tieu chay cap y4DK phuong 2020 in

• Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu viêm dạ dày ruột nặng và mất nước nhiều ở trẻ em • Chiếm 1/3 các trường hợp tiêu chảy điều trị tại bệnh viện và 500 000 trường hợp tử vong trên toàn th

BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

ThS.BS Đỗ Thị Minh Phương

Bộ môn Nhi - Đại Học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được định nghĩa tiêu chảy cấp (TCC), đợt

tiêu chảy, tiêu chảy kéo dài

2. Trình bày được đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân TCC

3. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của TCC

IMCI

5. Trình bày được các phác đồ điều trị tiêu chảy cấp

• Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài ≤ 14 ngày , phân lỏng hoặc tóe nước

• Tiêu chảy kéo dài là tiêu chảy khởi đầu cấp tính, kéo dài > 14 ngày trở lên

Tình hình tiêu chảy ở trẻ em < 5 tuổi

~2,5 tỷ lượt tiêu chảy/năm

Tử vong do tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi

Tại sao tiêu chảy ở trẻ em

lại nguy hiểm ?

Tử vong Mất nước nặng

Suy dinh dưỡng

Tại sao trẻ em dễ bị tiêu chảy ?

• Hệ thống tiêu hóa chưa trưởng thành

• Nhu cầu dinh dưỡng cao

• Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành

• Hệ vi khuẩn chí ở ruột chưa phát triển tốt

• Ăn nhân tạo

Đường lây truyền

Chu trình phân - miệng

NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP

Nhiễm trùng Không nhiễm trùng

Dị ứng

Chế độ ăn không thích hợp

Không dung nạp thức ăn

Source: Kapikian AZ, Chanock RM Rotaviruses Fields Virology 3rd ed Philadelphia

Ký sinh trùng Các vi khuẩn khác

Adenovirus Calicivirus

Astrovirus

Adenovirus Astrovirus

Không rõ nguyên nhân

Nguyên nhân gây tiêu chảy

cấp ở trẻ em

Các nước phát triển Các nước đang phát triển

 Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ em

• Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu viêm dạ dày ruột nặng

và mất nước nhiều ở trẻ em

• Chiếm 1/3 các trường hợp tiêu chảy điều trị tại bệnh viện

và 500 000 trường hợp tử vong trên toàn thế giới

• Nhiễm Rotavirus chủ yếu ở trẻ <5 tuổi,

• TCC do Rotavirus gặp với tỷ lệ cao nhất ở trẻ 4-23 tháng

Rotavirus

• E.coli: E P EC; E T EC; E I TC; E H EC; E A EC

Nhiễm trùng Không nhiễm trùng

Dị ứng

Chế độ ăn không thích hợp

Không dung nạp thức ăn

Tiêu chảy triệu chứng

• Tiêu chảy là một trong những triệu chứng của bệnh chính, không liên quan đến đường tiêu hóa

– Viêm tai giữa

– Nhiễm khuẩn tiết niệu …

• Tiêu chảy thường nhẹ, tự giới hạn và khỏi khi điều trị khỏi bệnh chính

• Trẻ càng nhỏ càng dễ bị tiêu chảy triệu chứng

Yếu tố

Vật chủ

Tuổi < 2 tuổi(6 – 11 tháng)Suy dinh dưỡng

Suy giảm miễn dich

Mùa

Tập quánYếu tố làm tăng nguy cơ tiêu chảy

Liên quan giữa tử vong do suy dinh dưỡng và tiêu chảy ở trẻ em

Perinatal Other

Deaths associated with malnutrition 54%

54% các trường hợp tử vong liên quan đến SDD

NHHH cấp Tiêu chảy Sốt rét Sởi HIV Chu sinh Nguyên nhân khác

Nguy cơ tử vong khi mắc tiêu

chảy và suy dinh dưỡng

Trẻ bị SDD có nguy cơ tử vong do tiêu chảy cao gấp 4 lần trẻ bình thường

Tiêu chảy Suy dinh

dưỡng

- Vi khuẩn: Mùa mưa nóng

- Virus: mùa khô, lạnh

• Cho trẻ bú chai

• Để thức ăn đã nấu chín lâu ở nhiệt độ phòng

• Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, dọn phân, giặt rửacho trẻ hoặc trước chuẩn bị thức ăn

• Không xử lý phân hợp lý

Tập quán làm tăng nguy cơ

tiêu chảy

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hình thái học của niêm mạc ruột

Mất cân bằng hấp thu – bài tiết

• Shigella

• E.I.E.C

• E.H.E.C

• Campylobacter Jejuni

Cơ chế tiêu chảy theo nguyên nhân

Tả

ETEC

S aureus

C difficile

Tiêu chảy do virus (Rotavirus)

Rotavirus xâm nhập vào ruột non sẽ bám chặt vào các

tế bào ở phần đỉnh của các vi nhung mao

Virus gây tổn thương diềm bàn chải của tế bào hấp thu ,

thay thế bởi các tế bào ở vùng hẽm tuyến (bài tiết)

Thiếu hụt men disaccaza Giảm hấp thu nước và điện giải

(gắn cặp với Glucose và peptid)

Mất cân bàng hấp thu nước và điện giải

Giảm hấp thu monosacarid (Lactoza)

Tăng áp lực thẩm

Vi khuẩn sinh

độc tố ruột

Tiêu hóa Xâm nhập vào trong tế bào

liên bào ruột non và tăng sinh

Hoạt hóa guanylatecyclase

Độc tố kháng nhiệt

Ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo

Tăng bài tiết nước và Clo ở vùng hẽm tuyến

Tăng cAMPHoạt hóa adenylcyclase

Gắn vào các receptor đặc hiệu của tế bào ruột

Độc tố chịu nhiệt

Tăng cGMP

Tiêu chảy xuất tiết

Tiêu chảy xâm nhập

Vi khuẩn

gây bệnh

Xâm nhập vào tế bào liên bào ruột

Phá hủy tế bào biểu mô ruột

Viêm: xung huyết, sưng, xâm nhập bạch cầu trung tính, tiết dịch rỉ viêm

Bong, loét và hình thành các ổ micro abces ở

biểu mô ruột làm ức chế quá trình hấp thu nước

Phân có nhầy, máu và tế bào viêm

Tiêu chảy do chế độ ănChế độ ăn không thích hợp

Kích thích ruộtTăng nhu động ruộtTăng lượng nước vào lòng ruột

Lên men, phân hủy thức ăn, Tăng acid

acetic, lactic

Độ acid giảm

Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của

Trầm trọng thêm

sự bất thường chức năng ruột

Thức ăn ăn vào tích tụ lại ở phần trên của ruột

Khó tiêu

Tăng áp lực thẩm thấu

Tiêu chảy

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu chứng tiêu hóa

Triệu chứng toàn thân

Dấu hiệu

mất nước

Triệu chứng lâm sàng

– Xuất hiện trước hoặc cùng với tiêu chảy.

– Gặp trong: Rotavirus, tụ cầu

– Thời gian: 1-3 ngày

• Biếng ăn: Xuất hiện trước hoặc khi trẻ đã bị tiêu chảyvài ngày

Triệu chứng tiêu hóa

Rotavirus, Calcivirus Astrovirus, Norwalk

Phân toàn nước, nôn, mất nước từ vừa đến nặng, rối loạn hấp thu lactose, không có phân máu

Phân lỏng toàn nước, đợt bệnh thường nhẹ, không

có máu trong phân

Xâm nhập Hồi tràng và

đại tràng

Salmonella, Shigella, Yersinia, EIEC,

Campylobacter,

Hội chứng lỵ, mức độ mất nước thay đổi, bệnh thường kéo dài

Gây độc

tế bào

Đại tràng Amip,

Clostridium difficile, EHEC

Shigella

Hội chứng lỵ, EHEC hoặc Shigella có thể gây hội chứng huyết tán ure huyết cao

Source: Acute diarrhea , Pediatric gastrointestinal diseases Textbook 2008

Triệu chứng mất nước và điện giải

Triệu chứng mất nước

Nước tiểu Giảm nhẹ Giảm nhẹ Thiểu, vô niệu

Các loại mất nước

Nhược trương Đẳng trương Ưu trương

ALTT (mosmol/l) < 275 275 - 295 > 295

Natri máu (mmol/L) <130 130-150 >150

Triệu chứng toàn thân

• Tình trạng dinh dưỡng:

– Cân nặng của bệnh nhân giảm khi bị tiêu chảy

– Suy dinh dưỡng Protein năng lượng, Marasmus,

Kwashiokor

– Thiếu vitamin A, D

• Sốt

• Các biểu hiện nhiễm khuẩn

• Nhiễm toan chuyển hóa: thở mạnh, sâu, môi đỏ

• Thiếu Kali: trướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân

XÉT NGHIỆM

• Điện giải đồ

• Phân tích khí máu (Mất nước nặng)

• CTM (BC đa nhân trung tính)

• Soi phân (hồng, bạch cầu, KST)

• Cấy phân

• ELISA chẩn đoán nguyên nhân virus

CHẨN ĐOÁN

Phân loại mất nước theo WHO

Dấu hiệu Không mất

nước

Có mất nước Mất nước nặng

Toàn trạng* Bình thường Kích thích, vật vã Li bì, hôn mê

Mắt Bình thường Trũng Rất trũng, khô

Khát * Không, uống

bình thường

Khát uống háo hức Uống kém, không

uống đượcNếp véo da * Mất nhanh Mất chậm <2’’ Rất chậm >2’’

Phân loại mất nước theo IMCI

bình thường

Khát uống háo hức

Uống kém,không uống được

các dấu hiệu

Hai trong các

dấu hiệu

Hai trong các dấu

hiệu

ĐIỀU TRỊ

Điều trị

• Điều trị cần thiết:

– Bù nước và điện giải

– Sử dụng kháng sinh đúng trong điều trị tiêu chảy cấp

– Bổ sung kẽm

– Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC

• Điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp:

– Thuốc kháng tiết đường ruột (Racecadotril)

– Bổ sung probiotics

– Diosmectite

– Sử dụng thuốc chống nôn

Source: http://www.cdc.gov

Hồi phục nước và điện giải

Dung dịch ORS

Áp lực thẩm thấu 311 mosmol/l 245 mosmol/l

Hồi phục nước và điện giải

Dung dịch ORS

Cơ sở khoa học của việc bù nước và

điện giải bằng dung dịch Oresol

Hấp thu theo cặp Natri và glucose

Một số dung dịch hay sử dụng

Source: http://www.cdc.gov

Bù nước điện giải bằng đường uống

• Dung dịch thay thế: nước cháo muối, nước canh, súp

• Lượng dịch sau mỗi lần tiêu chảy:

- < 2 tuổi: 50ml

- 2-10 tuổi: 100-200ml

- > 10 tuổi: uống đến khi hết khát

• Tiếp tục cho trẻ ăn

• Hướng dẫn các dấu hiệu cần cho trẻ đến khám lại

Phác đồ B: Có mất nước

• Điều trị tại cơ sở y tế, bù dịch trong 4 giờ

• Lượng dịch (ml): 75 x P (kg)

• Đánh giá lại sau 4 giờ để chọn phác đồ phù hợp

• Bệnh nhân nôn nhiều

• Tốc độ tiêu chảy lớn (>10ml/kg/h)

Bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch (TCC mất nước nặng)

có dấu hiệu sốc do giảm thể tích tuần hoàn

• Dung dịch truyền: Ringer lactat, Natriclorua 0,9%

đánh giá lại (mạch, huyết áp)

Phác đồ C: Mất nước nặng

• Khi trẻ có thể uống được cho uống ORS 5ml/kg/h

• Đánh giá lại tình trạng mất nước 1- 2h/lần

• Sau khi bù hết lượng dịch trên đánh giá lại dấu hiệnmất nước để chọn phác đồ phù hợp

Dinh dưỡng bệnh nhi

• Tiếp tục cho trẻ ăn, không bắt trẻ kiêng khem

• Cho trẻ ăn theo khả năng của trẻ, khuyến khích trẻ

ăn khi trẻ chán ăn

• Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ

• Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giảithấp và nhiều carbonhydrat

Trẻ bú mẹ

• Tích cực cho trẻ bú mẹ và ăn như bình thường trong

nước

• Trẻ có dấu hiệu mất nước nặng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ

và ăn thức ăn khác khi các dấu hiệu mất nước đã bớt

=> Rút ngắn thời gian bị tiêu chảy và giảm số lượngphân

Trẻ ăn nhân tạo

• Cho trẻ ăn sữa công thức và thức ăn bổ sung như bìnhthường và theo dõi đáp ứng của trẻ khi cho trẻ ăn

• Cho trẻ uống sữa công thức không có lactose khi trẻ cóbiểu hiện không dung nạp lactose (Rotavirus)

• Khỏi bệnh: ăn thêm một bữa trong 2 tuần

 Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả

 Tiêu chảy do Giardia

 Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác:viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết

Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

Tả Erythromycin 12,5mg/kg

x 4 lần/ngày x 3 ngày

Tetracyclin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày

Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày

Lỵ trực khuẩn Ciprofloxacin 15mg/kg/l

x 2 lần/ngày x 3 ngày

Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày

x 5 ngày Ceftriaxon tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50– 100mg/kg/ngày x 2 – 5 ngày

Campylorbacter Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày

Lỵ a míp Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 - 10 ngày (10 ngày

với trường hợp bệnh nặng), đường uống

Giardia Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày, đường uống

Kháng sinh

Bổ sung kẽm

Tại sao WHO quyết định bổ sung kẽm trong điều trị TCC?

thời gian bị bệnh và hậu quả của tiêu chảy cấp: suy dinhdưỡng

• Tỷ lệ thiếu yếu tố vi lượng (kẽm) cao ở trẻ em các nướcđang phát triển

Source: http://www.cdc.gov

Tại sao thiếu kẽm gặp với tỷ lệ cao?

• Sữa mẹ không cung cấp đủ kẽm cho trẻ trên 4-5 tháng

• Thức ăn bổ sung có hàm lượng kẽm dự trữ trong thức ăn động và thực vật thấp

• Mất kẽm trong quá trình tiêu chảy

• Tính sinh khả dụng bị hạn chế do lượng phytate trong ngũ cốc cao

Bổ sung kẽm

● Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC

o  hấp thu

o  biệt hóa tế bào niêm mạc ruột

o  hệ thống enzyme ở riềm bàn chải

o Tăng cường khả năng miễn dịch ruột

● Cần bổ sung kẽm ngày từ ngày đầu tiêu chảy

● Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO)

o 1-6 tháng: 10mg/ngày x 10-14 ngày (trẻ suy dinh dưỡng)

o > 6 tháng: 20mg/ngày x 10- 14 ngày

( Patro B et al APT 2008;28713-23, Lazzerini M, Ronfani L Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Patel et al PlosONe 2010:4:e10386.

Biện pháp điều trị TCC lý tưởng

 Được mô tả lần đầu năm 1908 bởiMetchnikoff

 FAO/WHO (2002): Probiotics là visinh vật sống khi đưa một lượngcần thiết đầy đủ vào cơ thể đem lạihiệu quả có lợi cho cơ thể

Giảm thời gian mắc TC Giảm bài xuất phân Giảm nguy cơ tiêu chảy ≥ 4 ngày

Saccharomyces

Boulardii

S Boulardii và giả dược hoặc không dùng thuốc

Phân tích gộp trên 10 RCTs và 860 trẻ

Giảm nguy cơ mắc tiêu chảy

≥ 4 ngày

S Boulardii và giả dược hoặc không dùng thuốc

Phân tích gộp trên 11 RCTs và 2072 trẻ

Giảm thời gian mắc TC xuống 1,08 ngày

S Boulardii và giả

dược

108 trẻ 3-59 tháng Giảm thời gian mắc tiêu

chảy và nhanh làm phân đặc hơn

Probiotics được khuyến cáo sử dụng trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

bằng chứng

Khuyến cáo

Liều

LGG Thấp Mạnh ≥10(5-7 ngày)10 CFU/ngày

S boulardii Thấp Mạnh 250 to 750 mg/ngày(5-7 ngày)

L reuteri DSM 17938 Rất thấp Yếu 10(5-7 ngày) 8 to 4 x 108

Bổ sung Probiotics trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp dựa trên y học bằng chứng

2014

Szajewska, Guarino, Hojsak, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:531-9

Enkephalin bị phá huỷ nhanh do enkephalinase

EnkephalineEnkephalinase

Enkephalinase

Inhibitors

Enkephalinase-Racecadotril , ly giải, hấp thu nhanh, pro-drug

Tiorphan, sản phẩm chuyển hóa lipophil, hiệu quả nhanh

Ly giải nhanh

Thuốc đầu tiên tác động trên bệnh sinh

chính của TCC: sự tăng bài tiết nước và

điện giải

Ức chế men enkephalinase

Kéo dài tác động kháng tiết của enkephalin

Giảm nồng độ AMP vòng, giảm bài tiết nước và điện giải

• Racecadotril với liều 1,5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày có thể được lựa chọn ngay từ khi mới bắt đầu tiêu chảy kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

Sử dụng smecta (diosmectite) trong điều

trị tiêu chảy cấp

• Diosmectite tương tác với các glycoprotein của các chấtnhầy niêm mạc → làm tăng đặc tính dính và tính nhầycủa chất nhầy niêm mạc → thúc đẩy sự phục hồi của

• Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗtrợ tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết hợp với bùnước và điện giải đầy đủ

• Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (kaolin, than hoạt, cholestyramin):

– Bất hoạt các độc tố của vi khuẩn, các chất gây ra TC

– Giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác

• Thuốc chống tiêu chảy làm giảm nhu động ruột (loperamid, opium, atropin) gây liệt ruột, kéo dài thời gian TC, an thần

→ khó bù nước, có thể gây ra ngộ độc thần kinh TƯ

→ Không sử dụng

Thuốc chống nôn và cầm đi ngoài

Điều trị rối loạn điện giải, thăng bằng toan kiềm

• Co giật

• Hạ Kali

• Toan chuyển hóa

PHÒNG BỆNH

• Nuôi con bằng sữa mẹ

• Cải thiện tập quán ăn sam

• Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

• Rửa tay khi chăm sóc trẻ

• Nhà vệ sinh hợp vệ sinh

• Tiêm phòng:

 Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

 Phòng đặc hiệu (Vaccin Rotavirus, tả, thương hàn)