04 quản lý thai nghén

QUẢN LÝ THAI NGHÉN BS Hồ Việt Thu MỤC TIÊU Trình bày được mục đích, lợi ích của quản lý thai nghén 1 Trình bày được nội dung các lần khám thai 2 Phân loại các nhóm thai kỳ nguy cơ cao NỘI DUNG I ĐẶT V[.]

QUẢN LÝ THAI NGHÉN

BS Hồ Việt Thu

MỤC TIÊU

Trình bày được mục đích, lợi ích của quản lý thai nghén

1- Trình bày được nội dung các lần khám thai

2- Phân loại các nhóm thai kỳ nguy cơ cao

NỘI DUNG:

I ĐẶT VẤN ĐỀ :

Quản lý thai nghén là quản lý được tất cả những phụ nữ có thai trongđịa phương do người cán bộ y tế phụ trách, ghi vào sổ, lập phiếu theo dõi đểtiến hành khám thai định kỳ cho từng người nhằm đảm bảo một thai kỳ bìnhthường và sanh đẻ an toàn cho cả mẹ và con

Sự mang thai và sự sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý nhưng những thayđổi trong cơ thể người phụ nữ trong thời kỳ thai nghén cho ta thấy ranh giớigiữa sự khỏe mạnh và bệnh tật có khi không rõ ràng, có thể có một bệnh lýnào đó kèm theo trong thời kỳ thai nghén nhưng không nguy hiểm nhưng đôikhi là một hiểm họa đe dọa đến tính mạng của người mẹ hoặc thai nhi, hay córất nhiều biến cố liên quan đến thai nghén và sinh đẻ mà nếu sản phụ đượckhám đủ và đúng trong suốt thời kỳ thai nghén sẽ có thể phòng tránh được

II – MỤC ĐÍCH CỦA QUẢN LÝ THAI NGHÉN :

1- Khám thai để chẩn đoán thai nghén sớm và phân loại thai nghén

2- Theo dõi sự phát triển của thai, chăm sóc tốt sức khỏe cho bà mẹ và thainhi nhằm đảm bảo sinh ra những đứa trẻ khỏe mạnh thông minh

3- Phát hiện, dự phòng và xử lý kịp thời các bệnh lý và bất thường xảy ratrong thai kỳ

4- Tạo cơ hội để bà mẹ được tư vấn về những chuyển biến của cơ thể, những

lo âu và sợ hải về việc mang thai, phát hiện và điều trị những rối loạn tâm

lý của thai phụ trong suốt thai kỳ

5- Bà mẹ sẽ được thông báo rõ về những phương thức hay thủ thuật cần thiếtphải được thực hiện cho bà: mục đích, lý do và những kết quả có thể có

6- Cả hai vợ chồng đều được chuẩn bị cho cuộc sanh, ngày dự sanh, chăm sóctrẻ qua sự tiếp nhận những thông tin, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh thainghén, tự chăm sóc mình, chăm sóc trẻ và thực hiện kế hoạch hoá gia đình

III- LỢI ÍCH CỦA VIỆC ĐĂNG KÝ THAI NGHÉN SỚM :

1- Nhằm giải quyết sớm, dễ và an toàn nếu thai ngoài kế hoạch

2- Chăm sóc và theo dõi chu đáo nếu thai trong kế hoạch

3- Xử trí sớm nếu thai có nguy cơ

VI- CÔNG CỤ ĐỂ QUẢN LÝ THAI NGHÉN:

Có 4 công cụ để quản lý thai:

khỏe sinh sản tại địa phương

ĐĂNG KÝ THAI NGHÉN BẢO VỆ THAI NHI

TIÊM PHÒNG

UỐN VÁN

KHÁM THAI ĐỊNH KỲ TỐI THIỂU 3 LẦN

PHÁT HIỆN SỚM YẾU TỐ NGUY CƠ

GIÁO DỤC VỆ SINH THAI

NGHÉN

CHĂM SÓC BÀ MẸ TRƯỚC SINH

KHÁM THAI ĐỊNH KỲ TỐI THIỂU 3 LẦN

PHÁT HIỆN SỚM YẾU

TỐ NGUY CƠ

2 Phiếu khám thai (Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà): là công cụ chămsóc sức khỏe sinh sản từ trước, trong, sau đẻ và cả thời gian giữa hai kỳ có thaivừa có thể sử dụngđầy đủ như phiếu khám thai, lại là phiếu theo dõi và pháthiện nguy cơ kể cả kế họach hóa gia đình, phiếu dùng cho suốt tuổi sinh sản

3 Bảng quản lý thai sản:

- Cho biết số sinh trong tháng để có kế họach chuẩn bị phục vụ Nếu thiên tai,

lũ lụt… đây là những đối tượng mà y tế phải ưu tiên giúp đỡ

- Phát hiện thai quá ngày

- Nhận định số thai nghén có nguy cơ

- Đánh giá tổng quát số lần sinh, chất lượng dân số

- Đánh giá khả năng quản lý thai của cán bộ y tế cơ sở

- Quản lý số đã sinh để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe tại nhà và vận độngthực hiện kế họach hóa gia đình sau đẻ

V- ĐỐI TƯỢNG THAM GIA CÔNG TÁC QUẢN LÝ THAI NGHÉN:

1- Người hỗ trợ cho công tác này là Bác sĩ sản khoa và các nữ hộ sinh

2- Sự chăm sóc này trở nên phổ biến hơn có thể được thực hiện ở các phòngmạch bác sĩ , dưỡng đường, nhà bảo sanh, trung tâm chăm sóc sức khỏesinh sản các cấp, bệnh viện … và phải đảm bảo nếu có biến chứng nào xảythì sản phụ lập tức được chuyển tới nơi chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm

để được xử lý

VI- CÁC VẤN ĐỀ CỤ THỂ TRONG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THAI NGHÉN :

Vấn đề 1: Trước thai kỳ:

* Chuẩn bị tâm lý cho bà mẹ tương lai :

- Một số phụ nữ mang thai với một tâm trạng bình thường, tự tin vàosức khỏe của mình và sự phát triển tự nhiên của thai kỳ

- Tuy nhiên phần lớn phụ nữ khác rất lo lắng giai đoạn đầu họ lo sợ bịsẩy thai, sau đó lo lắng về vấn đề phát triển của thai, dị tật, thai chậmphát triển, chuyển dạ sẽ đau đớn và nguy hiểm

- Vấn đề trầm cảm trước sanh : có khoảng 5% -10% thai phụ có vấn

đề trầm cảm trong suốt thai kỳ, những phụ nữ này cần được cảmthông và được giải thích tỷ mỷ, động viên tại các phòng khám đểtránh sự trầm cảm sau thai kỳ

- Một số khác còn quan tâm đến việc sau khi sanh họ có thể lấy lạihình dáng bình thường như trước mang thai không ? những lo lắngnày họ sẽ không biểu lộ trừ khi được khuyến khích bày tỏ với Bác sĩ

- Được giảm đi những lo sợ về sự đau đớn và khó khăn của chuyển dạbằng những cách giải thích đơn giản vềnhững diển biến tự nhiên củaquá trình chuyển dạ từ bác sĩ hay từ những lớp học hướng dẫn chămsóc tiền thai hoặc những thông tin từ sách vở, tạp chí giúp họ cảmthấy yên tân hơn đến ngày sinh nở

* Thăm khám sức khỏe trước khi có thai:

a) Mục đích

- Cho người phụ nữ biết họ cóthể mang thai được không ?

- Hướng dẫn chế độ điều trị thích hợp để có thể mang thai được b) Nội dung khám : khám toàn diện và cần chú ý :

 Hỏi kỹ tiền căn

- Phụ khoa ( các biện pháp ngừa thai, các bệnh phụ khoa đã mắc )

- Nội khoa : cường giáp, tim mạch, tiểu đường, bệnh lý thận …

- Ngoại khoa những bệnh lý để lại di chứng trên khung chậu ảnhhưỡng đến chuyển dạ sau này : chấn thương vùng chậu, xương đùi,cột sống, dị tật bẩm sinh gây gù, vẹo …

- Tiền căn về những thai kỳ trước đó

- Tiền sử gia đình các bệnh di truyền : CHA, tiểu đường, bệnh vềmáu, sinh đôi,…

- Nước tiểu : TPTNT, soi cấy …

- Huyết trắng : soi, nhuộm, cấy dịch âm đạo, pap’smear

Vấn đề 2: Trong thai kỳ

Ở nước ta hiện nay Bộ Y tế qui định trong một cuôc thai nghénbình thường tối thiểu phải khám cho bà mẹ 3 lần : 3 tháng đầu, 3 thánggiữa, 3 tháng cuối thai kỳ Ngoài ra bà mẹ phải đi khám thêm bất cứ khinào nếu có triệu chứng bất thường như đau bụng, ra huyết, ra nước âmđạo, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt…

*Chín bước khám thai chung :

1 Hỏi :

- Bản thân( tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc, trình độ văn hóa,điều kiện sống)

- Gia đình, hôn nhân

- Kinh nguyệt( tiền sử kinh nguyệt, kinh cuối)

- Tiền sử bệnh toàn thân

3 Khám sản khoa : đo bề cao tử cung, vòng bụng, tim thai, thủ thuậtLeopole

4 Xét nghiệm : CTM, nhóm máu, Rh, đường huyết, HIV, BW, HbsAg,protein niệu

Double test, Triple test sàng lọc dị tật thai nhi nếu có điều kiện

Siêu âm

5 Tiêm phòng uốn ván

6 Cung cấp một số thuốc thiết yếu: sắt, a folic, thuốc phòng sốtrét( nếu trong vùng có sốt rét lưu hành)

7 Giáo dục vệ sinh thai nghén

8 Điền vào sổ, ghi phiếu, điền bảng và hộp quản lý thai nghén

9 Thông báo kết quả thăm khám, hẹn tái khám định kỳ hay khi có dấuhiệu bất thường

- Trể hơn một chu kỳ kinh đối với thai phụ bình thường

- Một tuần sau khi trễ kinh đối người có tiền căn sẩy thai, thai ngoài

tử cung … hay khám ngay khi có dấu hiện bất thường như đau bụng,

ra huyết…

c) Nội dung khám :

 Hỏi về tên, tuổi, nghề nghiệp, điạ chỉ

 Tiền căn những thai kỳ trước đó :

- Tuổi thai lúc sanh, con cân nặng lúc sanh, tình trạng của trẻ, thờigian chuyển dạ, cách sanh, biến chứng trước sanh, trong chuyển dạ,hậu sản

- Tiền căn sẩy thai, sanh non

- Bệnh lý đi kèm tiểu đường, cao huyết áp,…

- Tiền căn nhiễm trùng bào thai, nếu có nhiễm trùng hiện tại nên điềutrị để đánh giá ảnh hưởng trên thai

- Khiếm khuyết của thai kỳ trước đó, tình trạng miễn dịch, nhóm máuABO, Rh, miển dịch đối với Rubella, Hepatitis B,C

- Đối với phụ nữ có tiền căn sanh con bị vô sọ hoặc tật chẻ đôi cộtsống cần được cho a.folic 5mg/ngày vài tuần trước khi có thai

 Tiền căn phụ khoa :

- Tình trạng kinh tế xã hội

- Số bạn tình, tiền căn bệnh lây lan qua đường tình dục đã mắc trước

đó Herpes, HIV … test HIV bắt buộc ỡ những người có nguy cơ cao

- Tiếp xúc với những thuốc nguy hiểm …

 Tiền căn nội khoa :

- Những bệnh nội khoa nặng thêm do thai : tim mạch, tiêu hóa, nội tiếtđòi hỏi phải đánh giá cẩn thận

- Tiền căn truyền máu có thể gợi ý khả năng kết hợp tán huyết của sơsinh vì kháng thể mẹ từ nhóm máu không tương xứng

- Hỏi kỹ hiểu biết của sản phụ về tránh đột biến và những nguy cơsinh ung

 Tiền căn ngoại khoa :

- Phẩu thuật phụ khoa, đặc biệt là phẩu thuật trên tử cung cần thiếtphải mổ lấy thai?

- Có vết mổ lấy thai cũ không

Tiền căn gia đình : hỏi 3 thế hệ :

- Tiểu đường, trẻ nặng cân bất thường

- Test dung nạp Glucose, test tầm soát nhiều bệnh di truyền

- Tiền căn gia đình có người đẻ song thai

 Khám tổng quát : bắt buộc phải thực hiện ngay ở lần khám đầutiên

1) Đầu, mặt, cổ : da đầu có bình thưởng không có lở loét, mụn nhọt,tóc tốt, mắt có gì khác thường nhìn có rõ không ? xem kết mạc

có thiếu máu không ? tai, mủi, miệng, răng, lưỡi, họng … khám

cổ có gì bất thường không ? để ý đến tuyến giáp, hệ thống hạch

…

2) Khám ngực : tim, phổi, vú có phát triển không, núm vú ngắn haydài có thụt vào trong, có bị nứt không ? Có vú phụ không, hệthống hạch…

3) Khám thần kinh, cơ xương khớp, tay chân

4) Mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng, phù

5) Khám bụng : sờ vùng gan, lách, thận, thành bụng có săn chắckhông, có bị phù nhất là vùng bờ trên xương mu, sẹo mổ cũ

 Khám xác định có thai : xem bài chẩn đoán thai nghén

 Các xét nghiệm khác :

- Siêu âm phát hiện có thai, tuổi thai, số lượng thai, nhau, bất thườngthai( thai lưu, sẩy thai, thai trứng…) hay tìm kiếm dấu hiệu bất

thường bẩm sinh từ giai đoạn sớm qua độ mờ da gáy, xương cánhmũi, thai vô sọ…

- Công thức máu, nhóm máu, Rh

- VDRL, HbsAg, HIV, Rubella, Toxoplasmo

- PAPP A sàng lọc bất thường thai nhi

- Sàng lọc sớm tiểu đường thai kỳ ở thai phụ có nguy cơ

- Sàng lọc bệnh Thalassemie

- Tổng phận tích nước tiểu

- Cấy nước tiểu giữa dòng nếu cần

- Phết âm đạo: tìm Gonorrhea, Chlamydia: nếu có thì nên điều trịtránh nguy cơ sẩy thai, sinh non

 Xác định các yếu tố nguy cơ : từ tiền căn phụ khoa, sản khoa, nộikhoa, ngoại khoa, gia đình + thăm khám xem mẹ có khả năng chịu đựngđược thai kỳ đó hay không và nếu được đề ra cách quản lý thai nghén

 Ghi trong hồ sơ lưu và phiếu khám thai : hướng dẫn cách tự chăm sócthai tại nhà và lịch tái khám định kỳ lần sau

- Nếu đủ điều kiện cho phép : đề nghị khám 4tuần /lần từ lúc bắt đầu

có thai đến 32tuần, sau đó hai tuần/lần đến 36tuần và mổi tuần /lầncho đến khi sanh

- Nếu không đủ điều kiện : lần khám thứ nhất lúc thai 10 tuần, lần thứ

2 khi thai 22tuần, lần thứ 3 lúc thai 30 tuần và sau đó lịch khám sẽchặt hơn

- Bổ sung các kiến thức và kỹ năng cho thai phụ trong việc tự chăm

sóc

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện trong thai kỳ

* Mỗi lần khám thai đều phải:

- Hỏi tình trạng thai máy ( bắt đầu khoảng từ tuần 16 )

- Đo bề cao tử cung

 Đánh giá toàn thân :

- Mạch, huyết áp,

- Cân nặng: tùy theo chỉ số khối cơ thể BMI , thai phụ nhẹ cân cầntăng cân nhiều hơn thai phụ quá cân

- Phù

- Các dấu hiệu bất thường khác

 Xét nghiệm: CTM, đường máu, nước tiểu : glucose, protein

XN Triple test sàng lọc bất thường NST

Trong trường hợp có chỉ định nên tư vấn di truyền, chọc ối

 Tiêm phòng VAT

 Siên âm :

- Đánh giá sự phát triển của thai

- Chẩn đoán đa thai

- Sự bất thường và dị dạng của thai nhi

 Hướng dẫn thai phụ sau khi khám :

- Vệ sinh thai nghén

- Kiểm tra tiêm phòng VAT

- Nếu có nguy cơ xử trí

- Hẹn khám thai lần sau

* Lần khám 3 tháng cuối thai kỳ:

Mục đích:

- Đánh giá sự phát triển của thai

- Phát hiện những bất thường và các bệnh lý kèm theo

- Dự tính ngày, nơi sinh

- Hướng dẫn chuẩn bị tâm lý về dấu hiệu chuyển dạ, thời điểm vàoviện và các thứ liên quan đến lúc sinh đẻ tại nhà hộ sinh hay bệnhviện

 Khám lâm sàng :

- Hỏi cử động thai, có chảy máu, dịch bất thường ở âm đạo không?,

có cơn co tử cung, các triệu chứng bất thường khác như nhức đầu,hoa mắt…

- Đo HA, cân nặng

- Đo vòng bụng, bề cao tử cung, ước tính trọng lượng thai

- Xác định ngôi và thế của thai bằng thủ thuật Léopole.

- Nghe tim thai

- Khám CTC nếu nghi ngờ có dấu sanh

- Đánh giá khung chậu để sơ bộ tiên lượng cuộc đẻ

 Xét nghiệm:

- CTM, Hb, Hct

- Thử nước tiểu: như lần khám 1 và 2

- Bổ sung các xét nghiệm nếu cần thiết

- Sàng lọc tiểu đường thai kỳ

Siêu âm đánh giá sự phát triển của thai, ngôi thai, nhau, ối

 Kiểm tra tiêm phòng uốn ván

 Cho viên sắt /axit folic , thuốc phòng sốt rét ( trong vùng có nguy

- Những thai phụ có nguy cơ phải được đẻ ở những nơi có điều kiệnhồi sức và phẩu thuật

- Những thai phụ ở xa hoặc tiên lượng đẻ khó nên đến bệnh viện trước

khi chuyển dạ

 Hướng dẫn những dấu hiệu báo sanh hoặc nguy hiểm để nhập viện:khi đau bụng tử cung co 3 cơn trong 10 phút hoặc khi có những dấuhiệu như vỡ ối , xuất huyết âm đạo, phù mặt và tay, hoa mắt, nhức đầu,đau thương vị, co giật, sốt, đau bụng, đau lưng nhiều cùng những vấn đềnội khoa trầm trọng khác …

 Ghi hồ sơ lưu, phiếu khám thai hẹn lần khám kế tiếp

 Hướng dẫn vệ sinh bà mẹ và con khi sanh

 Hướng dẫn dinh dưỡng

Vấn đề 3: Thai nghén nguy cơ :

a) Định nghĩa : Thai nghén nguy cơ là thai nghén kèm một yếu tố bất

thường có thể làm cho thai nghén, chuyển dạ và sau đẻ phức tạp cóthể dẫn đến bệnh lý hay tử vong mẹ và con

Phụ nữ mang thai có nguy cơ phải đẻ ở bệnh viện, phiếu theo dõisức khỏe bà mẹ tại nhà giúp phát hiện thai kỳ nguy cơ

b) Phân loại nguy cơ : Các yếu tố nguy cơ của thai nghén có thể xếp

thành 4 nhóm trước và trong khi có thai :

Nhóm 1: Các yếu tố nguy cơ có liên quan tới nhân trắc học như tuổi

mẹ, chiều cao, cân nặng, diều kiện kinh tế xă hội và yếu tố di truyền

Nhóm 2: Các yếu tố liên quan tới bệnh lý chung

Bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ký sinh trùng

Các bệnh về gan: viêm gan, suy gan, xơ gan…

Các bệnh về thận: viêm thận, bể thận…

Các bệnh tim mạch: bệnh tim mắc phải, bẩm sinh, cao HA…

Các bệnh về máu: thiếu mu,…

Các bệnh nội tiết: tiểu đường, basedow…

Các bệnh khác như ung thư, bệnh nghề nghiệp như nhiễm đôc chì,thủy ngân, hóa chất, phóng xạ…

Các bệnh phụ khoa: thiểu năng nội tiết, viêm nhiễm sinh dục, dịdạng tử cung, u xơ, hở eo…

Nhóm 3: Các yếu tố liên quan tới tiền sử sản phụ khoa: tiền sử sẩy

thai, thai lưu, đẻ non, để khó, mổ sanh, sẹo trên tử cung, điều trị vôsinh…

Nhóm 4: Các yếu tố liên quan tới bệnh lý xảy ra trong thời kỳ có

thai

Tiền sản giật- Sản giật

Nguyên nhân do phần phụ của thai: bánh nhau (nhau tiền đạo, nhaubong non, bánh nhau xơ hóa…), dây rốn( dây rốn ngắn, rốn quấn cổ,dây rốn thắt nút, sa dây rốn…), nước ối( ối vỡ non, ối vỡ sớm,nhiễm trùng ối, đa ối, thiểu ối)

Nguyên nhân do thai: thai già tháng, thai dị tật, thai bị bệnh vànhiễm khuẩn, đa thai, bất đồng nhóm máu…

c) Xử trí

- Khám và phát hiện sớm thai nghén nguy cơ cao, theo dõi và điềutrị kịp thời hay chuyển tuyến trước khi chuyển dạ

- Tư vấn sản phụ và gia đình hiểu tình trạng bệnh

- Giảm tối đa tỷ lệ bệnh suất vàtử suất cho mẹ và con

QUI TRÌNH KHÁM THAI

I CHUẨN BỊ PHƯƠNG TIỆN KHÁM THAI

01 Test thai nghén Để chẩn đóan thai sớm, thai sống

02 Lịch tính tuổi thai Để tính tuần thai, dự đoán ngày sanh

03 Bảng đối chiếu lịch âm –

dương

Để ghi kinh cuối theo lịch dương

04 Thước dây Đo chiều cao tử cung, vòng bụng

05 Thước đo khung chậu Xem khung chậu có hẹp (chủ yếu cho

con so)

06 Test Protein niệu Để thử Protein niệu

07 Ống nghe tim phổi Đo huyết áp, nghe tim phổi

08 Ống nghe tim thai Để nghe tim thai (từ tuần 20)

09 Cân người lớn Để theo dõi cân nặng của người mẹ

10 Thước đo chiều cao Phát hiện lùn (khung chậu hẹp)

11 Đồng hô có kim dây Để đếm mạch, nghe tim thai

thiếu máu

15 Vacxin phòng uốn ván (nếu có) Để tiêm phòng uốn ván

16 Phiếu khám thai Để ghi kết quả khám thai