BỆNH SỐT RÉT Phân môn Ký sinh ĐHYD TP HCM

Nguồn bệnh – Bệnh nhân sốt rét sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có giao bào trong máu từ ngày 10-14:P.falci, từ ngày thứ 3:P.vivax – BN sốt rét tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn – N

Phân môn Ký sinh ĐHYD TP.HCM

MỤÏC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu nguyên nhân và phương thức nhiễm bệnh sốt rét

2 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh SR

3 Mơ tả được biểu hiện lâm sàng của cơn SR thể thơng

3 Mơ tả được biểu hiện lâm sàng của cơn SR thể thơng thường và SR thể ác tính

4 Nêu được các phương pháp chẩn đốn sốt rét

2 Muỗi sốt rét :

Trung gian truyền bệnh = Véctơ sốt rétVéctơ sốt rét

Trên thế giới, có khoảng 422 loài Anopheles nhưng

chỉ có khoảng 70 loài là vectơ sốt rét

Những yếu tố để được xem là Vectơ Sốt rét:

• Có thoa trùng ở tuyến nước bọt

• Tỷ lệ muỗi đốt người cao

• Có sự trùng hợp về diễn tiến của loài muỗi đó với diễn tiến của bệnh sốt rét

- Muỗi truyền bệnh sốt rét

Muỗi cái Anopheles spp mang thoa trùng trong tuyến nước bọt sẽ truyền mầm bệnh và gây bệnh sốt rét chongười khi hút máu

Tại Việt nam có khoảng 59 loài Anopheles nhưng chỉ

có 3 loài là vectơ chính:

An minimus, An dirus, An.epiroticus

An minimus An dirus An.epiroticus

An minimus

An dirus & An minimus

Muỗi xuất hiện từ 18-19 giờ đến 5-6 sáng, đốt từ chập tối, hoạt động mạnh vào nửa đêm

An epiroticus

3 Cơ

3 Cơ thể cảm thụ cảm thụ

• Nói chung, tất cả mọi người đều có thể mắc SR

• Ở VN, sốt rét là một bệnh xã hội có tỷ lệ người mắc cao

• Ở vùng SR lưu hành tỷ lệ nhiễm bệnh ở trẻ em bao giờ

• Ở vùng SR lưu hành tỷ lệ nhiễm bệnh ở trẻ em bao giờ cũng cao hơn người lớn

• Giới tính không liên quan nhưng ngành nghề thì có

• Yếu tố miễn dịch sốt rét

II PHƯƠNG THỨC NHIỄM BỆNH

1 Nguồn bệnh

– Bệnh nhân sốt rét sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có

giao bào trong máu ( từ ngày 10-14:P.falci, từ ngày

thứ 3:P.vivax )

– BN sốt rét tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn

– Người mang KST lạnh: Là những người có mang KSTSR

trong máu, nhưng không có biểu hiện lâm sàng, thường

là người sống và bị nhiễm KST từ nhỏ tại vùng SR lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch

– BN điều trị không tiệt căn có thể là nguồn lây trong

vòng 1-2 năm với P.falci và 1,5-5 năm với P.vivax

2 Đường truyền & côn trùng trung gian:

- Do truyền máu có chứa KST sốt rét

Việc sàng lọc máu bằng cách xét nghiệm một lam

máu không hiệu quả lắm nhất là khi người hiến máu không có triệu chứng lâm sàng, vì khi đó mật độ KSTSRtrong máu sẽ rất thấp

Máu dự trử nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong

khoảng 10 ngày

- Qua ống tiêm, kim chích có nhiễm máu mang

mầm bệnh (gặp ở những người tiêm chích ma túy)

- Truyền qua lá nhau: Hiếm

Gặp ở một số người phụ nữ mang thai sống trong vùngdịch tể sốt rét

- Muỗi truyền

Muỗi cái Anopheles spp mang thoa trùng trong tuyến nước bọt sẽ truyền mầm bệnh và gây bệnh sốt rét chongười khi hút máu

An minimus An dirus An.epiroticus

III SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH SỐT RÉT

 Cơn sốt rét :

Do các thể phân liệt khi vỡ ra, giải phóng vào máu sắc

tố SR (hemozoine), yếu tố này tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt ở hành tủy

Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong

hồng cầu của từng loại KST

 Thiếu máu:

– Do hồng cầu nhiễm KST bị tan bởi các thể phân liệt vỡ

và giải phóng mảnh trùng vào huyết tương

– Do biến đổi protein, carbohydrat, lipid của màng hồng cầu nên tăng tính thẩm thấu của màng làm độ bền của màng HC bị giảm sút

– Những hồng cầu không nhiễm KST cũng có thể bị vỡ là

do cơ chế dính kết tế bào có tính chất miễn dịch.Hiện tượng tạo hoa hồng (rosetting) giữa hồng cầu bị nhiễm

P falciparum với hồng cầu không bị nhiễm

– Hiện tượng kết dính hồng cầu bị nhiễm P falciparum liên bào nội mạch: một quá trình ngưng kết giữa chất dính kết ở bề mặt hồng cầu (Pf.EMP1, Pf.EMP2 ) với thụ thể trên nội mạc huyết quản (CD36, Thrombospondine )

– Sự giảm tiểu cầu là do hiện tượng kết vón dưới tác

động của các Immunoglobuline G kháng tiểu cầu

Ngoài ra còn do sự tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây ra

một huyết tán miễn dịch (immunohemolyse) và do các yếu tố giải phóng từ KST làm cho màng hồng cầu dễ vỡ

Trên màng hồng cầu nhiễm P.falciparum xuất hiện

những nốt lồi (knobs) Những knobs này làm cho hồng cầu dính chặt vào nội mạc mao mạch, bám vào thực bào và bản thân các hồng cầu dính chặt vào nhau tạo thành những thể kết tụ Đây là một trong những

nguyên nhân làm tắc nghẽn các mao mạch nội tạng dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn cục bộ các cơ quan, tổ chức

 Lách to:

+ Do lách phải tăng cường chức năng: trong bệnh SR,

hồng cầu bị phá hủy nhiều, được tiêu đi ở lách Lách

phải làm việc quá tải

+ Lách có thể phục hồi và tự co bé lại, nếu được phát hiện

và điều trị kịp thời Những trường hợp bệnh kéo dài

nhiều năm, tái phát và tái nhiễm nhiều lần làm cho lách

to ra, có thể bị xơ hoá, khó co lại bình thường

1 Cơn sơ nhiễm :

‒ Thường gặp ở những người mới đi từ vùng không có sốt rét vào vùng có SR lưu hành, đối tượng này chưa có miễn dịch sốt rét

‒ Thoa trùng xâm nhập vào cơ thể, trải qua chu kỳ trong gan rồi trong hồng cầu và khi số lượng KST đạt tới ngưỡng (tùy tác giả có thể là 100.000KST/mm3) thì sẽ xuất hiện dấu hiệu lâm sàng

‒ Thời kỳ ủ bệnh tùy loại KST, thông thường là 9-10 ngày

‒ Cơn sơ nhiễm thường không có dấu hiệu đầy đủ của cơn

SR chỉ có đau cơ, buồn nôn, đau đầu, nôn, tiêu chảy

‒ Nếu không được điều trị sẽ bước sang thời kỳ SR cơn

điển hình có chu kỳ

Lâm sàng cơn sốt rét điển hình ( sốt có tính chu kỳ)

Cơn sốt rét khởi phát đột ngột với bệnh cảnh đặc trưng kinh

điển gọi là tam chứng sốt rét xuất hiện theo trình tự :

Rét run - Sốt cao - Vã mồ hôi

Rét run : kéo dài 1 - 2 giờ

Bệnh nhân có cảm giác lạnh ghê gớm dù đắp nhiều chăn mền, răng khua lập cập, mặt, tay, chân tím tái, huyết áp giảm, bệnh nhân có thể đi tiểu nhiều lần, ói mửa

Sốt cao : 1 - 8 giờ

Thân nhiệt tăng lên 40 - 41°c, da khô, nóng, mặt đỏ, mạch

nhanh, nhức đầu, ói mửa thưa dần

Nhịp độ xảy ra cơn sốt tùy loại Plasmodium:

P vivax , P ovale : (mỗi 48 giờ) Sốt cách nhật lành tính

P malariae : (mỗi 72 giờ) Sốt cách 2 ngày

P falciparum : (mỗi 48 giờ) Sốt cách nhật ác tính

P falci do sự phát triển so le,không đồng nhịp của các lứa KST nên thường cơn sốt có thể cách 24, 36, 48

giờ

Diễn tiến của bệnh sốt rét:

Bệnh sốt rét là bệnh có hạn định Nếu không bị tái

nhiễm, thì sau một thời gian, dù không điều trị bệnh cũng tự khỏi Nhưng bệnh sốt rét là bệnh hay tái phát

Có hai loại tái phát:

Nguyên nhân: do điều trị không triệt để, chưa diệt

được hết các thể vô tính trong hồng cầu (dùng thuốc không đủ liều, không đúng phác đồ, cơ thể bệnh nhân không dung nạp thuốc…) Do KSTSR kháng thuốc nên điều trị không hiệu quả

• Tái phát xa :

Cơn sốt tái phát xảy ra sau 3 tháng, kể từ khi điều trị

đã ổn định về lâm sàng Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có khả năng gây ra những cơn tái phát xa Nhưng thường gặp ở các loài P.vivax, P.ovale,

P.malariae.

Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có thể ngủ trong gan

Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có thể ngủ trong gan

P.malariae không có thể ngủ trong tế bào gan, mà có một số lượng ít mảnh trùng tồn tại ở hồng cầu Những mảnh trùng này cũng chịu tác động của thuốc trong

quá trình điều trị, nhưng chưa đến mức bị tiêu diệt Vì vậy ký sinh trùng vẫn tồn tại và phát triển, gây nên

những cơn sốt rét tái phát xa

Nếu không bị tử vong do sốt rét ác tính hoặc không bị tái nhiễm, các triệu chứng lâm sàng có thể biến mất tự nhiên sau nhiều cơn sốt, thường bệnh chỉ kết thúc khi không

còn kst, thời gian tồn tại của kst tùy chủng loại

 P falciparum : 6 tháng; 1 năm, 3 năm

 P vivax : 1 năm rưỡi, 2 năm, 7 năm

 P malariae : 5 năm - 7 năm → hàng chục năm

2 Sốt rét có biến chứng (SR ác tính)

Sốt rét thể não

– Hay gặp nhất trong các thể SRAT (80-95%) là một thể

SR nguy kịch, do P.falci tăng sinh nhanh làm tắc nghẽn mao mạch nội tạng đặc biệt là mao mạch não

– Bệnh rất nặng dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời, thường gặp ở những người chưa nhiễm sốt rét bao giờ , cơ thể yếu, sức đề kháng kém ( trẻ em, người ghiền xì - ke, ma túy )

– Hôn mê xuất hiện nhanh, có sốt cao 40°c, BN mê

man,vật vã, co giật thường xảy ra nhất là trẻ em

– Dấu hiệu kích thích màng não: nhức đầu, nôn mửa, cổ cứng, mạch nhanh

– Có những dấu hiệu suy thận: tiểu ít, albumin niệu tăng, urê máu tăng

tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, tử vong cao, nếu không

được điều trị khẩn cấp kịp thời

Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các 10 biểu hiện chính

để chẩn đoán SRAT do P.falciparum :

1 Trong SRAT thể não phải hôn mê ít nhất giai đoạn 2

2 Co giật toàn thân > 2 cơn 1 ngày

3 Thiếu máu nặng: HCt : 15-20%, Hb: 5-6 g/l

4 Suy thận

5 Phù phổi với dấu hiệu suy hô hấp cấp

5 Phù phổi với dấu hiệu suy hô hấp cấp

6 Hạ đường huyết Glucose máu < 40 mg% hay <2,2mmol

3 Sốt rét ở phụ nữ có thai

Sốt rét có thể làm sẩy thai, sinh non, hoặc làm bào thai chếttrong bụng mẹ (bệnh nhân thường ở trong vùng dịch tể)

4 Sốt rét bẩm sinh (hiếm)

Sốt rét từ mẹ truyền sang thai nhi xuyên qua nhau, bệnh

hiếm xảy ra; nếu có thì do P.falciparum và những bà mẹ bịbệnh mà kg được điều trị trong lúc mang thai

5 Sốt rét ở trẻ em

Trẻ em dễ bị sốt rét ác tính hơn người lớn ngoài

P.falciparum, P vivax cũng có thể gây sốt rét ác tính, trẻ sốtnhư người lớn, dễ đưa đến thiếu máu, kinh giật, tiêu chảy, tỉ

lệ tử vong cao hơn người lớn

6 Sốt rét do truyền máu

Khoảng 4 - 7 ngày sau khi được truyền máu có KST sốtrét, bệnh nhân lên cơn sốt rét

Trong trường hợp này KST không có giai đoạn đi qua gan

mà vào máu trực tiếp nên dù có nhiễm P.vivax, P.ovalecũng không có tái phát

Sốt rét khi có thai

và vai trò của Chondroitin sulphate A (CSA)

Khi có thai người phụ nữ sẽ bị ức chế miễn dịch để bảo vệ thai không bị cơ thể loại ra Khi đó sự bảo vệ chống lại sốt rét cũng bị mất đi Tuy nhiên trong vùng SR lưu hành thì khi

có thai lần đầu sẽ dễ bị nhiễm sốt rét hơn những lần có thai sau đó Sự ức chế MD không đủ để giải thích điều này

Ngày nay người ta thấy rằng các hồng cầu bị ký sinh tìm

Ngày nay người ta thấy rằng các hồng cầu bị ký sinh tìm thấy được ở nhau thai có khuynh hướng gắn vào

Chondroitin sulphate A (CSA) Đây là một phân tử nằm ở lớp hợp bào lá nuôi (syncytio-trophoblast) của nhau mà

không thấy có ở nơi khác.Trong những lần có thai sau thì người mẹ đã có sẵn KT nên có thể kìm hãm được sự phát triển của kst, do đó bệnh nhẹ hơn

Trong vùng sốt rét lưu hành ổn định người ta nhận thấy:

– Trẻ sơ sinh từ 3-6 tháng tuổi được bảo vệ chống lại bệnh sốt rét, nếu có bệnh thì cũng nhẹ

– Trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên sống tại vùng sốt rét lưu hành có tỷ lệ mắc bệnh sốt rét và tử vong do sốt rét thường cao hơn người lớn, cao nhất ở lứa tuổi từ

4 đến 5 tuổi, trẻ sẽ dễ bị bệnh hơn với hai biến

chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng là thiếu máu

nặng và sốt rét ác tính thể não

– Từ 5 tuổi trở đi nếu có bệnh sốt rét thì cũng không nặng lắm

Thiếu PABA (Para amino benzoic acid):

Trẻ con còn bú mẹ dưới từ 3 đến 6 tháng tuổi ít bị mắc bệnh sốt rét và ít tử vong do sốt rét vì trong máu còn huyết sắc tố F (foetus = bào thai) Ngoài ra còn thụ hưởng kháng thể của

người mẹ và do bú mẹ nên thiếu chất PABA (para-amino

benzoic acid), vì vậy ký sinh trùng sốt rét không tổng hợp được Acid folic để phát triển

Vitamin B10: Đây là chất PABA có cấu trúc hóa học rất

giống với sulfamid - một acid amin tự nhiên trong não Nó có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh những tác hại của ánh sáng mặt trời và các gốc tự do Người ta tìm thấy vitamin B10 trong

cùng một nguồn của tất cả các vitamin nhóm B như men bia, ngũ cốc toàn phần, mầm lúa mì, rau

- Thời gian họ rời

- Có truyền máu không

- Nơi ở có ai nghi ngờ là mắc sốt rét không

2 Chẩn đoán lâm sàng :

̶ Cơn sốt rét điển hình: Rét – Sốt – Vã mồ hôi

̶ Cơn sốt rét không điển hình: Không thành cơn hoặc liên tục

̶ Thiếu máu

̶ Lách to

Lấy bệnh phẩm, nhuộm, đọc và trả lời kết quả có định

loại KSTSR & đếm số lượng KST

Với một lam máu ngoại biên (có giọt dày và phết mỏng) sau khi nhuộm với Giemsa & soi ở kính hiển vi quang học với độ phóng đại 700 – 1000 lần, có thể tìm thấy KSTSR

– Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm lần đầu âm tính, phải

thực hiện thêm lam máu thứ 2 và thứ 3, cách nhau 8 giờ để

xác định; không được chỉ lấy duy nhất một lần lam máu

– Đối với bệnh nhân xét nghiệm lam máu lần đầu tiên (ngày D0)

có kết quả ký sinh trùng dương tính, phải thực hiện thêm một lam máu vào ngày thứ 3 (ngày D2) để theo dõi đáp ứng điều trị và một lam máu xác định kết quả âm tính trước khi ra viện

– Nếu có điều kiện về thời gian điều trị nội trú cần thực hiện lam máu sau 1 tuần (ngày D7) và cho ra viện khi kết quả lam máu

âm tính

– Trong bệnh án cũng phải có ít nhất 3 phiếu ghi kết quả xét

nghiệm ký sinh trùng sốt rét của 3 lam máu thực hiện vào các ngày D0, D2 và D7 hoặc lam máu âm tính trước khi ra viện nếu người bệnh không điều trị nội trú đủ 1 tuần

Hiện nay đã phát triển nhiều phương pháp mới để phát hiện KST sốt rét trong máu với độ nhạy cao hơn:

Phương pháp Quantitative buffy coat (QBC) :

KST sốt rét được nhuộm bởi Acridine Orange và soi với kính hiển vi huỳnh quang

Test chẩn đoán nhanh :

Dựa trên sự phát hiện:

• Chất Histidine rich protein II (HRP II) đặc hiệu của

• Chất Histidine rich protein II (HRP II) đặc hiệu của

P falciparum) hoặc

• Chất Parasite lactate dehydrogenase (pLDH) của

P falciparum P vivax, P.ovale, P malariae)

Phương pháp khuếch đại chuổi (Polymerase chain reaction PCR)…

 Xét nghiệm phát hiện kháng thể trongbệnh sốt rét :

Không có giá trị chẩn đoán, chỉ cho biết là đã tiếp xúc với KSTSR , thường được dùng để điều tra miễn dịch học

4 Chẩn đoán phân biệt :

Đặt ra nhất là khi ký sinh trùng âm tính

mật, viêm gan nhiễm độc, tan máu

Dựa trên 3 nguyên tắc:

 Giải quyết nguồn lây :

Phát hiện và điều trị tận căn những người mang kst nhất là những người mang giao bào

 Giải quyết trung gian truyền bệnh :

VI ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

– Diệt thể tiền hồng cầu (trong gan):

– Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Diệt thể ngủ trong gan

– Diệt thể giao bào

VI ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị hiện nay luôn sử dụng phối hợp

có Artemisinin và các dẫn xuất:

- Phối hợp Artesunat + Mefloquin:

– Artesunat viên 50 mg, ngày 1 uống 4 mg/kg cân

nặng, ngày 2-3 mỗi ngày uống 2 mg/kg cân nặng

– Mefloquin viên 250 mg, liều 15 mg/kg cân nặng, uống vào ngày thứ 3

- Phối hợp Dihydroartemisinin (DHA) + Piperaquin

– Tên khoa học: Cortex Cinchonae

– Nguồn gốc:

Vỏ thân, vỏ cành, vỏ rễ phơi Canhkina đỏ (Cinchona

succirubra Pavon), Canhkina vàng (Cinchona calisaya

Weddell), Canhkina xám (Cinchona officinalis L.), họ Cà phê (Rubiacea).

Cây được trồng ở một số vùng ở Ba Vì, Lâm Đồng.

Wild Quinine

Cơ chế kháng thuốc

Chloroquin

• Chloroquin được nối với một P- glycoprotein (Pgp) nằm ở

màng không bào tiêu hóa của kst và bị thải nhanh ra khỏi kst nên muốn có một hàm lượng thuôc cần thiêt trong máu ph3i chia liều thuốc 4 lần/ngày.

Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua)

Thuốc sốt rét Artequick bao gồm thành phần Artemisinin và Piperaquine

Thuốc sốt rét phối hợpDihydroartemisinine với Piperaquine

(ARTEKIN, ARTERAKIN, CV

(ARTEKIN, ARTERAKIN, CV ARTECAN)ARTECAN)

Sốt rét kháng thuốc có chiều hướng gia tăng

• Ngày 11.12, tại xã Đắk Ơ, H.Bù Gia Mập, Bình Phước, Bộ Y tế tổ

chức lễ phát động chiến dịch phòng chống sốt rét Tại đây, Bộ

trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cảnh báo: "Trong 10 năm

qua, VN đã thành công trong việc phòng chống sốt rét Số ca

mắc có giảm nhưng số ca kháng thuốc lại tăng lên ".

• Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Bộ Y tế công bố Bình

Phước là tỉnh có sốt rét kháng thuốc đầu tiên của VN Đến nay, tỉ lệ

ký sinh trùng kháng thuốc là 14,6% của cả nước và có nguy

cơ lan rộng ra các tỉnh Đắk Nông, Bình Dương, Tây Ninh, Lâm Đồng

và Đồng Nai Nguyên nhân là người dân tự mua thuốc điều trị

không đúng phác đồ.

TS Takeshi Kasai, Trưởng đại diện WHO tại VN còn cho rằng nguyên

nhân kháng thuốc điều trị sốt rét là do tình trạng sử dụng thuốc giả

và thuốc nhái nhãn hiệu còn nhiều

12/12/2012 3:20