12 nhiemleptospira2015oct

BÖnh Rubella BỆNH NHIỄM LEPTOSPIRA TS BS Hoàng Trường Ths Bs Đỗ Cao Vân Anh MỤC TIÊU Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhiễm Leptospira Mô tả được đặc điểm sinh lý bệnh và miễn dịch của nhi[.]

BỆNH NHIỄM LEPTOSPIRA

TS.BS Hoàng Trường Ths.Bs Đỗ Cao Vân Anh

MỤC TIÊU

Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhiễm Leptospira

Mô tả được đặc điểm sinh lý bệnh và miễn dịch của nhiễm Leptospira

Mô tả và hiểu được giá trị của các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhiễm Leptospira

Nêu được các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh nhiễm Leptospira

Biết cách chẩn đoán một trường hợp nhiễm Leptospira

Nêu được các biện pháp phòng bệnh nhiễm Leptospira cho cá nhân và cộng đồng.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

Đại cương

Dịch tễ học

Sinh lý bệnh - giải phẫu bệnh học

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị

Phòng bệnh

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Nhiễm Leptospira, thuộc nhóm bệnh của súc vật lây sang người, là một bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân do xoắn khuẩn Leptospira gây nên Bệnh mang tính chất nghề nghiệp,

gây tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, có đặc điểm lâm sàng đa dạng với biểu hiện nổi bật là đau cơ, vàng da và suy thận Hội chứng Weil là một bệnh cảnh nặng của nhiễm xoắn khuẩn, đặc trưng bởi xuất huyết, vàng da, suy thận

1.2 Lịch sử bệnh

Bệnh Leptospirosis lần đầu tiên được mô tả vào năm 1886 bởi Adolf Weil (giáo sư y khoa người Đức tại đại học Heidelberg) khi ông báo cáo một bệnh truyền nhiễm cấp tính với các

triệu chứng lách lớn, vàng da và viêm thận Sau này tên của ông được lấy để đặt cho một

thể nặng điển hình của bệnh nhiễm Leptospira, gọi là bệnh Weil Năm 1907 Simpson lần đầu tiên quan sát được Leptospira từ một lát cắt mô thận của tử thi trong vụ dịch sốt vàng.

Sau 30 năm kể từ khi Adolf Weil đầu tiên mô tả căn bệnh, xoắn khuẩn mới được phân lập trên chuột bởi Inada và cộng sự vào năm 1816 Hideyo Noguchi, bác sĩ Nhật bản là người

đầu tiên khai sinh tên Leptospira

Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất, nơi các các hoạt động chủ yếu diễn ra ở dưới các chiến hào bùn lầy, ngập nước, có nhiều chuột và độngvật gặm nhấm khác sinh sống làm

tăng nguy cơ nhiễm Leptospira Nhiễm Leptospira đã trở thành bệnh dịch nghiêm trọng,

nguy hiểm và ảnh hưởng rất lớn đến quân đội thời bấy giờ Đã có nhiều thuật ngữ được sử dụng mô tả bệnh Leptospirosis thời bấy giờ như sốt xuất huyết Java, sốt bảy ngày, sốt mùa thu, bệnh Akiyama, sốt vàng da truyền nhiễm và sốt đầm lầy

Việt Nam, bệnh đã xảy ra ở cả miền Nam và miền Bắc Viện Pasteur Sài gòn đã phát hiện

bệnh nhiễm Leptospira tại miền Nam từ năm 1936 Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội đã phân lập được nhiều chủng Leptospira trong một vụ dịch lớn ở người tại Công trường Thủy

Điện Thác Bà trong các năm 1960 -1962

1.3 Tác nhân gây bệnh

Leptospira là từ xuất phát từ gốc Hylạp và Latinh : Leptos có nghĩa là mảnh, và spira là

xoắn, cuộn lại,

Xoắn khuẩn Leptospira thuộc giống Leptospira họ Leptospiraceae Leptospira có hình

xoắn đều, mảnh, dài 6 - 20 µm, rộng 0,1 µm, di động nhanh có móc ở đuôi và có hai cơ quan trông giống cái roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức Lớp vỏ của vi khuẩn

Leptospira có cấu trúc một phần giống vi khuẩn gram âm và một phần giống vi khuẩn

gram dương Cấu trúc màng đôi có liposaccharide (LPS) tương tự cấu trúc của vi khuẩn gram âm, tuy nhiên lớp màng phía trong lại có cấu trúc gần giống với lớp màng của vi

khuẩn gram dương hơn Lepopsira khó bắt màu nhuộm gram thông thường, chỉ phát hiện

bằng nhuộm nitrat bạc và qua kính hiển vi nền đen thấy vi khuẩn có màu ánh bạc

Leptospira cần môi trường nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần nuôi cấy Leptospira có nội tộc đố, không có ngoại độc tố.

Leptospira có sức đề kháng yếu, nhạy cảm với nhiệt độ môi trường và môi trường acid.

Các chất sát khuẩn thông thường đều có thể dễ dàng tiêu diệt được vi khuẩn Xoắn khuẩn chết trong vòng 56 phút ở nhiệt độ 56 độ C và trong vòng 30 phút ở môi trường acid dạ

dày Tuy nhiên xoắn khuẩn Leptospira sống dai dẳng hơn 3 tháng trong bùn lầy, nước

đọng nơi có pH kiềm, nhất là nước cống rãnh, ruộng đồng, khe suối

Có nhiều cách phân loại vi khuẩn Leptospira.

Phân loại theo chủng (species): Trước kia Leptospira được chia thành hai chủng: Chủng gây bệnh L interrogans và chủng không gây bệnh L biflexa Hiện nay Leptospira được

chia thành 21 chủng khác nhau dựa trên cấu trúc kiểu gen bằng cách phân tích bộ gen của

chủng Leptospira Trong đó có 11 chủng gây bệnh, 6 chủng không gây bệnh và có 4 chủng

gây bệnh trung gian ( intermediately pathogenic)

Phân loại theo type huyết thanh: Type huyết thanh (serovar) là đơn vị cơ bản để phân biệt các tác nhân xoắn khuẩn Leptospira gây bệnh Type huyết thanh được phân chia dựa trên

những điểm giống nhau và khác nhau của kháng nguyên được nhận biết bằng phản ứng hấp phụ ngưng kết chéo Mỗi typ huyết thanh sẽ có những kháng nguyên đặc hiệu Những type huyết thanh có tính chất kháng nguyên tương tự thì được xếp thành một nhóm huyết

thanh (serogroup) Có hơn 200 type huyết thanh gây bệnh đã được xác định và chia 25 nhóm huyết thanh Một số type huyết thanh có xu hướng gây bệnh trên một vật chủ ưa thích nhất nhất định nào đó, tuy nhiên trên một động vật có thể tồn tại nhiều type huyết thanh khác nhau

Bảng 1 Bảng phân loại theo chủng (species) Leptospira dựa vào phân tích cấu trúc sinh

học phân tử sử dụng gen 16S rRNA

Chủng gây bệnh Chủng gây bệnh trung gian Chủng không gây bệnh

L interrogans

L alstonii

L.alexanderi

L.woffii

L kmetyi

Chỉ có một số type hay gặp và gây bệnh cho người Một type huyết thanh có thể gây nhiều bệnh cảnh khác nhau Ngược lại, một bệnh cảnh lâm sàng có thể do bất kỳ type nào trong nhóm gây bệnh tạo nên Ở Việt Nam, Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội đã phân lập được từ

bệnh phẩm của người các chủng Leptospira được liệt kê trong bảng 1 Tác nhân gây bệnh

ở người thường gặp nhất: L icterohemorragiae,L.batavia,L.grippotyphosa và L australis.

Bảng 2 Các type huyết thanh hay gặp tại Việt nam

Hai cách phân loại theo chủng (species) và theo type huyết thanh (serovar) không hoàn

toàn trùng khớp nhau, có những dòng (strains) Leptospira cùng serovar nhưng lại thuộc

các chủng khác nhau Mặc dù đã có cách phân loại mới theo cấu trúc kiểu gen cung cấp

thông tin đầy đủ và chính xác hơn nhưng cách phân loại theo type huyết thanh hiện vẫn được sử dụng cho mục đích dịch tễ học và lâm sàng

2 DỊCH TỄ HỌC

2.1 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh là động vật mang xoắn khuẩn, người chỉ mắc bệnh ngẫu nhiên chứ không phải nguồn bệnh

Leptospira là xoắn khuẩn duy nhất có thể sống và tồn tại tự do trong môi trường tự nhiên (môi trường nước ngọt) Hai loại xoắn khuẩn khác là Treponema pallidum chỉ tìm thấy ở người và xoắn khuẩn Borrelia chỉ được tìm thấy ở động vật chân khớp và động vật có vú Leptospira chỉ có thể sống sót và tồn tại được ở môi trường nước ngọt và nhanh chóng bị chết khi chuyển qua môi trường nước mặn Leptospira tồn tại trong thận của động vật bị

nhiễm, và được thải ra môi trường ngoài qua nước tiểu Đây là nguồn bệnh giúp duy trì sự

hiện diện của xoắn khuẩn trong thiên nhiên Nhiễm Leptospira là bệnh của động vật, tính

tới nay có trên 100 loài động vật có vú có khả nặng bị nhiễm loại xoắn khuẩn này, tuy nhiên nguồn lây bệnh quan trọng nhất cho người là các động vật gặm nhấm như chuột và

gia súc như chó, heo, trâu, bò Nhiễm Leptospira ở động vật gặm nhấm thường không biểu hiện triệu chứng, trong khi gia súc nhiễm Leptospira thường có biểu hiện triệu chứng và cả hai nhóm động vật này này đều thải vi khuẩn qua nước tiểu khi bị nhiễm Leptospira Ngay

cả khi gia súc đã được chủng ngừa vaccin thì vẫn bị nhiễm Leptospira ở dạng không triệu chứng và vẫn tiếp tục thải Leptospira ra nước tiểu Nguồn nước nhiễm bẩn (nhiễm nước tiểu chứa Leptospira) là nguồn lây bệnh cho người quan trọng nhất.

2.2 Đường lây truyền

Nhiễm Leptospira là bệnh của súc vật truyền sang người nên con người thường là chặng cuối cùng của nhiễm Leptospira và hiện tượng lây bệnh từ người sang người là rất hiếm Leptospira được thải qua nước tiểu ra môi trường, có thể sống trong nước, bùn nhiều

tháng Bệnh có thể phát triển thành dịch do nước bị nhiễm xoắn khuẩn

Đường xâm nhập của xoắn khuẩn này là qua da bị sây sát sẵn (đặc biệt ở bàn chân) và/hoặc qua niêm mạc (không bắt buộc phải có tổn thương ở niêm mạc có sẵn), đặc biệt niêm mạc hầu họng và kết mạc

Xoắn khuẩn Leptospira có tính đề kháng kém với môi trường nóng khô Leptospira dễ dàng bị tiêu diệt bởi dịch acid dạ dày, bởi muối mật Nhiễm Leptospira chỉ có thể xảy ra

khi tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, máu, tổ chức của động vật bị nhiễm bệnh Người chỉ mắc bệnh khi tiếp xúc với đất, nước có xoắn khuẩn thải ra từ nước tiểu động vật hay từ máu hoặc xác động vật mắc bệnh

Uống nước bị nhiễm khuẩn cũng có nguy cơ bị nhiễm xoắn khuẩn này do vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc hầu họng và thực quản Xoắn khuẩn cũng có thể xâm nhập

qua niêm mạc hô hấp do hít (vào phổi) phải chất tiết nhiễm Leptospira.

2.3 Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh Tuy nhiên bệnh này mang tính chất nghề nghiệp, hay xảy ra ở người làm nghề chăn nuôi gia súc, làm ruộng, công nhân nạo vét cống, giết mổ súc vật, công nhân làm việc ở các công trường xây dựng thủy điện, và cũng thường gặp ở các đơn vị quân đội khi hành quân qua các vùng bùn lầy hoặc rừng

Bệnh thường xảy ra nhiều vào mùa mưa, trong mùa mưa do tình trạng úng ngập xảy ra thường xuyên và ở nhiều nơi bất kỳ ai cũng có thể nhiễm bệnh Do tính chất lây nhiễm như trên nên bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn và lứa tuổi từ 10 đến 50 tuổi hay bị mắc bệnh nhất

Gần đây nhiễm Leptospira xảy ra nhiều ở các nước phát triển và bệnh có liên quan đến các

đối tượng như trẻ em, học sinh và người sống ở thành thị có lẽ do nguồn lây từ chó mèo và vật nuôi kiểng khác

2.4 Miễn dịch

Chuyển huyết thanh (xuất hiện kháng thể) có thể xảy ra rất sớm vào khoảng ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau khi khởi phát nhưng đôi khi xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh hoặc xảy ra

muộn hơn nữa Bệnh nhân bị nhiễm Leptospira có thể tạo ra các kháng thể phản ứng lại

với nhiều type huyết thanh khác nhau Hiện tượng này gọi là phản ứng chéo (cross-reaction), thường quan sát thấy trong giai đoạn khởi bệnh Sau giai đoạn cấp của bệnh, các kháng thể phản ứng chéo sẽ mất đi dần khi đáp ứng miễn dịch đặc hiệu sớm xuất hiện, khoảng sau vài tuần hoặc vài tháng của bệnh và khi đó các kháng thể chuyên biệt serovar

và serogroup (serogroup- and serovar-specific antibodies) xuất hiện và thường tồn tại trong vài năm Đáp ứng của kháng thể IgG có nhiều mức độ khác nhau: không phát hiện được hoặc phát hiện được chỉ trong một khoảng thời gian ngắn hoặc tồn tại kéo dài trong nhiều năm

Hiệu quả bảo vệ của kháng thể: Các kháng thể chuyên biệt serovar có hiệu quả bảo vệ và

trong thời gian mà nồng độ kháng thể chuyên biệt còn đủ cao thì bệnh nhân không bị tái nhiễm cùng serovar Các kháng thể được kích hoạt khi nhiễm trùng một serovar nào đó thì không đủ hiệu quả bảo vệ cho cơ thể khi bị nhiễm những serovars khác

2.5 Tình hình nhiễm Leptospira trên thế giới và Việt nam

Nhiễm Leptospira có ở khắp nơi trên thế giới, thường gặp chủ yếu các nước vùng nhiệt đới

, nơi khí hậu cũng như điều kiện vệ sinh thấp kém thích hợp cho xoắn khuẩn sống và phát

triển Bệnh Leptospira tồn tại quanh năm tại Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, Bắc Mỹ

và Trung Mỹ Mặc dù gần đây việc báo cáo về nhiễm Leptospira đã được cải thiện đáng

kể, nhưng số liệu thống kê về bệnh lý này vẫn thấp hơn con số thực tế rất nhiều Năm

1999 có khoảng 500,000 trường hợp nhiễm Leptospira được báo cáo tại Trung quốc với tỉ

lệ tử vong khoảng từ 1%-8% Cũng trong năm đó,hơn 28,000 trường hợp được ghi nhận tại Brazil với tỉ lệ mới mắc khoảng 01 phần ngàn Tại Ấn độ tỉ lệ huyết thanh dương tính đối

với Leptospira thay đổi từ 3.1 %-25.6% tổng số trường hợp có sốt phải nhập viện trong

năm 2000-2001 Năm 2000 một đợt dịch nhỏ bùng phát trong quần thể các vận động viên tham gia môn điền kinh phối hợp tại đai hội thể thao Sabah 2000, Malaysia nguyên nhân là

do nguồn nước của sông gần đó bị nhiễm Leptospira Cuối thập kỷ 80 tại quần đảo

Adaman của Ấn độ, xuât hiện những đợt dịch sốt kèm xuất huyết xuất hiện đều đặn vào

tháng 10 đến tháng 12 hàng năm Trong vụ dịch đó các ca tử vong có bệnh cảnh khá tương tự nhau : suy hô hấp cấp với ói ra máu kèm xuất huyết các cơ quan khác Trong vòng nhiều năm từ khi xảy ra vụ dịch, người ta không rõ nguyên nhân tại sao và bệnh được đặt tên là sốt xuất huyết Andanam (Andamam hemorrahgic fever) và được nghí là do tác nhân siêu

vi Mãi tới năm 1993 thì tác nhân gây ra vụ dich mới được xác định là xoắn khuẩn

Leptospira.

Tại việt nam có nhiều ổ dịch lưu hành ở Lương Sơn –Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên

3 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

3.1 Sinh lý bệnh

Khi kháng thể đã hình thành, Leptospira bị loại trừ ở mọi nơi trong cơ thể trừ mắt, ống thận nơi chúng có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng Sự tồn tại của Leptospira ở mắt gây

viêm mống mắt cấp và mãn tính Đáp ứng miễn dịch toàn thân có tác dụng loại trừ xoắn khuẩn nhưng cũng gây nên phản ứng viêm mạnh

Quá trình xâm nhập và gây bệnh của xoắn khuẩn Leptospira có thể tóm tắt thành các giai

đoạn theo trình tự như sau

Xâm nhập vào máu

Sau khi xuyên các vết trầy sướt ở da và niêm mạc, xoắn trùng Leptospira đi vào máu và ở

tại đây trong những ngày đầu của bệnh Vi khuẩn xâm nhập qua da đã bị tổn thương nhưng không làm trầm trọng thêm các tổn thương đó nên ít được bệnh nhân để ý đến

Xâm nhập nội tạng

Nhờ tính chất di chuyển xoắn ốc mà Leptospira có thể dễ dàng lách qua các mô liên kết

đến các nội tạng và xâm nhập bất thường vào nhiều cơ quan, đặc biệt là gan, thận, thượng thận

Xuất hiện ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể

Trong giai đoạn tiếp theo, Leptospira cư trú trong gan, thận, cơ tim, thượng thận, mạch máu não v.v… từ ngày thứ 8 -10 của bệnh Người ta có thể phân lập Leptospira từ máu và

dịch não tuỷ từ 4 đến 10 ngày đầu của bệnh Có một điều còn chưa thể giải thích được là

tại sao Leptospira có mặt trong dịch não tuỷ mà không gây nên viêm màng não trong giai

đoạn này Trong giai đoạn này thường không có biểu hiện viêm màng não trên lâm sàng Dấu hiệu viêm màng não thường chỉ xuất hiện trễ hơn khi hiệu giá kháng thể trong huyết thanh bắt đầu gia tăng và điều này gợi ý viêm màng não có lẽ do cơ chế miễn dịch

Xuất hiện các ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể tại các tạng do cơ thể phản

ứng lại tình trạng nhiễm Leptospira bằng cách tạo ra các kháng thể đặc hiệu kháng Leptospira Chuyển huyết thanh (seroconversion) có thể xảy ra rất sớm vào khoảng ngày

thứ 5 đến ngày thứ 7 sau khi khởi phát nhưng đôi khi xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh hoặc xảy ra muộn hơn nữa

Bài tiết mầm bệnh

Do đáp ứng miễn dịch của ký chủ, xoắn khuẩn được loại bỏ khỏi cơ thể Giai đoạn bài tiết

Leptospira theo nước tiểu thường kéo dài vài tuần Các kháng thể chuyên biệt serovar tồn

tại từ vài tháng tới vài năm

Hình 1 Sơ đồ tóm tắt sinh lý bệnh nhiễm Leptospira.

3.2 Giải phẫu bệnh

Những tổn thương đa cơ quan là do nhiều yếu tố kết hợp : các chất ly giải của Leptospira

(hyaluronidase, nội độc tố … và phức hợp miễn dịch lưu hành) Các tổn thương đa cơ quan

gây ra các rối loạn chức năng vàng da, suy thận là do tác động gây độc của Leptospira; do

phức hợp miễn dịch, và do thiếu oxy vì tắc nghẽn các mao mạch (thường tổn thương nhiều nhất ở mao mạch cầu thận)

Gan: Gan sưng to, màu vàng đậm do thấm sắc tố mật Ho¹i tö trung t©m tiÓu thuú, kèm

các tế bào Kuffer phình to Tuy nhiªn Ýt thÊy có hoại tử tế bào gan nặng nề

Thận: Thận hơi to, màu đậm, sung huyết, có tổn thương thoái hóa nhẹ ở ống thận, nhưng

cầu thận bình thường ở thận Leptospira xâm nhập vào khoảng kẽ, ống thận gây viêm

khoảng kẽ và hoại tử ống thận Giảm thể tích tuần hoàn do thiếu nước hoặc tăng thấm thành mạch cũng có thể dẫn đến suy thận Nguyên nhân chính của tổn thương ống thận có

lẽ do thiều oxy máu hoặc tác động gây độc trực tiếp của Leptospira Các biến đổi của hiện

tượng viêm tại thận có thể thấy ở giai đoạn muộn, có phức hợp miễn dịch lưu hành và sự lắng đọng bổ thể tại cầu thận, gợi ý viêm vi cầu thận do phức hợp miễn dịch

Não: Leptospira có thể tìm thấy dễ dàng trong dịch não tuỷ vào tuần đầu của bệnh, thường

lúc đó không có dấu màng não Biểu hiện viêm màng não chỉ xuất hiện khi nồng độ kháng

thể trong huyết thanh bắt đầu tăng, khi đó Leptospira đã biến mất trong dịch não tuỷ Điều

này gợi ý viêm màng não có lẽ do phản ứng kháng nguyên- kháng thể

Cơ: Mặc dù đau cơ xuất hiện sớm và trầm trọng nhưng thay đổi mô học thường không

đáng kể Các tế bào cơ thường thường phù và thành lập nhiều không bào Giai đoạn khỏi bệnh nhiều sợi cơ mới được thành lập

4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiều trường hợp nhiễm Leptospira không triệu chứng, tỉ lệ này thay đổi từ khoảng 37%-70% tùy theo tác giả Trong những trường hợp nhiễm Leptospira có triệu chứng, biểu hiện

lâm sàng rất khác nhau từ thể rất nhẹ (giả cúm) tới thể nặng (hội chứng Weil) thậm chí tử vong nếu điều trị không kịp thời Thể có triệu chứng được chia làm hai bệnh cảnh lâm sàng

riêng biệt: Thể không vàng da, hay gọi là thể nhẹ, chiếm hơn 90% trường hợp, thể này

thường dễ bị bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác (nhiễm siêu vi,

cúm ) Thể vàng da (thể nặng), có hoặc không đi kèm với các biểu hiện khác, chiếm

khoảng 5-10% trường hợp trong đó điển hình là hội chứng Weils với vàng da sậm, suy thận, xuất huyết với tỉ lệ tử vong cao Không có thể lâm sàng đặc trưng cho từng chủng

Leptospira, mặc dù có vài serova có khuynh hướng gây bệnh nặng hơn các serova khác Nhiễm Leptospira (bao gồm thể không vàng da và thể vàng da) thường diễn biến hai pha:

pha nhiễm xoắn khuẩn huyết và pha miễn dịch Đôi khi sự phân tách hai pha không phải lúc nào cũng rõ rệt, và không phải tất cả các trường hợp nhẹ luôn luôn có pha thứ 2 (pha miễn dịch)

4.1 Lâm sàng thể điển hình

4.1.1 Giai đoạn ủ bệnh

Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài từ 1 đến 2 tuần có thể thay đổi từ 2 đến 26 ngày Thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào độc lực, số lượng và tốc độ phát triển của vi khuẩn Nếu miễn

dịch đủ mạnh sẽ loại bỏ Leptospira khỏi cơ thể và không biểu hiện triệu chứng Ngược lại

sẽ xuất hiện triệu chứng sau giai đoạn ủ bệnh

4.1.2 Pha nhiễm xoắn khuẩn huyết

Khoảng 2 – 3 ngày trước khi lên cơn sốt, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiền triệu như: khó chịu, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau nhức ở ngực, lưng, bụng, các khớp và xương, chán ăn, buồn nôn, nôn, có cảm giác như nước lạnh chảy dọc xuống lưng và sốt nhẹ Sốt có thể phát hiện được 2 – 3 giờ trước khi lên cơn Trong giai đoạn này xoắn khuẩn xuất hiện trong máu và dịch não tủy Các triệu chứng thường kéo dài 3-7 ngày và sau đó tự thuyên giảm

Bệnh biểu hiện cấp giống như cúm với sốt Sốt thường rất cao: 39-400C, thường kèm lạnh run Sốt liên tục hoặc dao động Nhức đầu nhiều vùng trán, thái dương và chẩm Có thể có buồn nôn hoặc nôn và nặng hơn là li bì, vật vã mê sảng

Bệnh nhân than nhức mỏi, đau các cơ rất nổi bật và rõ rệt, nhất là các cơ vùng đùi, cơ lưng, cẳng chân, cơ thẳng bụng Đau tự nhiên và tăng nhiều hơn khi xoa bóp, đau nhiều làm cho bệnh nhân không dám đi lại, không dám ngồi dậy hoặc đi lại rất khó khăn Triệu chứng đau

cơ là dấu hiệu quan trọng giúp ích cho chẩn đoán nhiễm Leptospira Đau cơ thường kết

hợp với tăng vừa phải CK, tổn thương cơ vân bản thân nó không đủ để gây ra suy thận cấp

Da niêm mạc xung huyết dãn mạch rõ, mắt đỏ rực, có nhiều tia máu giống như mắt cá Kết mạc mắt đỏ xung huyết nhưng không đổ ghèn như viêm kết mạc do siêu vi (đau mắt đỏ)

Cuối giai đoạn này sốt và các triệu chứng tự thuyên giảm (hoặc hết hẳn sốt) tạm thời khoảng 1-3 ngày sau đó sốt trở lạivà các triệu chứng nặng hơn và bệnh đã bắt đầu bước qua giai đoạn tiếp theo: Pha miễn dịch

Một số trương hợp thể nhiễm Leptospira nhẹ (không vàng da) sốt và các triệu chứng tự

thuyên giảm và khỏi bệnh luôn và không bước qua giai đoạn miễn dịch

4.1.3 Giai đoạn miễn dịch

Kéo dài từ 4 đến 30 ngày, đôi khi dài hơn Xoắn khuẩn bị loại trừ trong máu và dịch não tuỷ nhưng vẫn còn khu trú trong thận hoặc xâm lấn vào các tạng khác, tùy vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể Giai đoạn này có sự hiện diện của kháng thể trong máu và xuất hiện viêm màng não vô khuẩn, viêm mống mắt, phát ban và trong những thể nặng có viêm gan, viêm thận

4.1.3.1 Nhiễm Leptospira thể không vàng da

Trong nhiều trường hợp nhiễm Leptospira, các triệu chứng không còn hoặc cải thiện rất

nhiều trước khi bước sang giai đoạn miễn dịch Các triệu chứng chỉ tồn tại thêm vài ngày (đôi khi kéo dài tới vài ba tuần) rồi tự biến mất Sốt và đau cơ giảm nhiều so với pha nhiễm xoắn khuẩn huyết

Bệnh nhân có thể phát ban dạng hồng ban, dát hoặc dát sẩn hồng ban, mề đay hoặc ban xuất huyết dạng chấm vào cuối giai đoạn nhiễm trùng huyết hoặc đầu giai đoạn miễn dịch, ban tồn tại vài ngày và biến mất không để lại dấu vết

Một dấu hiệu nổi bật trong giai đoạn này đó là sự xuất hiện của viêm màng não vô trùng

(chiếm khoảng dưới 15% trường hợp, thường ở trẻ em) Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là lympho như trường hợp viêm màng não virus Tuy nhiên trong máu công thức bạch cầu có thể vẫn cao, chủ yếu đa nhân trung tính Triệu chứng viêm màng não thường tồn tại vài ngày rồi hết nhưng cũng có thể kéo dài tới hàng tuần

Ngoài ra bệnh nhân có thể bị viêm mống mắt thường xuất hiện trễ khoảng vài tháng từ khi khởi bệnh, những cũng có thể xuất hiện sớm ngay tuần thứ 3 của bệnh Rối loạn thận kín đáo, xét nghiệm nước tiểu chỉ phát hiện có protein, hồng cầu

Tử vong hiếm gặp trong thể không vàng da, tỉ lệ tử vong khoảng 2.4%

4.1.3.2 Thể vàng da của nhiễm Leptospira (Hội Chứng Weil)

Trong giai đoạn đầu của bệnh ( pha nhiễm trùng huyết) không thể phân biệt trên lâm sàng

giữa thể nặng và thể nhẹ Thể nặng của nhiễm Leptospira thường gặp trong nhiễm L.

interohaemorhagiae nhưng cũng có thể gặp trong bất kỳ nhóm huyết thanh nào, biểu hiện vàng da, suy chức năng gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê và tử vong khoảng 5 - 15%

có khi còn cao hơn (harrison) Ở thể nặng pha miễn dịch kéo dài khoảng một đến 2 tuần,

có thể tới 1 tháng Biểu hiện lâm sàng ngoài các triệu chứng đã có ở pha nhiễm trùng huyết xuất hiện thêm các biểu hiện sau:

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn: Sốt cao lạnh run,liên tục và nặng nề hơn,

kéo dài liên tục từ pha nhiễm khuẩn huyết qua pha miễn dịch và thường không có giai đoạn

tạm ngưng sốt (vẫn thường gặp trong thể không vàng da) Nếu sốt có giảm, thì chỉ giảm chút ít và ít khi nào nhiệt độ trở về bình thường Tri giác biến đổi nặng nề hơn với biểu hiện vật vã, li bì, mê sảng Mạch nhanh hơn, huyết áp có thể hạ hoặc dao động

Đau cơ tăng lên, đau dữ dội.

Tổn thương gan:Vàng da tắc mật xuất hiện vào ngày 4-9 của bệnh, vàng da sậm tăng dần

kết hợp với da niêm sung huyết tạo hình ảnh màu vàng chói da cam rất đặc trưng của

nhiễm Leptospira Vàng da nặng nhưng không đi kèm với tổn thương tế bào gan nặng,

men gan thường tăng ít hơn 5 lần so với trị số bình thường Ít khi nào bệnh nhân tử vong

do suy gan Men gan tăng nhẹ Gan to cấp tính 20% trường hợp có lách to

Tổn thương thận: Suy thận thường xuất hiện vào tuần thứ 2 của bệnh do xoắn khuẩn xâm

nhập gây viêm thận kẽ và ống thận Hạ thể tích máu và giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp biểu hiện bằng thiểu niệu và vô niệu Khởi đầu suy thận thường hạ kali máu đơn độc rồi thiểu niệu và vô niệu Đôi khi suy thận có thể xảy ra sớm ngay trong giai đọan nhiễm khuẩn huyết và kéo dài qua giai đoạn miễn dịch, không có giai đọan hồi phục tạm thời Tổn thương thận khởi đầu bằng thể suy thận không thiểu niệu kèm giảm kali máu, Tổn thương ống thận tới sớm trước khi có giảm độ lọc cầu thận giải thích hiện tượng này:Tổn thương ống thận làm giảm khả năng hấp thu natri tại ống lượn gần nên gây phản

xa tăng hấp thu natri tại ống lượn xa kèm tăng thải kali vào lòng ống thận gây hạ Kali máu

Tỉ lệ tử vong trong thể vàng da kèm suy thận cấp khoảng 22%

Xuất huyết: Xuất huyết nhiều nơi: Kết mạc mắt, niêm mạc mũi, niêm mạc ống tiêu hóa,

niêm mạc niệu -sinh dục, xuất huyết dưới da

Các biểu hiện khác ít gặp hơn: Tiêu cơ vân, tán huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài

tim, suy tim, sốc do tim, suy đa phủ tạng có thể gặp trong nhiễm Leptospira thể nặng

Một loại tổn thương rất nổi bật và tương đối ít gặp là xuất huyết nhu mô phổi nặng

(Severe pulmonary hemorrhage syndrome : SPHS) SPHS biểu hiện đặc trưng bởi ho ra máu, viêm phổi đốm trên phim Xquang phổi và suy hô hấp Trong tất cả các ca tử vong đều có hội chứng ARDS và đông đặc hai bên phổi Hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng như nhau và tỉ lệ tử vong rất cao SPHS có thể xuất hiện cùng lúc với xuất hiện triệu chứng ho ngay trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết mà không có biểu hiện của tổn thương gan thận đi kèm Trước kia được bệnh lý này gọi là sốt xuất huyết Andaman do tác nhân virus trước

khi tác nhân Leptospira được xác nhận vào năm 1993 Hiện nay nguyên nhân tử vong do xuất huyết phổi nặng trên bệnh nhân nhiễm Leptospira đã được báo cáo khá thường xuyên

tại Hàn quốc, Trung quốc, Ấn độ và Nicaragua

Nói tóm lại biểu hiện lâm sàng của nhiễm Leptospira rất đa dạng, nhưng bệnh thường có biểu hiện dưới bốn dạng như sau: 1.Thể nhẹ giống cảm cúm 2 Hội chứng weills với vàng

da suy thận xuất huyết và viêm cơ tim 3.Viêm màng não và 4 Xuất huyết nhu mô phổi nặng kèm suy hô hấp