Nghiên cứu nồng độ 25 hydroxyvitamin d huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước phát triển cũng như một số nước đang phát triển. Theo báo cáo của WHO năm 2002, bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 59 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế trên toàn thế giới 86. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim cấp trong đó khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong. Tại Pháp có trên 200.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh mạch vành 7. Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ các bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia có khuynh hướng gia tăng rõ rệt (4,2% năm 2003 tăng lên tới 9.1% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong năm 2007) 7. Để đánh giá các nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngoài các yếu tố nguy cơ kinh điển như hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu, chế độ ăn, tăng huyết áp, đái tháo đường, hạn chế hoạt động thể lực và béo phì … Còn có một số chỉ số sinh hóa đánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim trong đó có sự liên quan của chỉ số đánh giá tình trạng vitamin D thông qua định lượng nồng độ 25hydroxyvitamin D huyết thanh 25(OH)D1. Trong khi mối liên quan giữa một số chất chỉ điểm viêm như CRP với nhồi máu cơ tim đã được chứng minh thì mối liên quan giữa nồng độ 25hydroxyvitamin D huyết thanh với nhồi máu cơ tim vẫn chưa được chứng minh. Do tính nghiêm trọng của nhồi máu cơ tim, nó là bắt buộc để tiến hành một cuộc nghiên cứu sâu rộng để xác định các yếu tố nguy cơ mới mà có thể là mục tiêu điều trị tiềm năng cho việc điều trị và phòng ngừa căn bệnh này. Để góp phần vào việc điều trị và phòng ngừa nhồi máu cơ tim sớm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ 25hydroxyvitamin D huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu: 1) Khảo sát sự thay đổi của nồng độ 25hydroxyvitamin D huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 2) Xác định mối liên quan giữa 25hydroxyvitamin D huyết thanh với một số yếu tố tổn thương động mạch vành, tuổi, giới, cân nặng, BMI, huyết áp, nồng độ Lipid máu, Troponin, CK, CKMB, siêu âm tim, điện tâm đồ, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

PHAN QUỐC HẢI

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ 25-HYDROXYVITAMINE D HUYẾT THANH

TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Huế - 2018

PHAN QUỐC HẢI

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ 25-HYDROXYVITAMINE D HUYẾT THANH

TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên nghành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS HUỲNH VĂN MINH

Huế - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tửvong và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước pháttriển cũng như một số nước đang phát triển Theo báo cáo của WHO năm 2002,bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 59 triệu sốnăm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế trên toàn thế giới [86]

Tại Mỹ, ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồimáu cơ tim cấp trong đó khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong TạiPháp có trên 200.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh mạch vành [7]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ các bệnh tim thiếumáu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia có khuynh hướng gia tăng rõ rệt(4,2% năm 2003 tăng lên tới 9.1% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạchtrong năm 2007) [7]

Để đánh giá các nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngoài các yếu tố nguy cơ kinhđiển như hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu, chế độ ăn, tăng huyết áp, đái tháođường, hạn chế hoạt động thể lực và béo phì … Còn có một số chỉ số sinh hóađánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim trong đó có sự liên quan của chỉ số đánh giátình trạng vitamin D thông qua định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyếtthanh [25(OH)D][1]

Trong khi mối liên quan giữa một số chất chỉ điểm viêm như CRP với nhồimáu cơ tim đã được chứng minh thì mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh với nhồi máu cơ tim vẫn chưa được chứng minh

Do tính nghiêm trọng của nhồi máu cơ tim, nó là bắt buộc để tiến hành mộtcuộc nghiên cứu sâu rộng để xác định các yếu tố nguy cơ mới mà có thể là mụctiêu điều trị tiềm năng cho việc điều trị và phòng ngừa căn bệnh này.

Để góp phần vào việc điều trị và phòng ngừa nhồi máu cơ tim sớm, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ 25-hydroxyvitamin D

huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu:

1) Khảo sát sự thay đổi của nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2) Xác định mối liên quan giữa 25-hydroxyvitamin D huyết thanh với một

số yếu tố tổn thương động mạch vành, tuổi, giới, cân nặng, BMI, huyết áp, nồng

độ Lipid máu, Troponin, CK, CK-MB, siêu âm tim, điện tâm đồ, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và phân bố tưới máu của động mạch vành

Động mạch vành là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơtim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Động mạch vành đượcxếp vào lớp động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và

có rất ít nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếpđến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vànhtrái và động mạch vành phải Các động mạch này xuất phát từ xoang vành(xoang Valsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò như nhữngbình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định [21]

1.1.1.1 Động mạch vành trái

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạymột đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh:Động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trước khichia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái

- Thân chung động mạch vành trái: có độ dài từ 10 - 25mm rất ít trường hợpkhông có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch

mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động mạch chủ)

- Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phíamỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% các trường

hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữađộng mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh chéo thứnhất.

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên [21].

+ Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho cơvách liên thất, những nhánh này có kích thước và số lượng rất thay đổi

+ Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của tim, cung cấp máu cho vùngtrước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo

Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% đến 55% thất trái gồm:thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

- Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ, cungcấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cung cấp máu khoảng 15% đến25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cungcấp khoảng 40% đến 50% cho thất trái) gồm: vùng sau bên và trước bên thất trái[21]

1.1.1.2 Động mạch vành phải

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong nhánh nhĩ thất phải ởđoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (độngmạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồichia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành [21].

Các nhánh của động mạch vành phải:

- Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên đường

ra thất phải

- Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành phải,

đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩphải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải

- Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải

- Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất

- Động mạch liên thất sau: cấp náu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhúcủa van hai lá.

- Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phíasau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái)

1.1.2 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài củamột vùng cơ tim (với diện tích > 2cm2) của tâm thất, gây nên do tắc động mạchvành Theo Froment, NMCT là biểu hiện kiểu hoại tử của bệnh mạch vành [13].Trong đa số trường hợp, động mạch vành bị tắc nghẽn do huyết khối hình thành

và phát triển trên một mảng vữa xơ có sẳn

Hình 1.3 Phân loại hội chứng mạch vành cấp [13].

Nhồi máu cơ tim cấp có hay không có ST chênh lên cùng với cơn đau thắtngực không ổn định được gộp chung trong một hội chứng gọi là hội chứng mạchvành cấp Phần lớn NMCT có ST chênh lên sẽ dẫn đến NMCT có sóng Q, một ít

thành NMCT không có sóng Q (nhồi máu cơ tim dưới nội mạc) Nhồi máu cơtim không có ST chênh lên sẽ dẫn đến NMCT không có sóng Q và một ít thànhNMCT có sóng Q [14],[36].

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp

Xơ vữa động mạch thấy trong 90% trường hợp nhồi máu cơ tim Nguyênnhân có thể do mảng xơ vữa tiến triển dần dần gây hẹp lòng mạch và cuối cùngtắc hẳn, bệnh cảnh là cơn đau thắt ngực không ổn định với tần suất, cường độ vàthời gian tăng dần, cuối cùng là NMCT Hoặc bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và

từ đó gây ra điện tích khác dấu của lớp dưới nội mạc, nên khởi phát quá trìnhngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Huyết khối này có thể gây tắc hoàntoàn động mạch vành gây ra NMCT Một số nhỏ trường hợp nhồi máu có thể xảy

ra do co thắt động mạch vành, viêm động mạch vành, chấn thương động mạchvành, bệnh huyết học…[13]

Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn nhồi máu cơ tim cấp đã đựơc nêu ra:

- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa

- Tắc mạch

- Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng

- Tắc nghẽn cơ học tiến triển

- Thiếu máu cơ tim cấp tính thứ phát do tăng nhu cầu oxy của cơ tim ởnhững bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiếntriển là do mảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (nhữngmảng xơ vữa dễ bị tổn thương)

Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểucầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu,hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông [21]

Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn độngmạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khốikhông làm tắc hẳn động mạch vành, làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do độngmạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổnđịnh Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân đau thắt ngực không

ổn định có huyết khối trong lòng động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8 %bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là có huyết khối trong lòng động mạch vành[13]

Hình 1.4 Tiến triển của xơ vữa động mạch [13 ].

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến

94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch

trong cả đời [5] Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trongphần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ Ngay cả với những người không cóbiểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phầnđời còn lại vẫn là 35% với nam và 24% với nữ Những nguy cơ này biến độngrất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng của các yếu tố nguy cơ [62].

1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được

- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành tim là

từ 65 trở lên Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc bệnh timmạch

- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh động mạch vành cao hơn

phụ nữ và bị sớm hơn Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỷ lệ tử vong phụ nữ

do bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới

- Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị mắc

bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu Âu và cónguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong sốcác sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa

và một số sắc dân Mỹ gốc Á Điều này có liên quan một phần do tần suất béo phì

và tiểu đường cao hơn Phần lớn người có tiền sử gia đình rõ rệt là có người bịbệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa [29]

1.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc

- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc lá

làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch Tổng kết năm 1990qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với ngườikhông hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh động mạch vành cao gấp 1,7 lần[5],[29] Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích đểngừng hút thuốc vĩnh viễn

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của

các biến cố tim mạch như bệnh động mạch vành, tử vong do bệnh động mạchvành, đột quỵ, suy tim ứ huyết, đột tử [5] Trong nghiên INTERHEART, tănghuyết áp đóng góp tới 18% nguy cơ thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầutiên) [29] Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dựbáo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi

- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.

LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch,

cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20% Người ta cũng thừa nhậnTriglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch HDL - C vốn được xem

là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý mạchvành Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện cho quá trình tạo xơ vữa vàhình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh động mạch vành Hầu như cácthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu Statin ở nhữngngười không có bằng chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành đều cho thấycác tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạch [29]

- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh

mạch vành tim Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừađến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Không ít các nghiên cứu quan sát mô

tả đã cho thấy mối tương quan nghịch khá mạnh giữa mức độ hoạt động lúc nghỉ,mức tiêu thụ năng lượng, thói quen vận động với nguy cơ bệnh động mạch vành

và tử vong Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lựccàng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp [29] Để dự phòngtiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ nhanh tốithiểu 20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần

- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không

có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, khángInsulin, rối loạn dung nạp Glucose, Cholesterol tăng cao Tăng Triglycerid, giảmHDL - C và tăng Fibrinogen trong huyết tương [23],[29]

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp Glucose: Đái tháo đường có hai

nhóm biến chứng là biến chứng vi mạch (tổn thương võng mạc, bệnh thận, tổnthương thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, đột quỵ

và bệnh động mạch ngoại vi) Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhânđái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn bệnh nhân không đáitháo đường Nghiên cứu OASIS trên 6 nước cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường

có đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị độtquỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không đái tháo đường [23],[29]

1.1.5 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

NMCT cấp mô tả sự phát triển tình trạng thiếu máu và hoại tử một phần cơtim tối thiểu 2cm2 [13],[40]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1978 (WHO -1978) chẩn đoán xác định NMCTkhi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [13]:

1) Lâm sàng: cơn đau ngực kiểu vành

Đau nhói trước tim thường ở giữa lồng ngực, thượng vị, theo kiểu bỏng rát,thắt bóp lan mọi hướng, chủ yếu là mặt trong cánh tay đến ngón 4, 5 bên trái,cơn đau cường độ mạnh có thể gây sốc, kéo dài trên 30 phút, có khi cả ngày,không hết khi dùng các thuốc dãn động mạch vành và khi nằm yên, triệu chứngkèm theo thường toát mồ hôi, da tái nhợt, lạnh chi, buồn nôn và nôn.

2) Biến đổi điện tâm đồ

Biến đổi điện tâm đồ rất quan trọng để chuẩn đoán NMCT với bộ ba T"

"Q-ST Sóng T vành: phản ánh thiếu máu cục bộ ở vùng bao quanh tổn thương vàhoại tử T cân đối, âm, nhọn và sau đó ngày càng âm mãi để tuần tự trở về như

cũ hoặc trở về tới mức đối đa là NMCT đã sang giai đoạn mạn

- Đoạn ST chênh lên (tổn thương) là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứtiếp tục tăng mãi rồi tuần tự hạ trở về đường đẳng điện là NMCT đã sang giaiđoạn bán cấp

- Sóng Q (hoại tử) rộng (≥ 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trởthành sóng QS khi hoại tử xuyên thành Khi sang giai đoạn NMCT mạn, sóng Qvẫn tồn tại

- Theo trình tự: Sóng T khổng lồ, rồi đoạn ST chênh lên dần dần để tạo nênsóng đơn pha hình vòm, sóng Pardee Sóng Q sẽ sâu dần và rộng thêm

- Trình tự động học tiếp diễn giúp chẩn đoán giai đoạn

3) Biến đổi men tim

Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích men vào máu, có những men được khảosát:

- Enzyme Creatine kinase (CK) và Isoenzyme Creatinkinase MB (CK-MB):Khi cơ tim bị hủy hoại, CK và CK-MB sẽ xuất hiện sau 3- 8 giờ và đạt đỉnh lầnlượt 22-26 giờ và 18-22 giờ, trở về bình thường sau 3 ngày [1],[21].

- Men Lactate dehydrogenase (LDH): Xuất hiện muộn hơn, sau 24-48 giờ,đạt đỉnh sau 3-6 ngày và trở về bình thường sau 8-19 ngày

- Troponin tăng TnI và TnT xuất hiện trong huyết thanh 3-12 giờ sau nhồimáu, thời gian đạt đỉnh là 12 giờ đến 24 giờ và trở về bình thường lần lượt là sau5-10 ngày và 5-14 ngày [1],[21]

- Myoglobin còn tăng sớm hơn nữa (từ giờ thứ 2) rất nhạy nhưng độ đặchiệu thấp [9]

Bảng 1.1 Sự biến đổi nồng độ men tim và troponin trong NMCT

Đỉnh nồng độ 6-10 giờ 24-48 giờ 24-36 giờ 18-24 giờ 12-24 giờ Trở về bình

Theo tài liệu Đồng thuận của ESC/ACC/AHA/WHF 2012 đã đưa ra một

thống nhất chung về định nghĩa mới NMCT [13]

Tiêu Chuẩn chẩn đoán mới NMCT cấp

Thuật ngữ NMCT cấp được dùng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trongbối cảnh lâm sàng kết hợp với thiếu máu cơ tim Theo đó có một trong yếu tố saucho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim:

1) Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là Troponin)với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằngchứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:

- Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim.

- Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu (ST-T mới biến đổi hoặcBlốc nhánh trái mới xuất hiện)

- Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim

- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định mới mất đi sự sốngcủa cơ tim hoặc bất thường vận động vùng

2) Đột tử: bao gồm ngừng tim, thường kèm với triệu chứng gợi ý thiếu máu

cơ tim, kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện,và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khiphẫu thuật tử thi, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc vào lúc trước khixuất hiện các chất chỉ điểm tim trong máu

3) Đối với can thiệp mạch vành qua da: đối với bệnh nhân có trị sốTroponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99

là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp Theo qui ước sự gia tăngchỉ điểm tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là

NMCT liên quan can thiệp Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent

4) Đối với phẫu thuật cầu nối mạch vành: ở bệnh nhân có trị số Troponinbình thường sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giớihạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới cóhoặc chụp vành cho thấy tắc rõ động mạch vành mới hoặc cầu nối mới hoặc chẩnđoán hình ảnh cho thấy mất đi sự sống của cơ tim thì có thể xác định NMCT liênquan phẫu thuật cầu nối

5) Các dấu chứng mô bệnh học cho thấy NMCT

1.1.6 Điều trị nhồi máu cơ tim cấp

1.1.6.1 Điều trị ban đầu

+ Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đếnnhững cơ sở có thể điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá các biến chứng nguyhiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…)

Bệnh nhân phải được chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đicùng, đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu [13],[21],[31]

+ Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi bệnh nhân là:

- Thở Ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp thườngkèm theo thiếu Ôxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khíquản và cho thở máy phù hợp

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết Cathecholamin trong máu và gópphần làm giảm nhu cầu Ôxy cơ tim Morphin sulphat là thuốc được lựa chọnhàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnhnhân vẫn đau Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim Nếu gây nhịp chậm cóthể cho Atropine 0,5 mg tiêm TM

- Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mổi 5 phút, cầnchú ý huyết áp của bệnh nhân Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt Tiếpsau đó thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10

µg/ph, có thể chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân Nếu bệnh nhân huyết áptụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vậnmạch tốt Lưu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùngkhi có NMCT thất phải

- Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằngđường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là 325

mg hoặc có thể cho bằng đường tiêm TM Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày

tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel(Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4 viên) sau đó 75 mg/ngày [13],[34]

- Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duytrì liều 15-18 đv/kg/giờ Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần chongay 5000 đv tiêm TM sau đó truyền TM liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trườnghợp cho Streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp) Khi dùng Heparincần điều chỉnh liều theo thời gian đông máu, sao cho thời gian này gấp 1,5 thờigian chứng (50-75 giây)

- Thuốc chẹn Beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bịnhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5mg sau đó nhắc lạimổi 5 phút cho đến tổng liều là 15mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50mg.Các thuốc khác có thể dung là Atenolol, Esmolol Không dùng các thuốc này khibệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút, huyết áptâm thu <90mmHg, blốc nhĩ thất cao độ, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại

vi nặng

- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu đường uống nếuhuyết áp bệnh nhân không thấp và không có các chống chỉ định khác Thuốc ứcchế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái

- Các thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử lý kịp thời các rối loạn nhịp làbiện pháp quan trọng Tuy vậy, dùng các thuốc chống loạn nhịp một cách hệthống để phòng ngừa loạn nhịp tim chưa được chứng minh là có lợi ích

- Dung dịch Glucose-Insulin-Kali: các nghiên cứu gần đây nhất cho thấybiện pháp này không mang lại hiệu quả và có thể làm nặng bệnh hơn

- Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho nhữngbệnh nhân có sốc tim Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ làm giảm hậu gánh

và giảm nhu cầu Ôxy trong khi làm tăng dòng máu động mạch vành thì tâmtrương

- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): nói chung là các thuốcnày nên tránh dùng trong NMCT cấp vì làm tăng nhu cầu tiêu thụ Ôxy cơ tim.Tuy vậy, trong trường hợp sốc tim thì có chỉ định dung và cần theo dõi bằngcatheter động mạch phổi nếu có điều kiện [7],[13],[28]

1.1.6.2 Điều trị tái tưới máu

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (táilưu thông động mạch vành bị tắc) càng sớm càng tốt Ba biện pháp được nhắcđến là: thuốc, can thiệp và phẩu thuật Trong đó, hai biện pháp điều trị tái tướimáu cơ bản được ứng dụng thường quy trong lâm sàng hiện nay là: dùng thuốctiêu huyết khối hoặc can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp Mổ làm cầunối chủ-vành cấp là rất hạn chế và chỉ áp dụng trong một số tình huống đặc biệt.Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tửvong và bảo tồn được chức năng thất trái

- Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu: việc lựa chọn phương phápđiều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư thời gian nhập viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị vàtrình độ của cơ sở y tế

- Thời điểm điều trị tái tưới máu: các nghiên cứu đã chứng minh được làlợi ích càng lớn nếu tiến hành được tái tưới máu càng sớm Thời gian là yếu tốquan trọng trong tiên lượng bệnh nhân cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân

sau này vì không chỉ cải thiện tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơtim Nói chung là trong vòng 12 giờ đầu thì lợi ích của tái tưới máu vẫn còn Nếusau 12 giờ, lợi ích không rỏ ràng Khi đó nếu bệnh nhân vẫn còn tồn tại các triệuchứng thì vẫn có thể xét điều trị tái tưới máu bằng can thiệp, nếu không thì cầnphải đánh giá khả năng sống còn của cơ tim ở những thời điểm sau để quyết địnhđiều trị can thiệp [7],[13],[28].

- Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp động mạch vành ngay thì đầu: cácnghiên cứu hiện nay đã chứng minh và ủng hộ việc điều trị bằng can thiệp độngmạch vành ngay thì đầu nếu cơ sở có đủ điều kiện và kinh nghiệm can thiệpđộng mạch vành cấp cứu Can thiệp động mạch vành ngay thì đầu có thể đượcchỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệpđộng mạch vành cấp cứu thì có thể lựu chọn phương án thuốc tiêu huyết khối(nếu không có chống chỉ định) khi ở quá xa trung tâm có can thiệp động mạchvành [7],[13],[28]

1.1.7 Biến chứng và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp

1.1.7.1 Biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp

- Rối loạn nhịp tim:

Các biến chứng rối loạn nhịp chủ yếu xẩy ra trong 24 giờ đầu tiên, nhưngnguy cơ rung thất vẫn còn cao trong khoảng một tuần Rối loạn nhịp thường xảy

ra ở NMCT kích thước lớn với vị trí kế bên bó His, bộ nối, NMCT kèm viêmmàng ngoài tim cấp do ảnh hưởng tới nút xoang [13],[19],[20],[21]

Các rối loạn nhịp tim có thể làm tăng thêm thiếu máu cục bộ gây ra suy tim

và tụt huyết áp, ngược lại tụt huyết áp và suy tim trong NMCT cấp cần được điềutrị ngay tức khắc nếu không sẽ dẫn đến các kiểu rối loạn nhịp tim

- Sốc tim: Đây là biến chứng nặng, tiên lượng tử vong chiếm gần 90%trường hợp, xuất hiện vài giờ sau NMCT, kéo dài 1 vài ngày Do vùng hoại tửlớn ở cơ tim thất trái (30-40%) làm giảm thể tích tim phút, gây giảm huyết áp,giảm lượng máu tới thận, não, cơ tim

- Suy tim: Suy tim có thể do rối loạn chức năng bơm máu tâm thu, gia tăng

sự cứng đờ kỳ tâm trương thất trái và hay biến chứng cơ học cấp Nếu không códấu hiệu suy thất trái cấp (khó thở, ran ẩm, X quang mờ) mà lại nổi bật dấu hiệusuy tim thì nên xét khả năng NMCT thất phải [13],[19],[20],[21]

- Đột tử: Thường xảy ra trong giờ đầu NMCT, thời kỳ trước khi vào bệnhviện, hay xảy ra khi: rung thất, vô tâm thu, vỡ tim hoặc tim bị cứng đờ

- Thuyên tắc mạch: Biến chứng này có thể xẩy ra theo nhiều cách

+ Do thuyết khối bám vào mặt trong thành tâm thất thuyên chuyển lên đạituần hoàn

+ Do tình trạng nằm tại giường thúc đẩy sự ứ đọng máu và tắc mạch chi.+ Có thể hình thành cục máu ở nhĩ gây tắc mạch cơ quan

- Phình thất: Chẩn đoán phình thất xảy ra trong NMCT cấp có thể đượcthực hiện bằng X quang lồng ngực, điện tim gợi ý là ST chênh lên tồn tại 3 tuầntrở lên sau NMCT [13],[19],[20],[21]

- Hội chứng Dressler: Xảy ra sau 3 - 6 tuần sau NMCT, là phản ứng miễndịch giải phóng Protein từ ổ hoại tử; Gồm: sốt, đau ngực kiểu màng phổi, tràndịch màng ngoài tim, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng Hội chứng nàythường tiên lượng tốt, hết đi nhờ điều trị Corticoide [13],[19],[20],[21].

1.1.7.2 Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp

- Cơ địa: Tuổi cao, đã bị NMCT trước đây, đái tháo đường, tăng huyết áp,nghiện thuốc lá… thì tiên lượng xấu hơn

- Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (khối lượng vùng cơ tim bịhoại tử) càng lớn (theo số lượng đạo trình điện tim có ST chênh lên, kèm sóng

QS của hoại tử xuyên thành, diện tích dưới đường cong nồng độ troponin đượcthử liên tiếp), nếu troponin đã tăng quá sớm (xảy ra trước giờ thứ 2), nếu có blốcnhánh trái, vị trí nhồi máu thành trước, có hạ HA >30mm Hg, có sốt

- Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán bị bỏ sót từ khâu điện tim đầu tiên khiến xửtrí muộn hơn Tử vong cao trong 4 tuần lễ đầu mà khoảng 1/2 số này chết vàogiờ đầu, thường là chưa vào viện và chủ yếu do nhanh thất, rung thất, ngưng timhoặc các rối loạn nhịp tim và dẫn truyền khác [13],[19],[20],[21]

- Nhưng lại nhận thấy tiên lượng xấu (và tử vong cao) chủ yếu phụ thuộcvào sự xuất hiện các biến chứng, ví dụ biến chứng suy bơm (nhất là sốc do tim,phù phổi cấp) Riêng về suy bơm thì Killip & Kimball đã lập bảng phân tầng I-

IV nhằm tiên lượng mỗi NMCT cấp sau lần khám đầu tiên:

+ Killip I: Hoàn toàn không ứ huyết phổi: tử vong < 5%

+ Killip II: Ran ứ đọng 2 phổi < 1/3 dưới, hoặc ngựa phi T3 đơn độc: tửvong 10-20%

+ Killip III: Phù phổi cấp do biến chứng suy thất trái nặng, hoặc do biếnchứng sa van hai lá cấp: tử vong 35-45%

+ Killip IV: Trụy mạch và sốc do tim, đôi khi do NMCT thất phải: tử vong75-85% [4],[11]

1.2 Tổng quan về Vitamin D

1.2.1 Tổng hợp và chuyển hóa Vitamin D

1.2.1.1 Cấu trúc hóa học của Vitamin D

Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của vitamin D [1]

Vitamin D gồm 2 loại là Vitamin D2 (Ergocalciferol - dẫn xuất 28 nguyên tửCarbon của Sterol ergosterol ở thực vật) và Vitamin D3 (Cholecalciferol - dẫnxuất 27 nguyên tử Carbon của Cholesterol ở động vật và người)[1]

1.2.1.2 Tổng hợp vitamin D

Nguồn cung cấp Vitamin D cho cơ thể có từ 2 nguồn: từ da và từ thức ăn

Da là cơ quan đóng vai trò chính trong tổng hợp Vitamin D, chiếm 90 –95% tổng thu nhập Vitamin D của cơ thể Khi da tiếp xúc với tia Photon cực tím

B (UVB) có bước sóng trong khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của7- dehydrocholesterol (7-DHC hoặc provitamin D3) ở trong da thành chất tiền

Vitamin D3, chất này sau khi đồng phân chuyển thành Vitamin D3 Vitamin

D3 gắn với một Protein mang Vitamin D (DBP) và được lưu thông trong hệ tuầnhoàn[1]

Nguồn cung cấp Vitamin D từ thức ăn là thứ yếu, chiếm 5 – 10% tổng thunhập Vitamin D của cơ thể, phần lớn là Vitamin D2 Khẩu phần Vitamin D nhậpvào qua chế độ ăn dao động từ 90 UI/ngày đến 212- 392 UI/ngày đối với quầnthể dân chúng khác nhau, tại Hoa Kỳ đã được đánh giá qua nghiên cứu điều tra

về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe Quốc gia (NHANES) lần thứ III.[67]

1.2.1.3 Chuyển hóa của Vitamin D

Sau khi Vitamin D đi vào tuần hoàn nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡhoặc được chuyển hóa tại gan

Tại gan, Vitamin D được hydroxyl hóa (hydroxylation) tại vị trí Carbon 25bởi Enzym 25-hydroxylase (Enzym 25-hydroxylase có hoạt tính hydroxyl hóaCarbon 25 mạnh nhất tham gia vào quá trình chuyển hóa của cả vitamin D2 vàvitamin D3) để chuyển thành 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]

Sau đó 25(OH)D được hydroxyl hóa bởi Enzym 1α-hydroxylase ở thận đểchuyển thành 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] 1,25(OH)2D được hấp thu

từ thận vào máu đến các cơ quan trong cơ thể để tạo ra hiệu ứng sinh học, do đó

nó được coi là một Hormon Thời gian bán hủy của 25(OH)D là 2 – 3 tuần, dàihơn rất nhiều so với vitamin D với thời gian bán hủy là 1 đến 2 ngày và1,25(OH)2D với thời gian bán hủy khoảng 4 đến 6 giờ

Bên cạnh đó, nhiều tế bào và mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú,đại tràng, phổi, rau thai, tế bào Beta của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bàomiễn dịch, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp cũng có 1α

-hydroxylase để chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D cho sử dụng tại chỗ Tăngsản xuất tại chỗ Vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò như một yếu tố tựHormon - cận Hormon (Autocrine - Paracrin factor), một yếu tố then chốt trongchức năng đặc trưng của tế bào Sự đóng góp của các nguồn cấp ngoài thận nàycho nồng độ 1,25(OH)2D có trong tuần hoàn không đáng kể và chỉ xảy ra trongkhi có thai, suy thận mạn, bị bệnh Sarcoidosis, bệnh Lao, các bệnh lý U hạt vàViêm khớp dạng thấp.

Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao và

có chức năng duy trì nồng độ ion Calci (Ca2+) và Phosphat (PO43-) trong giới hạnbình thường Khi nồng độ Ca2+ và PO43- trong máu thấp sẽ kích thích tăng sảnxuất 1α-hydroxylase ở thận và tuyến cận giáp tăng bài tiết Hormon PTH(Hormon gây hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận) Tăng nồng độ PTH huyết thanhthúc đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH)2D, Hormon này làm tăng hấp thụ ion Ca2+

và PO43- từ ruột vào máu, tăng tái hấp thụ Calci ở thận Dưới tác động của PTH

và 1,25(OH)2D các tế bào tạo xương (Osteoblast) được hoạt hóa, kích thíchchuyển tế bào tiền hủy xương (Preosteoclast) thành tế bào hủy xương trưởngthành (Osteoclast) Tế bào hủy xương trưởng thành gây tiêu xương và giải phóng

Ca2+ và PO43- vào máu Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của Hormon1,25(OH)2D gần như hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp

Ngược lại, khi nồng độ Ca2+ và PO43- trong máu tăng, sản xuất 1,25(OH)2D

ở thận giảm và các quá trình làm tăng Ca2+ và PO43- trong máu giảm đi

1.2.2 Cơ chế hoạt động và vai trò của Vitamin D đối với cơ thể

1.2.2.1 Cơ chế hoạt động của Vitamin D

Dạng hoạt động của Vitamin D 1,25(OH)2D - là Hormon tác động thôngqua gắn lên hoạt hóa thụ thể Vitamin D (Vitamin D receptor - VDR) ở nhân tếbào Khi được hoạt hóa, VDR gắn với một thụ thể có cấu trúc tương tự là thụ thểRetinoid -X (Retinoid X receptor - RXR), tạo thành phức hợp 2 chuỗi khôngđồng nhất (Heterodimer) và thu nạp thêm các yếu tố đồng hoạt hóa khác Cácchất đồng hoạt hóa liên kết phức hợp thụ thể này với bộ máy sao mã và như thếđiều hòa quá trình sao chép các gen đích, dẫn đến các hiệu ứng sinh học củaVitamin D.

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tổng hợp và chuyển hóa vitamin D [15].

Vitamin D còn có cơ chế tác động không thông qua bộ gen, mà thông quathụ thể trên màng tế bào của 1,25(OH)2D, bao gồm: mở kênh Calci hoặc Chlorid,hoạt hóa các con đường tín hiệu thứ cấp như quay vòng Phosphoinositide, hoạt

hóa Protein kinase C, Kinase được điều hòa bởi tín hiệu ngoại bào, Proteinkinase được hoạt hóa bởi yếu tố kích thích phân bào (MAPK), kháng lại conđường tín hiệu JNK

1.2.2.2 Vai trò của Vitamin D đối với sức khỏe con người

Vitamin D là một trong những Vitamin quan trọng nhất giúp duy trì sứckhỏe lâu dài của toàn bộ cơ thể Nó giống như một Hormon hơn là một Vitamin,

nó trực tiếp ảnh hưởng đến gen chịu trách nhiệm trong việc kiểm soát gần nhưmọi mặt của sự phát triển tế bào

- Vitamin D trong bệnh trầm cảm: Sự thiếu hụt Vitamin D có liên quan đếncác rối loạn tâm thần và thần kinh khác nhau Vitamin D là một dưỡng chất quantrọng giúp tinh thần luôn phấn chấn vui vẻ Liệu pháp ánh sáng giúp tăng hàmlượng Vitamin D trong cơ thể, được sử dụng để điều trị cho những phụ nữ bị rốiloạn cảm xúc theo mùa (trầm cảm theo mùa), tâm thần phân liệt, trầm cảm vànhững rối loạn cảm xúc khác

- Vitamin D trong bệnh cao huyết áp: Trong một nghiên cứu cho thấy,những người bị cao huyết áp tiếp xúc với ánh sáng mặt trời không chỉ làm tăng180% hàm lượng Vitamin D, mà còn giúp hạ huyết áp về mức bình thường [56]

- Vitamin D trong bệnh ung thư: Duy trì hàm lượng Vitamin D cao giúpgiảm 50% nguy cơ ung thư vú, 43% nguy cơ ung thư đại trực tràng Vitamin D

có vai trò trong tình trạng làm ngừng chu kỳ tế bào, biệt hóa tế bào, và quá trìnhchết theo chương trình trên Invitro ở một loạt các tế bào ung thư

- Vitamin D trong bệnh đái tháo đường: Vitamin D giúp cơ thể duy trì đầy

đủ Insulin Các bằng chứng bươc đầu cho thấy bổ sung Vitamin D có thể làm

tăng mức Insulin ở những người có bệnh đái tháo đường typ 2 Kéo dài bổ sung

có thể giúp hạ mức đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

- Vitamin D và tính miễn dịch: Thụ thể Vitamin D có mặt trên các đại thựcbào và tế bào Lympho T Vitamin D tác động như một chất điều biến hệ thốngmiễn dịch, dự phòng hiện tượng giải phóng quá thừa các Cytokin gây viêm vàlàm tăng sự bùng nổ Ôxy hóa của các đại thực bào Mặt khác Vitamin D kíchhoạt các peptid kháng khuẩn có mặt trong các Bạch cầu đa nhân trung tính, Bạchcầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên, và trong các tế bào biểu mô lát dường hô hấp,nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus

và nấm

- Vitamin D giúp xương chắc khỏe: Vitamin D giúp cơ thể hấp thụ Calci,một dưỡng chất quan trọng giúp củng cố và bảo vệ xương chắc khỏe, làm chậmquá trình tiêu xương [47]

1.2.3 Nồng độ 25(OH)D huyết thanh và các phương pháp định lượng nồng độ 25(OH)D

Định nghĩa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh bình thường đượcđịnh nghĩa là nồng độ huyết thanh từ 30 đến 76 ng/mL (75 đến 190 nmol/L) Khigiới hạn này được dùng, tỉ lệ lưu hành ước đoán của suy giảm Vitamin D cao từ

50 đến 80% trong dân chúng [24]

Theo NHANES trong năm 2005 và 2006, nồng độ 25-hydroxyvitamin Dtrung bình ở nhiều nhóm tuổi là 24 ng/mL (60 nmol/L), được xem là giảm theomột số tiêu chuẩn

Có hai lý do để thiết lập giới hạn dưới của nồng độ của 25-hydroxyvitamin

D bình thường là 30 ng/mL: thứ nhất, được nhấn mạnh trong những nghiên cứu

được công bố trong mấy năm qua, gợi ý rằng nồng độ Hormon cận giáp (PTH)tăng khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D giảm dưới 30 ng/ml; thứ hai, nhữngnghiên cứu trước đó gợi ý rằng hấp thu Calci tối ưu khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D là 30 ng/mL Dữ liệu cho thấy mối tương quan giữa PTH và25-hydroxyvitamin D không thể biểu diễn bằng một đường cong, và có nhữngbiến thiên đáng kể của nồng độ PTH khi nồng độ 25-hydroxyviatmin D ở trongkhoảng từ 20 đến 30 ng/ml Không có mức ngưỡng tuyệt đối của nồng độ 25-hydroxyvitamin huyết thanh mà ở đó PTH bắt đầu tăng

Hơn nữa, mặc dù thông tin từ phân tích đồng vị kép (Dual isotope) có quá ítnghiên cứu chứng minh một ngưỡng tuyệt đối của nồng độ 25-hydroxyvitamin D

mà ở đó sự hấp thu calci không tăng Thông thường, hấp thu calci đạt đỉnh xảy rakhi nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong khoảng từ 20 đến 30 ng/ml [24]

25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyết thanh.Hầu hết Vitamin D đo được trong huyết thanh là Vitamin D3 trong khi Vitamin D2

chỉ đạt nồng độ có thể đo được ở bệnh nhân dùng thực phẩm bổ sung Vitamin

D2, Vitamin D2 được xem có ít hoạt tính hơn

25(OH)D là chất chuyển hóa lưu hành chính của Vitamin D có thời gian bánhủy là 2-3 tuần, nó phản ánh sản xuất Vitamin D trong da cũng như các hình thức

bổ sung khác từ chế độ dinh dưỡng 1,25(OH)2D thường không được sử dụng đểđánh giá tình trạng Vitamin D vì nó có thời gian bán hủy ngắn khoảng 4-6 giờ vàđược quy định chặt chẽ bởi PTH, Calci và Phosphate

Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng tộc,địa dư, điều kiện kinh tế xã hội…và các phương pháp định lượng khác nhau.Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưu của25(OH)D huyết thanh

Phân loại của Holick 2007 về nồng độ 25(OH)D huyết thanh [67]:

1.2.4 Vai trò thiếu Vitamin D trong bệnh sinh bệnh động mạch vành

Thiếu Vitamin D có liên quan đến sinh bệnh học của bệnh mạch vành baogồm ảnh hưởng đến sự hình thành các mô và tham gia vào cơ chế điều hòa huyết

áp thông qua hệ Renin- Angiotensin và điều hòa đến sự phát triển của các tế bàothành mạch và tế bào cơ tim [39]

1.2.4.1 Chức năng tim

Có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu Vitamin D ảnh hưởng xấu đến chứcnăng tim

Một receptor đối với hoạt động chuyển hóa 1,25-dihyroxyvitamin D3 đãđược xác định trong tim chuột Kết quả thiếu hụt Vitamin D làm tăng sự co bópcủa tim, phì đại và xơ hóa cơ tim ở chuột Matrix metalloproteinases (MMPs) cóthể tham gia vào sinh lý bệnh do thiếu Vitamin D Nghiên cứu Framingham đãchứng minh rằng những người đàn ông có nồng độ huyết tương MMP-9 tăng làmtăng đường kính cuối tâm trương thất trái và dày thành tim qua đó làm tăng tỷ lệmắc bệnh tim mạch và tăng nguy cơ tỷ lệ tử vong Bổ sung Vitamin D làm giảmnồng độ trong máu của MMP-9 và MMP-2 Tương tự như vậy, làm giảm phì đạitim bằng cách bổ sung Calci và Vitamin D đã được mô tả ở trẻ em bị còi xương

và ở người lớn bị suy tim sung huyết [39]

1.2.4.2 Tăng huyết áp

Receptor đối với 1,25-dihydroxyvitamin D có trong cơ trơn, đóng vai tròquan trọng đối với Vitamin D trong việc điều tiết hoạt động co cơ trơn và huyết

áp Nghiên cứu chế độ ăn uống có Vitamin D cho thấy rằng khi đo nồng độ25(OH) D cũng như ước tính nồng độ 25(OH) D đều cho thấy có sự tương quannghịch với nguy cơ tăng huyết áp ở cả nam và nữ Nghiên cứu này được hỗ trợbởi một công bố gần đây từ NHANES III mà thấy rằng nồng độ 25(OH) D cótương quan nghịch với cả huyết áp tâm thu và áp lực mạch Một số cơ chế có thểgiải thích tác dụng phòng ngừa của Vitamin D đối với tăng huyết áp:

- 1,25(OH)2D đóng vai trò là một chất ức chế gen Renin có tác dụng ức chếtrực tiếp của hệ thống Renin-Angiotensin

- Giảm sự dày lên của nội mạc mạch máu bằng cách ức chế sự tích tụ củangoại bào trong thành mạch máu thông qua tác dụng ức chế của nó đối vớiMMP.

- Giảm độ cứng động mạch bằng cách làm tăng bài xuất tổng hợp Oxitnitric được tổng hợp bởi nội mạc

Một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên gần đây cũng đã chứng minh rằng việc

bổ sung Vitamin D làm giảm độ cứng động mạch bằng cách giảm tốc độ sóngxung trung bình từ 5,41m/s (SD= 0,73) còn 5.33 m/s (SD= 0,79), (P = 0,031)[41]

1.2.4.3 Xơ vữa động mạch

Vitamin D ức chế sự hấp thu Cholesterol bởi các đại thực bào và trongtrường hợp thiếu hụt Vitamin D, sự hấp thu Cholesterol bởi các đại thực bàocàng tăng lên và các đại thực bào Cholesterol-laden, còn được gọi là các tế bàobọt, tích tụ trong nội mạc hình thành mảng bám Atheromatous và thúc đẩy xơvữa động mạch Sự thiếu hụt Vitamin D cũng có liên quan với giảm Lipoproteinmật độ cao và Apolipoprotein A-1, thúc đẩy xơ vữa động mạch [40]

1.2.4.4 Các yếu tố gây viêm

Thiếu hụt Vitamin D cũng là yếu tố gây viêm là tham gia trực tiếp trong quátrình xơ vữa động mạch và mảng bám vỡ Nồng độ trong máu của các dấu hiệuviêm, chẳng hạn như Protein phản ứng C và các Cytokine interleukin-6 (IL-6),

dự đoán nguy cơ sau này của bệnh tim mạch Có mối tương quan thuận giữa

IL-6 với đề kháng Insulin, tình trạng đề kháng Insulin là một yếu tố nguy cơ bệnhtiểu đường typ 2 có mối tương quan nghịch đến vitamin D và tạo tiền đề bệnhđộng mạch vành [39]

1.2.4.5 Cường tuyến cận giáp

Sự thiếu hụt Vitamin D mạn tính gây cường cận giáp thứ phát, do đó có thểlàm thúc đẩy nhiều tác dụng tim mạch bất lợi Mức ngưỡng đối với tăng PTH đó

là nồng độ 25(OH)D = 30 ng/mL Tiếp tục giảm 25(OH)D huyết thanh sẽ dẫnđến PTH cao hơn tương ứng để duy trì huyết thanh và lượng Calci cơ thể PTHtăng có liên quan với sự gia tăng huyết áp, tăng co bóp cơ tim, điều này cuốicùng dẫn đến phì đại, làm tăng quá trình chết tế bào, và xơ hóa của tâm thất trái

và cơ trơn mạch máu [41]

1.2.4.6 Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa

Sự thiếu hụt Vitamin D có liên quan với bệnh đái tháo đường và hội chứngchuyển hóa do ảnh hưởng các Receptor dẫn đến tăng sức đề kháng Insulin và rốiloạn chức năng tế bào Beta tuyến tụy Đây là những yếu tố nguy cơ độc lập đốivới bệnh lý động mạch vành [41]

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về nội dung đề tài

1.3.1 Trong nước

Hiện nay, đã có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu sự liên quan giữa nồng

độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh với một số bệnh như Parkinson, Xơ gan,Đái tháo đường, Ung thư…, nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1.3.2 Nước ngoài

Trong nghiên cứu “ Nồng độ 25-Hydroxyvitamin D huyết thanh và nguy cơnhồi máu cơ tim ở nam giới” của Edward Giovannucci và cộng sự với số lượngnam giới là 18.225 có độ tuổi từ 40 đến 75 tuổi những người không có bệnh lýtim mạch tại thời điểm đó Trong suốt 10 năm theo dõi, đã có 454 nam giới bị

nhồi máu cơ tim hoặc bệnh lý mạch vành gây tử vong Nhóm chứng cũng đượcchọn theo tỷ lệ 2:1phù hợp với lứa tuổi, ngày lấy máu, và tình trạng hút thuốc (n

= 900) Qua thời gian nghiên cứu, nhóm tác giả đã rút ra một số kết luận nhưsau: nhóm người đàn ông thiếu 25 (OH) D (≤15 ng/mL) có nguy cơ gia tăng củanhồi máu cơ tim so với những người được coi là đủ 25 (OH) D (≥30 ng/mL)(nguy cơ tương đối (RR) = 2,42; 95% khoảng tin cậy (CI), 1,53-3,84; P <0,001).Đối với các yếu tố như tiền sử gia đình, BMI, uống rượu, hoạt động thể chất, tiền

sử bệnh tiểu đường, cao huyết áp, dân tộc, khu vực, dùng Omega-3, HDL, LDL

và Triglyceride, mối quan hệ này vẫn có ý nghĩa thống kê (RR = 2,09; 95% CI,1,24-3,54; P = 0,02) Ngay cả những người có 25(OH)D ở mức trung bình là cónguy cơ tương đối cao so với những người có 25(OH)D ở mức bình thường(22,6-29,9 ng/mL: RR = 1,60; 95% CI, 1,10-2,32 và 15,0-22,5 ng/mL: RR =

1,43; 95% CI, 0,96-2,13) Từ nghiên cứu này cho thấy: “Mức độ tối ưu

25(OH)D là nên có ít nhất 30 ng/mL để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim” [64].

Với nghiên cứu của tác giả John H Lee và cộng sự “Tỷ lệ thiếu Vitamin D

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính” trên 239 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấptính Tất cả bệnh nhân được lấy máu để định lượng 25(OH)D huyết thanh Nồng

độ 25(OH)D bình thường là > 30 ng/mL, và bệnh nhân có mức <30 và > 20ng/mL được coi là không đầy đủ và những người có mức <20 ng/mL là thiếu.Trong số 239 bệnh nhân tham gia, 179 (75%) là 25(OH)D thiếu và 50 (21%) là25(OH)D không đủ, với tổng số 96% bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D thấp bấtthường Không có khác biệt đáng kể đã được ghi nhận ở nhóm tuổi hoặc giớitính phân nhóm, nhưng 25(OH)D thiếu hụt đã được phổ biến hơn ở những bệnhnhân không da trắng và những hỗ trợ xã hội thấp hơn, không có mức bảo hiểm,bệnh tiểu đường, và hoạt động thấp hơn Nồng độ PTH cao hơn (45,3 so với 32,7

pg/mL, p = 0,029) và chỉ số khối cơ thể (31.2 và 29.0 kg/m2, p= 0,025) cũngđược tìm thấy trong các bệnh nhân thiếu 25(OH)D Kết luận rút ra từ nghiên cứu

này đó là: “Thiếu Vitamin D có mặt ở hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim

cấp tính” [74].

Theo tác giả Ambui Roy và cộng sự trong nghiên cứu “ Mối liên quan độclập giữa thiếu Vitamin D và nguy cơ nhồi máu cơ tim ở Ấn Độ” trên 120 bệnhnhân nhồi máu cơ tim lần đầu tiên Các bệnh nhân được lấy máu để định lượng25(OH)D huyết thanh Kết quả cho thấy 25(OH)D <30 ng/mL là rất phổ biếngiữa nhóm bệnh và nhóm chứng (98,3% và 95,8% ) Nồng độ 25(OH)D trungbình trong nhóm bệnh nhân thấp hơn so với nhóm chứng (06 ng/mL và 11,1ng/mL ; p < 0,001) Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy Vitamin D thiếuhụt nghiêm trọng [25 (OH) vitamin D <10 ng/mL] có mối liên quan với mộtnguy cơ nhồi máu cơ tim với tỷ số chênh 4,5 (95% CI 2,2-9,2) Từ đó nhóm tác

giả đã rút ra kết luận: “Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ cao của sự thiếu Vitamin D

trong các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, với nồng độ 25(OH)D ở nhóm bệnh

là thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng” [82].

Nghiên cứu “ Mối liên quan giữa thiếu Vitamin D và bệnh mạch vành” củatác giả Deba PraSaD DhIbar và cộng sự trên 315 bệnh nhân đã chụp động mạchvành Tất cả bệnh nhân đều được lấy máu để đo nồng độ 25(OH)D huyết thanh.Kết quả nghiên cứu này là giá trị trung bình của Vitamin D=13,40 ±10,40ng/mL Tuy nhiên, các bệnh nhân động mạch vành bình thường có giá trị trungbình Vitamin D thấp hơn (11,30 ± 9.50) so với các bệnh nhân bệnh động mạchvành (14.10 ± 10,70) Trung bình (± SD) nồng độ Vitamin D là 19,00 ± 16,50ng/mL, 14,10 ± 11,10 ng/mL và 13,20 ± 8,80 ng/mL ở những bệnh nhân bệnhmạch vành với mức hẹp lần lượt 50%-70%, >70%-90% và >90% (p= 0,46) và

15,20 ±13,00 ng/mL, 15,50 ±11,30 ng/mL và 11,80±7,00 ng/mL ở bệnh nhân hẹp

1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh động mạch vành (p= 0,14) Tỷ lệ của thiếu Vitamin

D là 66,70%, 83,20% và 83,10% ở những bệnh nhân hẹp động mạch vành ở mức50% -70%,> 70% -90% và > 90% và 81,40%, 80,00% và 83,50% ở bệnh nhânhẹp 1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh tương ứng, so với 89,30% ở những bệnh nhânvới động mạch vành bình thường (p=0,41 và 0,075) [56]

Cũng theo tác giả Peter Brøndum-Jacobsen từ nghiên cứu “Nồng độ hydroxyvitamin D và nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim vàchết sớm” trên 10.710 người tham gia nghiên cứu Trong 29 năm theo dõi, có3.100 người tiến triển thành bệnh tim thiếu máu cục bộ, 1.625 người bị nhồi máu

25-cơ tim và 6.747 người đã chết Giảm nồng độ 25-hydroxyvitamin D có liênquan với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

và chết sớm So sánh các cá nhân với nồng độ 25-hydroxyvitamin D từ báchphân vị thứ 1 đến thứ 4 với các cá nhân từ bách phân vị 50 đến 100, nguy cơđiều chỉnh đa biến đã tăng 40% (95% CI, 14% -72%) đối với bệnh tim thiếu máucục bộ, bằng 64% (25% -114%) cho nhồi máu cơ tim, bằng 57% (38% -78%) đốivới chết sớm, và bằng 81% (40% -135%) đối với bệnh thiếu máu cục bộ tim gây

tử vong nhồi máu/máu cơ tim Từ đó, tác giả và cộng sự đã rút ra kết luận: “Có

một sự gia tăng từng bước nguy cơ của bệnh thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu cơ tim và tử vong sớm với mức độ giảm 25-hydroxyvitamin D huyết thanh” Những

phát hiện này đã được chứng minh trong phân tích đa trung tâm và tính cần thiếtvitamin D trong thức ăn [47]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Nhóm bệnh

- Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, tình nguyện tham gia nghiên cứu,không phân biệt tuổi, giới vào viện tại Khoa Cấp cứu Tim mạch - Can thiệpBệnh viện Trung ương Huế Huế từ 05/2017 đến 08/2018

- Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo tiêu chuẩn mới củaACC/AHA 2012 [15],[59]

- Có thời gian từ khi xuất hiện cơn đau ngực đầu tiên đến lúc nhập viên ≤

24 giờ.

2.1.2 Nhóm chứng

Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân đến khám tại phòng khám Khoa Nội Tim mạchBệnh viện Trung ương Huế đạt tiêu chuẩn:

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Cùng thời gian trong giai đoạn tiến hành nghiên cứu

- Có cùng độ tuổi, cùng giới với nhóm bệnh

- Không có các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Không có tiền sử cơn đau thắt ngực

- Khám lâm sàng tim mạch bình thường

- Kết quả đo điện tim đồ bình thường

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc có Vitamin D, Calci, Corticoid, thuốcchống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc điều trị Parkinson

- Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính phát hiện trên lâm sàng vàcận lâm sàng

- Rối loạn hấp thu

- Phẫu thuật nối tắt Dạ dày

- Đã biết hay nghi ngờ bệnh lý ung thư

- Suy thận

- Xơ gan

- Tai biến mạch máu não

- Cường cận giáp

- Bệnh nhân nằm 1 chỗ dài ngày

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích

2.2.2 Các bước tiến hành

Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu riêng với quy trìnhsau:

- Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp sẽ được hỏi tiền

sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ.

- Phát hiện các triệu chứng của cơn đau thắt ngực kiểu vành, cường độ,hướng lan, điều kiện khởi phát và các triệu chứng đi kèm với đau ngực như: sốt,nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở

- Thời gian khởi bệnh từ lúc khởi phát cơn đau đến khi nhập viện

- Các thông số cơ bản về bản thân và phần hành chính như họ và tên, tuổi,giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện

- Khám sơ bộ phát hiện những triệu chứng khác và biến chứng của NMCTnhư: huyết áp, mạch, nhiệt độ, các tiếng thổi bệnh lý, tiếng cọ màng ngoài tim,suy tim, thuyên tắc mạch

- Làm điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp mạch vành

- Lấy máu tĩnh mạch theo đúng tiêu chuẩn cùng lúc với các xét nghiệmCông thức máu, sinh hóa, CK, CK-MB, Troponin T, Bilan Lipid máu, Ure,Creatine máu, SGOT, SGPT

* Nếu các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định nhồimáu cơ tim cấp, và không có tiêu chuẩn loại trừ thì bệnh nhân sẽ được chọn làmđối tượng nghiên cứu

- Mẫu máu của bệnh nhân chọn làm đối tượng nghiên cứu được lấy ngaykhi bệnh nhân mới vào viện, ngay sau đó quay ly tâm, tách lấy huyết thanh bảoquản đông lạnh ở nhiệt độ -20o C cho đến khi làm xét nghiệm IMA

- Thu thập số liệu, ghi chép vào phiếu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp khám lâm sàng

2.2.3.1 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình

Dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới Cơn đau thắt ngực điển hình

có đủ ba yếu tố sau:

- Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

- Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm

- Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng thuốc Nitrate [4],[27]

2.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của ESC/AHA 2012

Từ nhồi máu cơ tim được dùng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trong bốicảnh lâm sàng kết hợp với thiếu máu cơ tim Theo đó có một trong các yếu tốsau cho phép chẩn đoán NMCT:

- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là Troponin)với ít nhất một giá trị >99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứngthiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:

+ Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim

+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu (ST-T mới biến đổi hoặcblốc nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim

+ Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định mới mất đi sự sốngcủa cơ tim hoặc bất thường vận động vùng

- Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu, kèmtheo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, và/hoặc bằngchứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thinhưng tử vong xảy ra khi lấy máu hoặc vào lúc trước khi xuất hiện các chất chỉđiểm tim trong máu