Cấp Cứu Bụng

Cấp Cứu Bụng Đại cương: Đau bụng cấp là một bệnh lý hay gặp với sức khỏe con người: “cấp” ở đây muốn nói đến tính chất cấp tính, mới xảy ra. Cụ thể là đau bụng xuất hiện ở người đang khỏe mạnh. Các loại đau bụng kéo dài nhiều tuần nhiều tháng còn gọi là đau bụng mạn tính không nằm trong lĩnh vực của bài này. Nguyên nhân dẫn tới đau bụng cấp: Bụng của chúng ta có rất nhiều cơ quan bên trong tùy theo vị trí nằm trong ổ bụng. Mỗi cơ quan này nếu gặp vấn đề sẽ biểu hiện ra bằng đau bụng và sẽ có những tính chất diễn biến bệnh khác nhau. Một số cơ quan ngoài ổ bụng như cơ, tim, màng phổi, bệnh lý động mạch chủ…. đôi khi cũng biểu hiện bằng đau bụng do kích thích lan từ ngoài vào. Đôi khi các rối loạn bệnh lý toàn thân như ngộ độc, đái tháo đường biến chứng.. cũng biểu hiện bằng đau bụng tuy không phải là triệu chứng chính. Tóm lại: đa số các nguyên nhân đau bụng đều do bệnh lý của các cơ quan trong ổ bụng gây ra mà chúng ta sẽ nói tới từng trường hợp cụ thể sau: Nguyên nhân cụ thể: Khi bạn đau bụng thì vị trí đau có thể gợi ý nguyên nhân đau bụng: - Đau hạ sườn phải (A): áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp… - Đau thượng vị (B): viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật… - Hạ sườn trái (C): viêm đại tràng, viêm thận, sỏi thận. - Đau hạ vị (H): viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung… - Đau quanh rốn (E): viêm dạ dày ruột, đau bụng giun, ngộ độc thức ăn… - Đau hố chậu phải (G): viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản…. - Đau hố chậu trái (I): sỏi niệu quản, viêm túi thừa, xoắn đại tràng… - Đau hai bên mạng sườn (D và F): sỏi niệu quản Các loại đau không có vị trí vụ thể như đau quặn bụng có thể do co thắt từ ruột, viêm nhiễm trong ổ bụng. Yếu tố thuận lợi: - Ăn uống không vệ sinh, đồ ăn cũ bị ô nhiễm. - Nghiện rượu bia, tăng mỡ máu có thể nguy cơ gây viêm tụy. - Uống ít nước tăng nguy cơ gây bệnh sỏi thận. - Tiền sử phẫu thuật bụng từ trước có thể gây tắc ruột do dính. Xử trí của bạn trong trường hợp đau bụng: Mọi trường hợp đau bụng cấp cần phải đến bệnh viện để kiểm tra đặc biệt là nguyên nhân nguy hiểm. Rất khó để phân biệt các cơn đau bụng thông thường với các cơn đau bụng nguy hiểm nếu các bạn không khám bác sĩ. Nên nhịn ăn và tránh tự ý sử dụng các thuốc giảm đau nếu chưa hỏi ý kiến bác sĩ. Nếu bạn thấy rất mệt, suy sụp kèm theo đau bụng hoặc các cơn đau bụng liên tục kéo dài không dứt nên tới bệnh viện ngay. Việc chậm trễ sẽ gây nguy hiểm tới tính mạng. Các thông tin bác sĩ cần có từ bạn như đau ở vị trí nào, thời gian được bao lâu, cơn đau liên tục hay ngắt quãng, có sốt không, có bí đại tiểu tiện không và các tiền sử bệnh lý khác mà bạn có. Tại bệnh viện, bác sĩ có thể phải cho bạn làm nhiều các xét nghiệm máu và thăm dò chức năng như siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng, chụp Xquang… để tìm ra nguyên nhân đau bụng.

CÊp cøu bông

Bs Ph¹m Quèc Thµnh

BM C§HA - §H Y H¶i Phßng

I kỹ thuật thăm khám hình ảnh

1 Chụp bụng không chuẩn bị (chụp đứng)

Mục đích: tìm liềm hơi dưới cơ hoành, mức nư

ớc hơi, dấu hiệu tổn thương các xương trong chấn thương vùng bụng…

Ngoài ra còn chụp các phim bổ sung trong

những trường hợp cụ thể: chụp bụng không

chuẩn bị nằm ngửa, chụp nghiêng khi tia đi

ngang …

• Sái mËt, sái hÖ tiÕt niÖu, sái tuþ…

• Dµy thµnh èng tiªu ho¸ (ruét thõa, viªm

4 Chụp có thuốc cản quang

Chỉ định tuỳ theo từng trường hợp

Dùng thuốc cản quang Baryte trong thăm

khám hệ tiêu hoá (không có thủng) >>> chụp

đại tràng khi có xoắn ruột hay lồng ruột …

Dùng thuốc cản quang có Iode tan trong nước thăm khám những trường hợp nghi ngờ có

thủng hoặc thăm khám hệ tiết niệu …

 Hình ảnh trên X quang: thường thấy các

quai ruột non và đại tràng giãn , chứa nhiều hơi nhưng không thấy hình ảnh mức nước hơi

T¾c ruét c¬ n¨ng

 Trên siêu âm: thấy hình ảnh các quai

ruột giãn, đánh giá nhu động và độ dày của các quai ruột…

1.2.Tắc ruột cơ giới:

Có hình mức nước hơi trên phim chụp bụng

không chuẩn bị

Có nhiều nguyên nhân khác nhau

o Ngoài ruột (tắc do thắt nghẽn): xoắn ruột do dây chằng sau mổ, do thoát vị bẹn nghẹt, do u ngoài đè vào ruột …

o Tại ruột (tắc do bít): do dị vật (búi giun, bã thức

ăn ), u lành hoặc u ác tính, viêm, lồng ruột, do sỏi mật…

Hình thái của mức nước hơi có thể chẩn đoán:

Tắc ruột non: hình ảnh mức nước hơi nằm

ở trung tâm, có chân đế rộng, chiều cao

thấp Thành quai ruột mỏng, vách ngang dày và ấn vào ruột nông >>> Hình đàn xếp

Tắc đại tràng: hình ảnh mức nước hơi nằm

ở ngoại vi, có chân đế hẹp, chiều cao cao, thành dày, vách ngang thưa ấn vào ruột

sâu

Tắc đại tràng

Đánh giá thời gian tắc:

o Nhiều khí, ít dịch : thường ở thời gian

đầu của tắc ruột.

o Khí và dịch trung bình

o Nhiều dịch, ít khí: thường thời gian tắc lâu, nếu muộn thì không thấy hình mức nước hơi nhưng vẫn có tắc ruột vôảtng lòng các quai ruột chứa nhiều dịch.

1.2.1.Tắc do nguyên nhân ngoài ruột (thắt nghẽn)

Ruột non

• Hình ảnh: phía trên các quai ruột bị thắt có hình mức nước hơi, phía dưới các quai ruột non rỗng, không giãn.

• Đôi khi các quai bị xoắn chỉ có chứa dịch thì

không thấy được trên phim chụp X quang

• Nếu các quai ruột chứa nhiều khí, ít dịch >>> có hình móng ngựa.

 Đại tràng:

 Xoắn đại tràng Sigma:

• Trên phim chụp bụng KCB: hình ảnh quai sigma giãn to, chứa nhiều khí ít dịch,

• Hình chữ U hoặc chữ C ngược

• Hai chân nằm trong tiểu khung và sát nhau có hình súng hai nòng.

Hai ®­êng mê héi tô xuèng

®iÓm xo¾n ë tiÓu khung

• Chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang:

Thuốc cản quang vào trực tràng sau đó thuôn nhỏ lại ở vị trí xoắn (sigma) >>> Hình mỏ chim.

H×nh má chim

o Xoắn manh tràng:

• Hiếm gặp.

• Chụp bụng không chuẩn bị: Hình hơi lớn giống hình “hạt cà phê ” nằm ở hạ sườn trái có rốn sát vào cột sống thắt lưng, lưng quay ra ngoài.

• Chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang: Hình

ảnh thuốc cản quang bao quanh hình “hạt cà

phê ” và kết thúc ở rốn hình “hạt cà phê ”

>>>Vị trí tắc.

Xo¾n manh

trµng

Xo¾n manh trµng :

1.2.1.Tắc do nguyên nhân tại ruột (thắt bít)

Ruột non

• Phía trên chỗ tắc tạo thành nhiều mức nước hơi, đại tràng rỗng không giãn.

• Các mức nước hơi nằm vùng ở trung tâm, thành

bậc từ hạ sườn trái đến hố chậu phải.

• Nếu cần thiết có thể chụp ruột non bằng thuốc cản quang có tan trong nước để đánh giá lưu thông của ruột non.

 Đại tràng

oĐại tràng trên chỗ tắc giãn to, dưới chỗ

tắc rỗng

oHình mức nước hơi nằm ở ngoại vi

oĐặc điểm có vòm khí cao, chân mức nước hẹp và có hình ngấn đại tràng thưa và sâu

Tắc đại tràng

2.2.Phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

 Chụp bụng không chuẩn bị:

oHố chậu phải rỗng, hoặc có thể thấy khối lồng dạng một khối mờ

oCó thể thấy mức nước hơi hoặc không

Muộn thì chắc chắn có mức nước hơi

Hình mê khèi lång

Chụp khung đại tràng:

o Trẻ em: với mục đích chẩn đoán và điều trị Chụp bằng bơm hơi hoặc bơm nước

o Người lớn: mục đích chẩn đoán.Thuốc cản quang cho hình ảnh đặc hiệu (hình càng cua, hình đáy chén, hình bia bắn, hình nòng súng )…

Thuèc c¶n quang bao quanh khèi lång >>>

cµng cua

Thuèc c¶n quang bao quanh khèi lång >>> cµng cua

Hình đáy chén

Lång ruét

3 U đại tràng

Chụp đại tràng có thuốc cản quang:

Hình ảnh khối chiếm chỗ thuốc cản quang trong lòng đại tràng Hoặc cắt cụt hoàn toàn khi u chiếm hết lòng đại tràng

Bờ khối nham nhở, rõ nét, đáy rộng và cứng

Đại tràng có đoạn hẹp nham nhở, lệch trục

Hình ảnh loét hình thấu kính trên thành đại tràng.

Siêu âm

Hình ảnh khối tổn thương giảm âm, ranh

giới khối rõ, trung tâm khối có hình ảnh khí (hình bia bắn lệch tâm)

Đánh giá hạch ổ bụng

Đánh giá di căn các tạng khác trong ổ bụng (đặc biệt là gan)

Chụp CLVT (giống siêu âm)

Chụp CLVT khung đại tràng có bơm thuốc cản quang tan trong nước và có tiêm thuốc cản

U đại tràng

4.Thủng tạng rỗng

- Là khi có hình ảnh khí tự do trong ổ phúc mạc.

4.1.Nguyên nhân:

o Loét dạ dày - tá tràng >>> nguyên nhân chủ yếu.

o Chấn thương làm vỡ đường tiêu hoá

o Viêm, lao, thương hàn gây thủng hồi manh tràng.

o Khi ổ phúc mạc thông với bên ngoài (chọc thủng bụng, mổ bụng ) …

4.2.Cơ chế :

 Khi có thủng tạng rỗng hoặc thủng ổ phúc mạc mà không bị các tạng và phúc mạc bao bọc ngay thì khí sẽ thoát vào ổ phúc mạc

 Khí nằm ở nơi cao nhất của ổ bụng (dưới

vòm hoành, thường là hoành phải)

4.4.Hình ảnh liềm hơi

Trên chụp XQ bụng không chuẩn bị:

Hình liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc 2 bên, thường bên phải nhiều hơn và dễ phát hiện hơn

Kích thước có thể nhỏ như sợi tóc, có thể rất lớn

Liềm hơi bên trái có hình tam giác do hơi nằm giữa túi hơi dạ dày và đại tràng góc lách

Hình liềm hơi có mức ngang khi hơi và dịch trong ống tiêu hoá thoát ra ổ phúc mạc

nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính

Đôi khi thấy hình liềm hơi dưới gan và dọc theo dây chằng liềm

Nếu thủng đoạn I tá tràng, hơi thoát ra sau phúc mạc >>> hình ảnh khí ở sau phúc mạc phải và bao quanh cực trên thận phải

H×nh liÒm h¬i

Chôp nghiªng

liềm hơI dưới vòm hoành 2 bên

liềm hơI dưới

vòm hoành 2 bên liềm hơI ở mặt dưới gan

D©y ch»ng liÒm

Bn nam, 14t, ngă xe máy, đau bụng, vàng da nhẹ và bilirubine tăng.

Khí quanh thận

Dịch khoang cạnh thận trước

Tụ máu vùng tá tràng

Siêu âm: Thấy hình ảnh khí nằm sát ngay dưới phúc mạc Hình ảnh dịch ổ bụng ?

Chụp cắt lớp vi tính:

o Hình ảnh khí tự do trong ổ phúc mạc sát thành bụng trước khi bệnh nhân nằm ngửa.

o Có thể thấy vị trí chỗ thủng.

o Hình ảnh dịch ổ bụng khu trú hoặc tự do.

khÝ tù do æ bông trªn siªu ©m

chụp kiểm tra lại.

Sau phẫu thuật ổ bụng 10 ngày, hình liềm hơi

không có giá trị chẩn đoán.

Không cho bênh nhân nghi ngờ thủng tạng rỗng uống Baryte để tìm vị trí thủng vì Baryte rất độc chô ổ bụng.

Thuốc cản quang thoát ra ngoài ổ bụng >>> thủng tạng rỗng

o Thoát vị khe hoành > Hiếm gặp.

o Vị trí bất thường của ruột non

o Hình ảnh kén khí lớn nằm sát vòm hoành

Đ¹i trµng kÑt gãc gan

Xẹp thuỳ dưới phổi hình dải song song với cơ hoành

Kén khí thuỳ dưới phổi

§ông dËp nhu m« l¸ch, r¸ch bao l¸ch Ýt

Vì l¸ch thµnh nhiÒu m¶nh t¸ch rêi nhau

Chụp bụng không chuẩn bị

Bóng lách to, đường bờ không rõ nét

Mờ vùng thấp khi có nhiều dịch trong ổ phúc mạc Rãnh thành đại tràng rộng

Cơ hoành bị đẩy lên cao, có thể có xẹp phổi vùng đáy.

Dạ dày và đại tràng góc lách bị đẩy

Gãy các xương sườn cuối bên trái

Liệt ruột cơ năng.

Siêu âm

Khi tổn thương chưa rách bao:

o Hình ảnh vùng đụng dập nhu mô với âm

không đều (đậm âm + ít âm xen kẽ)

o Tụ máu dưới bao lách có hình thấu kính, đè

đẩy nhu mô Thay đổi cấu trúc âm theo thời gian chảy máu.

o Dịch màng phổi trái.

Khi có tổn thương rách bao hoặc vỡ thành nhiều mảnh

o Trực tiếp: Lách to,mất liên tục bao lách, có thể thấy hình ảnh nhu mô lách tổn thương và lách có nhiều mảnh với bờ không đều.

o Gián tiếp: Hình ảnh dịch, máu trong khoang phúc mạc (khoang Morisson, rãnh thành đại tràng, túi cùng Douglas ) …

Vì L¸ch

Dịch ổ bụng

5.2 Chấn thương thận

Chụp bụng không chuẩn bị:

Gãy các xương sườn cuối, mỏm ngang hoặc vỡ thân đốt sống thắt lưng

Cột sống cong lõm về bên tổn thương.

Bóng thận to, bờ không nét

Bờ ngoài cơ thắt lưng chậu bị xoá, không nét

Các quai ruột giãn cơ năng.

Siêu âm:

Đụng dập nhu mô hình ảnh ổ tổn thương âm không đều, hình ảnh máu tụ dưới bao thận

Hình ảnh mất liên tục bao thận, thấy đường

vỡ thận và tụ máu ở khoang sau phúc mạc

Hình ảnh máu ở bể thận, niệu quản và máu cục trong bàng quang >>> có tổn thương

các đài và bể thận

Chụp UIV

Là phương pháp tốt nhất đánh giá chức năng thận chấn thương và thận đối diện

Hình ảnh cắt cụt đài thận, thoát thuốc cản

quang ra nhu mô và quanh thận >>> Dấu

hiệu tổn thương nhu mô, đường bài xuất và

vỡ thận

Nên kết hợp với siêu âm

-Thuèc CQ tho¸t

ra ngoµi

-MÊt ranh giíi c¬ TLC

Độ III : Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đường

bài xuất, không thoát nước tiểu ra ngoài

Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tuỷ vào đường bài xuất Tổn thương động hoặc tĩnh mạch thận

chính có chảy máu

Độ V: Vỡ thận nhiều mảnh

Đứt cuống mạch (Thận hoàn toàn không

ngấm thuốc sau tiêm)

6 Mét sè cÊp cøu bông kh¸c

BÖnh lý gan mËt:

 Sái mËt, viªm ®­êng mËt

Viªm tói mËt, viªm tói mËt ho¹i tö

 Gan nhiÔm trïng: Apxe gan, s¸n l¸ gan

U gan ho¹i tö, apxe ho¸

Giun chui èng mËt

Sái ®­êng mËt trong gan

Sỏi túi mật

Viêm túi mật do sỏi

Viªm tói mËt ho¹i tö

G.C.O.M

Bệnh lý tuỵ

Viêm tuỵ cấp, đợt cấp viêm tuỵ mạn

Nang giả tuỵ apxe hoá

Giun chui ống tuỵ

Bệnh lý lách

Apxe lách, nhồi máu lách

Nang lách nhiễm trùng

Giun chui èng tuþ

Viªm tuþ cÊp

Nang ®u«I tuþ

V«i ho¸ tuþ

BÖnh lý thËn

Sái thËn, sái niÖu qu¶n

Apxe thËn, viªm thËn bÓ thËn cÊp

 ø mñ thËn

ThËn l¹c chç bÞ xo¾n

Viªm bµng quang

Sái san h« thËn tr¸i

Bệnh lý tử cung phần phụ

U nang buồng trứng xoắn

Chửa ngoài tử cung

Viêm phần phụ, viêm buồng trứng

Bệnh lý mạch máu

Phình tách động mạch

Tắc mạch mạc treo

G.E.U

dÞch æ bông

Ph×nh §MC bông

Phình ĐMC bụng

H×nh ¶nh cóc ¸o

Ruột thừa

VRT cÊp Apxe ruét thõa