Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén

Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp cường giáp, n=27....34 Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập củariêng tôi Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tíchmột cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam Cáckết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Lương Thị Thưởng

hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y khoa TháiNguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng khám sản,Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnhviện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái nguyên, người đã hết

lòng dạy bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, Cô giáo, các anh chị Bác

sỹ, Điều dưỡng của phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ươngThái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa TháiNguyên, những người giúp tôi trong suốt thời gian học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y khoaTháiNguyên đã chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệpluôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượtqua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập

Lương Thị Thưởng

Ab- TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid DIT : Diiodotyronin

FT3 : Free T3 (T3 tự do)

FT4 : Free T4 (T4 tự do)

HA : Huyết áp

HCG : Human Chorionic Gonadotropin

HDL : High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL : Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

MIT : Monoiodotyronin

RLCN : Rối loạn chức năng

T3 : Triiodothyronin

T4 : Tetraiodothyronin

TBG : Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin)

TBPA : Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin)

TRH : Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp)

TSH : Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp) TT3 : Total T3 (T3 toàn phần)

TT4 : Total T4 (T4 toàn phần)

UI : Nồng độ trung vị

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 3

1.2 Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai 4

1.3 Iod sinh lý trong quá trình mang thai 10

1.4 Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai 11

1.5 Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.4 Xử lý số liệu 23

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu 27

3.3 Tương quan giữa TSH với FT4, T3 và các triệu chứng RLCN tuyến giáp 34

Chương 4: BÀN LUẬN 43

KẾT LUẬN 61

KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 26

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý 27

Bảng 3.4 Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.5 Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo từng quý thai kỳ 28

Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả định lượng TSH 30

Bảng 3.7 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp 30

Bảng 3.8 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có cường giáp 31

Bảng 3.9 Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo kết quả TSH và FT4 31

Bảng 3.10 Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (suy giáp) 32

Bảng 3.11 Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 32

Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu.32 Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20) 33

Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27) 34

Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết thanh .34

Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp 37

Bảng3.18 Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh

hóa khác ở các thai phụ 40Bảng 3.19 Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng

lâm sàng rối loạn chức năng tuyến giáp ở các thai phụ 41Bảng 3.20 Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp 42Bảng 3.21 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp 42

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu 25Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu 26Biểu đồ 3.3 Phân bố nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp 29Biểu đồ 3.4 So sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh thai phụ

không bị suy giáp theo từng quý của thai kỳ 29Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có

RLCN tuyến giáp (suy giáp) 35Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có

RLCN tuyến giáp (cường giáp) 36Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến

giáp (suy giáp) 36Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến

giáp (cường giáp) 37Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ cholesterol huyết

thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp) 38Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ Triglycerid huyết

thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp) 38Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa nồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết

thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp

(cường giáp) 39Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết thanh

của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp) 40

Hình 1 Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng 3Hình 2 Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ

theo tuổi thai 5Hình 3 Mối tương quan của HCG và TSH (trên); Mối tương quan

của HCG và FT4(dưới) 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tuyến giáp là bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ 2 saubệnh đái tháo đường đối với phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản [3] Khi mang thai,hoạt động chức năng và kích thước của tuyến giáp tăng lên Do đó, quá trìnhmang thai được coi như là test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp Ởnhững người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod sẽdẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp khi mang thai [15] Kháng thể tuyến giápđược tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và viêm tuyến giáp

tự miễn mãn tính là nguyên nhân chính của suy tuyến giáp khi mang thai.Trongvòng 13 tuần đầu tiên của thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến giáp nên phải phụthuộc hoàn toàn vào lượng hormon tuyến giáp của người mẹ cung cấp qua rauthai Đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu bị thiếuhormon trong thời gian này thì biến chứng rất nặng nề Trong thời gian mangthai sớm, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormon tuyến giáp của mẹ qua hàngrau thai vì chức năng tuyến giáp bào thai không bắt đầu trước 12-14 tuần củathai kỳ [26] Ngay cả sau khi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp bào thai, bàothai vẫn tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp của mẹ

Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ thay đổi từ 3% chođến 15% tùy dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán Tại những quốc giaphát triển, các nghiên cứu thực hiện trên toàn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ rốiloạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ khoảng 3% thai phụ ở Mỹ, tại Đứckhoảng 2,5% thai phụ suy giáp Theo nghiên cứu của các nước đang pháttriển ở châu Á tỷ lệ này cao hơn như ở Trung Quốc theo tác giả Wang W năm

2011 có 9,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến giáp (trong nhóm thai phụ

có yếu tố nguy cơ thì 15% đối tượng bị rối loạn chức năng tuyến giáp),nghiên cứu của Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị rối loạn chức năngtuyến giáp (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suy giáp chiếm 4,4%).Nghiên cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn Độ trên toàn bộ phụ nữ mang

thai có 9,8% đối tượng suy giáp và 0,32% đối tượng cường giáp Tại ViệtNam, năm 2009 nghiên cứu thực hiện trên những phụ nữ mang thai không cótiền căn bệnh lý tuyến giáp và một số bệnh lý khác ở 3 bệnh viện (bệnh viện

Từ Dũ, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai) cho thấy trong thời

kỳ mang thai tỷ lệ bất thường TSH là 4,88% và tỷ lệ ở mức nguy cơ TSH là10,93%[6]

Tuy nhiên, những rối loạn chức năng tuyến giáp thường xảy ra rất kínđáo ở người mang thai, trên lâm sàng rất khó phát hiện, nhưng có thể đượcchẩn đoán bằng những xét nghiệm cận lâm sàng Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu về những biến đổi sinh lý, bệnh lý, các yếu tố cận lâm sàng tuyếngiáp ở từng giai đoạn thai kỳ và giai đoạn sau đẻ nhằm mục đích chẩn đoánsớm và có những hướng điều trị cho các rối loạn chức năng tuyến giáp Mangthai có thể ảnh hưởng đến quá trình rối loạn tuyến giáp và ngược lại, bệnhtuyến giáp có thể ảnh hưởng đến quá trình mang thai Hơn nữa, rối loạn tuyếngiáp có thể ảnh hưởng đến cả phụ nữ mang thai và thai nhi đang phát triển[22] Vì vậy, tất cả phụ nữ mang thai nên đi đến các cơ sở y tế làm các xétnghiệm tổng thể đặc biệt là xét nghiệm TSH nhằm phát hiện và điều trị kịpthời các bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ có thai có ý nghĩa hết sức quan trọng.Ngoài việc ngăn ngừa các biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong ở cả mẹ và con,còn đảm bảo những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ rốiloạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ, vì vậy đề tài này được thực hiện vớimục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4) với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của

cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức cácđốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ.Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinhnguyệt và thai nghén [1]

Hình 1 Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng

(Aslat giải phẫu)

- Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ởvùng giữa cổ Thùy phải to hơn thùy trái Hai thùy của tuyến giáp có khốilượng khoảng 20-30 gram, dài 4cm dày từ 2-2,5 cm Về mô học, tuyến giápđược tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang

- Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormontuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin Mỗi nang có hình cầu bao bọc mộtchất keo Chất keo gồm chủ yếu là thyroglobulin (TG), tiết ra bởi tuyến giáp

Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, và là cơ chất quan trọng cho sựgắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp Ngoài ra,chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod.

- Tế bào quanh nang hoặc tế bào C: tế bào C khu trú ở giữa các nanghoặc gắn liền với các nang Tế bào C sản xuất ra calcitonin, một hormonpeptid có vai trò trong sự điều hòa calci cơ thể

1.2 Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai

Chức năng tuyến giáp bị ảnh hưởng sâu sắc từ quá trình mang thai Ảnhhưởng này là do sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai:những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc biệt trong TBG,các tác động của hormon HCG đến tuyến giáp của mẹ, sự gia tăng trong nhucầu iod, vai trò của deiodinase rau thai, và những thay đổi trong cơ chế tựmiễn dịch Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong quátrình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ thoáng qua hoặc tồn tạicho đến khi chuyển dạ đẻ Do đó, mang thai là một căng thẳngkiểm tra tuyếngiáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế dự trữ tuyến giáp hoặc chứngthiếu iốt [24]

1.2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp:

Hormon tuyến giáp vận chuyển trong huyết tương chủ yếu gắn vớiprotein, chỉ 0,04% của T4 và 0,4% của T3 dưới dạng tự do là FT4 và FT3,nhưng chỉ T3 có tác dụng lên tế bào đích

Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và albumin

* TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 15-30 g/ ml (280 – 560nmol/ L) được tổng hợp ở gan Globulin T4-Binding (TBG) là protein liên kếthormon tuyến giáp chính trong huyết thanh của người Nó được tổng hợptrong gan như một monome glycoprotein với một lượng mol khoảng 54.000

và chứa khoảng 20% carbohydrate theo trọng lượng [32] Trong thời kỳ thainghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử TBG, làmgiảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương Mỗi phân tử TBG

có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáplưu hành trong máu [26] Khi bị bão hòa, nó có thể vận chuyển 20 g / dLhormoneT4 [51] Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh tăng mạnh vài tuầnsau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào giữa thời kì mang thai,cao hơn 2-3 lần so với giá trị ban đầu [40] Sau đó, nồng độ TBG vẫn ổn địnhcho đến khi sinh (hình 3)

* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tươngkhoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết với

T3 kém hơn 10 lần so với T4

* Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận chuyển15%-20% lượng T4 và T3[16] Sự phân ly nhanh của T3 và T4 từ albumin làmcho chất vận chuyển này đóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp hormongiáp trạng dạng tự do cho các tổ chức

Hình 2 Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo

tuổi thai [12]

1.2.2 Hormone tuyến giáp

1.2.2.1 Hormone tuyến giáp (T3, T4)

Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4

là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giaiđoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyếngiáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20] Trong đó, T4 gắn kết với TBGtăng cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG Hormon T4 tăng lên nhanhchóng và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến triển chậmhơn, cho đến khi nó ổn định xung quanh ở giai đoạn giữa của thai kì, trongkhi T3 tăng dần hơn

1.2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 )

Quá trình mang thai dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ gắn kết của hormone tuyếngiáp với TBG Để duy trì cân bằng nội môi, có sự gia tăng FT3, FT4 trong sảnxuất hormone tuyến giáp dự kiến Tăng cường sản xuất các hormon này đượcquy định chủ yếu thông qua cơ chế phản hồi ngược của trục dưới đồi- tuyếnyên - tuyến giáp Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh (không có tự miễndịch hoặc bệnh lý tuyến giáp do thiếu iod, nồng độ TSH bình thường) người tanhận thấy có sự biến động khác nhau của FT3 và FT4 trong giai đoạn đầu củathời kì mang thai Ở quý 1 của quá trình mang thai, FT4 tăng thoáng qua đểđáp ứng với đỉnh cao của nồng độ HCG Sự gia tăng mức FT4 là hoàn toàn độclập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này [41]

Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây theo chiều dọc dựatrên phương pháp đáng tin cậy, được thực hiện trên một số lượng lớn phụ nữmang thai không thiếu iod, đã cho thấy mức độ FT3, FT4 trong huyết thanhthấp hơn so với đối tượng nữ không mang thai [33]

1.2.2.3 Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4

Có ba enzyme xúc tác deiodination của hormon tuyến giáp Loại

deiodinase I, được sản xuất bởi deiodination của T4, chịu trách nhiệm sảnxuất hầu hết các hormon T3 lưu thông trong máu Loại deiodinase II, đượctìm thấy trong các mô nhất định (tuyến yên, não, mô mỡ nâu) và cũng cótrong rau thai Hoạt động của nó tăng lên khi T4 giảm Vì vậy, nó đảm bảoviệc duy trì sản xuất hormon T3 trong rau thai khi mức độ T4 mẹ giảm Loạideiodinase III hoạt động rất tích cực trong quá trình phát triển của thai nhi Nóchuyển đổi T4 trở thành T3 và T3 chuyển thành T2 và làm tăng đáng kểhormon tuyến giáp [17] Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc cho cácthành phần khác nhau của quá trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy địnhchuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thainhi và không cho TSH qua rau thai

1.2.3 Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi tuyến yên tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG

-Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm soát bởi vùng dưới đồi, thùytrước tuyến yên và bản thân tuyến giáp Cơ chế này gọi là cơ chế điều hòangược (cơ chế feedback)

● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:

TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đóđược dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua hệthống tĩnh mạch cửa yên, đến tiền yên, làm nhiệm vụ kiểm soát sự tổng hợp

và giải phóng TSH

 TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng):Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kíchthích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tácdụng bài tiết

+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:

TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G

-adenyl cyclase – cAMP TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thốngphosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào Tác dụng chính của TSH là:

Ở phụ nữ mang thai bình thường không có yếu tố tự miễn dịch tuyếngiáp và những người sống trong khu vực có nguồn iod được cung cấp đủ thìnồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn khi so sánh với nhóm phụ nữ khôngmang thai Ngược lại, khi lượng iod bị hạn chế, sự gia tăng TSH huyết thanhtrong thời kỳ mang thai phản ánh tình trạng tuyến giáp kích thích Nghiên cứucho thấy tỷ lệ cao rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai ởLubumbashi bị thiếu iốt có nhiều khả năng bị chứng suy giáp [28]

Từ các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp quan sát trong điều kiện bệnh

lý đi kèm người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao nồng độ HCG trong máu.Vìvậy, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm rõ hơn về tác dụng thực sựcủa HCG đối với hormon tuyến giáp và hậu quả của nó đến tình trạng tăng

tiết TSH [11] Kết quả cho thấy có những thay đổi TSH và HCG trong huyếtthanh liên quan đến mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ HCG và FT4 tronggiai đoạn sớm thai kỳ [35] Như vậy, việc giảm TSH tương ứng của trục tuyếnyên - tuyến giáp có liên quan với nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tăng dưới sựkích thích của HCG.

Hình 3 Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan

của HCG và FT4 [36]

Hoạt động của HCG được giải thích bằng cấu trúc tương đồng giữa cácphân tử HCG và TSH Do đó, HCG có thể liên kết với các thụ thể TSH của tếbào nang tuyến giáp và phát huy tác dụng kích thích của nó Tuy nhiên, HCG

hoạt động như một yếu tố kích thích tuyến giáp trong cơ thể Người ta ướctính rằng HCG lưu thông trong máu tăng 10.000 mIU/ml sẽ làm tăng FT4trung bình trong huyết thanh là 0,6 pmol/l (tức là 0.1 ng/dl) và làm giảm nồng

độ TSH trong huyết thanh là 0,1 mIU/ml [30] Do đó, một sự gia tăng thoángqua nồng độ FT4 trong huyết thanh ở quý 1 thai kì sẽ chỉ được quan sát thấykhi nồng độ HCG đạt hoặc vượt quá 50.000 -75.000 mIU/ ml[49]

1.3 Iod sinh lý trong quá trình mang thai

Trong quá trình mang thai, chế độ ăn uống yêu cầu nồng độ iod caohơn ở phụ nữ không mang thai Ba cơ chế chính giải thích cho sự gia tăngnày: gia tăng trong sản xuất hormon tuyến giáp, tăng trong quá trình lọc iodqua thận, do một phần iod lưu thông từ mẹ cho thai nhi thông qua rau thai[36] Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%[10], do đó làm giảm nồng độ iod lưu hành trong huyết tương Điều này làmtăng giải phóng iod ở tuyến giáp từ 10-25 ml/min (trong khi phụ nữ sau quátrình mang thai chỉ là 17 ml/mn)[21] Một nghiên cứu so sánh phụ nữ mangthai từ các quốc gia khác nhau đã chứng minh rằng nồng độ iod niệu trongquá trình mang thai là khác nhau, điều này cho thấy sự khác biệt trongngưỡng bài tiết thận Ngoài sự tăng đào thải iod qua thận, tại thời điểm giữacủa thời kì mang thai, tuyến giáp của thai nhi đã bắt đầu sản xuất hormontuyến giáp, sử dụng iod của mẹ thông qua hàng rào rau thai làm trầm trọngthêm tình trạng thiếu iod của mẹ

Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo những phụ nữ mang thai và chocon bú cần cung cấp iod tăng lên ít nhất là 200-250 microg/ngày [60] Đốivới phụ nữ mang thai sống ở các nước được cung cấp đầy đủ iod (hơn 150mg/ngày), lượng iod thiếu do đào thải qua nước tiểu và qua rau thai sang chothai nhi có thể là không quan trọng lắm Khảo sát Sức khoẻ Quốc gia và Điềutra Dinh dưỡng 2003-2004 chứng minh rằng dân số Hoa Kỳ nói chung có đủlượng iốt được đo bằng nồng độ iốt niệu (160 μg / L), nhưng cho thấy 11,3%

dân số có nồng độ iod niệu thấp trong nước (<50 μg / L), hơn nữa, trong số tất

cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (mang thai và không mang thai), nồng độ iốtniệu trung bình là 139 μg / L và 15.1% phụ nữ có nồng độ iốt niệu dưới 50 μg/ L [45] Ở khu vực thiếu iod, quá trình mang thai làm tăng nồng độ TSH của

mẹ, do đó làm tăng kích thước tuyến giáp có thể quan sát được Nếu tìnhtrạng thiếu iod nặng, sự tăng nồng độ TSH là không đủ để đảm bảo sản xuấthormon tuyến giáp và tạo cơ hội cho bệnh suy giáp phát triển Điều này chothấy một tính năng khác ngoài tự miễn dịch tuyến giáp, nghĩa là thiếu iốt, cóthể đóng một vai trò chính trong sự xuất hiện của hypothyroidism ở nhữngphụ nữ này Có thể tin rằng nhu cầu iodine của phụ nữ bị rối loạn tuyến giáptrong suốt thời kỳ mang thai không được đáp ứng đầy đủ bởi lượng iodinehàng ngày của họ và iodine lưu trữ trong tuyến giáp của họ không đủ để đảmbảo tổng hợp hormon và tiết cho toàn bộ chu kỳ thai nghén [43]

1.4 Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai

Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở phụ nữ, gấp 5 lần nam giới, đặc biệt tỉ

lệ bệnh tăng lên khi có thai và giai đoạn chu sinh

Người ta cho rằng có những biến đổi về nồng độ các nội tiết tố tuyếngiáp trong huyết thanh thai phụ Những biến đổi này thể hiện quá trình thíchnghi của cơ thể người phụ nữ Khi không còn thích nghi được nữa, nồng độcác nội tiết tố tuyến giáp vượt xa các giới hạn bình thường và sẽ tạo nên rốiloạn chức năng tuyến giáp

Những rối loạn chức năng tuyến giáp ở người có thai cũng có thể làcường giáp hoặc suy giáp Qua nhiều nghiên cứu trước đây, các tác giả cho thấycường

giáp chỉ chiếm 0,2% thai phụ [46], còn suy giáp mà đặc biệt suy giáp do nguyênnhân bệnh tự miễn tuyến giáp chiếm tỷ lệ cao hơn 1-2%

1.4.1 Cường giáp ở phụ nữ có thai

Nguyên nhân: bệnh Grave chiếm tới 95%, gây nên bởi các kháng thể kíchthích tuyến giáp trong một thời gian dài Ngoài ra, do bướu độc đa nhân, viêmtuyến giáp tự miễn, gâyra do kháng thể tự miễn của tuyến giáp

có nhiều nghiên cứu quan tâm hơn tới suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn

- Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý rấtkín đáo và khó chẩn đoán:

+ Những triệu chứng bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hôi, run,

ỉa chảy thường xuyên là những triệu chứng cũng thường thấy ở người cóthai Giảm cân cũng thường gặp ở quý đầu thai phụ

+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ)

+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh

- Cường giáp dưới lâm sàng:

Triệu chứng không điển hình, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của phụ

nữ khi có thai Và dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Nồng độ T4 huyết thanh tăng

+ Nồng độ TSH huyết thanh giảm

+ Có thể thấy antithyroid dương tính trong bệnh Grave; Anti-TPOdương tính trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn

- Hậu quả của bệnh cường giáp thai ngén:

+ Ảnh hưởng của cường giáp trên thai phụ: có thể gây sẩy thai, đẻ non,tiền sản giật, suy tim

+ Ảnh hưởng của cường giáp trên phôi thai và sơ sinh: trẻ nhẹ cân, thai chết lưu, trẻ bị cường bẩm sinh

1.4.2 Suy giáp ở phụ nữ có thai

Trong một nghiên cứu thì trong số 9403 phụ nữ có thai có TSH đo được

ở mức trên 6 mU /l [8] Nguyên nhân do viêm tuyến giáp tự miễn chiếm 55%với người suy giáp có triệu chứng cận lâm sàng và chiếm 80% người suy giáp

đó có biểu hiện cận lâm sàng [6]

- Dấu hiệu lâm sàng của suy giáp thai nghén rất kín đáo và khó chẩn đoán + Triệu chứng sơ lạnh, da lạnh, tóc khô, táo bón, kém chú ý, dễ xúcđộng đều có thể gặp ở người có thai

+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn

+ Suy giáp dưới lâm sàng hay suy giáp sinh hóa là hình thức hay gặpnhất của suy giáp trong thai kỳ Có một số nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ suygiáp khi mang thai ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc dao động từ 4,8% đến 11% [18].Theo một nghiên cứu thì trong số 502.036 phụ nữ, 117.892 (23%) đã đượckiểm tra về tình trạng tuyến giáp thai do đo TSH, tỷ lệ thử nghiệm tăng lênkhi tuổi mẹ tăng lên Trong số phụ nữ mang thai này, phụ nữ Châu Á có tỷ lệxét nghiệm cao nhất, ở mức gần 28%, trong khi phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệthử nghiệm thấp nhất, ở mức 19% [13]

Rất khó khăn để phân biệt các triệu chứng của suy giáp dưới lâm sàngvới quá trình mang thai bình thường bởi vì chúng không có dấu hiệu điểnhình Có thể không có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào gợi ý suy giáp như:trầm cảm, tăng cân, da khô hay bong tróc, suy nhược cơ thể hoặc không chịuđược lạnh, mạch chậm, nhiệt độ cơ thể thấp và ngủ tăng lên Một số thai phụ

có thể gặp khó khăn trong việc tập trung, suy nghĩ chậm chạp

Suy giáp dưới lâm sàng là tình trạng các hormon kích thích tuyến giáp (TSH)tăng nhưng nồng độ hormon thyroxine (T4) trong giới hạn bình thường [39]

Vì thế thai phụ cần được xét nghiệm để loại trừ suy giáp dưới lâm sàng từ quý

I của thai kỳ

- Dấu hiệu cận lâm sàng của suy giáp thai nghén:

+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng

+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường

+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tựmiễn tuyến giáp

Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao hơn so với ngưỡng được xác định

là bệnh lý tuyến giáp, mức độ FT4 huyết thanh tiếp tục phân biệt giữa suygiáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng

Nồng độ TSH 4,2 mIU/ml được chấp nhận như là giới hạn trên củamức bình thường cho TSH [34] Suy giáp lâm sàng được định nghĩa là mộtTSH cao ( > 4,2 mIU/ml) kết hợp với nồng độ FT4 giảm Suy giáp cận lâmsàng được định nghĩa là một TSH huyết thanh > 4,2 mIU/ ml với nồng độFT4 bình thường

- Hậu quả của suy giáp trong thai nghén:

+ Đối với người mẹ:

Nhiều nghiên cứu cho rằng thiếu máu hypothyroxydemia ở mẹ có liên quan đến nguy cơ sinh non gấp 2.5 lần, tăng nguy cơ sinh non tự phát gấp 3.4 lần, và tăng nguy cơ sinh non rất cao 3.6 lần [42]

Suy giáp cũng làm tăng nguy cơ bị thai lưu, rau bong non, đẻ non Suy giáp còn có thể gây thiếu máu cho thai phụ, xuất huyết sau sinh và

có khả năng gây rối loạn chức năng tuyến giáp sau khi đẻ Theo kết quả của chúng tôi, phụ nữ trên 30 tuổi không có nguy cơ cao về chứng suy giáp hơn phụ nữ dưới 30 tuổi [47]

Thai phụ bị suy giáp tiền lâm sàng, bị các tai biến sản khoa như trên khoảng 1/3 so với suy giáp lâm sàng Tuy nhiên, nếu được theo dõi và điều trị tốt thì giảm nguy cơ cho thai phụ Vì vậy, cần chẩn đoán sớm và theo dõi, điều trị cho thai phụ

+ Đối với phôi thai và trẻ: tăng nguy cơ trẻ bị nhẹ cân khi đẻ, tử vong chu sinh, chậm phát triển thần kinh, có thể gây bệnh tuyến giáp bẩm sinh cho trẻ sau này Có tác giả cho rằng: Nhóm của chúng tôi đã phân tích mối quan

hệ giữa mức TSH ở phụ nữ có thai và trí thông minh của trẻ Kết quả cho thấytrẻ em có TSH ≥3.93 mIU / L có chỉ số phát triển trí tuệ thấp hơn (MDI) và chỉ số phát triển tâm thần [37]

Khi suy giáp không được điều trị, các dấu hiệu và triệu chứng dần dần

có thể trở nên nghiêm trọng hơn

Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp có thể bị nhầm lẫn hoặc thay đổibởi những dấu hiệu của quá trình mang thai Dấu hiệu tăng hưng phấn của timmạch ở thai phụ suy tuyến giáp có thể bị nhầm với một số dấu hiệu thay đổicủa thai kỳ Ngược lại, các triệu chứng khác thường gặp trong khi mang thai

có thể bị nhầm lẫn với dấu hiệu của suy giáp: mệt mỏi, giữ nước, chuột rút cơbắp, táo bón, da và tóc khô Dấu hiệu thực sự rõ ràng trong suy giáp như nhịptim chậm, nhạy cảm lạnh, giảm phản xạ, dị cảm của chi, thường ít xuất hiện

vì những phụ nữ suy giáp nặng thường khó có thai tự nhiên

Mặc dù nhiều phụ nữ suy giáp có thể không có triệu chứng, tuy nhiênxét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể xác định chẩn đoán bệnh

1.4.3 Cận lâm sàng của suy giáp:

+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng

+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường

+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tựmiễn tuyến giáp

Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao hơn so với ngưỡng được xác định

là bệnh lý tuyến giáp, mức độ FT4 huyết thanh tiếp tục phân biệt giữa suygiáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng

Nồng độ TSH 4,2 mIU/ml được chấp nhận như là giới hạn trên của mứcbình thường cho TSH Suy giáp lâm sàng được định nghĩa là một TSH cao(> 4,2mIU/ml) kết hợp với nồng độ FT4 giảm Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa

là một TSH huyết thanh > 4,2 mIU/ ml với nồng độ FT4 bình thường

1.5 Xét nghiệm định lượng TSH FT4, T3

Trong những năm gần đây, người ta thấy rằng sàng lọc các hormonetuyến giáp rất có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh tuyếngiáp, đặc biệt là suy giáp và suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn Nhiều tácgiả còn cho rằng các xét nghiệm này là một bước tiến bộ trong việc chẩnđoán, theo dõi bệnh tuyến giáp và nên được dùng sàng lọc trên phụ nữ cóthai để phát hiện sớm suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn trong khi có thai

và sau khi đẻ

Nồng độ TSH tăng trong huyết thanh đặc biệt có giá trị trong chẩnđoán sớm suy giáp [9] Theo tác giả Denese và cộng sự (Jama 1996) , thì hiệntượng suy giáp ở mức cận lâm sàng (chưa có biểu hiện lâm sàng) có khi chỉ lànồng độ TSH trong huyết thanh tăng nhẹ trong khi FT4 hoàn toàn bình thường

Xét nghiệm FT4 đã được chấp nhận như một chỉ số có độ đặc hiệu cao

để đánh giá tình trạng tuyến giáp, vì về mặt lý thuyết FT4 có thể đánh giáđộc lập những thay đổi trong protein vận chuyển tuyến giáp, từ đó có thểđánh giá tình trạng hormon tuyến giáp Tuy nhiên, FT4 bị ảnh hưởng bởi

những thay đổi trong albumin huyết thanh, liên kết với các protein bấtthường cũng như một số loại thuốc, nồng độ acid béo tự do cao và các chấtkhác Các yếu tố này có thể cạnh tranh lấy vị trí gắn kết trên protein tuyếngiáp Do đó, nồng độ FT4 trong huyết thanh là chỉ số có độ tin cậy ít hơnnồng độ TSH trong việc đánh giá chức năng tuyến giáp[31] Để đánh giásuy giáp ở phụ nữ mang thai, FT4 được chỉ định trong các tình huống nồng

độ TSH tăng cao hơn giá trị tham khảo, nếu FT4 thấp hơn giá trị bìnhthường có thể chẩn chẩn đoán suy giáp lâm sàng

Trong hội nghị tháng 10 năm 2007 của Hội sản phụ khoa Mỹ, các tácgiả cho rằng: xét nghiệm kiểm tra tuyến giáp nên thực hiện trên những phụ

nữ mang thai có nguy cơ cao bị mắc bệnh Với những người này, định lượngnồng độ TSH huyết thanh nên làm đầu tiên và các xét nghiệm đánh giá chứcnăng tuyến giáp khác thực hiện khi nồng độ TSH không bình thường [48]

Ngày nay, việc định lượng TSH, FT4 và T3 trong huyết thanh được thựchiện bằng các phương pháp miễn dịch có độ nhạy, độ chính xác cao như miễndịch hóa phát quang, miễn dịch điện hóa phát quang Vì vậy, kết quả rất đáng tincậy và có thể sử dụng nhanh, tiện lợi cho chẩn đoán cũng như theo dõi bệnhtuyến giáp tự miễn

Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu bệnh tuyến giáp như:

+ Một số tác giả Brazil (2004) nghiên cứu trên 534 phụ nữ có thai, việcđịnh lượng TSH và Anti-TPO huyết thanh cho thấy: 29 phụ nữ có Anti-TPOdương tinh, nồng độ TSH đặc biệt cao hơn ở người có Anti-TPO dương tính sovới thai phụ có Anti-TPO âm tính

+ Nghiên cứu của một số tác giả Thụy Sĩ (2007) cho thấy để chẩn đoánngười bị bệnh tuyến giáp mạn tính do tự miễn có TSH không bình thường nênlàm thêm xét nghiệm Anti-TPO, nghiên cứu trên 2272 thai phụ cho thấy: Anti-TPO liên quan đến tuổi mẹ, Anti-TPO dương tính tới 10,4%

Tại Việt Nam có các nghiên cứu sau:

+ Theo nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009): Tỷ lệ bấtthường về TSH trong thời kỳ mang thai là 4.88% và tỷ lệ ở mức nguy cơ là10.93% Tỷ lệ bất thường TSH cao nhất trong 3 tháng thứ nhất của thai kỳ và đa

số rơi vào trường hợp có TSH thấp hơn 0,4 mIU/L

Sau khi sinh 1,5 tháng tỷ lệ bất thường về TSH là 32,45% và tỷ lệ ở mứcnguy cơ là 7,89% Tuy nhiên số ca bất thường về TSH sau sinh chủ yếu có TSHtăng cao trên 4,0 mIU/L và tập trung ở nhóm đối tượng được thực hiện tại Bệnhviện Bạch Mai Hà Nội Vì vậy cần phải nghiên cứu thêm về nhóm đối tượngnày với số đối tượng tham gia lớn hơn và khảo sát riêng cho từng miền Tỷ lệngười mang thai có TPO-Ab dương là 8,3%, sau sinh là 12,28% Nhóm có TPO-

Ab dương thì có tỷ lệ bất thường và tỷ lệ ở mức nguy cơ về TSH là 32% và 12%cao hơn nhóm có TPO-Ab âm là 11,94% và 6,88% Theo danh sách của chúngtôi thì các kết quả bất thường về hoạt động tuyến giáp ở phụ nữ mang thai khácao vì thế cần thiết kiểm tra và đánh gíá chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mangthai và sau sinh

+ Theo nghiên cứu của Vũ Văn Tâm và cộng sự (2014) tại bệnh viện phụsản Hải Phòng thì cho thấy: 53 thai phụ được chẩn đoán suy giáp chiếm tỷ lệ2,8%, trong đó suy giáp lâm sàng là 12 (0,6%) và suy giáp cận lâm sàng là 41(2,2%); Có 20/53 (37,7%) thai phụ Ab-TPO dương tính

Nghiên cứu đã tìm được tỉ lệ suy giáp trạng ở phụ nữ mang thai đếnkhám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 2,8%

Phụ nữ mang thai càng lớn tuổi, khả năng mắc bệnh suy giáp càng cao.Không có sự khác biệt giữa các thai phụ bị suy giáp ở các vùng venbiển và các vùng khác trong thành phố

Có sự gia tăng khác biệt ở nhóm thai phụ suy giáp cao hơn so với nhómthai phụ không bị suy giáp đối với các yếu tố nguy cơ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

458 thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ươngThái Nguyên theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Mang thai đơn(chỉ có một thai).

- Thai không dị dạng trong lần khám đầu tiên(phát hiện trên siêu âm)

- Đồng ý tham gia đề tài và tuân thủ quy trình lấy máu xét nghiệm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các thai phụ đã và đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chức năngtuyến giáp (trừ thuốc bổ, vitamin): Lithium (thuốc chống trầm cảm), cácthuốc chứa iod như các thuốc cản quang dùng trong chụp mạch hoặc chụp cắtlớp vi tính, Interferon, Amiodarone (thuốc điều trị rối loạn nhịp)

- Quá trình mang thai phát hiện thai bệnh lý không do bệnh suy tuyến giáp

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

* Cỡ mẫu nghiên cứu:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 tỷ lệ của một quần thể

1-α/2 : hệ số tin cậy, chọn Z = 1,96 tương ứng với độ tin cậy là 95%

- p: tỷ lệ mắc bệnh, trong trường hợp này tính theo nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009) [1], tỷ lệ mắc bệnh là 4,88%.

- d: độ chính xác mong muốn, d= 0,05

Thay vào công thức ta tính được: n= 384

Trong quá trình thu thập mẫu đã thu thập được 458 bệnh nhân.

* Kỹ thuật chọn mẫu:

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ đến khám và quản lý thai nghéntại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đồng ý tham gia lấy máu làm xétnghiệm sau khi được tư vấn, giải thích

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung

+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, địa dư

+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sửđiều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai

+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rốiloạn lipit máu.

* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 1

- Tuổi thai, huyết áp, phù

- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy,giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sáng

- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trínhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: TSH, T3, FT4

* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 2

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4 huyết thanh ở nhómcác thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ T3 huyết thanh ở nhómcác thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh(Cholesterol TP và Triglycerid máu)

- Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ Glucose huyết thanh

- Tương quan giữa nồng độ TSH với các triệu chứng lâm sàng RLCNtuyến giáp

2.3.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu sau khi được lựa chọn vào mẫu nghiên cứuđều được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết theo mẫubệnh án nghiên cứu Các kết quả được ghi đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu

* Khám lâm sàng:

Khai thác thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử

+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, dân tộc

+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sửđiều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai

+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rốiloạn lipit máu

Khám lâm sàng xác định:

- Tuổi thai

- Huyết áp

- Phù

- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy,

giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sang…

- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trí

nhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng…

Y khoa Thái Nguyên.`

Nhận định kết quả: Giới hạn bình thường: 0,27-4,2µU/ml (theo máy)Theo tiêu chuẩn ATA (the American Thyroid Association) 2011 vàkhuyến cáo 2017, giá trị TSH bình thường của người phụ nữ mang thai []:

Quý I: 0,1 - 2,5 (mIU/l)

Quý II: 0,2 - 3,0 (mIU/l)

Quý III: 0,3 – 3,0 - 3,5 (mIU/l)

- Chẩn đoán suy giáp:

Quý I: > 2,5 (mIU/l)

Quý II:> 3,0 (mIU/l).

Quý III: > 3,0 - 3,5 (mIU/l)

- Chẩn đoán cường giáp:

+ Cường giáp lâm sàng được xác định khi định lượng nồng độTSH <0,1 mIU/l và nồng độ FT4 cao (>23,34 pmol/l)

+Cường giáp dưới lâm sàng được xác định khi nồng độTSH <0,1 mIU/l

vànồng độ FT4 trong giới hạn bình thường (từ 12,0-23,34 mIU/l)

+ Định lượng các thành phần lipid máu: Lấy máu tĩnh mạch lúc đói vàobuổi sáng Máu được quay ly tâm, tách lấy huyết thanh tươi và tiến hành địnhlượng: Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym

so màu trên máy AU480 với thuốc thử và chuẩn của hãng Beckman Coulter.Giá trị bình thường Cholesterol Tp: 3,9 - 5,2 mmol/l; Triglycerid: 0,46 - 1,88mmol/l

+ Định lượng glucose bằng phương pháp quang phổ với enzym đặchiệu hexokinase Giá trị bình thường: 3,6 – 5,9 mmol/l

+ Định lượng các xét nghiệm sinh hóa khác:

Ure: Giá trị bình thường: 2,5 – 8,3 mmol/l

Creatinin: Giá trị bình thường 53 – 115 µmol/l

Protein toàn phần: Giá trị bình thường 65 – 82 g/l

2.3.6 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu

- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU480 do Nhật Bản sản xuất

- Máy xét nghiệm sinh hóa miễn dịch Immulite 2000 của Siemen – Đức

2.4 Xử lý số liệu

2.4.1 Phương pháp

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học:

- Số liệu định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), kiểmđịnh sự khác biệt thống kê bằng test Chi-square (χ2)

- Các số liệu định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệchchuẩn, kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test T-Student, one wayANOVA.

- Tương quan hồi qui tuyến tính giữa các số liệu hiển thị bằng hệ số r: + r càng gần trị số ± 1 thì mối tương quan giữa 2 đại lượng càng cao.+ r với giá trị âm thì mối tương quan nghịch giữa 2 đại lượng

- Kiểm định ý nghĩa thống kê:

+ p >0,05: không có ý nghĩa thống kê

+ p <0,05: có ý nghĩa thống kê

2.4.2 Phần mềm thống kê

Sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 23.0

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các thai phụ trước khi chọn vào nhóm để nghiên cứu đều được tưvấn, giải thích và lấy máu làm xét nghiệm là hoàn toàn tự nguyện

- Tất cả các số liệu trong đề tài nghiên cứu đều ghi chép một cách chính xác

- Tất cả các thông tin cá nhân (tiền sử sinh sản, địa chỉ, tình trạng mangthai…) của các thai phụ theo dõi trong đề tài được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu này nhằm mục đích đóng góp vào việc bảo vệ và nâng caosức khỏe, phát hiện sớm bệnh tật để điều trị tránh các biến chứng cho các bà mẹ

và trẻ em

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương của trườngĐại học Y Dược Thái Nguyên và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung ươngThái Nguyên

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Số lượng

(n)

Tỷ lệ (%)

27,35 ± 5,2 (min=17; max=45)

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 25 - 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,9 %, nhóm tuổi ≥ 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,4%

- Tuổi trung bình của nhóm tham gia nghiên cứu là 27,35 ± 5,2 Trong

đó, tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 45 tuổi Như vậy các thai phụ có độtuổi nằm trong giới hạn trung bình của lứa tuổi sinh đẻ bình thường.9,4%

42,8%

30,1%

1,7% 15,9%

Nông dân Công nhân Cán bộ, viên chức Học sinh-sinh viên Nghề khác

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm công nhân gặp nhiều nhất với 196 thai phụ chiếm 42,8%.

Nhóm gặp ít nhất là học sinh – sinh viên chỉ có 8 thai phụ chiếm 1,7%

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Số thai phụ đến khám và quản lý thai nghén trong nghiên cứu này

ở khu vực ngoại thành (53,1%), ở trung tâm thành phố là 46,9%

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa

25,1 56,8 16,2 1,5 0,4

Sảy thai hoặc sinh non 6 1,3

Nhận xét:

Thai phụ có tiền sử đã có 1 con chiếm tỷ lệ cao nhất (56,8%), tiếp đó làchưa có con (25,1%), thai phụ có tiền sử đã có trên 3 con chiếm tỷ lệ thấpnhất (1,5%)

Thai phụ có tiền sử bệnh phụ khoa là 17%, nạo hút thai là 7,9%, Vôsinh hoặc thai lưu là 1,3%, sảy thai hoặc sinh non là 1,3%

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý

Nhận xét:

Thai phụ có tiền sử bị bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (1,4%), tiếp đó

là có tiền sử bệnh tuyến giáp (1,0%), bệnh tim mạch (0,7%), không có thaiphụ nào có tiền sử đái tháo đường và rối loạn lipid máu

3.2 Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai trung bình

Bảng 3.5 Nồng độ TSH (mIU/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến

giáp theo từng quý thai kỳ

Nhận xét:

Tổng số 411 thai phụ không bị suy giáp có giá trị TSH bình thườngcho thấy ở quý 1(tuổi thai 12 tuần ±6 ngày) nồng độ trung bình là 1,25 ± 0,5mIU/ml, giá trị tham khảo trong khoảng 95% (từ 2,5 đến 97,5%) là 0,4 –2,3mIU/ml

Ở quý 2 (tuổi thai 24 tuần±6 ngày) nồng độ trung bình tăng cao hơn là1,38 ± 0,6 mIU/ml, giá trị tham khảo trong khoảng 95% (từ 2,5 đến 97,5%)

là 0,3- 2,6 mIU/ml