10 tiepcanbenhtknb y5 2018

BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Thần kinh học, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trang 1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN Trọng tâm dành cho sinh viên 1 Triệu chứng lâm[.]

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Trọng tâm dành cho sinh viên:

1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh ngoại biên

2 Hội chứng Guillain-Barré: triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, điều trị

3 Bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường

4 Bệnh đơn dây thần kinh: dây giữa, dây trụ, dây quay

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ

Định nghĩa và dịch tể:

1 Bệnh thần kinh ngoại biên là bệnh do tổn thương các thành phần của hệ thần kinh ngoại biên gây ra, bệnh thường biểu hiện bằng các triệu chứng cảm giác, vận động và

có thể triệu chứng thực vật (thần kinh tự chủ)

2 Tỷ lệ mắc bệnh thần kinh ngoại biên ở các dạng khác nhau ở Hoa Kỳ là khoảng từ 2 tới 8%, ước tính khoảng 20 triệu bệnh nhân Tại Việt Nam chưa có con số thống kê dịch tễ

Giải phẫu:

1 Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm tất cả các cấu trúc thần kinh nằm ngoài màng mềm (pial membrane) của tủy sống và thân não, bao gồm các rễ thần kinh, các đám rối thần kinh, các dây thần kinh ngoại biên cho tới tận cùng vận động ở cơ và tận cùng cảm giác ở da Như vậy dây sọ não I (thính giác) và II (thị giác) không thuộc về hệ thần kinh ngoại biên, những dây này thực sự là một phần não kéo dài ra Những dây sọ còn lại và các rễ thần kinh, khi đã ra khỏi màng mềm, dù còn nằm trong khoang sọ hay ống sống, cũng đã thuộc về hệ thần kinh ngoại biên Trong bài này không đề cập tới các dây sọ não, vì thuộc về một chương riêng, và tổn thương các dây này có liên quan mật thiết đến bệnh của hệ thần kinh trung ương

2 Cấu trúc của một dây thần kinh ngoại biên bao gồm: tổ chức liên kết, mạch máu nuôi,

và các sợi thần kinh Tổ chức liên kết gồm phân loại: 1) mô bao toàn bộ dây thần kinh (Epineurium: tổ chức liên kết bao quanh tất cả các bó sợi thần kinh của 1 dây thần kinh), 2) mô bao quanh bó thần kinh (Perineurium: tổ chức liên kết bao quanh từng

bó sợi thần kinh), và 3) mô bên trong bó thần kinh (Endoneurium: tổ chức liên kết bao quanh từng sợi thần kinh) Mạch máu nuôi dây thần kinh, gọi là vasa nervovum, bao gồm các tiểu động mạch (arterioles), mao mạch (capillaries) và tiểu mao mạch (venules) Một sợi thần kinh thông thường có bao myelin bên ngoài, bao quanh một sợi trục (axon) nằm bên trong Riêng các sợi thần kinh thực vật thì không có bao myelin

PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN có nhiều kiểu phân loại bệnh thần kinh

ngoại biên (xem bảng sau), sau đây là liệt kê những bệnh thường gặp

Phân loại theo phân bố của tổn thương

1 Bệnh đa dây thần kinh (polyneuropathy): bệnh cả hai bên cân xứng Thường gặp loại bệnh mà dây thần kinh càng dài thì càng bị nặng hơn, nên người gọi là bệnh đa dây thần kinh phụ thuộc chiều dài (length-dependent polyneuropathy): hai chân nặng hơn

ở hai tay, và phía ngoại biên (bàn tay – cẳng tay, và bàn chân – cẳng chân) bị sớm hơn

và nặng hơn so với phía gần gốc (vai – cánh tay, và mông – đùi) Trong các bệnh dây thần kinh, chúng ta có thể gặp loại chỉ có tổn thương bao myelin, chỉ có tổn thương sợi trục, nhưng thường là tổn thương cả bao myelin lẫn sợi trục

2 Bệnh rễ thần kinh (radiculopathy) để chỉ quá trình bệnh ở rễ (trong ống tủy sống), và

nếu bị nhiều rễ thì gọi là bệnh đa rễ thần kinh (polyradiculopathy) Tuy nhiên, trên

thực tế chúng ta hay gặp bệnh đa rễ và dây thần kinh Những cơ do cùng 1 rễ thần

Hình trên: cấu trúc dây thần kinh ngoại biên

Hình dưới: hệ thần kinh ngoại biên và cấu trúc thần kinh liên quan

kinh chi phối, ta gọi gộp là myotome (vạt cơ), ví dụ myotome của rễ C5 gồm cơ delta

và cơ nhị đầu, còn cơ tam đầu thuộc về 1 myotoma của rễ C7 Tuy nhiên cũng cần nhớ 1 cơ có thể chịu sự chi phối của vài rễ thần kinh, ví dụ cơ delta chịu sự chi phối thần kinh của cả rễ C5 lẫn rễ C6 Vùng da do rễ đó chi phối gọi là dermatome (vạt da) Ngoài khám vận động (myotome) và cảm giác (dermatome), khám phản xạ cũng giúp định vị tổn thương rễ, ví dụ phản xạ nhị đầu là của rễ C5 và C6, tam đầu là của rễ C7

3 Bệnh của đám rối thần kinh: thường gặp nhất là bệnh của đám rối cánh tay

4 Bệnh một dây thần kinh (mononeuropathy, bệnh đơn dây thần kinh) là bệnh chỉ ở 1 dây Trong bệnh một dây thần kinh nhiều chỗ (mononeuropathy multiplex, bệnh đơn dây thần kinh nhiều ổ) thì có nhiều dây thần kinh bị bệnh, nhưng không cân xứng hai bên (ví dụ cùng một dây thần kinh, nhưng bên phải bị rất nặng, trong khi bên trái rất nhẹ hoặc không bị) và phân bố rải rác (ví dụ tay phải có 2 dây bị bệnh, chân phải có 1 dây và tay trái có 3 dây bị bệnh)

Phân loại theo bản chất của tổn thương:

1 Bệnh dây thần kinh do hủy myelin

2 Bệnh dây thần kinh do tổn thương sợi trục

Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh:

1 Bệnh thần kinh ngoại biên do di truyền: bao gồm bệnh Charcot-Marie-Tooth, bệnh dây thần kinh tự động và cảm giác di truyền, bệnh đa dây thần kinh dạng bột (amyloid) gia đình, và bệnh dây thần kinh do chuyển hóa (metabolic) di truyền

3 Bệnh dây thần kinh mắc phải: do chấn động hay chèn ép (ví dụ dây giữa trong hội chứng ống cổ tay, dây trụ ở rãnh khuỷu tay), do chuyển hóa hoặc nội tiết (ví dụ bệnh dây thần kinh do tiểu đường), do bệnh lý mạch máu (ví dụ bệnh đơn dây thần kinh nhiều ổ do viêm mạch máu), bệnh lý tự miễn (hội chứng Guillaine – Barré, bệnh CIDP), do môi trường và do nhiễm độc (bệnh đa dây thần kinh do rượu, phospho hữu

cơ, chì, thủy ngân hay arsen)

TRIỆU CHỨNG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Lâm sàng: Triệu chứng chung của các bệnh thần kinh ngoại biên bao gồm: triệu chứng vận

động, cảm giác, và thực vật (thần kinh tự chủ)

1 Các triệu chứng cảm giác gồm tê bì, dị cảm, đau…; Rối loạn cảm giác thường là những triệu chứng đầu tiên của bệnh thần kinh ngoại biên Người khám bệnh cần nắm được về phân bố của rối loạn cảm giác, và mô tả được về các loại rối loạn cảm giác

‒ Phân bố của rối loạn cảm giác có thể ở ngọn chi (bàn chân, bàn tay) nhiều hơn so với cốc chi, và cân xứng hai bên, gọi là rối loạn cảm giác kiểu đi găng, đi vớ Hiếm khi mất cảm giác ưu thế ở gốc chi (đùi, cánh tay) hơn so với ngoạn chi

‒ Trong bệnh một dây thần kinh nhiều chỗ (mononeuropathy multiplex) thì mất cảm giác không cân xứng hai bên Trong bệnh rễ, thì rối loạn cảm giác theo vạt da (dermatome) do rễ đó chi phối Trong bệnh của một dây thần kinh, thì chỉ rối loạn cảm giác tại vùng do dây đó chi phối

‒ Các kiểu rối loạn cảm giác: chứng tăng cảm đau (hyperalgia - khi kích thích đau bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn bình thường); chứng tăng cảm (hyperesthesia - cảm giác xúc giác tăng lên, với ngưỡng cảm giác hạ thấp); chứng dị cảm (paresthesia - cảm giác bất thường xuất hiện tự phát hay khi có kích thích); chứng loạn cảm (dysesthesia - cảm giác đau bất thường, xuất hiện tự phát hay do kích thích); và chứng loạn cảm đau (allodynia - cảm giác đau với kích thích vốn không gây đau) Thông thường trên thăm khám lâm sàng ta hay gặp kiểu giảm cảm giác

2 Các triệu chứng vận động bao gồm:

‒ Yếu cơ, thường gặp là yếu cơ ngọn chi Yếu cơ thường kèm với giảm trương lực

cơ, gọi là liệt mềm kiểu ngoại biên Nếu bệnh mạn tính và có thoái hóa sợi trục thì

sẽ có teo cơ

‒ Giảm phản xạ hay mất phản xạ Có thể có co giật bó cơ (fasciculation), vọp bẻ (cramp)

3 Rối loạn thực vật (thần kinh tự chủ):

‒ Rối loạn vận mạch (ngất, hạ huyết áp tư thế), loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh)

‒ Rối loạn chức năng tiêu hóa và tiết niệu (bí tiểu, tiêu chảy, táo bón, khó tiêu), sinh dục (liệt dương, xuất tinh ngược dòng)

‒ Giảm tiết hoặc quá tăng tiết mồ hôi, rối loạn chức năng đồng tử

‒ Có thể rối loạn dinh dưỡng tổ chức gây loét da, loãng xương và thoái hóa khớp

Cận lâm sàng: dựa vào bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng, tùy theo chẩn đoán nghi ngờ

bệnh thần kinh ngoại biên cụ thể nào, thực hiện các cận lâm sàng, bao gồm:

1 Xét nghiệm máu tìm bệnh tiểu đường, rối loạn chức năng gan hay thận, tình trạng thiếu vitamine, và các bệnh lý chuyển hóa có thể có khác Xét nghiệm máu cũng nhằm tìm bất thường của hệ miễn dịch

2 Chẩn đoán điện (electrodiagnosis) bao gồm đo tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh và điện cơ (dùng kim điện cực đâm vào bắp cơ) Ngoài ra còn có các test kiểm tra về hệ thần kinh thực vật, ví dụ đo đáp ứng giao cảm da

‒ Tốc độ dẫn truyền chậm chứng tỏ có tổn thương bao myelin, trong khi biên độ của đáp ứng giảm nói lên tổn thương sợi trục

‒ Điện cơ (dùng kim) khảo sát các bất thường hoạt động điện của hệ vận động, giúp chẩn đoán phân biệt bệnh cơ với bệnh dây thần kinh, và giúp chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh vận động

‒ Các test thần kinh tự chủ

3 Dịch não tủy:

‒ Bình thường dịch não tủy trong suốt, không mầu, áp lực 5-15 cm nước, protein 20-50 mg/dL (albumin 10-40 mg/dL), nồng độ glucose (2,2-3,9 mmol/L) bằng 1/2 nồng độ đường huyết, tế bào <5

‒ Chứng phân ly albumin – tế bào gặp trong hội chứng Guillain – Barré: protein tăng cao trong khi tế bào bình thường hoặc tăng không đáng kể

4 Hình ảnh học: hay dùng trong chẩn đoán tổn thương cục bộ của thần kinh ngoại biên

‒ MRI giúp loại trừ tổn thương do u, chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống gây chèn

ép rễ, và hiện tượng phù hay tăng quang của các rễ và dây thần kinh

‒ Ngày nay người ta hay dùng thêm siêu âm để chẩn đoán định khu tổn thương dây thần kinh ngoại biên

5 Sinh thiết da để chẩn đoán bệnh dây thần kinh sợi nhỏ, sinh thiết dây thần kinh thường thực hiện ở dây thần kinh mác nông để chẩn đoán bản chất tổn thương dây thần kinh

6 Xét nghiệm gen: khi chẩn đoán các bệnh đa dây thần kinh nghi do di truyền

MỘT SỐ BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Hội chứng Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome – GBS): GBS là điển hình cho nhóm

bệnh đa dây thần kinh cấp tính Hội chứng gồm một số biến thể khác nhau Đây là bệnh không theo mùa, xuất hiện tản phát khắp thế giới, tỷ lệ hàng năm khoảng 1,5 trường hợp /100 ngàn dân Khoảng 2/3 số trường hợp có nhiễm trùng hô hấp hay tiêu hóa trước đó 1-3 tuần Những tác nhân nhiễm trùng hay thấy đi trước GBS là Campylobacter jejuni (viêm ruột), Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) và Mycoplasma pneumoniae Bản chất bệnh là viêm do tự miễn dịch, với tổn thương myelin là chính, một số hiếm trường hợp thì tổn

thương chính là sợi trục Bệnh gồm thể kinh điển là thể bệnh đa rễ và dây thần kinh hủy myelin do viêm cấp (viết tắt AIDP) thường gặp ở người Âu – Mỹ, thể sợi trục vận động (viết tắt AMAN) và cả cảm giác lẫn vận động (AMSAN) thường gặp ở người châu Á, và thể Miller-Fisher ít gặp hơn

1 Biểu hiện lâm sàng: Tóm lại lâm sàng của GBS điển hình thường là hình ảnh của một bệnh đa dây thần kinh, tiến triển cấp tính hay bán cấp tính, xuất hiện sau khi sốt hay rối loạn tiêu hóa nhẹ khoảng 1-2 tuần

‒ Yếu cơ thường cân xứng hai bên, trường hợp điển hình là liệt leo lên nhanh chóng

từ 2 chân lên 2 tay, có thể liệt cơ hô hấp, nhiều trường hợp có liệt mặt hai bên Tiến triển của yếu cơ rất nhanh chóng, từ lúc khởi phát tới mức liệt tối đa chỉ trong vòng vài ngày tới 1-2 tuần, thời gian tăng tiến bệnh không vượt quá 4 tuần Sau 4 tuần (hoặc sớm hơn) biểu hiện bệnh đạt mức tối đa, không nặng thêm, rồi từ

từ thuyên giảm Thường yếu cơ từ chân nhanh chóng lan lên thân mình, tay, và mặt Những trường hợp nặng yếu cơ hô hấp, nguy hiểm tính mạng Yếu cơ kèm theo mất phản xạ gân xương, hiếm khi trong hội chứng Guillain-Barré lại có phản

xạ gân xương bình thường

‒ Rối loạn cảm giác: tê bì lan nhanh cùng yếu cơ, có khi cảm giác đau Phản xạ gân xương giảm và mất

‒ Có thể có rối loạn thần kinh thực vật nhưng thường không nặng lắm

2 Cận lâm sàng:

‒ Dịch não tủy: một trong những đặc trưng của GBS là chứng phân ly albumin-tế bào trong dịch não tủy (tăng protein rõ, trong khi bạch cầu không tăng hoặc tăng rất ít không tương xứng) Thông thường sau khi các triệu chứng lâm sàng khởi phát, thì 2-3 ngày sau bắt đầu có tăng protein dịch não tủy

‒ Chẩn đoán điện với đo tốc độ dẫn truyền và điện cơ là một xét nghiệm quan trọng, trong thể kinh điển (AIDP) thấy hiện tượng tổn thương bao myelin Trong thể sợi trục (AMAN và AMSAN) thì có biểu hiện tổn thương sợi trục Đôi khi, trong giai đoạn rất sớm, dịch não tủy chưa có biến đổi, đã có thể chẩn đóan xác định GBS nhờ có điện cơ

3 Điều trị:

‒ Bệnh nhân nặng có liệt tứ chi và nguy cơ suy hô hấp cần được điều trị trong phòng săn sóc đặc biệt có sẵn máy thở Cho bệnh nhân thở máy khi áp lực oxy động mạch (PaO2) dưới 70 mmHg hoặc dung tích sống dưới 12-15 mL/kg) Trên lâm sàng có thể kiểm tra sức cơ gập cổ: ở tư thế nằm ngửa, yêu cầu nâng cao đầu khỏi giường bằng cách gấp cổ, nếu không thể làm được tức là nguy cơ ngừng thở

do yếu cơ hô hấp Điều trị miễn dịch cho bệnh nhân nặng nên được truyền immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG), tổng liều 2g/kg, cho trong 2-5 ngày Cũng có thể thay huyết tương (plasma exchange)

‒ Với bệnh nhân không nặng, chỉ cần điều trị hỗ trợ kèm các vitamin

‒ Mặc dù hội chứng Guillain-Barré là một bệnh do viêm và tự miễn, nhưng các thuốc corticosteroids không có hiệu quả

4 Tiên lượng: Mặc dù biểu hiện cấp tính rầm rộ, nhưng GBS lại có tiên lượng khá tốt 5% bệnh nhân tử vong, và 10% hồi phục có di chứng nặng, còn lại hầu hết khỏi bệnh hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn Rất hiếm khi bị tái phát

Bệnh Charcot-Marie-Tooth (CMT, còn gọi là bệnh đa dây thần kinh cảm giác và vận động

di truyền – hereditary motor and sensory polyneuropathy HMSN): Bệnh di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường Khởi phát bệnh khi trẻ đã tương đối lớn hoặc ở tuổi thanh niên

1 Lâm sàng: Bệnh tiến triển rất chậm, nhiều khi ngưng tiến triển trong nhiều năm Teo dần cơ chân và tay, tạo hình ảnh chai sâm banh lộn ngược (đùi tương đối bình thường như thân chai, trong khi cẳng chân teo nhỏ như cổ chai), bàn chân vẹo trong (pes

varus, equinovarus) hay bàn chân lõm (pes cavus) Giảm cảm giác sâu và nông, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ Phản xạ gân xương giảm nặng hoặc mất

2 Cận lâm sàng: Bệnh gồm vài biến thể khác nhau, phân biệt chủ yếu bằng điện cơ và xét nghiệm gen Chẩn đoán điện để chẩn đoán phân loại thể bệnh (tổn thương sợi trục hay bao myelin) Xét nghiệm gen chẩn đoán xác định bệnh các thể

3 Điều trị: không có điều trị dứt điểm cho bệnh CMT Việc điều trị chủ yếu là vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

4 Tiên lượng: tùy thể bệnh, bệnh thường tiến triển tăng dần, cuối cùng bệnh nhân có thể

bị liệt, mất khả năng đi lại

Bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường (diabetic neuropathy): Là bệnh thần kinh ngoại

biên mắc phải hay gặp nhất, nhất là khi trên 50 tuổi Cơ chế được cho là do tổn thương các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng dây thần kinh, một phần là do rối lọan chuyển hóa

1 Lâm sàng bệnh đa dây thần kinh do tiểu đường: hay gặp nhất là thể bệnh đa dây thần kinh cảm giác ngoại biên (distal sensory type) Bệnh nhân có cảm giác tê bì, kiến bò, hoặc đau, biểu hiện thường ở bàn chân và cẳng chân, cân đối 2 bên Hiện tượng mất cảm giác làm cho dễ bị các vết thương khó lành ở bàn chân Đôi khi rối lọan cảm giác sâu gây thất điều (chứng giả tabes do tiểu đường), mất trương lực bàng quang, và biến dạng khớp (khớp kiểu Charcot) Trường hợp nặng bệnh sẽ ảnh hưởng tới hai tay

2 Các bệnh thần kinh do tiểu đường khác, ít gặp hơn, bao gồm:

‒ Liệt dây thần kinh vận nhãn (thường liệt dây III, đôi khi dây VI),

‒ Bệnh đơn dây thần kinh cấp tính (thường là dây thần kinh đùi hoặc dây thần kinh tọa),

‒ Bệnh rễ thần kinh theo phân đoạn (segmental radiculopathy) biểu hiện bằng dị cảm hoặc đau nặng và giảm cảm giác theo phân đọan ở ngực (đau thần kinh liên sườn), hay ở bụng

‒ Bệnh teo cơ do tiểu đường (diabetic amyotrophy) với yếu và teo các cơ vùng khung chậu và đùi kèm theo mất phản xạ gối,

‒ bệnh thần kinh thực vật (autonomic neuropathy) với rối loạn tiết mồ hôi, rối loạn nhu động ruột (tiêu chảy hoặc táo bón), liệt dương và hạ huyết áp tư thế

3 Điều trị: Chủ yếu là phải kiểm soát đường huyết cho tốt Nếu có đau thì có thể dùng gabapentin hoặc amitriptylin Cho bổ xung các vitamin nhóm B

Các bệnh đa dây thần kinh mạn tính mắc phải khác

1 Bệnh đa dây thần kinh do tăng urê máu (uremic polyneuropathy): gặp trong suy thận mạn tính Bệnh chủ yếu biểu hiện ở chân, cân xứng 2 bên, bàn chân và cẳng chân nặng hơn so với vùng đùi, rối loạn cả cảm giác lẫn vận động Bệnh thường hay than bị

dị cảm và có chứng “chân không yên” (restless legs syndrome) Điều trị hướng về điều trị bệnh gốc (bệnh suy thận) Lọc máu thường kỳ giúp thuyên giảm hoặc chặn đứng bệnh, nhưng để điều trị triệt để thì phải ghép thận Nếu bệnh nhân có đau thì chống đau bằng bằng thuốc chống trấm cảm ba vòng hoặc một vài thuốc chống động kinh như gabapentin, pregabalin Chứng chân không yên (khi nằm và ngồi thì bứt rứt khó chịu, phải cử động mới đỡ) điều trị bằng pramipexole

2 Bệnh đa dây thần kinh do nhiễm độc: Thường gặp phospho hữu cơ (thuốc rầy), nghiện rượu, và do kim loại nặng (chì, thủy ngân) Riêng trong bệnh đa dây thần kinh

do rượu, còn thêm cơ chế thiếu dinh dưỡng và thiếu vi tamin nhóm B Biểu hiện lâm sàng thường là yếu sức cơ 2 chân, có thể teo cơ, kèm tê bì và giảm cảm giác, mất phản xạ gân xương Điện cơ thường thấy kiểu tổn thương sợi trục Điều trị bằng cách

ly khỏi độc chất, dùng các vitamin Bệnh hồi phục chậm chạp

Bệnh rễ thần kinh (radiculopathy): Trên thực tế lâm sàng, tổn thương đơn độc chỉ 1 rễ thần

kinh thường gặp trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hoặc thắt lưng, đôi khi do u sợi thần kinh

(neurofibroma), herpes zoster Hay gặp nhất là các chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hay cột sống cổ

1 Lâm sàng phụ thuộc vào vạt da (dermatome) và vùng cơ (myotome) do rễ thần kinh chi phối Kết hợp hiểu biết về dermatome và myotome, cùng cung phản xạ liên quan,

có thể định khu tổn thương ở rễ cụ thể

‒ Vận động: Yếu cơ do rễ chi phối Tổn thương rễ C5 gây yếu và về sau teo cơ delta

và cơ nhị đầu cánh tay, tổn thương rễ C7 gây yếu cơ tam đầu (triceps) cánh tay

‒ Cảm giác (tê bì hoặc đau) theo vạt da của rễ Tổn thương rễ C6 gây tê hoặc đau dọc bờ ngoài cánh tay xuống tới ngón tay cái, tổn thương rễ C7 gây rối loạn cảm giác ở phía sau cánh tay, cẳng tay và mu bàn tay

‒ Phản xạ gân xương tương ứng với các rễ: Tổn thương rễ C7 gây mất phản xạ tam đầu, tổn thương rễ L4 làm giảm phản xạ gối, tổn thương S1 làm giảm và mất phản

xạ gót

‒ Trong bệnh zona, thường đau nhiều kèm theo nổi mụn nước theo vạt da của rễ

2 Điều trị phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh

Bệnh đám rối thần kinh cánh tay: là bệnh lý đám rối hay gặp Bệnh của đám rối thắt lưng

cùng ít gặp hơn nhiều nên không trình bầy ở đây, thường do ung thư xâm lấn, hoặc do vết thương sâu trong ổ bụng Đám rối cánh tay được tạo thành từ các rễ cổ từ C5 cho tới D1, cấu tạo phức tạp Thường gặp tổn thương đám rối cánh tay do chấn thương, cũng có thể do khối u chèn ép

1 Liệt kiểu Erb do chấn thương gây tổn thương rễ C5+C6 hoặc thân nhất trên (upper trnk), biểu hiện bởi yếu liệt cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay và duổi cổ tay Thường do can thiệp sản khoa khi kéo đầu của trẻ ra, làm cho vai quá gập lại, căng kéo rễ C5 và C6 Trẻ ít cử động tay bên liệt, không giơ tay cao quá đầu được, và cẳng tay và cánh tay ở tư thế “giấu tiền bo” (porter tip)

2 Liệt kiểu Klumpke do tổn thương rễ C8+D1 hay thân nhất dưới (lower trunk) Cơ chế thường do bệnh nhân đột ngột té ngã từ trên cao, bám víu 1 tay, gây căng kéo rễ C8 và D1 Biểu hiện chủ yếu là yếu liệt các cơ bàn tay và cẳng tay

3 Liệt toàn bộ đám rối cánh tay: liệt toàn bộ một tay, không thể cử động cả khớp vai, khuỷu, lẫn cổ tay và các ngón tay

Bệnh đơn dây thần kinh, ngoài nguyên nhân do chấn thương, thường gặp nhất trong lâm

sàng thần kinh là do chèn ép Chẩn đoán được dây nào tổn thương, và định khu tổn thương ở đâu, sẽ dựa trên hiểu biết về vùng chi phối của dây thần kinh đó, về vận động, cảm giác, và phản xạ Sau đây là một số bệnh đơn dây thần kinh hay gặp nhất:

1 Dây thần kinh quay (radial nerve):

‒ Nguyên nhân hay gặp nhất là tổn thương ở cánh tay do gẫy xương cánh tay, chỗ dây thần kinh quay đi sát xương ở 1/3 giữa xương cánh tay Trong chứng “liệt của đêm thứ bảy” (Saturday night palsy), bệnh nhân ngủ say, tỳ đè cánh tay lên 1 vật cứng (thành giường thành ghế)

‒ Lâm sàng có yếu sức cơ duỗi cổ tay và duỗi các ngón Nếu vị trí tổn thương ở cánh tay hay ở khuỷu, thì sức cơ duỗi khuỷu tay và phản xạ cơ tam đầu là bình thường Rối loạn cảm giác ở vùng chi phối của dây quay

‒ Điều trị chứng “liệt của đêm thứ bảy” chủ yếu là bảo tồn và kết hợp vật lý trị liệu, nếu liệt hoàn toàn dây quay do chấn thương có thể phải phẫu thuật

2 Dây thần kinh giữa (median nerve):

‒ Nguyên nhân: thường gặp nhất là hội chứng ống cổ tay (carpal tunel syndrome) Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên (do cổ tay nhỏ hẹp hơn, và do bệnh lý khớp

cổ tay)

‒ Lâm sàng: biểu hiện ban đầu thường là tê bì ở các ngón tay, nhất là ngón 2 và 3

Tê bì, có thể đau, tăng lên khi đi xe máy và nửa đêm Dần dần nếu không điều trị

sẽ teo cơ ô mô cái (“teo trái chanh”) Khám thấy dấu hiệu Tinnel (gõ búa phản xạ vào cổ tay gây tê xuống bàn và ngón tay), dấu hiệu Phalen (gấp cổ tay 90 độ cả 2 bên bằng cách áp mu tay sát vào nhau, trong vòng 1 phút xuất hiện tê bàn tay)

‒ Điều trị hội chứng ống cổ tay bằng thuốc kháng viêm không steroids (NSAIDs),

và dùng nẹp cố định cổ tay Có thể chích corticoides vào khu vực ống cổ tay, nhưng chỉ làm được vài lần Điều trị triệt để bằng mổ giải ép bằng vi phẫu hoặc nội soi

3 Dây thần kinh trụ (ulnar nerve):

‒ Nguyên nhân: thường do chèn ép ở chỗ dây trụ đi trong rãnh sau lồi cầu ở khuỷu tay và kênh Guyon ở cổ tay Ngoài ra, khi gặp một bệnh nhân bị tổn thương dây trụ tự phát, cần xem xét khả năng bị bệnh phong

‒ Lâm sàng có yếu cơ biểu hiện bằng bàn tay vuốt trụ (ngón 4 và 5 không thể duỗi thẳng được), yếu sức cơ dạng các ngón, teo các cơ liên cốt mu tay và ô mô út Cảm giác tê ở khu vực ngón 4 và 5, nếu tổn thương dây trụ ở khủy tay thì thường

có tê bì ở mu tay (ở vùng chi phối của dây trụ)

‒ Điều trị tùy theo nguyên nhân gây bệnh, nếu do chèn ép thì mổ giải ép

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 David Hilton-Jones, Martin R Turner: Oxford Textbook of Neuromuscular Disorders Oxford University Press, 2014: 3-21

2 Gerard Said: Peripheral Neuropathy & Neuropathic Pain Tfm publishing Ltd Castle Hill Barns, 2015: 41-54, 101-128

3 John England, Arthur K Asbury (2004): Peripheral Neuropathy The Lancet Vol 363, June 26: 2151-2160

4 Michael J Aminoff, David Greenberg, Roger P Simon: Clinical Neurology Lange Medical, The McGraw-Hill Companies, Inc., 2015: 7-21

5 Vera Bril, Hans D Katzberg: Acquired Immune Axonal Neuropathies Continuum (Minneap Minn), Academy of Neurology, 2014,20(5): 1261–1273