Khi bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, nồng độ Creatininehuyết thanh tăng không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với tiên lượng xấu, mà cònphụ thuộc tình trạng sung huyết, chức năng thận nề
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
Thiết kế nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1 Thời gian : 19/07/2016 – 03/20172.2.2 Địa điểm : Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 19/07/2016 – 03/2017
Cỡ mẫu được ước lượng theo mục tiêu chính thứ nhất.
Công thức ước lượng cỡ mẫu để xác định một tỉ lệ của dân số
Với: n là cỡ mẫu tối thiểu Z21- α/2 là hệ số tương ứng với khoảng tin cậy (1- α)
P là tần suất SGCNT trong suy tim cấp d là độ chính xác mong muốnChọn: α = 0.05 (độ tin cậy 95%)
Z0.975 = 1.96 (trị số từ phân phối chuẩn)
P = 0.11 (tần suất SGCNT trong suy tim cấp theo nghiên cứu của Damman và cộng sự [43]) d = 0.05 (sai số cho phép)
Ta tính được n = 151 bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu
_ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp tại Khoa Nội Tim Mạch từ 19/07/2016 – 03/2017.
_ Bệnh nhân được chẩn đoán “suy tim cấp” theo khuyến cáo ESC năm 2012 (Phụ lục 2).
_ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
_ Những bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp, bóc tách động mạch chủ, choáng nhiễm trùng, nằm viện < 48 giờ, hội chứng vành cấp có chụp mạch vành, bệnh nhân NV để làm các thủ thuật theo chương trình (đặt máy tạo nhịp, máy phá rung, chụp mạch vành), suy tim cung lượng tim cao, Creatinine HT lúc NV ≥ 3,0 mg/dl, bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, có kèm theo tổn thương thận cấp sau thận.
Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
2.6.1 Định nghĩa một số biến số chính trong nghiên cứu
• Suy tim cấp: triệu chứng lâm sàng điển hình suy tim (khó thở khi gắng sức,khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, các dấu hiệu thăm khám sung huyết
KDI GO (+) phổi và hệ thống) mới xuất hiện, mới khởi phát hay nặng hơn cần phải nhập viện cấp cứu Chẩn đoán suy tim cấp dựa trên lưu đồ của khuyến cáo ESC 2012 (Phụ lục 2)
Sơ đồ 2.6 Lưu đồ nghiên cứu
Urea, Creatinine tiếp tục mỗi 48 giờ
-Siêu âm bụng khảo sát hệ niệu
(Urea, Creatinine, trước xuất viện)
-NT-pro BNP -Tổng kết các biến cố trong quá trình nằm viện
Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ suy tim cấp
Khẳng định chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp của ESC 2012
Không có tiêu chuẩn loại trừ
Urea, Creatinine, eGFR (MDRD) lúc nhập viện
Suy giảm chức năng thận theo KDIGO
- Bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng
-Công thức máu, ion đồ, NT-proBNP, siêu âm tim
• SGCNT: theo tiêu chuẩn Creatinine HT trong tổn thương thận cấp KDIGO
2012 (Phụ lục 4). o Nếu bệnh nhân không có giá trị Creatinine HT nền, giá trị Creatinine
HT thấp nhất trong quá trình nằm viện được giả định là Creatinine HT nền.
• Phân độ nặng SGCNT: theo tiêu chí Creatinine HT trong phân giai đoạn tổn thương thận cấp KDIGO 2012 (Phụ lục 5).
• Hồi phục chức năng thận trong suy tim cấp: o Phục hồi chức năng thận trong thời gian nằm viện: bệnh nhân có SGCNT và nồng độ Creatinine HT lúc xuất viện ≤ (10%Creatinine
HT nền + Creatinine HT nền). o SGCNT thoáng qua: sau 48 giờ kể từ ngày phát hiện SGCNT:
! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 50%, nếu SGCNT được chẩn đoán bằng Creatinine HT tăng ≥ 1,5 lần so với Creatinine HT nền tảng trong vòng 7 ngày Hay
! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 0,3 mg/dL, nếu SGCNT được chẩn đoán bằng Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL trong vòng
48 giờ. o Phục hồi chức năng thận trong vòng 96 giờ: sau 96 giờ kể từ ngày phát hiện SGCNT:
! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 50%, nếu SGCNT được chẩn đoán bằng Creatinine HT tăng ≥ 1,5 lần so với Creatinine HT nền tảng trong vòng 7 ngày Hay
! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 0,3 mg/dL, nếu SGCNT với Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ.
• ECG bất thường: rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ, lớn nhĩ, dày thất. o Rung nhĩ: mất sóng P, hiện diện các sóng f tần số 350-600 lần/phút,phức bộ QRS không đều về tần số và biên độ.
• Siêu âm tim bất thường: dày dãn các buồng tim, rối loạn vận động vùng, phân suất tống máu giảm, rối loạn chức năng tâm trương, hẹp-hở van tim trung bình đến nặng. o Phân suất tống máu (EF) giảm: EF < 40%, EF được đo bằng phương pháp Simpson 4 buồng.
• NT-proBNP tăng: ngưỡng cắt NT-proBNP theo tuổi (Bảng 1.2)
• Độ lọc cậu thận được tính theo công thức MDRD (KDOQI 2012) eGFR (ml/ph/1,73m 2 ) = 175 x (Creatinine huyết thanh )-1.154 x (tuổi) -0.203 Nhân với 0,742 nếu là nữ; nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi
• Tiền căn bệnh thận mạn: bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn, có hay không có Creatinine HT nền tảng.
• Tiền căn đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị đái tháo đường.
• Tiền căn suy tim mạn: bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim mạn và đang điều trị suy tim mạn.
• Tiền căn tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang điều trị tăng huyết áp.
• Tiền căn rung nhĩ: bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ.
• Thiếu máu: được định nghĩa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) o Nồng độ Hemoglobin < 120 g/L ở nữ o Nồng độ Hemoglobin < 130 g/L ở nam
• Hạ Natri máu: nồng độ natri huyết tương < 135,0 mmoL/L
• Điều trị Furosemide tĩnh mạch: bệnh nhân được điều trị Furosemide tĩnh mạch tại thời điểm NV.
STT Tên biến Phân loại Định nghĩa giá trị
1 Nồng độ Urea HT lúc NV Định lượng
2 Nồng độ BUN lúc NV Định lượng
3 Nồng độ Creatinine HT lúc NV Định lượng
4 Nồng độ Creatinine HT lúc VX Định lượng
5 Nồng độ Creatinine HT mỗi 48 giờ Định lượng
6 Độ lọc cầu thận ước đoán Định lượng
7 Mức độ tăng Creatinine HT Định lượng
8 Thời điểm tăng Creatinine HT Định tính Ngày 0, 2, 4, 6, 8, 10
STT Tên biến Phân loại Định nghĩa giá trị
2 Giới Định tính 2 giá trị: “nam”, “nữ”
4 Tiền căn đái tháo đường Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
5 Tiền căn tăng huyết áp Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
6 Tiền căn rung nhĩ Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
7 Tiền căn suy tim Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
8 Tiền căn bệnh thận mạn Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
NSAIDS/corticoides Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
9 Tiền căn dùng ACE-i/ARB Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
10 Tiền căn dùng lợi tiểu quai uống Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
11 Phân độ NYHA lúc NV Định tính 4 giá trị: “I”, “II”, “III”,
13 Huyết áp tâm thu lúc NV Định lượng
15 Hemoglobin lúc NV Định lượng
8 NT-proBNP lúc NV Định lượng
9 NT-proBNP lúc XV Định lượng
17 Natri máu lúc NV Định lượng
10 Bất thường siêu âm tim Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
11 Bất thường điện tâm đồ Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
18 Thở máy xâm lấn Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
21 Dùng nitrate truyền tĩnh mạch Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Dopamin)truyền tĩnh mạch Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Phương pháp thống kê
• Kết quả nghiên cứu được nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2013 và được xử lý thống kê bằng phầm mềm SPSS 23.0.
• Các biến số liên tục được xác định bằng giá trị trung bình +/- độ lệch chuẩn
• Các biến số không liên tục xác định bằng giá trị trung vị, KTPV.
• Chúng tôi kiểm định thống kê bằng các phép kiểm sau: o Phép kiểm χ2
, phép kiểm Fisher’s exact Test để kiểm định mối quan hệ giữa 2 biến định tính. o Phép kiểm Independent Samples T-test, phép kiểm Mann Whitney để kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình của 2 nhóm khác nhau. o So sánh những giá trị trung bình trong cùng 1 nhóm bằng phép kiểm Paired T- test, phép kiểm Wilcoxon signed ranks. o Phân tích đa biến bằng phương pháp hồi quy logistic. o Giá trị p < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề y đức của đề tài
Nghiên cứu “SGCNT trong suy tim cấp” không vi phạm y đức trong nghiên cứu khoa học vì những lý do sau:
• Các vấn đề liên quan đến y đức trong nghiên cứu được chúng tôi quan tâm và tôn trọng: nguy cơ đối với sức khỏe của người tham gia nghiên cứu, chi phí xét nghiệm, tính riêng tư và bảo mật thông tin người bệnh, tính tự nguyện và không phân biệt đối xử nếu có hoặc không tham gia.
• Nghiên cứu chỉ ghi nhận kết quả các xét nghiệm và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thực hiện theo y lệnh của bác sĩ điều trị.
• Việc thực hiện nghiên cứu này không làm chậm trễ việc chẩn đoán hay cản trở điều trị cho bệnh nhân.
• Dữ liệu của các bệnh nhân được thu thập với sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân, sau khi đã giải thích rõ ràng từng xét nghiệm cần làm, mục đích và lợi ích của nghiên cứu.
• Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác và được bảo đảm giữ bí mật.
• Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng Y Đức Đại học Y Dược TP HồChí Minh ngày 19/07/2016 và Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện:
Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Dân số chung (n6)
117 (59,7%) Kiểu khó thở lúc nhập viện
Khó thở khi gắng sức + Khó thở khi nằm
Khó thở kịch phát về đêm
Gan to ≥ 2 khoát ngón tay dưới bờ sườn phải 175 (89,3%)
108 (55,1%) Kiểu hình huyết động Ấm, khô 16 (8,2%) Ấm, ướt Lạnh, khô Lạnh, ướt
3 (1,5%) Kiểu hình lâm sàng sung huyết
Mới khởi phát Suy tim mất bù
Tần số tim (lần/phút) 99,7 ± 24,2
Huyết áp tâm thu (mmHg) 135,0 ± 32,7
Nhỏ nhất:0; Lớn nhất:230 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 5 (2,6%)
Huyết áp tâm trương (mmHg) 78,3 ± 17,3
Trong dân số nghiên cứu chung của chúng tôi gồm 196 bệnh nhân, tuổi trung bình suy tim cấp nhập viện là 68,3 ± 14,9 Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh khó thở kịch phát về đêm và phù phổi cấp chiếm 45,4% Kiểu hình huyết động có sung huyết (ướt) chiếm tỉ lệ 91,8% Và 69,9% bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh đợt mất bù suy tim mạn.
Bảng 3.10 Đặc điểm tiền căn dân số nghiên cứu Đặc điểm tiền căn Dân số chung (n6)
Rung nhĩ 67 (34,2%) Đái tháo đường 58 (29,6%)
Dùng ACE-i/ARB trước nhập viện 96 (49,0%)
Dùng lợi tiểu quai uống trước nhập viện 40 (20,4%) Dùng NSAIDS/corticoides trước nhập viện 11 (5,6%)
Trong dân số nghiên cứu, tiền căn tăng huyết áp và suy tim mạn chiếm tỉ lệ cao nhất, lần lượt là 82,7% và 69,9% Số bệnh nhân có dùng thuốc ACE-i/ARB trước nhập viện chiếm tỉ lệ 49,0%.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng Dân số chung (n6)
Nhỏ nhất: 0,6 ; Lớn nhất: 3.0 eGFR (ml/ph - MDRD) 54,0 ± 18,9
Nhỏ nhất: 18,1 ; Lớn nhất: 113,7 eGFR (ml/ph - MDRD)
67 (34,2%) Siêu âm tim bất thường
Nồng độ Creatinine HT trung bình là 1,3 ± 0,4 mg/dL 66,8% bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước đoán – eGFR (MDRD) tại thời điểm nhập viện giảm trung bình-nặng Tần suất thiếu máu và hạ natri máu lần lượt là 56,6% và 30,1% Tất cả bệnh nhân đều có ECG bất thường hay kết quả siêu âm tim bất thường.
3.1.4 Đặc điểm sau nhập viện
Bảng 3.12 Đặc điểm sau nhập viện dân số nghiên cứu Đặc điểm sau NV Dân số chung (n6) Điều trị Furosemide tĩnh mạch lúc NV 147 (75,0%)
Thời gian nằm viện (ngày) 9,0
Thay đổi NT-proBNP (XV-NV) ≥30% 171 (87,2%)
6,1% bệnh nhân được điều trị thở máy xâm lấn Inotropes tĩnh mạch được dùng trên 7,7% bệnh nhân 33,2% bệnh nhân được điều trị nitrate tĩnh mạch Số bệnh nhân suy tim cấp dùng nitrate tĩnh mạch cao gấp 4,3 lần dùng inotropes
3.2 ĐẶC ĐIỂM SGCNT TRONG SUY TIM CẤP
3.2.1 Tần suất SGCNT trong suy tim cấp
Biểu đồ 3.2 Tần suất SGCNT trong suy tim cấp
Trên 196 bệnh nhân suy tim cấp trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 85 trường hợp có SGCNT trong quá trình nằm viện, chiếm tần suất 43,4%
3.2.2 Tần suất xuất hiện SGCNT theo ngày nhập viện
Biểu đồ 3.3 Tần suất SGCNT theo ngày nhập viện Bảng 3.13 Ngày trung vị xuất hiện SGCNT
Trung vị Giá trị 25% Giá trị 75%
Trong 85 bệnh nhân CSGCNT, tần suất xuất hiện SGCNT trong suốt quá trình nằm viện theo thứ tự: ngày 0: 49,4%, ngày 2: 30,6%, ngày 4: 12,9%, ngày 6: 3,5%, ngày 8: 2,4%, ngày 10: 1,2% Trong số bệnh nhân suy tim cấp có SGCNT thì 80,0% trường hợp SGCNT sẽ hiện diện sau 2 ngày đầu tiên, và 92,9% SGCNT sẽ xuất hiện sau 4 ngày Ngày trung vị để SGCNT xuất hiện trong quá trình nằm viện là 2,0 ngày
3.2.3 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT trong SGCNT trong suy tim cấp
3.2.3.1 T ỉ l ệ BUN/Creatinine HT lúc nh ậ p vi ệ n
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT lúc nhập viện trên bệnh nhân suy tim cấp
Bảng 3.14 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT lúc nhập viện BUN/Creatinine HT trung bình BUN/Creatinine HT ≥ 20 BUN/Creatinine HT < 20
CSGCNT KSGCNT CSGCNT KSGCNT CSGCNT KSGCNT
Tỉ lệ BUN/Creatinine HT
Tỉ lệ BUN/Creatinine HT trung bình lúc nhập viện trên bệnh nhân suy tim cấp trong nghiên cứu chúng tôi là 18,5 ± 6,7 với giá trị cao nhất 59,2 và thấp nhất là 2,14 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT ≥ 20 chiếm 41,3% các trường hợp Trong nhóm có BUN/Creatinine HT ≥ 20 lúc NV,tần suất SGCNT trong quá trình nằm viện chiếm 75,3%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có BUN/Creatinine HT < 20 (p