9 dt tha co gi moi sau hn tim mach chau au 2016

và hướng dẫn theo dõiMeasurement using electronic oscillometric upper arm devices is preferred over auscultation ABPM: Ambulatory Blood Pressure Measurement AOBP: Automated Office Blood

GÌ MỚI SAU HỘI NGHỊ TIM MẠCH CHÂU ÂU 2016

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

Số liệu THA/ USA

TL: US Centers for Disease Control and Prevention High Blood Pressure Facts Feb

19, 2014 http:// www.cdc.gov/bloodpressure/facts htm

2

Các vấn đề của tăng huyết áp

 Phát hiện sớm để phòng ngừa tổn thương cơ

quan bia: chẩn đoán và theo dõi THA

 Làm thế nào tăng sự tuân thủ người bệnh?

 Điều trị tăng huyết áp kháng trị

 Tiến bộ trong điều trị THA

 Mục tiêu huyết áp < 140/90 hay < 120/80

mmHg?

3

Tần suất bệnh THA/ địa lý

TL: Victor R G Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, Elsevier p 934-951 4

huyết áp tâm thu

TL: Victor R G Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, Elsevier p 934-951 5

Các khuyến cáo mới về THA

 Khuyến cáo Hội Tim Châu Âu/ THA Châu Âu 2013

 JNC 8 -2014

 Khuyến cáo Hội THA Mỹ/ Hội THA quốc tế 2014

 Hướng dẫn điều trị THA của Hội THA Canada

(CHEP 2015, 2016)

6

Định nghĩa và phân độ THA (mmHg)

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151 7

Chẩn đoán THA và theo dõi: phương thức thích hợp nhất?

8

và hướng dẫn theo dõi

Measurement using electronic (oscillometric) upper arm devices is preferred over

auscultation

ABPM: Ambulatory Blood Pressure Measurement

AOBP: Automated Office Blood Pressure

HBPM: Home Blood Pressure measurement

OBPM: Office Blood Pressure measurement

9 TL: 2015 CHEP Guidelines on management of Hypertension

Các phương pháp đo huyết áp

 Office (attended, OBPM)

• Auscultatory (mercury, aneroid)

BP measurement methods

Office (attended, OBPM)

Auscultatory (mercury, aneroid) Oscillometric (electronic)

http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html

http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

11 TL: 2015 CHEP Guidelines on management of Hypertension

Khuyến cáo mới 2015 về đo huyết áp

Office BP measurement (OBPM):

 Measurement using electronic (oscillometric) upper arm

devices is preferred to auscultatory devices (Grade C).

12 TL: 2015 CHEP Guidelines on management of Hypertension

Đo huyết áp bằng nghe tại PK không chính xác

 In the real world, the accuracy of auscultatory OBPM can be adversely affected by provider, patient and device factors such as:

• too rapid deflation of the cuff

• digit preference with rounding off of readings to 0 or 5

• also, mercury sphygmomanometers are being phased out and aneroid devices are less likely to remain calibrated

 Consequence: Routine auscultatory OBPMs are 9/6 mm Hg higher than standardized research BPs (primarily using

oscillometric devices)

Myers MG, et al Can Fam Physician 2014;60:127-32 13

Clinic BP as alternate method

Khảo sát huyết áp ngoài PK: phương tiện

ưu tiên chẩn đoán THA

14 TL: 2015 CHEP Guidelines on management of Hypertension

Out of office BP measurement methods:

Ambulatory (ABPM)

http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html

http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

15

Chỉ dựa vào huyết áp PK sẽ sai lệch trong THA áo choàng trắng và THA che giấu

Normotension White Coat

Hypertension

Masked Hypertension

Tiên lượng của THA áo choàng trắng

và THA che giấu

0 5 10 15 20 25 30 35

Normal 23/685

White coat 24/656

Uncontrolled 41/462

Masked 236/3125

Làm thế nào để đạt mục

tiêu điều trị THA?

18

Thay đổi lối sống

 Hạn chế muối 5-6g/ngày

 Uống rượu bia vừa phải

 Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa ít béo

Bakris et al Am J Med 2004;116(5A):30S–8

Dahlöf et al Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al Blood Press 2007;16:80–6

Average no of antihypertensive medications

Trial (SBP achieved)

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

*Interim 6-month data

Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt mục

tiêu điều trị

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế

 BP reduction due to arterial vasodilation

 Tendency towards edema due to absent venodilation

 BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin II level

†Defined as the total number of days of therapy for medication dispensed/365 days of study follow-up

Wanovich et al Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)

Fixed-dose combination

(amlodipine/benazepril)

(n=2,839)

Free combination (ACEI + CCB)

(n=3,367)

Medication possession ratio (MPR)†

p<0.0001 88.0%

69.0%

Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố định

2 thuốc

Các kết hợp hiệu quả

• Lợi tiểu + chẹn beta + đối kháng calci

• Lợi tiểu + đối kháng calci + UCMC

• Lợi tiểu + đối kháng calci + chẹn thụ thể AT1 (ARB)

Một số thuốc phối hợp Amlodipine với thuốc tác

dụng trên RAS có ở Việt Nam

Telmisartan + Amlodipine trong THA Mức độ hạ HA tỷ lệ với HA cơ bản

1 Littlejohn et al J Clin Hypertens 2009;11:207–213; 2 Neutel et al J Clin Hypertens 2010: 26

Định nghĩa Tăng Huyết Áp kháng trị

tiêu huyết áp dù đã sử dụng 3 thuốc liều tối đa, trong đó có lợi tiểu

TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol

Nếu HA tth  20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu bằng thuốcphối hợp nhóm chống renin

angiotensis (bao gồm lợi tiểu thiazide hoặc ức chế caki)

Kiểm tra HA tại nhà hoặc Holter HA 24 giờ Loại trừ các chất có thể làm tăng HA và THA thứ cấp

Xem xét việc thêm chẹn bêta có tính dãn

Nếu vẫn không đạt mục tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp được

Kiểm tra lại sau 3-4 tuần

Khởi đầu điều trị THA

Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến

Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến

cáo ESC 2013 (2)

30

Tiến bộ mới trong điều

trị tăng huyết áp

31

Hệ thống hủy thần kinh giao cảm thận

(Renal denervation system)

32

Renal Nerve Anatomy

Vessel Lumen

Media

Adventitia

Renal Nerves

33

Renal Nerve Anatomy Allows a

34

Các báo cáo về THA/Hội nghị

ACC 2015

 12 báo cáo về huỷ giao cảm động mạch thận (Renal Denervation)

 1 báo cáo về điều trị THA cấp/rối loạn chức

năng tâm thu thất trái bằng Nicardipine

Các vấn đề huỷ giao cảm động mạch thận/

THA trong hội nghị ACC 2015

 Phân tích nguyên nhân thất bại: hiện diện động mạch thận phụ

(accessory renal artery)

 Nghiên cứu các chỉ dấu huỷ giao cảm thành công:

• Giảm Neuropeptide Y (neurotransmitter)

• Giảm Brain derived neurotrophic factor (BDNF)

• Giảm độ cứng động mạch chủ (đo vận tốc sóng mạch, PWV)

 Nghiên cứu hiệu quả điều trị:

• Trên người châu Á

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

• Giảm sợi hoá cơ tim

TL: ACC Congress JACC March 17, 2015;65:10 Suppl A 36

Mức huyết áp tâm thu bao

nhiêu là thích hợp?

Nghiên cứu SPRINT

(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

tâm/USA- Puerto Rico

• Nguy cơ theo Framingham ≥ 15%/10 năm

TL: Reboussin D et al Clinical Trials NCT 01206062 NIH

biệt tử vong tim mạch giảm 25%

TL: Reboussin D et al Clinical Trials NCT 01206062 NIH

Các nghiên cứu về Angiotensin II Receptor Neprilysin Inhibitor (LCZ 696) trong THA

• Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi; 1328 b/n THA 18-75 tuổi

• Nhóm LCZ 696 hiệu quả hơn Valsartan (p < 0.0001)

• Nhóm LCZ 696 hiệu quả hơn Valsartan (p< 0.0001)

• So sánh LCZ 696 với Valsartan trên 301 b/n THA kèm HFpEF

• LCZ giảm có ý nghĩa thống kê HATTh so với Valsartan

TL: Reboussin D et al Clinical Trials NCT 01206062 NIH

Nghiên cứu CLARIFY (phân tích dữ kiện)

 Dữ kiện từ 22672 b/n (45 nước) bệnh ĐMV mạn trong n/c sổ

bộ CLARIFY

 Tiêu chí chính: tử vong tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ

 Tiêu chí phụ: mỗi thành phần của TC chính; tử vong mọi

nguyên nhân; nhập viện vì suy tim

• HATTr < 70 mmHg: hậu quả tương tự

TL: - Presented in ESC -30 August 2016 in Roma

- CLARIFY Invertigators The Lancet, published on line 30 August

Huyết áp lý tưởng trên bệnh nhân

bệnh ĐMV mạn

 Cardiovascular event rates and Mortality

According to Achieved Systolic and Diastolic Blood Pressure in Patients with stable

coronary Artery Disease: An Interventional

cohort study Lancet 2016; Aug 30

mmHg hoặc HATTr < 70 mmHg làm tăng

biến cố tim mạch, bao gồm tử vong

42

Một số nghiên cứu TM/ ESC

Congress 2016

 Nghiên cứu DANISH: ICD primary prevention

không hiệu quả ở suy tim không TMCB

 Nghiên cứu SAVE: CPAP không giảm biến cố TM

 Nghiên cứu ANTARC TIC: khảo sát chức năng tiểu cầu không có lợi ở người cao tuổi

 Các nghiên cứu về điều trị bằng stem-cell: còn hy

vọng tuy chưa chứng minh hiệu quả rõ

 Theo dõi từ xa suy tim: không lợi hơn

(Remote Monitoring)

43

Kết luận

• Thay đổi lối sống

• Phối hợp thuốc

• Bảo vệ cơ quan bia: quan tâm đến bệnh nội khoa kèm theo

• Mức huyết áp tâm thu có thể thấp hơn ở người cao tuổi?

(N/c SPRINT, n/c CLARIFY…)

• Điều trị theo cá thể, di truyền

• Điều trị bằng dụng cụ

• Thuốc mới ENTRESTO (Valsartan + Sacubitril)

44