lâm sàng tiểu phẫu răng khôn

1 Mô phôi học và sự mọc răng khôn Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng củ

Trang 2

Lâm sàng

Tiểu Phẫu Răng Khôn

Associate Professor Private Practice

Faculty of Dentistry Oral Surgery

University Paris 5, France France

Contributors

J.F.Andreani M.D

Maxillofacial Surgeon Paris, France

C.Dunglas D.D.S

Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France

Quintessence International

Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São

Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw

Trang 3

University Paris 5, France

First pulished in French in 2002 by Quintessence International, Paris L’extraction de la dent de sagesse

© Quintessence International, 2003

11 bis, rue d’Aguesseau

75008 Paris

France

Translated into Vietnamese by:

Huỳnh Văn Dương Chapter 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13

Vũ Hải Liêm chapter 3, 4

hvanduong@yahoo.com

Trang 4

Acknowledgments

The computerized radiographic images and the CT examination presented in this text book were provied by Dr Pascal Guinet, Alain Lacan,

Philippe Katz and Danielle Pajoni Others are provied by David Mcgowan, Martin Dunitz, Karl R Koerner, Fragiskos D Fragiskos, Michael Miloro, G E Ghali, Peter E Larsen,

Peter D Waite, U.J Moore, D Wray

We gratefully acknowledge their contribution

and the quality of their documentation

Trang 5

Mục lục

* *

1 Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1

Mô phôi học và sự mọc răng khôn

Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn

Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình

Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn

2 Sự bất thường về phát triển răng khôn 7

Nhiễm trùng lan toả

Răng khôn hàm dưới

3 Chọn lựa đánh giá phim tia X 15

Phim toàn cảnh

Phim quanh chóp

Phim cắt lớp điện toán

4 Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22

Hình dạng răng

Giải phẫu răng

5 Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30

Gây tê thần kinh huyệt răng dưới

Gây tê bổ xung

Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác

Trang 6

6 Quy trình kỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37

Tuổi bắt đầu điều trị

Quy trình phẫu thuật

8 Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58

Đánh giá phim tia X

Độ khó của phẫu thuật

9 Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 67

Quy trình phẫu thuật

10 Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75

11 Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81

Răng khôn hàm trên

12 Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86

Trang 7

13 Quản lý và chăm sóc bệnh nhân 96

Lần hẹn đầu tiên

Khám lâm sàng

Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng Các giai đoạn phẫu thuật

Theo dõi sự lành thương

14 Tài liệu tham khảo

Trang 8

Nhổ răng khôn:

tại sao và khi nào?

Trang 9

Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?

Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa Đã có nhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổ một hay nhiều răng khôn

Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm

1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến cáo về chỉ định nhổ răng như sau:

• Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8

• Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần

• Sang thương sâu R không hồi phục

• Làm tổn hại mô nha chu R7

• Làm sâu mặt xa R7

Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et al; Lysel & Rohlin) Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29 Mục đích nhổ răng chính là:

• Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R

kế bên ở người lớn

• Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng thành)

Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau:

• Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn)

• Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu thuật viên và kíp mổ

Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng,

vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al)

Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ

và lợi ích trong nhổ R8 Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì Nên nhổ răng này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng

Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh

Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là:

• Tuổi bệnh nhân

• Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng

• Vị trí mọc răng

Trang 10

Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là:

• Vệ sinh răng miệng

• Chỉ số nha chu và sâu răng

Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau:

• Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên

• Nằm hoàn toàn trong xương

NIH (National Institute of Health) cho rằng:

• Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ

• Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra

• Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so với những góc lệch khác

• Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương

Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này cần phải xem xét lại một cách khoa học

Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới Nhiều báo cáo đã chứng minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết Khi quyết định nhổ R8 dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I

Mô phôi học và sự mọc R8

Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác

đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, và

có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập trục của nó Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa R7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi

R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình này Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay hoàn toàn

Trang 11

Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam giác hậu hàm phía xa R7

Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó

có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài Và thường những thành phần mô mềm bên trên gây cản trở răng mọc đúng vị trí

Tiên lượng sự phát triển và trục R8

Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp Không có báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8 Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc gần trong Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi (Richardson-1978)

Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ

mọc đứng (hình 1-1)

Hình 1-1

Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vào

khoảng 16 tuổi

Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc

R8 với ba yếu tố như sau:

• Hướng phát triển theo chiều ngang của

lồi cầu xương hàm dưới

• Giảm chiều dài thân xương hàm dưới

• R mọc hướng về phía xa

Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8 Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III)

Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình

Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị

Tầm quan trọng của răng lệch xa

Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm ba

vùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảng

không gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm Khoảng cách có thể chấp nhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6

đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai Khoảng cách cần thiết (required space) là

tổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram) Sự khác nhau của các chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8

Trang 12

Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài 1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed) Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a-1.2b) Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

Hình 1-2b Hình 1-2a

• Độ nghiệng gần của

mặt nhai R6 hàm dưới

• Độ tiêu bờ trước cành

cao xương hàm dưới

• Độ nghiêng răng cối

• Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn Turley và Chaconas đã xây dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến khoảng cách chấp nhận Cụ thể như sau:

o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt

o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa)

o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức năng

Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình

Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhân đang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trước khi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại Điều này có thể làm R8 mọc kẹt

Sự hiện diệnR8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này Theo tác giả này, nhổ bỏ răng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa Điều này cũng đúng đối với hàm trên

Răng khôn và sự mất hài hòa răng

Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học:

Trang 13

• Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan đến loài và di truyền

• Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới

Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước,

độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng Theo Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%

Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5

Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh

Trang 14

• Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác Điều này gây chen chúc nhóm răng cửa

• Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng

• Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng

• Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới) cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng

• Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận

• Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình

• Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện tượng tái phát sau điều trị

Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của R8 Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8

Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn

16 tuổi thì không được khuyến cáo Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự phát triển của bệnh nhân sau này

Trang 15

Sự bất thường

Trang 16

Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn

Thuật ngữ

Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại Thuật ngữ này cũng bao gồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bất thường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường của

nó

Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng

Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi trường bên ngoài (hình 2-2a; 2-2b)

Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương Thân răng và bao mầm của

nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc Tuy nhiên, răng vẫn được xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài

Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn

kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là

mọc kẹt

Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học:

- Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ

hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở Nang trong xương được thành lập và thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục Hình 2-4

- Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang

miệng

Trang 17

Nang răng

Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng nha chu, và thành xương ổ Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi chân răng thành lập Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks

và Cahill) Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên Lưu ý rằng, bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng (hình 2-3; 2-6) Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường hướng về phía chóp (Korbendau và Guyomard)

Hình 2-3 Hình 2-5

Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm Nang do răng theo cơ chế này thường gặp Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard) Bệnh học hình thành và phát triển sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng

có tính chất là nang tăng trưởng

Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung không triệu chứng Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện:

Trang 18

Hình 2-8a

Hình 2-8b

Hình 2-9 Hình 2-8c

Hình 2-10

• Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác

hậu hàm (hình 2-7)

• Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường

ở phía xa của cung hàm (Hình 8a; 8b;

2-8c)

Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn

đoán được nang vì:

• Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn

2 mm (hình 2-9)

• Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts, ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell) Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al)

Trang 19

là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b) Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng) Và nhất thiết yêu cầu bệnh nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật

Hình 2-11 b Hình 2-11 a

Trang 20

Viêm lợi trùm

Tính chất

Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh

nhân tuổi từ 17 đến 25 Có thể cấp hay bán cấp, nhưng

thường là mạn tính (Lee và Kim)

Hình 2-12 a

Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của bao

mầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa răng

lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng (hình 2-12a)

Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộ bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễm trùng mà không thể làm sạch Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroides forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey et al)

Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt

xa R8 Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hình

lưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b) Trục răng phần lớn là

chiều đứng (Punwutikorn et al) R8 chạm hay vượt lên

khỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp (Halverson

nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ

Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng Mô sau răng cối sung huyết nặng Mô mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống Viêm đỏ này thỉnh thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng Ấn đau vùng mô mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8

Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không

Trang 21

Biến chứng

Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe) Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng, hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b) Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ chảy máu (hình 2-13c)

Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới

khe nướu Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử

lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những

chủng vi khuẩn khác Khi đó, vùng tam giác hậu hàm

biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau

Hình 2-13 b Hình 2-13 a

Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắc

chắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chính

xác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảm

miễn dịch (Charon et al) Khi có nghi ngờ bệnh lý nội

khoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh Điều

trị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm:

Hình 2- 13 c

• Kháng sinh

• Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn (2% chlorhexindine)

• Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng

• Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm

Nhiễm trùng lan tỏa

Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầu

viêm nhiễm lan rộng Lâm sàng thay đổi tùy tình trạng

R8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14)

Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màng

xương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướng

lan truyền vi khuẩn và dịch mủ Những cấu trúc giải phẫu

khác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt và

Trang 22

Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8,

và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh hưởng Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc

Trang 23

Chọn ựa đánh giá phim Tia-X

Trang 24

Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X

Chương III: Chọn lựa đánh giá phim Tia-X

Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng

Phim toàn cảnh

Hình 3-1

Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn

cảnh

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai

chiều (two-dimensional image) của những cấu trúc

trong không gian ba chiều (hình 3-1) Tất cả được sắp

xếp theo một trục đứng dọc và ngang Ngược lại, nó

không cho thấy các thành phần của má, lưỡi Hình

ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động

xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành

hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi Lát cắt

phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước

(Pajoni)

Hình 3-2 aThêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung

quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho

phim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác

Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khi

vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang Đầu bệnh

nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình

chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim

tia X Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh

trên phim

Hình 3-2 c

Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện hai

mặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứng

dọc và đứng ngang Những phân tích này sẽ

được mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong

chương IV

Trang 25

Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết

Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên

Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng

Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên

Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm

Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân

• Số lượng răng phía ngoài

• Chiều dài

• Độ cong

• Khoảng cách vùng chẽ giữa các chân răng Đáy xoang hàm:

Dùng tấm giữ phim

Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm

Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn

Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai

Tia chính đi vuông góc với phim

Trang 26

Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của phim có thể làm tổn thương sàn miệng

ưTrong chiều thế tr ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X Yêu cầu đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu cone chụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4) Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiến hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d)

Hình 3-5 a

Hình 3-5 b

Hình 3-5 d Hình 3-5 c

Trang 27

Dùng kẹp cầm máu

Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia X dưới gây tê tại chổ Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnh nhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới

Chụp răng hàm trên

Chỉ dùng Rinn angulator trong trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu, phim được giữ bởi khung giữ phim (bite rim) Với bệnh nhân có vòm khẩu cái khá phẳng thì phim sẽ được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp hơn của phim (Kỹ thuật Le Master) Ngoài ra với những trường hợp khác, dùng kỹ thuật chụp xiên chéo từ phía xa để khảo sát mối tương quan giữa xoang hàm và chân R8

Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu Tuy nhiên, với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét

Phim CT-Scanning

Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hình ảnh không bị biến dạng Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quan giữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm Những lát cắt khác nhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quá trình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a)

Những biểu hiện của các hình ảnh quét

Một phim CT tiêu chuẩn cho biết định hướng và số thứ tự của lát cắt Lát cắt thường mỏng từ 1 đến 1.5 mm, cách nhau từ 0.5 hay 1mm (hình 3-8b)

• Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng Hình ảnh thu được từ dưới lên trên phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm

• Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song nhau cho đến tận bờ xương vỏ Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh, bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni)

Đánh giá trục của các lát cắt

Đánh giá hình ảnh tia X này giúp làm rõ mức độ của các chân răng (hình 3-8c và 3-8e):

• Một đường cong dùng làm mốc theo điểm giữa của phần vỏ xương hàm Các lát cắt nên qua hay song song với những trục này Các lát cắt này cũng nên qua kênh hàm dưới theo chiều thẳng đứng nhằm khảo sát răng và ống hàm dưới

Trang 28

• Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình vòng cung)

• Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái

Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH

Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cung răng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5

Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới

Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạm

vi má- lưỡi Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng Phim tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấu trúc giải phẫu với nhau Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phim quanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phim cắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f)

Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái

Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghi hình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnh

từ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữa trái phim

Trang 29

Hình 3-8b

Hình 3-8 c

Hình 3-8a

Hình 3-8 f Hình 3-8e

Hình 3-8 d

Trang 30

Phân loại răng khôn

Trang 31

Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng

Nhổ R8 hàm dưới chỉ thành công khi qui trình phẫu thuật phù hợp và thoả đáng với tình trạng răng khi khám lâm sàng, nhằm đảm bảo những thủ thuật cắt răng đúng cách và cắt bỏ xương ít nhất Thực hiện tốt điều này sẽ giảm khả năng nhiễm trùng và đau hậu phẫu

Khảo sát trên phim giúp biết được:

• Tình trạng và vị trí của răng

• Hướng trục răng

• Mối quan hệ giữa răng với cành cao và thân xương hàm dưới

• Sự liên quan của R8 với R7

Hình dạng răng

Hình dạng thân R8 hàm dưới, ngay cả ngầm hoàn toàn hay mọc một phần, có thể là nguồn gốc các biến chứng, do vị trí của nó hơn là do kích thước của nó Ngược lại, hình dạng giải phẫu chân răng có thể gây nhiều biến chứng tiềm ẩn quan trọng mà các phẫu thuật viên cần đánh giá thật cẩn thận qua phim tia-X Trên phim phải thấy toàn bộ răng và mối liên quan giữa vị trí của nó với ống xương hàm

dưới (kênh răng dưới) Hình dạng giải phẫu và

hướng của các chân răng, hình thể chóp răng, và

hình ảnh vách xương ổ vùng chẽ răng cũng phải

nhìn rõ trên phim

Hình 4-1a

Hình 4-1 b

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật răng khôn

được chỉ định sau khi đã xem xét kỹ qua các bước

như trên, và nó phụ thuộc vào ba yếu tố sau:

• Có khả năng di chuyển răng nguyên khối

(hình 4-1a và 4-1b) Chân răng mảnh và

hội tụ, vách xương dày không phải là lý

do chính ngăn cản quá trình nhổ răng

Nhiều khi xương vùng chẽ khá mỏng,

nhưng nếu chủ quan thì đó có thể là một

trong những nguyên nhân gây cản trở

trong quá trình nhổ răng

• Điểm đặt nạy để bẩy răng lên, được lựa

chọn tuỳ theo hướng chân răng

• Hình dạng và hướng chân răng là tiêu

chuẩn cần thiết để quyết định chia chân

hay không (hình 4-2a tới 4-2c) Thủ

thuật này gồm các bước cắt răng (cắt

theo chiều ngang) để lấy thân ra trước

Trang 32

Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7) Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi qua ống hàm dưới (kênh răng dưới)

Giải phẫu răng

Hình 4-2 b

Hình 4-2 c Hình 4-2a

Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên Cần nắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật Răng ngầm được phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó Theo cách phân loại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá:

• Hướng trục răng

• Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới

• Độ sâu của răng kẹt

Trang 33

Hình 4-3

Hình 4-6

Hình 4-7 Hình 4-5

Hình 4- 4

Trang 34

Trục răng

Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ với xương và mặt xa R7 Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc như

sau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa Những vị trí này thường có

liên hệ với tỉ lệ các biến chứng Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thể gặp

Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác định

hướng mọc của răng

Phân loại này sẽ được sử dụng trong các chương

sau để mô tả phương pháp phẫu thuật

Mối liên quan giữa răng và cành lên

xương hàm dưới

Thứ hai, đánh giá khoảng chấp nhận (khoảng cách

giữa mặt xa R7 và cành lên XHD theo chiều trước-

sau) Phần thấp nhất của bờ trước cành cao xương hàm

dưới có khuynh hướng chạy xiên ra trước (có hình ảnh

của đường chéo trong và ngoài trên phim tia X) Tất cả

những hình dạng này tạo thành đường cong lõm lên trên

liên tục dễ dàng thấy được trên phim tia X Tuy nhiên,

vùng chứa R8 mọc nằm trong bờ trước cành lên XHD,

phía sau tam giác hậu hàm thường thì không nhìn thấy

rõ (H 4-8)

Tam giác hậu hàm- hay còn gọi là hố phía sau

xương ổ răng- là một vùng gồ ghề, đôi lúc lõm lên trên,

bao phủ bên trên bởi mô nướu mềm giàu sợi Collagen,

và do đó bám dính chặt vào xương Đáy tam giác hậu

hàm được tạo bởi bờ xương ổ răng và mặt xa R7; đỉnh

tam giác là sự kéo dài của hai đường chéo trong và

ngoài xương hàm dưới, chập lại tạo thành cạnh trước

xương hàm dưới (temporal crest) Các cạnh của nó thì

không giới hạn rõ ràng, dựa vào mặt ngoài đường chéo

trong và mặt trong đường chéo ngoài (Hình 4-8 và 4-9)

vị trí giao nhau giữa cành lên (ở khoảng temporal crest) và thân XHD gần với mặt xa R7,

Hình 4-9

Hình 4-10 Hình 4-8

Ở

tam giác hậu hàm nhỏ hẹp lại, và do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD Ngược lại, nếu tam giác hậu hàm giãn rộng thì R8 có thể mọc được Như vậy, khi mà nhổ răng cần phải cân nhắc những trường hợp này, đường rạch phẫu thuật dễ dàng hơn và biến chứng cũng ít hơn

Trang 35

Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dướ

A: Đỉnh R8 ở ngang hay qua mặt phẳng nhai Nghĩa

ộ B: Đỉnh thân R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trên

i trên phim không nói lên đúng sự thật của ảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so với cành lên xương hàm dưới Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thì

bị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờ trước cành cao xương hàm dưới) Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độc chỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10)

lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory và Winter (Hình 4-11)

Độ sâu của răng ngầm

bởi mối liên quan giữa nó với R7, khi bình thường

mặt nhai nó phải đạt ngang mặt phẳng nhai trên đường

cong cắn khớp

Độ

là thân R7 và R8 đã ở ngang mức nhau (Hình 4-17) Phẫu

thuật thường dễ dàng, nhưng nó còn phụ thuộc vào mối

liên quan với cành lên XHD Nếu răng mọc kẹt một phần

trong cành lên XHD, thì đường nối Men-xi măng về phía

xa là vị trí phải được bộc lộ trong quá trình phẫu thuật

(Hình 4-18)

Đ

đường cổ R7 Độ sâu của răng kẹt và khoảng cách giữa

đường nối men-xi măng đến đường chéo xương hàm dưới

có thể thấy rõ trên phim tia X Điểm thấp nhất thấy ở hình

4-16 thường ở mặt trong Trong hầu hết trường hợp, điểm

này là điểm đặt nạy trong quá trình phẫu thuật, nó cũng sẽ

cho biết thêm về số lượng xương sẽ bị lấy đi Hình 4-17

Hình 4-11

Hình 4-16

Trang 36

Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7 Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độ

n loại của Pell và Gregory) Sự liên quan này quyết định

quá trình mọc răng, và là yếu tố quan trọng cần được xem

xét Có ba loại như sau:

Trang 37

LOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, và

ác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt Phân loại

ày dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựa

ào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c)

Trang 38

Gây tê vùng: kỹ thuật

và nguyên nhân thất bại

Trang 39

Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại

Đánh giá hiệu quả vô cảm thì cần thiết trong giai đoạn đầu của quá trình phẫu thuật

Vô cảm thất bại gồm:

Thần kinh huyệt răng dưới Không có dấu hiệu Vincent

Thần kinh má Còn cảm giác ở niêm má

Gây tê thần kinh huyệt răng dưới

Thất bại khi gây tê dây thần kinh răng dưới do thuốc gây tê không vào đúng lỗ gai Spix,

và sự khuyếch tán không xuyên qua được cành cao xương hàm dưới-vốn khá dầy Có 2 nguyên nhân:

• Đánh giá sai vị trí giải phẫu lỗ gai spix

• Sử dụng sai kim và sự khuyếch tán thuốc tê qua mô mềm không đủ tác dụng lên thần kinh

Hình 5-1

Lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix)

Lỗ gai spix có vị trí phía sau và dưới gai spix Nó là

điểm thấp nhất của hố hình phễu mà bó mạch thần kinh

răng dưới đi qua (hình 5-1)

Lỗ này thì có vị trí ở giữa cành cao xương hàm dưới:

• Theo chiều đứng, lỗ gai spix là điểm giữa của

đường thẳng từ khuyếch Sigmoid đến bờ dưới của

cành cao xương hàm dưới

• Theo chiều ngang, nó nằm giữa hai điểm nằm trên

đường chéo trong và bờ sau cành cao xương hàm

dưới (trên một đường thẳng)

Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương

lồi ra, che khuất lỗ gai spix (hình 5-2a)

Trang 40

Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại

Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so với người lớn Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em

Khi khám xương hàm dưới cần tiến hành cẩn

thận trong miệng và ngoài má tương ứng (hình

5-2b; 5-2c) Bác sĩ đứng đối diện bệnh nhân, xác

định vị trí xương hàm dưới phải bệnh nhân bằng

tay trái của minh và ngược lại, theo tuần tự sau:

• Ngón trỏ và giữa đặt phía bờ sau cành cao

xương hàm dưới

• Ngón út đặt bờ dưới xương hàm dưới

• Ngón cái đặt trong miệng, dọc theo bờ

trước của cành cao, dưới cổ lồi cầu, vùng

này được bao phủ bởi cơ thái dương

• Đầu ngón cái di chuyển về phía trong của

khuyết xương hàm dưới, đối diện đường chéo trong

Hình 5-2c

Hình 5-3

Hình 5-4

Tiêu đề	Lâm sàng Tiểu Phẫu Răng Khôn
Tác giả	J.M. Korbendau D.D.S., M.S., X. Korbendau D.D.S., J.F. Andreani M.D., C. Dunglas D.D.S.
Trường học	University Paris 5
Chuyên ngành	Dental Surgery
Thể loại	Chuyên đề
Năm xuất bản	2003
Thành phố	Paris

Định dạng
Số trang	114
Dung lượng	11,49 MB