bệnh lý tuỷ và vùng quanh chóp

VIÊM TỦY TĂNG SẢN CÓ LỘ TỦY MẠN TÍNH POLYP TỦY  Một dạng viêm tủy mạn đặc trưng bởi sự tăng sản của mô liên kết tủy tạo thành khối polyp ở buồng tủy bị lộ... MÔ BỆNH HỌC: - Sự tăng si

BỆNH LÝ TUỶ VÀ VÙNG

QUANH CHÓP

Prepared by: Dr Sundeep Bhagwath

TỔNG QUAN

1 GIỚI THIỆU

2 BỆNH CĂN VIÊM TỦY

3 NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA TỦY

4 PHÂN LOẠI VIÊM TỦY

5 CÁC DẠNG VIÊM TỦY

6 ÁP XE QUANH CHÓP

7 U HẠT QUANH CHÓP

8 NANG QUANH CHÓP / NANG CHÂN RĂNG

9 VIÊM MÔ TẾ BÀO

10 VIÊM TẤY SÀN MIỆNG LUDWIG

11 HUYẾT KHỐI XOANG HANG

12 VIÊM CỐT TỦY.

GIỚI THIỆU

 Viêm tủy là quá trình viêm nhiễm của tổ chức tủy, một đáp ứng với môi trường

xung quanh

 Sự sống của răng phụ thuộc vào phản

ứng bảo vệ của phức hợp ngà tủy:

- Ngà xơ hóa

- Ngà thứ 3

- Cầu canxi của các ống ngà

BỆNH CĂN

1 CƠ HỌC: chấn thương, do thầy thuốc và thay đổi áp suất

không khí.

2 NHIỆT ĐỘ: miếng trám kim loại không có lót đáy và các thủ

thuật nha khoa như sửa soạn xoang, phản ứng tỏa nhiệt của vật liệu nha khoa

3 HÓA HỌC: kích thích từ vật liệu nha khoa hay từ sự xoi mòn

(erosion).

4 VI KHUẨN: thông qua độc tố hay từ sự lan rộng của sâu

răng

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA TỦY

1 Mức độ và thời gian kích thích.

2 Tính chất của kích thích

3 Tình trạng lành mạnh của tủy hay trạng

thái của tủy trước đó

4 Lưu lượng máu vùng chóp

5 Giải phẫu học buồng tủy

6 Đề kháng của ký chủ.

PHÂN LOẠI

I Theo bệnh học:

Viêm tủy có khả năng hồi phục cấp tính hay khu trú (sung huyết tủy)

- Viêm tủy không có khả năng hồi phục

II Theo thời gian:

Viêm tủy cấp

- Viêm tủy mạn

III Theo sự hiện diện của ngà phủ trên

buồng tủy:

Viêm tủy có lộ tủy (Open pulpitis)

- Viêm tủy kín (Closed pulpitis)

IV Theo sự lan rộng của quá trình viêm:

Viêm tủy một phần

- Viêm tủy toàn bộ

V Theo tính chất dịch viêm: -

- Viêm tủy dịch thấm (Exudative pulpitis)

- Viêm tủy mủ (Suppurative pulpitis)

VIÊM TỦY CÓ KHẢ NĂNG

HỒI PHỤC CẤP TÍNH

(VIÊM TỦY CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC KHU TRÚ,

SUNG HUYẾT TỦY)

 Viêm tủy có khả năng hồi phục cấp tính đặc trưng bởi sự giãn mạch.

BỆNH CĂN: -

 Kích thích nhẹ

LÂM SÀNG: -

Triệu chứng: đau

Thời gian: 10-15 phút, nhói & ngắn

Yếu tố ảnh hưởng đến đau: nóng có thể gây đau dữ dội trong chốc lát, lạnh có thể làm đau ít

Tính chất của đau:

 Có mạch nhịp, liên tục & lan tỏa

 Hết đau khi loại bỏ các yếu tố ảnh

hưởng đến đau

MÔ BỆNH HỌC:

- Các mạch máu giãn có

kích thước khác nhau và được lót bởi các tế bào nội mô.

 Sự hiện diện của nguyên

bào ngà bình thường cho thấy tủy còn sống

TIÊN LƯỢNG:

 Đây là tình trạng viêm có khả năng hồi phục

 Nếu được điều trị, tủy sẽ trở lại trạng thái

bình thường

 Nếu không điều trị, nó sẽ chuyển sang giai đoạn tiếp theo

VIÊM TỦY TIẾN TRIỂN CẤP TÍNH ( ACUTE PROGRESSIVE PULPITIS )

 Có mạch nhịp, liên tục và lan tỏa.

 Không hết đau thậm chí khi đã loại bỏ yếu tố kích thích

TIÊN LƯỢNG: -

 Nếu không điều trị, nó sẽ tiến triển thành viêm tủy mạn hay hoại tử tủy

Viêm tủy cấp Bên dưới vùng tủy lộ (góc phải) có sự

thâm nhiễm dày đặc tế bào viêm Sâu hơn, tủy sung huyết dữ dội.

Viêm tủy cấp Nhiễm trùng đã xâm nhập vào

ngà phản ứng làm cho quá trình viêm lan

xuống tủy và có mủ hình thành ở sừng tủy.

Viêm tủy cấp- giai đoạn cuối Toàn bộ

tủy đã bị phá hủy và được thay thế bằng tế bào viêm và mạch máu giãn

Viêm tủy cấp Nhiễm trùng đã xâm nhập vào

tủy Một phần tủy đã bị phá hủy và hình thành

một ổ áp xe.

Viêm tủy cấp với áp xe tủy khu trú.

VIÊM TỦY MẠN

 Có những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng.

LÂM SÀNG:

-Triệu chứng: - đau

Thời gian: - kéo dàiài (vài ngày - vài tháng).

Yếu tố ảnh hưởng đến đau: - nóng, lạnh

và khi ăn nhai

Tính chất đau:

- Đau nhẹ & từng cơn

 Đau hết khi yếu tố kích thích bị loại bỏ và khi răng được điều trị

Đau phụ thuộc vào: -

 Kích thước vùng tủy lộ (kích thước xoang sâu)

 Mức độ viêm tủy

 Tuổi BN

 Tính chất của ngà bao phủ ở trên

MÔ BỆNH HỌC:

- Tổ chức tủy chứa các mạch máu giãn với kích thước khác nhau

 Nguyên bào ngà thoái hóa

 Các vùng thâm nhiễm

tế bào viêm mạn, xơ

hóa quanh các vùng

viêm

TIÊN

LƯỢNG:- Phụ thuộc vào sự thành công của che tủy

VIÊM TỦY TĂNG SẢN CÓ

LỘ TỦY MẠN TÍNH

(POLYP TỦY)

 Một dạng viêm tủy mạn đặc trưng bởi sự tăng sản của mô liên kết tủy tạo thành khối polyp ở buồng tủy bị lộ

LÂM SÀNG :

-Vị trí: răng cối bị sâu (vĩnh viễn hay sữa)

có buồng tủy rộng, có nhiều chân với tổ chức tủy có nhiều mạch máu

Hình dạng: hòn giống như nấm lấp đầy buồng tủy

Kích thước: đa dạng

Màu sắc: đỏ, dễ chảy máu

Bề mặt: nguyên vẹn hay loét

MÔ BỆNH HỌC:

- Sự tăng sinh của mô hạt, mạch máu

giãn, các tế bào viêm mạn và sự xơ hóa

 Nguyên bào ngà thoái hóa toàn phần còn được gọi là bó

được gọi là bó (“Wheat Sheaf”) nguyên

VÔI HÓA TỦY

(SỎI TỦY)

 X QUANG: (các) khối

cản quang kích thước khác nhau trong buồng/ ống tủy.

CÁC DẠNG SỎI TỦY THEO MÔ BỆNH HỌC :

Sỏi tủy thật - gồm các ống ngà

Sỏi tủy giả - gồm những vòng canxi hóa đồng tâm

Sỏi tủy tự do - nằm tự do trong tổ chức tủy

Sỏi tủy dính (Attached pulp stone)- dính với thành tủy (ngà)

Embedded pulp stone - được bao quanh bởi ngà thứ phát

BIẾN CHỨNG :

 Gây cản trở trong điều trị ống tủy

 Có thể gây đau nếu nó chạm thần kinh trong tủy

Vôi hóa do loạn dưỡng trong ống tủy.

HOẠI TỬ TỦY (PULP NECROSIS)

Tình trạng không hồi phục của tủy được mô

tả là mô tủy chết và thoái hóa (hoại tử)

 Có mạch nhịp, liên tục & lan tỏa

 Đau hết khi loại bỏ yếu tố ảnh hưởng

U HẠT QUANH CHÓP

(PERIAPICAL GRANULOMA)

 Khối mô hạt viêm mạn ở chóp một răng

chết tủy

 Phát triển sau một tình trạng cấp tính như

áp xe quanh chóp hoặc có từ đầu

Tổn thương này có thể phát triển thành nang quanh chóp hay trải qua các đợt kích phát cấp tính.

LÂM SÀNG:

 Hầu hết không triệu chứng

 Đau & nhạy cảm nếu có đợt kích phát cấp tính

 Răng liên quan không lung lay hay nhạy cảm khi gõ

 Test thử độ sống tủy (-)

 Thường tiêu chân răng.

 Không thể phân biệt u hạt và

nang quanh chóp trên x

quang

MÔ BỆNH

HỌC:- Mô hạt viêm thâm nhiễm

nhiều lymphocyte, cùng với

BC đa nhân, tương bào và đại thực bào.

 Biểu mô còn sót Malassez

có thể được tìm thấy trong

tổ chức hạt.

 Hạt Cholesterol cũng có thể được nhìn thấy cùng với các tế bào khổng lồ

đa nhân

 Các vùng hồng cầu thoát mạch và nhiễm sắc

hemosiderin cũng

thường gặp

NANG QUANH CHÓP

(RADICULAR CYST, PERIAPICAL CYST)

 Theo định nghĩa, nang chân răng phát triển từ biểu mô Malassez còn sót nằm trong DCNC do bị quá trình viêm kích

LÂM SÀNG:

-Tuổi: cao nhất là 30, 40 & 50 tuổi

Giới: nam nhiều hơn

Vị trí thường gặp: vùng R trước hàm trên

Tần suất: loại nang xương hàm thường gặp nhất

Triệu chứng:

 Ít có triệu chứng nguyên phát

 Phát hiện tình cờ khi chụp phim X quang răng thông thường

 Lúc đầu là khối sưng

cứng ở xương lớn chậm Sau đó, nếu nang phá vỡ

vỏ xương, tổn thương trở nên di động

 Tiêu chuẩn chẩn đoán –

răng liên hệ chết tủy.

 Hiếm gặp ở răng sữa

chóp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

-Với các tổn thương thấu quang quanh chóp

1 U hạt quanh chóp

2 Loạn sản xương-xê măng quanh chóp (giai đoạn sớm)

BỆNH SINH:

-1 GIAI ĐOẠN ĐẦU:

 Biểu mô còn sót Malassez trong u hạt

đang phát triển tăng sinh để tạo thành viền của nang chân răng

 Các tế bào này bị kích thích như thế nào thì chưa rõ

 Một số sản phẩm của tủy chết có thể là tác nhân gây kích thích, đồng thời nó cũng gây

ra đáp ứng viêm trong mô liên kết

 Vai trò của yếu tố miễn dịch: nhiều tương bào trong u hạt quanh chóp

2 GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH NANG:

Có thể xảy ra theo 2 cách

 Một giả thuyết cho rằng: biểu mô tăng

sinh và bao phủ bề mặt của ổ áp xe

 Giả thuyết khác: nang hình thành trong biểu mô đang tăng sinh do các tế bào ở trung tâm di chuyển ra khỏi nguồn cung cấp dinh dưỡng của chúng

3 GIAI ĐOẠN LỚN LÊN:

- Do tích tụ dịch trong lòng nang

 Quá trình thẩm thấu đóng vai trò quan trọng do thành nang có tính chất của một màng bán thấm

MÔ BỆNH

HỌC:- Được lót một phần hay toàn

bộ bởi biểu mô không sừng hóa có độ dày thay đổi.

 Thành nang là mô liên kết

thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là lymphocytes và

 Tinh thể Cholesterol

trong thành mô liên kết.

 Có nguồn gốc từ sự phân hủy của hồng cầu trong quá trình viêm.

 Các dạng khác của quá trình vôi hóa do loạn

dưỡng cũng được tìm

thấy trong thành mô liên kết của nang.

 Chuyển sản tế bào nhầy cũng như tế bào của

đường hô hấp trong viền biểu mô.

 Sừng hóa là do chuyển sản

và không nên nhầm lẫn với nang sừng do răng.

ÁP XE QUANH CHÓP CẤP

(ÁP XE XƯƠNG Ổ RĂNG CẤP)

 Tổn thương cấp tính, nguyên phát hay

do đợt bùng phát cấp tính của bệnh lý mạn tính vùng quanh chóp (Phoenix abscess).

 Áp xe có thể lan vào xoang tủy

ở người có sức đề kháng kém gây viêm cốt tủy.

 Cũng có thể làm thủng vỏ

xương và lan vào mô mềm gây viêm mô tế bào.

 Có thể tháo mủ qua đường dò

trong miệng Lỗ dò thường

được bao phủ bởi tổ chức hạt–

áp xe nướu (Parulis)

 Áp xe quanh chóp

cũng có thể tạo lổ dò ngoài mặt

 Nếu áp xe được dẫn lưu, nó sẽ không gây triệu chứng

X QUANG:

- Giai đoạn đầu – dày

khoảng dây chằng nha chu

 Sau đó – thấu quang giới hạn không rõ

MÔ BỆNH HỌC:

- Tiêu bản thường không được

làm do bệnh phẩm là dịch.

 Áp xe chứa nhiều BC đa

nhân với dịch rỉ viêm, mảnh vụn tế bào và mô bào

VIÊM MÔ TẾ BÀO

(CELLULITIS)

 Quá trình viêm lan nhanh của mô mềm được mô tả bởi sự hình thành mủ lan

tỏa

 Xảy ra nếu áp xe không dò ra ngoài mặt hay trong miệng

CÁC DẠNG:

- Viêm mô tế bào có nguồn gốc từ nhiễm

trùng do răng, lan vào mô mềm vùng đầu

cổ

 Hầu hết, nhiễm trùng lan qua các khoang tổ chức như khoang răng nanh (canine

space), khoang dưới thái dương

(infratemporal space), khoang hầu

(pharyngeal space), khoang má (buccal

space), khoang dưới cằm và dưới hàm

(submental and submandibular space)

 2 dạng đặc biệt nguy hiểm của viêm mô

tế bào –

- Viêm tấy sàn miệng Ludwig

- Huyết khối xoang hang

Nhiễm trùng khoang răng nanh

Nhiễm trùng liên quan nhiều khoang

VIÊM TẤY SÀN MIỆNG LUDWIG (LUDWIG’S ANGINA)

 Viêm mô tế bào vùng dưới hàm liên quan khoang dưới lưỡi, dưới hàm và dưới

cằm

 70% trường hợp là do nhiễm trùng từ các răng dưới

 Tỉ lệ mắc tăng ở BN suy giảm MD như

AIDS, bất sản tủy, ghép tạng,

LÂM SÀNG:

- Sau khi đến vùng dưới hàm, nhiễm trùng

mở rộng sang khoang bên hầu và khoang sau hầu.

 Khối sưng phồng ở cổ kéo dài đến gần

xương đòn.

 Lưỡi bị đẩy lên.

 Đau ở cổ và sàn miệng.

 Triệu chứng khác – khó nuốt, khó nói, chảy

nước dãi, đau họng.

 Liên quan khoang bên hầu có thể gây tắc

nghẽn đường hô hấp do phù thanh quản

 Trường hợp nặng – thở nhanh, khó thở,

nhịp tim nhanh, thở rít

 Toàn thân– sốt, khó chịu, BC tăng, VS

tăng.

HUYẾT KHỐI XOANG HANG (CAVERNOUS SINUS THROMBOSIS)

 Xảy ra khi nhiễm trùng từ răng sau trên

làm thủng bản xương ngoài và vào xoang hàm, khoang chân bướm-khẩu cái hay khoang dưới thái dương và đến hốc mắt

 Từ đây, nhiễm trùng vào xoang tĩnh

mạch hang qua vòm sọ

VIÊM CỐT TỦY (OSTEOMYELITIS)

 Qúa trình viêm cấp tính/ mạn tính trong xoang tủy hay vỏ xương.

 Có rất nhiều dạng như xơ hóa khu trú

và lan tỏa, tăng sinh màng xương

CÁC DẠNG VIÊM CỐT TỦY:

-1 Viêm cốt tủy cấp tính

2 Viêm cốt tủy mạn tính

3 Viêm cốt tủy xơ hóa lan tỏa

4 Viêm xương tụ cốt (viêm cốt tủy xơ

hóa khu trú)

5 Viêm cốt tủy tăng sinh màng xương

6 Viêm xương ổ răng

YẾU TỐ THUẬN LỢI:

-1 Sau nhiễm trùng do răng

Giới: nam nhiều hơn.

Vị trí thường gặp: hầu hết ở hàm dưới Hàm trên chủ yếu ở trẻ em

 N ếu mảnh xương này

được bao quanh bởi

xương còn sống th ì gọi là

MÔ BỆNH HỌC:

- Mẫu sinh thiết thường chứa

xương hoại tử, mất các cốt bào trong hốc xương (lacunae) và vi khuẩn.

 Xương ở ngoại vi cho thấy hình

ảnh các mảnh hoại tử và thâm nhiễm BC đa nhân trung tính.

 Mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán

là mảnh xương chết bị tách ra (sequestrum) nếu như không

có sự tương đồng giữa lâm

sàng và bệnh học.

VIÊM CỐT TỦY MẠN TÍNH

 Có thể là mạn tính từ đầu hay là tiến triển của viêm cốt tủy cấp không được điều trị kịp thời

LÂM SÀNG:

-Tuổi: bất kỳ

Giới: nam nhiều hơn

Vị trí thường gặp: hầu hết ở hàm dưới

xảy ra nếu nhi ễm trùng v ẫn

ti ếp tục tồn tại trong một thời gian dài

 X quang: giới hạn không rõ,

th ấu quang kiểu mối ăn

th ường có một trung tâm cản quang (x ương chết ).

M Ô BỆNH HỌC :

 Mẫu sinh thiết chứa thành

phần mô mềm quan trọng gồm mô liên kết sợi viêm mạn lấp đầy vùng giữa các

bè xương.

 Xương hoại tử rải rác.

VIÊM CỐT TỦY XƠ HÓA LAN TỎA

(DIFFUSE SCLEROSING OSTEOMYELITIS)

 Đau, viêm, tăng sinh màng xương ở

nhiều mức độ, sự xơ hóa và thấu quang của xương bị ảnh hưởng

 Có thể gây nhầm lẫn về mặt lâm sàng và

x quang với các bệnh lý xương khác như loạn sản xương- xê măng tiến triển (florid cemento-osseous dysplasia) hay bệnh

Paget xương,

 Xơ cứng xảy ra nhiều

hơn ở mào xương ổ của vùng răng liên quan

MÔ BỆNH

HỌC:- Xơ cứng và tu sửa xương

 Xương viêm không đáng

kể mặc dù xơ cứng xảy ra gần vùng viêm

 Hoại tử xương xơ cứng

thứ phát sau viêm

 Trong trường hợp này,

xương hoại tử tách rời ra

và được bao quanh bởi

mô hạt

VIÊM CỐT TỦY XƠ HÓA KHU TRÚ

HAY VIÊM XƯƠNG TỤ CỐT(Focal Sclerosing Osteomyelitis, Condensing osteitis)

 Vùng xơ cứng xương khu trú liên hệ với chóp của một răng sâu, miếng trám to hay hoại tử tủy

 Để chẩn đoán viêm xương tụ cốt, cần kết hợp với quá trình viêm, vì nó giống nhiều bệnh lý trong xương khác

LÂM SÀNG:

- Hâu hết ở trẻ em và người trẻ

 Thường xảy ra ở vùng răng sau hàm dưới, kết hợp với viêm tủy/ hoại tử tủy

 Vùng cản quang khu trú,

đồng nhất gần chóp răng

 Không sưng / phồng xương

vỏ trên lâm sàng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

-1 Loạn sản xương-xê măng khu trú –

có bờ thấu quang

2 Xơ cứng xương tự phát – tổn thương

được ngăn cách với chóp răng

VIÊM CỐT TỦY TĂNG SINH

MÀNG XƯƠNG

 Còn gọi là viêm màng xương tạo

xương ( Periostitis ossificans) hay viêm xương Garr ѐ

 Một dạng của viêm cốt tủy liên hệ

với sự tăng sinh màng xương.

Triệu chứng:

 Sưng phồng ở bờ dưới xương hàm dưới

 Đau hoặc không

 X quang: các phiến cản quang song song nhau và bề mặt xương vỏ bên dưới (dấu hiệu vỏ củ hành)

MÔ BỆNH HỌC:

 Các hàng xương non (woven

bone) giàu tế bào song song, trong đó các bè xương riêng biệt có hướng vuông góc với

bề mặt.

 Đôi khi, các bè xương liên kết

với nhau hay chúng nằm rải rác, như loạn sản sợi.

 Ở giữa các bè xương, mô liên

kết sợi tương đối không bị

viêm.

VIÊM XƯƠNG Ổ RĂNG

(Ổ răng khô / viêm xương ổ tiêu sợi huyết)

 Đôi khi, cục máu đông ở vùng ổ răng sau nhổ răng không được thành lập cuối cùng dẫn đến trì hoãn quá trình lành thương và gây nên tình trạng gọi là ổ răng khô (“Dry socket”)

 Qua nghiên cứu cho thấy, nó là do sự biến đổi plasminogen thành plasmin gây tiêu

sợi huyết (fibrin) và quá trình tạo thành

Kinin (hóa chất trung gian gây đau)

YẾU TỐ THUẬN LỢI:

LÂM SÀNG:

-Tuổi: 20 – 40 tuổi. Giới: không rõ.

Vị trí hay gặp: vùng răng sau hàm dưới, đặc biệt là R8 ngầm.

Triệu chứng:

 Vùng ổ răng sau nhổ răng lấp đầy cục máu đông

màu xám, dơ, sau đó mất, để lại hốc xương trống (ổ răng khô).

 Chẩn đoán được xác định bằng cách thăm dò ổ

răng cho thấy xương lộ và rất nhạy cảm.

 Đau nhiều, mùi hôi và hạch to 3 – 4 ngày sau nhổ

răng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2002.

Toronto, 2005

London, Toronto, 2007

2002

Tất cả hình ảnh trong bài này được lấy từ các tài liệu tham khảo trên.