7 lao đa màng

Thể lâm sàng lao màng phổiLMP:- Điển hình: LMP có tràn dịch màng phổi tự do, khó thở tăng dần, khám hội chứng 3 giảm, dịch màng phổi màu vàng dịch tiết – lympho chiếm ưu thế.. XÉT NGHI

LAO ĐA MÀNG

ThS Bs Nguyễn Đình Thắng PHÓ TRƯỞNG BM LAO & BỆNH PHỔI

- Triệu chứng thực thể: khó thở đôi khi phải ngồi mới dễ thở, âm phế bào giảm, hội chứng 3 giảm bên phổi tràn

Thể lâm sàng lao màng phổi(LMP):

- Điển hình: LMP có tràn dịch màng phổi tự do, khó thở tăng dần, khám hội chứng 3 giảm, dịch

màng phổi màu vàng dịch tiết – lympho chiếm ưu thế.

• LMP phối hợp lao phổi.

• Lao đa màng: TDMP- TDMB, TDMT, TDMP 2 bên3

CẬN LÂM SÀNG

X quang phổi: mờ đồng nhất phổi từ nhẹ đến nặng,

khoảng gian sườn rộng, đường cong Damoisseau, trung thất bị đẩy di lệch về bên đối diện, có thể thấy tổn thương dạng thâm nhiễm lao

−TD rãnh liên thùy: đám mờ đều có hình thoi

−TD màng phổi vùng nách: đám mờ đều giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực bên ngoài

 SÂ màng phổi: đánh giá lượng dịch và vị trí chọc dò 4

XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI

- Là dịch tiết với protein > 30g/l với các đặc điểm

sau: dịch thường là màu vàng chanh

- Theo tiêu chuẩn Light thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

− Tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi

− Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi qua các XN

soi, cấy MGIT hay xét nghiệm LPA đa kháng,

Xpert/RIF, PCR lao dương tính 5

−Xét nghiệm Adenosine deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng cao giúp củng cố thêm chẩn đoán.

−Xét nghiệm Interferon γ trong dịch màng phổi gia

tăng có giá trị chẩn đoán

−Sinh thiết mù màng phổi bằng kim Abrams, Castelain cho kết quả(+) (60-80%) hay sinh thiết qua nội soi

màng phổi làm giải phẫu bệnh có nang lao

−Chụp CT Scan ngực hướng đến lao màng phổi, phân biệt với các bệnh lý ác tính ở màng phổi, nhu mô

Các xét nghiệm khác chứng tỏ lao cơ quan khác kết hợp như:

› AFB/đàm (+) trong lao phổi

› Dịch tiết ưu thế lympho trong lao màng

bụng hướng đến bệnh cảnh lao đa màng.

› Dịch não tủy hướng đến lao màng não…

Chẩn đoán phân biệt:

- TDMP ác tính: Dịch màu đỏ, có tế bào K trong dịch, chụp CT

Scan ngực gợi ý tổn thương u ác tính ở phổi, u trung thất, soi

phế quản, soi màng phổi sinh thiết có giá tri chẩn đoán.

- TDMP do vi khuẩn gây mủ màng phổi, cấy mủ có vi khuẩn

- TDMP phản ứng của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan

(bên phải)

- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, nồng độ triglyceride/DMP

> 110mg/dL

- Ngoài phổi: Suy tim, HC thận hư, xơ gan, HC Demoins Meigs

(u nang buồng trứng gây TDMP), viêm tụy cấp hay mạn gây

TDMP có Amylase tăng cao trong DMP hơn là trong huyết

thanh.

- TDMP trong bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ rải rác, viêm khớp

dạng thấp, HC colagen

- Tại Việt Nam: TDMP dịch tiết, màu vàng chanh, không xác

định được các nguyên nhân khác nên được chẩn đoán như là

ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

- Xử lý cấp cứu: chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh nhân

- Tái khám sau thời gian điều trị khoảng 1 tháng 9

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

 Khi LMP biến chứng ổ cặn, rò màng phổi thành

ngực, rò màng phổi phế quản:

- Can thiệp qua nội soi (VATS: video-assisted

thoracosopy) phá các vách ngăn fibrin làm cho việc dẫn lưu khoang màng phổi không hiệu quả.

- Bóc vỏ màng phổi trong trường hợp có sự hiện

diện vỏ màng phổi trên 4- 6 tuần, có sự suy

giảm chức năng hô hấp và nhu mô phổi bị ép

bởi lớp vỏ màng phổi.

- Mở cửa sổ màng phổi được thực hiện trên ổ cặn

màng phổi và tình trạng bệnh nhân không đảm

bảo cho phẫu thuật bóc tách màng phổi. 10

LAO MÀNG TIM

Lâm sàng:

- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt về chiều, ăn uống

kém, mệt mỏi, sụt cân.

- Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, nặng tức ngực, cảm

giác chèn ép tim, hồi hộp đánh trống ngực Cảm giác

mệt khó thở , triệu chứng sẽ nặng lên khi bệnh nhân nằm

ngữa và thuyên giảm khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng hay

chồm người ra phía trước.

HÌNH ẢNH HỌC LAO MÀNG TIM

bầu nước) Để có thấy hình bóng tim trên XQ ngực dịch khoang màng tim từ 250-500ml, 1/3 TDMT có TDMP

phối hợp( TDMP 1 bên hay 2 bên), có thể thấy thâm

nhiễm ở phổi

nhip nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu…

màng tim tiêu chuẩn, xác định mức độ TDMT, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim TDMT được gọi

là nhiều khi bề dày lớp dịch > 1 cm ở tất cả các khoang

XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG TIM

− Chọc dò màng ngoài tim (dưới sự hướng dẫn của

siêu âm) có kết quả là dịch tiết, tăng protein với tế

bào lympho chiếm ưu thế

− Dịch khoang màng tim là dịch tiết khi:

 Tỉ lệ protein DMT/ protein HT> 0,5

 Tỉ lệ LDH DMT/ LDH huyết tương > 0,6

 LDH DMT lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết

tương bình thường

− Tìm thấy VK lao trong DMT bằng phương pháp

nhuộm soi trực tiếp và cấy Mgit, LPA đa kháng,

Xpert/Rif, PCR lao cho kết quả dương tính

− Xét nghiệm ADA trong dịch màng tim tăng có giá

Chẩn đoán phân biệt:

Điều trị và theo dõi:

bằng cách chọc tháo dịch màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm

mạch nghịch, dấu Kussmaul (tĩnh mạch cổ không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ.

Điều trị nội khoa:

- Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia

- Điều trị Corticosteroids (nếu không có chống chỉ định)

Dexamethasone 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày (hoặc prednisone 1- 2mg/kg) trong tuần 1, sau đó giảm liều dần trong các tuần

kế và ngưng trong vòng 6 – 8 tuần

- Dùng dobutamine (2,5 – 10 μg/kg/phút) hay dopamin

tăng sức co bóp cơ tim, nhưng không thể thay thế cho thủ thuật chọc dẫn lưu màng ngoài tim

- Sự truyền dịch có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động, làm gia tăng thể tích bệnh nhân bị giảm thể tich tuần hoàn

như xuất hiện báng bụng, tay chân phù, tĩnh mạch cổ nổi…siêu âm phát hiện dầy màng tim…Khi đó bệnh nhân cần

được điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa:

-Chọc hút khoang màng tim là một thủ thuật tương đối

đơn giản, có thể tiến hành sau khi tê tại chổ, áp dụng

khi có chèn ép tim cấp

-Mở cửa sổ màng tim (cắt mở màng ngoài tim qua ngã

sau xương ức) có thể thực hiện sau khi gây tê tại chổ

kết hợp mê tĩnh mạch, lấy một mẫu màng tim làm giải

phẫu bệnh cho gía trị chẩn đoán cao

-Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực có thể

điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp, mở cửa sổ màng ngoài tim vào khoang màng phổi và dẫn lưu dịch từ

khoang màng phổi ra ngoài

-Bóc vỏ màng ngoài tim khi có dầy màng ngoài tim với triệu chứng co thắt màng ngoài tim 17

LAO MÀNG BỤNG

 LMB là bệnh cảnh nằm trong lao hệ thống tiêu hóa có chiều hướng tăng lên theo đại dịch HIV/AIDS, cao gấp 30-40 lần so với người HIV(-), đứng hàng thứ 6 sau lao phổi, màng phổi, xương khớp, não và hạch

 Đường lây truyền của VK lao đối với lao màng bụng:

- Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lan tràn theo

đường bạch huyết tới màng bụng

- Đường máu: do lao tản mạn đường máu trong giai đoạn lan tỏa nên nhiều thanh mạc nhiễm lao như màng phổi, màng bụng, màng tim

- Đường tiếp cận: từ một ổ lao ở ruột, ở ống vòi trứng, vòi Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng 18

Lâm sàng:

- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt nhẹ về chiều, ăn

uống kém, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt

- Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau bụng âm ỉ, chướng hơi, sôi bụng, vị trí đau không rõ

ràng, đi cầu phân lỏng, đôi khi táo bón, triệu chứng

bán tắc và tắc ruột

- Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, không có tuần

hoàn bàng hệ, gan lách không to nhưng có thể sờ

thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ

Thể lâm sàng:

- Thể cổ trướng tự do: màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất tiết nhanh lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó dịch giảm dần

- Thể loét bã đậu: các củ lao dính với nhau thành đám bã

đậu hóa, rồi nhuyễn hóa tao nên áp xe lạnh, có thể dò ra ngoài da hoặc vào ruột

- Thể xơ dính: tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm các

- Dịch màng bụng là dịch tiết với prtein > 30g/l, Rivalta (+) Glucose < 30mg/dL, tỉ lệ glucose trong dịch màng bụng so với glucose máu < 0,9 tế bào lympho chiếm ưu thế.

- Dich màng bụng có màu vàng chanh, SAAG: Hiệu số

giữa albumin máu và albumin dịch màng bụng (serum- ascite albumin gradient) <1,1g/dL, nếu lao màng bụng trên bệnh nhân xơ gan thì SAAG >1.1g/dL

- Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi

tỉ lệ dương 5%, nuôi cấy dương 20-40%) hoặc LPA đa kháng, Xpert/Rif, PCR lao dương tính

- Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng có giá trị chẩn đoán lao

- X quang phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kết hợp hay kèm theo

tràn dịch màng phổi – màng tim

- Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp

dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm

thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dầy

phúc mạc và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng,

hạch ổ bụng, phân biệt với những khối u ổ bụng.

- Sinh thiết mù màng bụng hoăc sinh thiết qua nội soi ổ bụng làm giải

phẫu bệnh thấy nang lao, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao như kê

trên phúc mạc thành và phúc mạc tạng, trắng đục rải rác hoặc tụ lại

thành đám dính che lấp các tạng

- Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng thấy tổn thương lao là các vết loét

lớn, hình oval, hình nón bờ nổi rõ Sinh thiết làm giải phẩu bệnh

phát hiện lao manh tràng, lao đại tràng, nội soi để loại trừ các

trường hợp bệnh lý ác tính đường tiêu hóa.

- Chụp CT Scan ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách

ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột chẩn

đoán phân biệt các khối u trong ổ bụng nghi ác tính. 22

Chẩn đoán phân biệt:

- Thể cấp tính: Viêm màng bụng cấp tính, viêm ruột

thừa, xoắn ruột, tắc ruột …

- Thể mạn tính:

+ Xơ gan cổ trướng

+ Ung thư dạ dày, đại tràng, buồng trứng

+ HC Demons-Meigs, Viêm màng ngoài tim co thắt

+ Các khối dính của hạch do u lymphosarcom

+ Ung thư nguyên phát hay di căn ổ bụng 23

Điều trị và theo dõi:

- Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp

Quốc gia

thiện chậm, bệnh nhân vẫn còn đau bụng nhiều hay âm ỉ, dịch cổ trướng giảm ít, khi đó thời gian tấn công sẽ kéo dài thêm từ 1-2 tháng, sau đó chuyển giai đoạn củng cố

- Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, điều chỉnh đi cầu, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giảm mỡ

béo, chống tiêu chảy

- Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột,

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI