BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH ĐỊNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP CÓ SUY GIẢ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp kèm suy giảm chức năng thận tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2019 đến tháng 7/2020 Các bệnh nhân này được chẩn đoán suy tim dựa trên các tiêu chuẩn của ESC 2016 và suy giảm chức năng thận theo tiêu chuẩn KDIGO 2012.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán: suy tim cấp và suy giảm chức năng thận
Suy tim cấp đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các dấu hiệu và triệu chứng, đòi hỏi can thiệp cấp cứu khẩn cấp Các triệu chứng chính bao gồm khó thở, thở nhanh, tiếng T3, ran phổi, tụt huyết áp, giảm tưới máu và suy tim phải Xác định suy tim cấp dựa trên hình ảnh lâm sàng như sung huyết phổi trên X-quang và các bất thường về cấu trúc tim trên siêu âm vàech.
Suy giảm chức năng thận được chẩn đoán khi nồng độ Creatinin huyết thanh tăng ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/l) trong vòng 48 giờ hoặc tăng ≥ 1,5 lần so với giá trị nền trong vòng 7 ngày trước đó Trong trường hợp bệnh nhân không có giá trị Creatinin huyết thanh nền, giá trị Creatinin thấp nhất khi nhập viện được xem là giá trị nền của bệnh nhân.
Các bệnh nhân đang điều trị các bệnh kèm theo, đặc biệt sử dụng các nhóm thuốc như aminoglycoside và kháng viêm không steroid, cần lưu ý đến ảnh hưởng của những loại thuốc này đối với chức năng thận Việc sử dụng lâu dài hoặc không kiểm soát có thể gây tổn thương thận, do đó cần theo dõi chức năng thận thường xuyên và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ để phòng tránh các biến chứng nghiêm trọng.
- Bệnh nhân đƣợc chuyển tuyến điều trị
- Bệnh nhân mắc bệnh thận tắc nghẽn cấp
- Bệnh nhân đang đƣợc lọc thận định kỳ
- Bệnh nhân đƣợc thực hiện các thủ thuật hay xét nghiệm có sử dụng thuốc cản quang
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ từ tháng 5/2019 đến tháng 7/2020.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc lƣợng theo một tỷ lệ
n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
Z: hệ số tin cậy, với mức tin cậy (α = 0,05) độ tin cậy 95% thì Z = 1,96 d: độ sai số cho phép, chọn d = 0,1 p: Theo nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa và Giang Minh Nhật tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2017 cho thấy bệnh nhân suy tim cấp có suy giảm chức năng thận là 43,4% nên chọn p = 0,434 [4]
Chọn mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp có suy giảm chức năng thận nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2019 đến tháng 7/2020.
2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Giới tính của bệnh nhân: nam, nữ
- Tuổi của bệnh nhân chia 2 nhóm tuổi: nhóm < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim cấp có suy giảm chức năng thận
* Đặc điểm lâm sàng của suy tim cấp
Người đã được chẩn đoán tăng huyết áp cần có giấy chứng nhận từ bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị, bao gồm sổ khám bệnh, toa thuốc hoặc giấy xuất viện Ngoài ra, người đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cũng đủ điều kiện để đáp ứng yêu cầu này.
+ Tiền căn suy tim: bệnh nhân khai có bệnh suy tim (hoặc đƣợc ghi nhận trên giấy ra viện cũ)
Bệnh mạch vành được chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh rõ ràng, có bằng chứng trên hình ảnh chụp động mạch vành hoặc phát hiện thiếu máu cơ tim qua điện tâm đồ.
+ Bệnh thận mạn: bệnh nhân khai có bệnh thận (hoặc đƣợc ghi nhận trên giấy ra viện cũ)
+ Đái tháo đường type 2: bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 và/hoặc đang uống thuốc hạ đường huyết
Đánh giá mức độ suy tim bắt đầu bằng việc hỏi bệnh nhân về các triệu chứng cơ năng như khó thở, mệt mỏi, phù nề, cùng với khả năng gắng sức Việc phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA) giúp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh, từ đó hướng dẫn điều trị phù hợp.
+ Độ I: không hạn chế - vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp
Độ II của bệnh lý tim mạch nhấn mạnh việc hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân cảm thấy khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng khi thực hiện các hoạt động thể lực thông thường, họ dễ bị mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Việc kiểm soát vận động là cần thiết để phòng ngừa sự tiến triển của bệnh và duy trì chất lượng cuộc sống.
+ Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhƣng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng
Độ IV của suy tim đặc trưng bởi không có hoạt động thể lực nào mà không gây khó chịu, với triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi Ngay cả một hoạt động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng gia tăng rõ rệt, cho thấy mức độ suy tim ngày càng nghiêm trọng.
- Huyết áp tâm thu: ghi nhận mức huyết áp tâm thu lúc mới nhập viện:
100-140 mm và >140 mmHg
Các dạng suy tim cấp bao gồm suy tim mất bù, phù phổi cấp, sốc tim, suy tim cấp do tăng huyết áp và suy tim phải cấp, dựa trên bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện.
- Các triệu chứng cơ năng của suy tim:
+ Khó thở: khi có 1 trong các biểu hiện:
▪ Khó thở khi gắng sức: xuất hiện ở mức độ gắng sức thấp hơn hoạt động thể lực hằng ngày và lâu hồi phục hơn
▪ Khó thở tƣ thế (khi nằm): xuất hiện khá nhanh (vài phút) khi bệnh nhân nằm và đỡ khi bệnh nhân ngồi dậy và cần gối đầu cao hơn
Khó thở đột ngột về đêm (khi ngủ) là triệu chứng đáng báo động, khiến bệnh nhân phải thức dậy đột ngột với cảm giác lo lắng và ngột ngạt Khi gặp triệu chứng này, người bệnh thường phải kê cao gối hoặc ngồi dậy để dễ thở hơn, cho thấy tầm quan trọng của việc nhận biết và xử lý kịp thời các vấn đề về hô hấp ban đêm.
Ho về đêm là một động tác thở ra mạnh mẽ giúp bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của bụi bẩn và vi khuẩn, đồng thời thúc đẩy quá trình đào thải dị vật ra ngoài cơ thể Hiện tượng này thường xuất hiện vào buổi tối và gần sáng, góp phần duy trì sức khỏe đường hô hấp hiệu quả.
Các triệu chứng thực thể của suy tim bao gồm phồng tĩnh mạch cổ ở tư thế ≥30 độ, phù cẳng chân, ran ở phổi, gan to, tiếng tim T3, và tần số tim ≥120 lần/phút Ngoài ra, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán suy tim.
* Đặc điểm cận lâm sàng của suy tim cấp:
- Phân suất tống máu thất trái (EF): Sử dụng phương pháp Simpson để đo phân suất tống máu trên siêu âm Phân suất tống máu (EF): tính bằng %
Ghi nhận 2 giá trị: EF ≤40%, EF >40% và tính trung bình ± độ lệch chuẩn
- Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs): đƣợc đo qua dòng hở van 3 lá: PAPs = 4 x (Vpeak TR) 2
Trong đó Vpeak TR là vận tốc máu tối đa qua dòng van 3 lá
Ghi nhận 2 giá trị PAPs ≥50mmHg, PAPs 0,5
* Thuốc điều trị: có 2 giá trị có hoặc không cho mỗi loại thuốc: thuốc lợi tiểu quai, thuốc dãn mạch, thuốc trợ tim, thuốc vận mạch
2.2.4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân suy tim cấp có suy giảm chức năng thận
* Hướng dẫn điều trị suy tim cấp: phụ lục 1
* Đánh giá kết quả điều trị
Sau khi điều trị, bệnh nhân suy tim cấp đủ tiêu chuẩn xuất viện, bao gồm huyết áp tâm thu ≥90 mmHg và lượng nước tiểu ≥0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất 24 giờ trước khi xuất viện.
- Tử vong: bệnh tử vong hoặc nặng xin về
Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3 KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập dữ liệu của 96 bệnh nhân suy tim cấp đi kèm suy giảm chức năng thận nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020 Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cao và có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến suy tim cấp và suy giảm chức năng thận Nghiên cứu cung cấp những thông tin quan trọng để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch - thận phối hợp.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới Tỷ số nữ/nam = 1,46/1
Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ cao gấp 4 lần so với nhóm dưới 60 tuổi, cho thấy sự gia tăng đáng kể của người cao tuổi trong mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của các đối tượng là 73,7±14 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 36 và cao nhất là 100, phản ánh sự đa dạng về độ tuổi trong quần thể nghiên cứu.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện ở bệnh nhân suy
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh
Tiền sử Tần số Tỷ lệ (%)
Bệnh thận mạn 42 43,8 Đái tháo đường 27 28,1
Bệnh nhân suy tim cấp thường có tiền sử tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ cao nhất đến 78,1% Tiếp đến là các bệnh lý kèm theo như suy tim (51%), bệnh mạch vành (49%), bệnh thận mạn (43,8%), và bệnh đái tháo đường (28,1%) Các yếu tố này đều đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ và quản lý bệnh suy tim cấp, giúp cải thiện dự đoán và điều trị hiệu quả.
3.2.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA
Bảng 3.4 Phân độ suy tim theo NYHA Độ suy tim Tần số Tỷ lệ (%) Độ II 21 21,9 Độ III 69 71,9 Độ IV 6 6,3
Trong tổng số 96 trường hợp nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân phân độ NYHA độ III chiếm đa số, chiếm 71,9% (69/96) Bệnh nhân phân độ NYHA độ II chiếm 21,9%, trong khi đó, tỷ lệ thấp nhất là bệnh nhân ở độ IV, chỉ chiếm 6,3% Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân mắc bệnh có mức độ nặng trung bình đến nặng nhẹ, đặc biệt là độ III, ảnh hưởng đáng kể đến quản lý và điều trị bệnh.
Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm thu lúc nhập viện Tần số Tỷ lệ (%)
Nhận xét: bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có huyết áp tâm thu >100-
Trong các giá trị huyết áp, 140 mmHg chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,6%, phản ánh tình trạng huyết áp cao phổ biến Tiếp đến, huyết áp tâm thu trên 140 mmHg chiếm 25%, cho thấy nhiều người gặp phải huyết áp tăng cao Huyết áp tâm thu trong khoảng 85-100 mmHg chiếm 6,2%, trong khi tỷ lệ thấp nhất là huyết áp tâm thu dưới 85 mmHg, chiếm 4,2%.
3.2.1.4 Bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp
Bảng 3.6 Bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp
Bệnh lý Tần số Tỷ lệ (%)
Suy tim mạn mất bù cấp 63 65,6
Suy tim cấp do tăng huyết áp 8 8,3
Suy tim mạn mất bù cấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 65,6%, cho thấy đây là tình trạng phổ biến và cần được quan tâm đặc biệt Phù phổi cấp đứng thứ hai trong các nguyên nhân, phản ánh tính cấp thiết của việc chẩn đoán và điều trị kịp thời Suy tim do tăng huyết áp và sốc tim cũng chiếm tỷ lệ đáng kể, đòi hỏi sự can thiệp y tế nhanh chóng để giảm nguy cơ biến chứng Trong khi đó, suy tim phải cấp có tỷ lệ thấp nhất là 1,1%, nhưng vẫn cần theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa tình trạng nặng hơn.
Bảng 3.7 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu gồm 96 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, nhóm bệnh nhân có triệu chứng khó thở chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho về đêm Điều này cho thấy khó thở là triệu chứng chủ yếu và phổ biến hơn trong các trường hợp suy tim cấp, góp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
Bảng 3.8 Đặc điểm các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Tần số Tỷ lệ (%)
Phồng tĩnh mạch cổ ở tƣ thế ≥30 0 20 20,8
Tần số tim ≥120 lần/ phút 6 6,3
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính 5 5,2
Trong số các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, có tới 65,6% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thực thể ran ở phổi, chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là phù cẳng chân với 50% Phồng tĩnh mạch cổ ở tư thế ≥30 độ chiếm 20,8%, trong khi đó các dấu hiệu như tiếng tim T3 và tần số tim nhanh chiếm tỷ lệ thấp khoảng 6,3% Các phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính và gan to có tỷ lệ thấp nhất trong nhóm bệnh nhân này.
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Phân suất tống máu thất trái
Bảng 3.9 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái lúc nhập viện
EF (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Trung bình±độ lệch chuẩn 43±14
Nhận xét: trong 96 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, suy tim tâm thu chiếm tỷ lệ cao hơn suy tim tâm trương
3.2.2.2 Áp lực động mạch phổi
Bảng 3.10 Đặc điểm áp lực động mạch phổi lúc nhập viện
PAPs (mmHg) Tần số Tỷ lệ (%)
Trung bình±độ lệch chuẩn 46±17
Nhận xét: trong 96 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, nhóm bệnh nhân có PAPs 59 ml/phút/1,73 m² chiếm 9,4% Nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận từ 30-59 ml/phút/1,73 m² chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 59,4% Bệnh nhân có độ lọc cầu thận từ 15-29 ml/phút/1,73 m² chiếm 22,9%, trong khi đó, nhóm có độ lọc cầu thận