4060 lầnphút Bó His Truyền xung điện đến các nhánh Nhánh trái Truyền xung điện đến nhánh trái Nhánh phải Truyền xung điện đến nhánh phải Mạng Purkinje Mạng lưới các sợi dẫn truyền xung điện qua các thành của thất. Nhịp nội tại 2040 lầnphút

CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ

ThS.BSCK2 Lương Quốc Việt

MỤC TIÊU

1 Nắm được các khái niệm cơ bản về điện tâm đồ (ĐTĐ)

2 Nêu được ý nghĩa và giá trị bình thường của các thành phần ĐTĐ

3 Nhận ra các bất thường của ĐTĐ

4 Phân tích điện tâm đồ theo trình tự

NỘI DUNG

1 Nhắc lại hệ dẫn truyền của tim

2 Định nghĩa điện tâm đồ

3 Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ

4 Các thành phần của điện tâm đồ

5 Phân tích điện tâm đồ theo trình tự

1 HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM

Cấu trúc Chức năng và vị trí

Nút xoang nhĩ Chủ nhịp chính của tim, nằm ở phần

cao của nhĩ phải Nhịp nội tại 60-100lần/phút

Đường liên nút Dẫn truyền xung điện giữa nhĩ và thất

Nút nhĩ thất Làm chậm dẫn truyền xung điện từ nhĩ

xuống thất Nhịp nội tại 40-60 lần/phút

Bó His Truyền xung điện đến các nhánh

Nhánh trái Truyền xung điện đến nhánh trái

Nhánh phải Truyền xung điện đến nhánh phải

Mạng Purkinje Mạng lưới các sợi dẫn truyền xung

điện qua các thành của thất Nhịp nội tại 20-40 lần/phút

Điện tâm đồ là một xét nghiệm không xâm lấn, sẳn có, rẻ tiền và đa dụng giúp chẩn đoán:

• Rối loạn nhịp

• Rối loạn dẫn truyền

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Lớn các buồng tim

• Rối loạn chuyển hóa (tăng kali máu,…)

• Bệnh lý làm tăng nguy cơ đột tử do tim (hội chứng QT dài,…)

2 ĐỊNH NGHĨA

• Điện tâm đồ (ECG: electrocardiography) là biểu đồ ghi lại hoạt động điện của tim

• Các điện cực gắn trên chi và thành ngực

3 CÁC CHUYỂN ĐẠO GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 3.1 CHUYỂN ĐẠO CHI

• Mắc điện cực ở tay phải, tay trái, chân trái, chân phải: Red, Yellow, Green, Black cùng chiều kim đồng hồ từ cổ tay phải (Ride Your Green Bicycle)

• Với 4 điện cực, có 6 chuyển đạo chi :

 CĐ lưỡng cực: I, II, III

 CĐ đơn cực tăng cường

(augmented): aVR, aVL, aVF

3.1.1 CHUYỂN ĐẠO CHI LƯỠNG CỰC

CĐ chi lưỡng cực: I, II, III

3.1.2 CHUYỂN ĐẠO CHI ĐƠN CỰC TĂNG CƯỜNG

aVR, aVL, aVF

aVF ﬩ I

aVL ﬩ II

aVR ﬩ III

3.2 CHUYỂN ĐẠO NGỰC

• V1: khoang liên sườn 4 cạnh

bờ phải xương ức

• V2: khoang liên sườn 4 cạnh

bờ trái xương ức

• V3: nằm giữa V2 và V4

• V4: khoang liên sườn 5 đường

trung đòn trái

• V5: đường nách trước trái

ngang mức V4

• V6: đường nách giữa trái

ngang mức V4, V5

3.3 ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO

Định khu các thành của tim:

• Thành trước: V1-V4

• Thành bên: V5, V6, I, aVL

• Thành dưới: II, III, aVF

• Thành sau: V8, V9

3.4 CHUYỂN ĐẠO NGỰC BÊN PHẢI

3.5 CHUYỂN ĐẠO NGỰC THÀNH SAU

Các điện cực thành sau: kéo dài đường ngang qua V4, V6 ra sau lưng

• V7: đường nách sau và ngang mức V4

• V8: đường đi qua mỏm xương bả vai trái và ngang mức V4

• V9: giữa V8 và mỏm gai sau cột sống

4 CÁC THÀNH PHẦN CỦA ĐTĐ

5 CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

• Trước khi đọc điện tâm đồ, phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân

• Kiểm tra kỹ thuật: phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, tốc độ ghi, điện thế,…

TỐC ĐỘ GHI VÀ BIÊN ĐỘ

Điện tâm đồ được chuẩn hoá:

• Tốc độ ghi 25 mm/giây

• Biên độ 10mm/1mV

Mỗi điện tâm đồ cần phải được khảo sát có hệ thống theo 9 bước sau:

1 Tần số và tính đều đặn

2 Sóng P

3 Khoảng PR

4 Phức bộ QRS

5 Đoạn ST

6 Sóng T

7 Sóng U

8 Khoảng QTc

9 Nhịp gì?

5.1 TẦN SỐ TIM

Tần số tim = 300/ số ô vuông lớn

= 1500/ số ô vuông nhỏ

= số phức bộ QRS trong 6 giây X 10

Sử dụng dãy nhịp ECG 6 giây để tính tần số tim Công thức: 7 X 10 = 70 nhịp/phút

5.2 SÓNG P

• Hình dạng: - Sóng tròn

- 2 pha ở V1

• Thời gian: < 0,12 giây (3 ô nhỏ)

• Biên độ: < 2,5mm

• Trục :

 Sóng P dương ở I, II, aVF, và V2 –

V6

 Sóng P âm ở aVR

 Sóng P dương, hai pha, hoặc âm ở

III, aVL và V1

Sóng P âm ở DI, dương ở aVR:

• Mắc sai điện cực

• Đảo ngược phủ tạng (dextrocardia)

Sóng P âm ở DII, dương ở aVR:

• Nhịp bộ nối

• Nhịp nhĩ nằm dưới thấp

5.3 KHOẢNG PR

• Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (3-5 ô ngang nhỏ)

• PR ngắn:

 Hội chứng kích thích sớm

 Nhịp bộ nối hoặc nhịp nhĩ thấp

• PR dài: Blốc AV độ I

5.4 PHỨC BỘ QRS

• Sóng âm khởi đầu: sóng Q

• Sóng dương đầu tiên: sóng R

• Sóng âm sau sóng R: sóng S

• Sóng dương hoặc sóng âm thứ 2: sóng R’ hoặc sóng S’ theo thứ tự

• Phức bộ QRS âm toàn bộ: sóng QS

• Chữ thường (qrs) dùng cho sóng có biên độ thấp

5.4.1 HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRS

Sự khử cực thất được chia thành 2 giai đoạn nối tiếp:

• Khử cực vách liên thất từ trái sang

phải (vectơ 1)

• Khử cực đồng thời thất phải và thất

trái, bởi vì thất trái có khối lượng lớn

hơn nhiều, nên vectơ 2 hướng về bên

trái

5.4.1.1 Sóng Q:

- Sóng Q ở V1,V2 và V3 là bất thường

- Tất cả các chuyển đạo còn lại có sóng q nhỏ (rộng <0,03 giây và sâu <1/4 sóng R): bình thường

- Sóng Q có kích thước bất kỳ ở III và aVR là bình thường (CĐ có chiều hướng về bên phải)

- Tìm sóng Q bệnh lý (>0,03 giây, sâu >25% biên độ sóng R) ở 2 chuyển đạo liên tiếp

5.4.1.2 Sóng R và sóng S

• Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V4 và giảm dần ở V5, V6

• Sóng S sâu ở V1, sâu hơn ở V2 và giảm dần biên độ khi đến V6

• Vùng chuyển tiếp (chuyển đạo có R và S tương đương nhau) thường là V3, V4

5.4.2 THỜI GIAN PHỨC BỘ QRS

Thời gian: 0,06 - 0,10 giây (1,5-2,5 ô ngang nhỏ)

 Phức bộ QRS hẹp (<0,12 giây): khi xung điện dẫn truyền qua bó His và

sợi Purkinje tới thất, đưa đến sự khử cực đồng bộ hai thất

 Phức bộ QRS rộng (>0,12 giây):

• Chậm dẫn truyền trong thất (blốc nhánh T, blốc nhánh P)

• Nguồn gốc từ thất (ngoại tâm thu thất, nhanh thất)

THỜI GIAN PHỨC BỘ QRS/ BLỐC NHÁNH

• Sóng P đi trước phức bộ QRS dãn rộng: blốc nhánh

• Blốc nhánh phải: QRS 3 đỉnh, V1 có dạng M, V6 có dạng W

• Blốc nhánh trái: QRS 1 đỉnh, V1 có dạng W, và V6 có dạng M

5.4.3 BIÊN ĐỘ PHỨC BỘ QRS

 Bình thường: 5-20 mm

 Biên độ QRS cao (xem phần phì đại thất):

• Sóng S ở V1,V2 hoặc sóng R ở V5,V6 > 25 mm

• SV1+ RV5 hoặc RV6 >35 mm (Sokolow-Lyon

thất trái)

• RaVL+ SV3 >20 mm ở nữ

• >28 mm ở nam (Cornell)

• RV1+ SV5 hoặc SV6 >11 mm (Sokolow-Lyon

thất phải)

 Biên độ thấp bất thường:

• < 5mm ở chuyển đạo chi

• < 10mm ở chuyển đạo trước tim

Gặp trong:

─ Tràn dịch màng tim, màng phổi

─ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

─ Bệnh cơ tim thâm nhiễm

─ Phù toàn thân

5.4.4 TRỤC PHỨC BỘ QRS

Bình thường: – 30 o -> +90 o

Cách 1:

Dựa vào chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo I , II

Cách 2:

-Tìm chuyển đạo chi có phức bộ QRS đẳng điện nhất (R = S)

-Trục QRS sẽ thẳng góc với chuyển đạo đó

-Chiều của trục điện tim là chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo thẳng góc

A +600

B +1500

C -300

D -600

E -1200

Trục QRS lệch trái:

• Một số người bình thường

• Dày thất trái

• Blốc phân nhánh trái trước

• Nhồi máu cơ tim thành dưới

Trục lệch phải:

• Một số người bình thường (đặc biệt trẻ em và người trẻ)

• Tăng gánh thất phải (cấp hoặc mãn)

• Nhồi máu cơ tim thành bên

• Tràn khí màng phổi bên trái

• Blốc phân nhánh trái sau

• Mắc sai điện cực, tim nằm bên phải (dextrocardia)

5.4.5 THỜI GIAN NHÁNH NỘI ĐIỆN

(intrinsicoid deflection = ventricular

activating time: VAT)

• VAT ở V1 – V2 :< 0,035 giây

• VAT ở V5 – V6 :< 0,045 giây

5.5 ĐOẠN ST

-Thường đẳng điện,

-Chênh lên không quá 1mm

-Chênh xuống không quá 0,5mm

ST chênh lên:

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Co thắt mạch vành

- Viêm màng ngoài tim (chênh lõm)

- Phình vách thất

ST chênh xuống :

- Tác dụng của digoxin

- Tăng gánh (do dày thất trái)

- Thiếu máu cục bộ cơ tim

- Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc

5.6 SÓNG T

-Hình dạng: không đối xứng (nhánh lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn -Biên độ: < 5mm ở chuyển đạo chi

< 10mm ở chuyển đạo trước tim

-Trục: cùng chiều với phức bộ QRS

• Sóng T dương : I, II, aVF và V2 – V6

• Sóng T âm : aVR

• Sóng T thay đổi : III, aVL và V1

Sóng T cao:

• Tăng kali máu

• Nhồi máu cơ tim cấp (T tối cấp)

Sóng T âm :

• Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc (không sóng Q)

• Tăng gánh thất

• Tác dụng thuốc (digitalis)

• Hạ kali, hạ canxi máu

• Tăng áp lực nội sọ

Thay đổi sóng T không đặc hiệu

Thay đổi ST-T tương đối đặc hiệu

5.7 SÓNG U

- Thường không thấy hoặc hiện diện như một sóng tròn nhỏ cùng chiều và biên

độ thấp hơn sóng T (<1mm) (< ¼ T)

• Sóng U nhô cao khi hạ kali máu

• Sóng U đảo khi thiếu máu cục bộ cơ tim

5.8 KHOẢNG QT

• QT<50% khoảng R-R

• QTc: khoảng QT đã điều chỉnh theo nhịp tim (correted)

• QTc bình thường: 0,35-0,44 giây

• QTc dài:

 ≥ 0,45 giây ở nam

 ≥ 0,46 giây ở nữ

• QTc ngắn ≤ 0,32 giây

5.9 Xác định nhịp

• Đo tần số thất

• Đánh giá nhịp thất đều hay không đều

• Xác định sóng P, F, hoặc f

• Đo tần số nhĩ

• Xác định mối liên quan của sóng P với phức bộ QRS

Nhịp xoang:

• Sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS

• Hình dạng và trục sóng P bình thường (P dương ở I, II và aVF)

• Khoảng PR hằng định

6 Các điểm cần ghi nhớ

1 Điện tâm đồ do sự thay đổi điện thế đi kèm với sự khử cực đầu tiên của nhĩ sau đó của thất

2 Sự khử cực nhĩ tạo ra sóng P

3 Sự khử cực thất tạo ra phức bộ QRS Sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q, sóng dương đầu tiên gọi là sóng R, sóng âm đi sau sóng dương gọi là sóng S

4 Khi sóng khử cực hướng về một điện cực sẽ cho sóng dương Khi sóng rời xa điện cực sẽ cho sóng âm

5 Sáu chuyển đạo chi (I, II, III, aVR, aVL và aVF) khảo sát tim trên mặt phẳng trán

6 Trục điện tim là chiều trung bình của sự lan truyền khử cực được nhìn từ phía trước và được xác định từ chuyển đạo I, II và III

7 Chuyển đạo ngực khảo sát tim trên mặt phẳng ngang Chuyển đạo V1 nằm trên thất phải, chuyển đạo V6 nằm trên thất trái

8 Vách liên thất được khử cực từ trái qua phải

9 Trên tim bình thường, thất trái có nhiều ảnh hưởng trên điện tâm đồ hơn là thất phải

Bảng kiểm đo điện tâm đồ

Bảng kiểm phân tích điện tâm đồ

Tài liệu tham khảo

1 Goldberger, Clinical ECG 9th edition

2 Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19 th edition

3 Shirley A Jones, ECG note 2005

4 Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 12 th edition

CÂU HỎI TỰ ĐÁNH GIÁ

1 Sự kiện nào sau đây không bao giờ thấy trên điện tâm đồ lâm sàng?

A Khử cực thất

B Khử cực nhĩ

C Khử cực bó His

D Tái cực thất

2.Sự chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất sẽ gây ra bất thường nào sau đây:

A Kéo dài khoảng PR

B Kéo dài Khoảng QRS

C Kéo dài khoảng QT

D Tất cả bất thường nêu trên

3 Chậm dẫn truyền trong thất gây ra bất thường nào sau đây:

A Khoảng PR >0,20 giây

B Khoảng QRS >0,12 giây

C Sóng P > 0,12 giây

D Khoảng QTc > 0,45 giây

4 Chiều khử cực bình thường của vách liên thất:

A Từ trên xuống dưới

B Từ phải qua trái

C Từ trái qua phải

D Đồng thời cả hai bên

5 Trục sóng P bình thường, chọn câu SAI:

A Dương ở I, II, aVF

B Dương ở aVR

C Dương ở V2-V6

D Hai pha ở V1

ĐÁP ÁN: 1-C, 2-A, 3-B, 4-C, 5-B