9 dt benh tha 2016 cn cac kc

Các vấn đề của tăng huyết áp• Phát hiện sớm để phòng ngừa tổn thương cơ quan bia • Điều trị đạt mục tiêu còn khó khăn • Làm thế nào tăng sự tuân thủ người bệnh?. • Điều trị tăng huyết á

ÁP 2016: CẬP NHẬT

CÁC KHUYẾN CÁO

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Các vấn đề của tăng huyết áp

• Phát hiện sớm để phòng ngừa tổn thương

cơ quan bia

• Điều trị đạt mục tiêu còn khó khăn

• Làm thế nào tăng sự tuân thủ người bệnh?

• Điều trị tăng huyết áp kháng trị

• Mức huyết áp bao nhiêu là tối ưu?

2

Tần suất bệnh THA/ địa lý

3

huyết áp tâm thu

TL: Victor R G Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, Elsevier p 934-951 4

Các khuyến cáo mới về THA

•Khuyến cáo Hội Tim Châu Âu/ THA Châu Âu

2013

•JNC 8 -2014

•Khuyến cáo Hội THA Mỹ/ Hội THA quốc tế 2014

•Hướng dẫn điều trị THA của Hội THA Canada

(CHEP 2015)

Định nghĩa và phân độ THA (mmHg)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151 6

Các yếu tố bệnh sinh của THA

• Yếu tố di truyền

• Tăng hoạt giao cảm

• Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu

Chứng cơ di truyền trong THA

• Tương quan về THA giữa sinh đôi đồng hợp tử

(monozygotic) so với sinh đôi dị hợp tử

• Tương quan về THA/ gia đình

• Xác định được 10 gens/ THA *

• Hội chứng Liddle (Pseudohyperaldosteronism)

[THA, renin thấp, aldosterol thấp, K + y]

TL: * Lifton RP et al Cell 2001; 104: 545 - 546

8 Liddle Sydrome: abnormal kidney function (↑ reabsorption Na+, loss K+); autosomal

dominant;Ф: low Na+ diet, K+ sparing diuretic

Độ cứng động mạch: yếu tố bệnh

sinh THA tâm thu

Thay đổi huyết áp tâm thu và tâm

trương theo tuổi/USA

TL: Victor RG Systemic hypertension: Mechanisms and diagnosis In Braunwald’s Heart

Định nghĩa Tăng Huyết Áp kháng trị

• JNC VIII, ESC 2013: không đạt mục tiêu huyết áp dù đã sử dụng 3 thuốc liều tối đa, trong đó có lợi tiểu

Tầm quan trọng của Tăng Huyết Áp

kháng trị

• Dữ kiện National Health and Nutrition

Examination Survey 2003-2004 (USA):

– 58% bệnh nhân THA điều trị đạt < 140/90 mml/g – < 40% bệnh nhân THA kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn đạt < 130/ 80

• Châu Âu : đạt mục tiêu HA 19-40%

TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757

Tiên lượng của bệnh nhân THA

kháng trị

• Không có nghiên cứu riêng biệt

• Tuy nhiên, mức huyết áp liên quan trực tiếp

– NMCT – Đột qụy – Suy tim – Suy thận

KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU/ HỘI THA CHÂU ÂU

VỀ XỬ TRÍ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu huyết áp/ bệnh nhân THA

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

Khuyến cáo Loại MCC TL

Thay đổi lối sống

• Hạn chế muối 5-6g/ngày

• Uống rượu bia vừa phải

• Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa ít béo

• Giảm cân:

– BMI < 25 kg/m2 – Vòng bụng: * Nam < 90 cm

* Nữ < 80 cm

• Vận động thể lực đều đặn 5-7 ngày/1 tuần ít nhất 30 phút

• Ngưng thuốc lá

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

Phối hợp các loại thuốc THA có thể thực hiện

• Chỉ ức chế calci DHP nên phối hợp chẹn beta

• Không phối hợp UCMC với chẹn thụ thể AG2

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J doi:

Chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

Chiến lược điều trị THA/bệnh nhân đái

tháo đường (1)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur

Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

đái tháo đường (2)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur

Chiến lược điều trị THA/ bệnh

thận mạn (1)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

Chiến lược điều trị THA/ bệnh

thận mạn (2)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

Chiến lược điều trị THA/ đột quỵ (1)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur

Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

The 2015 CHEP (Canadian Hypertension Education Program) on the management of

systemic hypertension

24

TARGET <140/90 mmHg

ARB

*Not indicated as first line therapy over 60 y

Initial therapy

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

mới bị nhồi máu cơ tim

Long-acting Dihydropyridine

CCB*

Beta-blocker and ACEI or ARB

Recent myocardial infarction

Heart Failure

or not effective

*Avoid non dihydropyridine CCBs (diltiazem, verapamil)

TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có

bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker

• If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or Diltiazem)

• Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of refractory heart failure

• The combination of an ACEi and CCB is preferred

1 Beta-blocker

2 Long-acting CCB

Stable angina

ACEI are recommended for most patients

with established CAD*

ARBs are not inferior to ACEI in IHD

Short-acting

*Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy

TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Các điểm mới trong 2015 CHEP

guideline

1 Khảo sát huyết áp nên dùng HA kế điện tử

2 Chẩn đoán THA: phải dựa vào trị số huyết

áp ngoài phòng khám (ABPM hoặc đo tại nhà)

3 Điều trị THA: toàn diện và bảo vệ mạch máu

(aspirin, ngưng thuốc lá…)

4 Điều trị THA do hẹp ĐM thận nguyên nhân

xơ vữa: chủ yếu nội khoa

28

TL: 2015 CHEP Guideline

Vai trò của thuốc đối kháng calci

trong điều trị tăng huyết áp

- L-type channels = ức chế bởi UC calci; tăng hoạt bởi catecholamine

- T-type channels = chưa có thuốc tác dụng trên kênh này

Phương thức tác động của các ức chế calci

• Nifedipine (dẫn chất của Dihydropyridine) = “Bít” kênh

calci : hiệu quả tùy thuộc liều lượng

• Verapamil (dẫn chất của Diphenylalkylamine) = Thay đổi hoạt tính của các kênh chậm

• (Làm chậm cả sự kích hoạt lẫn sự phục hồi từ bất kích hoạt)

• Diltiazem (dẫn chất của Benzothiazepine) = Ức chế calci vào tế bào qua cả hai loại kênh

dihydropyridine (DHP) và nhóm không

dihydropyridine (non-DHP)

TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 2000

-  Chronotropy : giảm tần số tim

-  dromotropy : giảm dẫn truyền

-  inotropy : giảm co bóp

- vasodilation : dãn mạch

Khuyến cáo 2014 của Hội Y Khoa Mỹ

về điều trị THA JNC8

36

TL: Weber MA et al ASH/ISH Hypertension Guidelines 2014, Journal of Clinical Hypertension, Doi: 10.1111/jch 12237

Tiến bộ mới trong điều trị tăng huyết áp

40

Hệ thống hủy thần kinh giao cảm thận

(Renal denervation system)

Giải phẫu học thần kinh thận

Vessel Lumen

Media

Adventitia

Renal Nerves

42

Huỷ giao cảm qua Catheter ĐM thận

• Renal artery access via standard

Hội nghị Tim Mạch Trường Môn Hoa Kỳ 2015

(ACC Congress of Cardiology 3/2015)

• 3 ngày, 13.000 BS tham dự

• 2.100 báo cáo (oral and poster abstracts)

• 13 bài báo cáo về THA

44

Các báo cáo về THA/Hội nghị ACC 2015

• 12 báo cáo về huỷ giao cảm động mạch

Các vấn đề huỷ giao cảm động mạch thận/THA trong hội nghị ACC 2015

• Phân tích nguyên nhân thất bại: hiện diện động mạch thận phụ (accessory renal artery)

• Nghiên cứu các chỉ dấu huỷ giao cảm thành công:

– Giảm Neuropeptide Y (neurotransmitter) – Giảm Brain derived neurotrophic factor (BDNF) – Giảm độ cứng động mạch chủ (đo vận tốc sóng mạch, PWV)

• Nghiên cứu hiệu quả điều trị:

– Trên người châu Á – Tăng huyết áp tâm thu đơn độc – Giảm sợi hoá cơ tim

Mức huyết áp tâm thu bao nhiêu là thích hợp?

Nghiên cứu SPRINT

(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

• 9361 b/n THA, ngẫu nhiên, 2 nhóm; 90 trung

tâm/USA- Puerto Rico

• Nguy cơ theo Framingham ≥ 15%/10 năm

TL: Reboussin D et al Clinical Trials NCT 01206062 NIH

Nghiên cứu SPRINT

• Tiêu chí chính:

– NMCT; HCĐMV cấp không NMC – Sa sút trí tuệ/ tuổi

– Đột quỵ – Suy tim – Tử vong tim mạch

• Thời gian dự trù: theo dõi 5 năm

• Ngưng sớm vì đạt các tiêu chí chính, đặc biệt tử vong tim mạch giảm 25%

Kết luận

• Điều trị THA 2016: điều trị toàn diện

– Thay đổi lối sống – Phối hợp thuốc – Bảo vệ các cơ quan bia: quan tâm đến bệnh nội khoa kèm theo

– Mức huyết áp có thể thấp hơn

• Hướng nghiên cứu về THA:

– Điều trị theo cá thể, theo di truyền – Điều trị bằng dụng cụ TD: huỷ giao cảm động mạch thận

50