PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN MỤC TÊU HỌC TẬP 1 Nhận biết triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý chẩn đoán ung thư phổi 2 Biết cách p[.]
Trang 1UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT
Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN MỤC TÊU HỌC TẬP
1 Nhận biết triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý chẩn đoán ung thư phổi
2 Biết cách phân giai đoạn ung thư phổi
3 Nắm vững các nguyên tắc điều trị ung thư phổi
1 ĐỊNH NGHĨA:
Ung thư là sự tích lũy các tế bào bất thường có nhân thông qua phân chia tế bào không kiểm soát được và lan ra các phần khác của cơ thể bằng cách xâm lấn vào các mô xung quanh và/hoặc di căn xa qua đường máu và hệ bạch huyết như sơ đồ bên dưới
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính ở hệ thống phế quản – phổi Ung thư phổi là nguyên nhân tử vong ung thư thường nhất trên thế giới
2 YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ PHỔI:
Khói thuốc lá đến nay là yếu tố nguy cơ chính và quan trọng nhất đối với bệnh ung thư phổi
Nó gây ra hơn 80% của tất cả các ca ung thư phổi trên toàn thế giới Hít phải khói thuốc lá cũng có thể gây ung thư phổi ở những người không hút thuốc Một người tiếp xúc càng nhiều với khói thuốc lá, nguy cơ bị ung thư phổi càng cao
Các yếu tố nguy cơ khác của bệnh ung thư phổi bao gồm radon (một khí phóng xạ hoạt tính), amiăng, thạch tín, crôm, niken và ô nhiễm không khí Những người có các thành viên gia đình bị ung thư phổi có thể tăng nhẹ nguy cơ mắc bệnh
3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI
3.1 Triệu chứng phế quản:
Ho: Đa số ung thư phổi đều bắt đầu bởi biểu hiện ho khan, sau đó có thể có ho đờm Một số trường hợp có khạc đờm mủ, đờm màu xanh, màu vàng do bội nhiễm phế quản ở sau chỗ tắc nghẽn phế quản
Ho ra máu: gặp triệu chứng này ở khoảng 50% các trường hợp, ho ra máu rất ít, lẫn với đờm thường ho về buổi sáng và trong nhiều ngày, có thể nghe thấy tiếng rít phế quản chứng
tỏ khối u đã làm tắc phế quản không hoàn toàn
Viêm phế quản, viêm phổi tái diễn nhiều lần, sau điều trị bệnh nhân đã hết sốt, hết ho nhưng tổn thương trên X quang phổi còn tồn tại trên 1 tháng
3.2 Những dấu hiệu do sự lan tỏa của khối u phổi:
Trang 2Đau ngực: không có địa điểm đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương đau kiểu thần kinh liên sườn Có khi đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay
Khó thở: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc khí phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở
Nói khàn, giọng đôi do thần kinh quặt ngược bị chèn ép
Khó nuốt: do thực quản bị chèn ép
Các triệu chứng do khối u chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên: phù mặt, cổ bạnh to, hố trên xương đòn đầy, tĩnh mạch nổi rõ ở cổ, ngực
Tràn dịch màng phổi: do khối u phổi xâm lấn ra màng phổi gây tràn dịch màng phổi, chẩn đoán xác định dựa vào khám lâm sàng và chụp x quang phổi Chọc dò khoang màng phổi thấy dịch giúp chẩn đoán chắc chắn
Một số bệnh nhân có biểu hiện: nửa mặt đỏ, khe mí mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt về phía sau
3.3 Dấu hiệu ngoài phổi:
Bệnh nhân thường gầy sút cân nhiều và nhanh
Móng tay khum, ngón dùi trống (đầu ngón tay, ngón chân to ra trông như đầu chiếc dùi trống)
Đau các khớp xương cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, bàn ngón chân Nhiều bệnh nhân được phát hiện u phổi khi đi khám chuyên khoa Cơ xương khớp vì các triệu chứng đau xương khớp này
Nổi hạch ở hố trên đòn, hạch ở cổ
Vú to ở nam giới: có thể to một hoặc 2 bên
4 CHẨN ĐOÁN:
Bất kỳ triệu chứng hô hấp nào trên bệnh nhân hút thuốc, trên 40 tuổi, đều phải nghĩ đến ung thư đặc biệt khi có thay đổi tính chất ho, ho máu, đau ngực không đáp ứng giảm đau…nhất là khi có kèm theo hội chứng trung thất, hạch to và tràn dịch màng phổi Đau xương, biểu hiện thần kinh khu trú, u gan đa ổ…kèm thay đổi tổng trạng trên bệnh nhân có triệu chứng hô hấp gợi ý u phổi tiến xa toàn thân Các hội chứng cận ung đôi khi là bệnh cảnh khởi đầu ung thư, tiếp cận bệnh nhân một cách hệ thống có thể phát hiện nguyên nhân bệnh Chụp X quang ngực: thường nhất phát hiện hình bóng mờ, bờ rõ hoặc các tổn thương hạch, xâm lấn thành ngực, tràn dịch màng phổi kèm Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực: nên tiếp nối
X quang, giúp chọn lựa phương pháp tiếp cận chẩn đoán thích hợp Các đặc tính hình ảnh học trên CT gợi ý ung thư là: tổn thương mật độ mô, tăng quang sau tiêm thuốc, không đồng nhất 4.1 Chẩn đoán xác định ung thư phổi: Chẩn đoán mô học là chẩn đoán xác định qua việc lấy mẫu (sinh thiết) mô u nguyên phát và/hoặc tổn thương di căn Với u nguyên phát, nội soi phế quản dưới gây tê/gây mê cho phép khảo sát đến các phế quản dưới tiểu thuỳ Sinh thiết nên được thực hiện nhiều tầng, nghĩa là sinh thiết theo thứ tự tại vị trí u nguyên phát, phế quản thuỳ, phế quản gốc hoặc cựa khí quản để đánh giá chính xác độ lan rộng của bướu Trường hợp không phát hiện tổn thương khi nội soi, cần thực hiện rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản mù hoặc dưới hướng dẫn của X quang hay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực Sinh thiết u nguyên phát xuyên thành ngực bằng chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm hay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực nếu các phương pháp trên không cho kết quả chẩn đoán Nếu không có di căn, lâm sàng nhiều khả năng ung thư, bệnh nhân có thể mổ được; mở ngực kèm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì u nguyên phát là một lựa chọn tốt giúp vừa chẩn đoán vừa điều trị Khi có di căn, nên chọn thương tổn nào có tiên lượng xấu nhất để ưu tiên lấy mẫu Với tràn dịch màng phổi, đóng khối tế bào dịch màng phổi có độ nhạy cao hơn sinh thiết màng phổi Các tổn thương hạch thượng đòn, gan hay thượng thận có thể được sinh thiết lấy mẩu chẩn đoán Các hạch trung thất tùy vị trí có thể tiếp cận bằng sinh thiết hạch xuyên khí phế quản qua nội soi, sinh thiết hạch xuyên khí phế
Trang 3quản dưới hướng dẫn siêu âm qua ngã nội soi (hoặc nội soi phế quản hoặc nội soi thực quản) hoặc qua nội soi trung thất, mở trung thất
4.2 Chẩn đoán mô bệnh học: Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh (mô sinh thiết), người ta chia UTP nguyên phát làm 2 nhóm lớn :
4.2.1 UTP tế bào nhỏ: chiếm khoảng 15%, u thường khởi phát tại các phế quản lớn
4.2.2 UTP không phải tế bào nhỏ: chiếm khoảng 75% các UTP, gồm có ba loại:
+ Carcinôm tuyến: thường là tổn thương nhỏ ở vùng ngoại vi của phổi, tế bào ung thư có khuynh hướng xâm lấn các hạch bạch huyết và di căn xa Hầu như xảy ra ở người không hút thuốc lá, thường gặp ở bệnh nhân nữ Một phân nhóm của Carcinôm tuyến là ung thư tiểu phế quản phế nang (BAC: Bronchiolo Alveolar Carcinoma)
+ Carcinôm tế bào gai (Carcinôm tế bào vẩy): có khuynh hướng xảy ra ở trung tâm của phổi,
hầu hết bệnh diễn tiến khu trú tại chỗ
+ Carcinôm tế bào lớn: thường là những tổn thương lớn nằm ở ngoại vi của phổi, cho di căn hạch bạch huyết và di căn xa Ít gặp hơn so với Carcinôm tế bào gai và Carcinôm tuyến Ngoài ra còn có: Carcinôm không biệt hóa, Carcinoid và Carcinôm bọc dạng tuyến (loại trụ -Cylindromatous type)
4.3 Chẩn đoán giai đoạn (staging): Xác định giai đoạn là một vấn đề quan trọng khi chẩn đoán xác định ung thư Phân giai đoạn là một cách để mô tả một bệnh ung thư, như kích thước của khối u, nơi ung thư đã lan đến Phân giai đoạn là công cụ quan trọng nhất để xác định tiên lượng bệnh Phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn ung thư Phân giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ thì khác nhau Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đã đưa ra định nghĩa, xem xét định kỳ, cải tiến những hệ thống phân giai đoạn
4.3.1 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ:
Giai Đoạn Bị Giới Hạn: Ở giai đoạn này, khối u ung thư chỉ được tìm thấy ở một bên ngực, chỉ bao gồm một phần của phổi và các hạch bạch huyết lân cận
Giai Đoạn Lan Rộng: Ở giai đoạn này, ung thư đã lan đến các vùng khác ở ngực hoặc các bộ phận khác của cơ thể
4.3.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ:
Bảng 1 trình bày bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ của IASLC 2007 (Goldstraw và cộng sự)
Bảng 1: Bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ của IASLC 2007
U nguyên phát (T)
TX U nguyên phát không đánh giá được, hoặc u được chứng minh bằng sự hiện diện tế bào ác tính trong đàm hoặc trong dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên hình ảnh học
T0 Không có u nguyên phát
Tis Carcinom tại chỗ (insitu)
T1 U ≤ 3cm đường kính lớn nhất được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng và không
có bằng chứng nội soi xâm lấn gần nhất là phế quản thuỳ (nghĩa là chưa đến PQ gốc)a T1a: U ≤ 2cm
T1b: U >2cm và ≤ 3cm
T2 U > 3cm và ≤ 7cm đường kính hoặc U bất kỳ kích thước nào cób
Xâm lấn màng phổi tạng; xẹp hoặc viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng ít hơn toàn bô phổi; ảnh hưởng phế quản gốc nhưng xa hơn 2cm tính từ carena T2a: U > 3 cm và ≤ 5cm
T2b: U >5cm và ≤ 7cm
T3 U > 7cm hoặc bất kỳ kích thước nào có
Xâm lấn thành ngực (gồm cả u đỉnh phổi Pancoast Tobias), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất hoặc màng tim lá thành; u phế quản gốc nhưng cách
Trang 4carena < 2cma nhưng chưa xâm lấn carina; xẹp hoặc viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên phổi hoặc các nốt riệng biệt trong cùng thuỳ
T4 U bất kỳ kích thước nào có
Xâm lấn trung thất, xâm lấn tim và mạch máu lớn, xâm lấn khí quản và thực quản, thần kinh quặt ngược, xâm lấn thân sống hoặc carena; các nốt không chung thuỳ nhưng cùng bên với u nguyên phát
Di căn hạch (N)
NX Không thể đánh giá hạch vùng
N0 Không hạch vùng
N1 Di căn tới hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn cùng bên hoặc các hạch trong phổi kể cả do xâm lấn trực tiếp
N2 Di căn tới hạch trung thất và/hoặc dưới carena cùng bên
N3 Di căn tới hạch rốn, hạch trung thất đối bên hoặc hạch thượng đòn, hạch cơ thang cùng hoặc đối bên
Di căn xa (M)
Mx Di căn xa không đánh giá được
M0 Không di căn xa
M1 Hiện diện di căn xa
M1a: nốt phổi khác bên với u nguyên phát; nốt màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi (hoặc màng tim) ác tínhc
M1b: di căn xa
Phân giai đoạn ung thư phổi
Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết ở phổi
IIA T1N1M0T2aN1M0
T2N0M0 IIB T2N1M0T3N0M0 Ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực cùng bên u
T4N0 M0 Ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực đối bên u nguyên
phát, hạch thượng đòn, hoặc màng phổi IIIB Bất kỳ T N3 M0T4 N2 M0 Ung thư đã lan đến các thùy khác nhau của phổi hoặc đến
các cơ quan khác, như não, xương, gan IV Bất kỳ T bất kỳ N M1
5 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
Điều trị ung thư phổi phụ thuộc vào giai đoạn và loại tế bào ung thư phổi Các phương pháp điều trị ung thư bao gồm:
+ Phẫu trị
+ Xạ trị
+ Hóa trị (Lựa chọn bao gồm kết hợp các loại thuốc)
+ Liệu pháp nhắm trúng đích
+ Điều trị ung thư phổi thường kết hợp nhiều phương pháp điều trị
5.1 UTP không phải tế bào nhỏ:
5.1.1 Phẫu trị ung thư phổi:
Trang 5+ Khối u và các hạch bạch huyết trong lồng ngực gần khối u thường được cắt bỏ
để giúp bệnh nhân có cơ hội tốt nhất chữa lành bệnh
+ Đối với ung thư phổi tế bào không nhỏ, cắt bỏ toàn bộ thùy phổi chứa khối u nằm, là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất
+ Phẫu trị không thể thực hiện được ở một số bệnh nhân đã di căn xa
5.1.2 Hóa trị ung thư phổi:
+ Dùng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư
+ Hóa trị thường được sử dụng là kết hợp các loại thuốc
+ Có thể hóa trị trước hoặc sau phẫu thuật, trước, trong hoặc sau xạ trị
+ Có thể cải thiện thời gian sống thêm, giảm triệu chứng trong tất cả các bệnh nhân, ngay cả những người bị ung thư phổi di căn xa
5.1.3 Xạ trị ung thư phổi
+ Sử dụng năng lượng cao của tia X hoặc tia bêta để tiêu diệt tế bào ung thư + Tác dụng phụ: mệt mỏi, khó chịu (cảm thấy không khỏe), chán ăn, và kích ứng
da tại nơi điều trị
+ Viêm phổi do bức xạ là kích thích gây viêm phổi; xảy ra ở 15% bệnh nhân + Điều quan trọng là xạ trị phải tránh những phần không có tổn thương ung thư của phổi và các cơ quan kế cận
5.2 UTP tế bào nhỏ chia làm 2 giai đoạn:
5.2.1 Bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú ở lồng ngực (giới hạn trong một khu vực của ngực) được điều trị bằng xạ trị và hóa trị đồng thời
5.2.2 Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ lan tỏa (khối u đã di căn xa hay có tràn dịch màng phổi do ung thư) chỉ được điều trị bằng hóa trị
Vì ung thư phổi tế bào nhỏ có thể di căn đến não, xạ trị não phòng ngừa được khuyến cáo thực hiện thường quy cho tất cả các bệnh nhân có khối u biến mất sau hóa trị và xạ trị
Tài liệu tham khảo :
1 Kaiser L.R (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Surgical”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp
1851-1866, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
2 Litzky L.A (2008), “The Pathology of Non–Small Cell Lung Carcinoma”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1831-1850, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
3 Machtay M (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Radiation Therapy”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2,
pp 1883-1889, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
4 Mehra R., Treat J (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Chemotherapy”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1867-1882, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
5 National Comprehensive Cancer Network (2011), “Non-Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology, v3
6 National Comprehensive Cancer Network (2011), “Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology, v3
7 Ost D., Fein A.M (2008), “The Solitary Pulmonary Nodule: A Systematic Approach”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1815-1830, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
Trang 68 Palka K., Johnson D.H (2008), “Small Cell Lung Cancer: Diagnosis, Treatment, and Natural History”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2,
pp 1899-1916, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York