Với những bệnh nhân có yếu tố nền tảng bình thường, cần phải có yếu tố tổn thương đủ mạnh ví dụ như viêm cơ tim mới có thể gây ra triệu chứng lâm sàng suy tim cấp.. Đối với bệnh nhân cóy
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 04/2018 đến tháng 8/2018
Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp
Bệnh nhân ≥18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp mới khởi phát hay mất bù cấp trên nền suy tim mạn được điều trị tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 4/2018 đến tháng 8/2018
Theo nghiên cứu của tác giả Maria Nikolaou và cộng sự [66], tỉ lệ bệnh nhân suy tim cấp có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan là 46%.
Công thức tính cỡ mẫu:
Với n là cỡ mẫu tối thiểu
2 là hệ số tương ứng với khoảng tin cậy (1- α)
P là tỉ lệ bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp d là độ chính xác mong muốn Chọn: a = 0.05 (độ tin cậy 95%)
Z0.975 = 1.96 (trị số từ phân phối chuẩn)
=> n = 95.4Vậy cỡ mẫu theo lý thuyết là 96
Phương pháp chọn mẫu
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi NV vì suy tim cấp tại Khoa Nội Tim Mạch từ 4/2018 đến tháng 08/2018.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Những bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp, bóc tách động mạch chủ, choáng nhiễm trùng, bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc.
Lưu đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.6 Lưu đồ thực hiện nghiên cứu
Quy trình thực hiện xét nghiệm
Sau khi nhập viện, bệnh nhân được tiến hành làm các xét nghiệm thường quy: công thức máu, đường huyết, Ure, Creatinin, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, X-quang ngực thẳng.
Bệnh nhân được siêu âm tim trong vòng 24 giờ sau nhập viện nhằm đánh giá các bất thường về cấu trúc và chức năng tim, bệnh lý van tim, bệnh lý màng ngoài tim, rối loạn vận động vùng và phân suất tống máu thất trái.
-Bệnh sử, tiền căn, lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy, điện tâm đồ, NT- proBNP, siêu âm tim
- Triệu chứng sung huyết, giảm tưới máu, kiểu hình suy tim
Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ suy tim cấp
Khẳng định chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp của ESC 2012
Không có tiêu chuẩn loại ra
AST, ALT, Bilirubin, GGT lúc nhập viện Để hạn chế việc gây nhiễu kết quả xét nghiệm do quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành lấy máu bệnh nhân để đo nồng độ AST, ALT, Bilirubin, GGT và NT- proBNP trong vòng 24 giờ đầu tiên sau nhập viện
Bilirubin là sản phẩm thoái giáng của Hemoglobin Bilirubin toàn phần trong huyết thanh bệnh nhân được xác định theo phương pháp đo màu, theo phản ứng:
Bilirubin + diazonium ion => azobilirubin Trong môi trường acid, Bilirubin tác dụng với thuốc thử diazonium tạo phức hợp azobilirubin Đậm độ màu của phức hợp azobilirubin tỷ lệ thuận với nồng độ Bilirubin toàn phần có trong mẫu thử được đo ở bước sóng 546 nm. Xét nghiệm Bilirubin cần khoảng 3 ml máu tĩnh mạch trong lọ có chất kháng đông Máu không vỡ hồng cầu Bảo quản bệnh phẩm tránh ánh sáng và mẫu máu sau khi lấy sẽ được chuyển ngay xuống phòng xét nghiệm để tiến hành phân tích bằng máy xét nghiệm sinh hoá tự động AU5800.
Hoạt độ của enzym GGT trong máu bệnh nhân được xác định theo phương pháp động học enzym Theo phương trình phản ứng sau:
Xét nghiệm GGT cần khoảng 3ml máu toàn phần cho vào lọ có chất kháng đông, sau đó được chuyển ngay xuống phòng xét nghiệm để tiến hành phân tích bằng máy xét nghiệm sinh hoá tự động AU5800.
Hoạt độ enzym AST và ALT trong máu bệnh nhân được xác định theo phương pháp động học enzym, đo bằng sự giảm nồng độ NADH theo thời gian ở bước sóng 340nm
Xét nghiệm AST và ALT cần khoảng 3ml máu toàn phần cho vào lọ có chất kháng đông, sau đó được chuyển ngay xuống phòng xét nghiệm để tiến hành phân tích bằng máy xét nghiệm sinh hoá tự động AU5800.
Do công trình nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Nhân dân Gia Định nên chúng tôi sử dụng tham số quy chiếu cho giá trị bình thường của AST,
ALT, Bilirubin, GGT theo phòng xét nghiệm sinh hoá bệnh viện Nhân dân Gia Định
Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
2.7.1 Định nghĩa một số biến số chính trong nghiên cứu
Suy tim cấp là sự khởi phát nhanh hay nặng lên của các triệu chứng lâm sàng suy tim (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, các dấu hiệu thăm khám sung huyết phổi và hệ thống), cần phải nhập viện cấp cứu Chẩn đoán suy tim cấp dựa trên lưu đồ của khuyến cáo ESC 2012 (Phụ lục 2).
Mất bù cấp trên nền suy tim mạn là sự xuất hiện các triệu chứng suy tim nặng lên trên bệnh nhân tiền căn suy tim mạn trước đó.
Siêu âm tim bất thường: khi có dày dãn các buồng tim, hẹp hở van tim trung bình – nặng, rối loạn vận động vùng, rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn chức năng tâm thu Siêu âm tim được thực hiện bởi bác sĩ Giang Minh Nhật và bác sĩ Nguyễn Hoàng Anh.
Phân suất tống máu giảm: PSTM < 40%, được đo bằng phương pháp Simpson 4 buồng. Điện tâm đồ bất thường: khi có lớn nhĩ, dày thất, rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn nhịp thất, rối loạn dẫn truyền, blốc nhĩ thất, thay đổi ST-T gợi ý thiếu máu cơ tim cục bộ.
Rung nhĩ: rối loạn nhịp với đặc điểm mất sóng P, hiện diện sóng f nhỏ tần số 350-600 lần/phút, phức bộ QRS không đều về biên độ và tần số.
NT-proBNP tăng: ngưỡng cắt NT-proBNP theo tuổi (Bảng 1.2) Tiền căn đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị đái tháo đường.
Tiền căn suy tim mạn: bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim mạn và đang điều trị suy tim mạn.
Tiền căn tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang điều trị tăng huyết áp.
Tiền căn rung nhĩ: bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ.
Tiền căn viêm gan siêu vi: bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm gan siêu vi B hay viêm gan siêu vi C.
Uống rượu/bia: Theo hội tiêu hoá Hoa Kỳ, uống rượu nhiều có ý nghĩa khi uống trên 210g cồn mỗi tuần ở nam và trên 140g cồn mỗi tuần ở nữ.
Bia thông thường chứa 5% cồn Rượu vang chứa 12% cồn Rượu mạnh (gin, rum, tequila, vodka, whiskey…) chứa 40% cồn Thiếu máu: được định nghĩa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO):
Hạ Natri HT: nồng độ natri huyết thanh < 135.0 mmoL/L.
Tiền căn dùng NSAIDS, thực phẩm chức năng: bệnh nhân đã sử dụng hoặc đang uống thuốc nam, thuốc bắc, thuốc đông y, thuốc lá cây. Điều trị Furosemide tĩnh mạch: bệnh nhân được điều trị Furosemide tĩnh mạch tại thời điểm NV.
Bất thường xét nghiệm sinh hoá gan: khi giá trị một trong các xét nghiệmAST, ALT, Bilirubin, GGT lớn hơn giới hạn trên bình thường theo chuẩn cận lâm sàng thường quy AST > 37U/L, ALT > 40 U/L, Bilirubin > 17 àmol/L, GGT > 50U/L ở nam và GGT > 32 U/L ở nữ.
Tên biến Phân loại Định nghĩa giá trị
Tần số tim Định lượng Lần/phút
Huyết áp tâm thu Định lượng mmHg
Huyết áp tâm trương Định lượng mmHg
AST lúc NV Định lượng U/L
AST lúc NV Định lượng U/L
Bilirubin lỳc NV Định lượng àmol/L
GGT lúc NV Định lượng U/L
Creatinine lỳc NV Định lượng àmol/L
Natri HT lúc NV Định lượng mmol/L
NT-proBNP lúc NV Định lượng pg/mL
2.7.3 Biến số định tính Tên biến Phân loại Định nghĩa giá trị
Giới Định tính 2 giá trị: “nam”, “nữ”
Tiền căn đái tháo đường Định tính 2 giá trị: “có”, “không”Tiền căn tăng huyết áp Định tính 2 giá trị: “có”, “không”Tiền căn rung nhĩ Định tính 2 giá trị: “có”, “không”Tiền căn suy tim mạn Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Tiền căn dùng NSAIDS, thuốc đông y, thực phẩm chức năng Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Tiền căn viêm gan siêu vi Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Tiền căn uống rượu/bia Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
UCMC/ UCTT trước NV Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Lợi tiểu trước NV Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Bất thường điện tâm đồ Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Bất thường siêu âm tim Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Lợi tiểu tĩnh mạch lúc NV Định tính 2 giá trị: “có”, “không”
Statin Định tính 2 giá trị “có”, “không”
Thuốc UCMC/UCTT Định tính 2 giá trị “có”, “không”
Thuốc kháng đông Định tính 2 giá trị “có”, “không”
Thuốc lợi tiểu kháng Aldosteron Định tính 2 giá trị “có”, “không”
Thuốc chẹn beta Định tính 2 giá trị “có”, “không”
Phương pháp thống kê
Kết quả nghiên cứu được nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2013 và được xử lý thống kê bằng phầm mềm SPSS 22.0.
Chúng tôi kiểm định thống kê bằng các phép kiểm sau:
Phép kiểm χ2, phép kiểm Fisher’s exact Test để kiểm định mối quan hệ giữa
Phép kiểm Independent Samples T-test, phép kiểm Mann Whitney để kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình của 2 nhóm khác nhau.
So sánh những giá trị trung bình trong cùng 1 nhóm bằng phép kiểm PairedT- test
Giá trị p ≤ 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề y đức của đề tài
Các vấn đề liên quan đến y đức trong nghiên cứu được chúng tôi quan tâm và tôn trọng: nguy cơ đối với sức khỏe của người tham gia nghiên cứu, tính riêng tư và bảo mật thông tin người bệnh, tính tự nguyện và không phân biệt đối xử nếu có hoặc không tham gia.
Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu mang lại lợi ích cho bệnh nhân Nghiên cứu chỉ ghi nhận kết quả các xét nghiệm và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thực hiện theo y lệnh của bác sĩ điều trị.
Việc thực hiện nghiên cứu này không làm chậm trễ việc chẩn đoán hay cản trở điều trị cho bệnh nhân.
Dữ liệu của các bệnh nhân được thu thập với sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân, sau khi đã giải thích rõ ràng từng xét nghiệm cần làm, mục đích và lợi ích của nghiên cứu.
Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác và được bảo đảm giữ bí mật.
Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng Y Đức Đại học Y Dược TP HồChí Minh ngày 12/2/2018 và Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 3.4 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Đặc điểm Dân số chung (n)
Nhỏ nhất: 24 ; Lớn nhất: 94 Giới
Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình theo giới tính
Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong nghiên cứu
Tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 65,4 ± 14, nhỏ nhất 24 tuổi, lớn nhất 94 tuổi.
Phân bố giới tính trong nghiên cứu tương đương nhau, tỉ lệ nam/nữ là 1:1.Nhóm nữ có tuổi trung bình cao hơn so với nhóm nam, với tuổi trung bình tương ứng từng nhóm là 68 ± 16 tuổi và 63 ± 12 tuổi.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Dân số chung (n)
Khó thở khi gắng sức + Khó thở khi nằm 56 (57,1%)
Khó thở kịch phát về đêm 26 (26,5%)
Tĩnh mạch cảnh nổi/Phản hồi bụng cảnh (+) 84 (85,7%)
Suy tim mới khởi phát 31 (31,6%)
Mất bù cấp trên nền suy tim mạn 67 (68,4%)
Tần số tim (lần/phút) 96 ± 23
Nhỏ nhất: 54; Lớn nhất: 154 Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Huyết áp tâm trương (mmHg) 78 ± 16
Triệu chứng khó thở kịch phát về đêm và phù phổi cấp chiếm tỉ lệ 42,8%. Triệu chứng thực thể gan to, ran phổi, tĩnh mạch cảnh nổi/ phản hồi bụng cảnh (+) chiếm tỉ lệ lần lượt là 92,9%, 72,4%, 85,7%.
Tỉ lệ mất bù cấp trên nền suy tim mạn là 68,7%.
Tần số tim có giá trị trung vị là 97 (78,8 - 109,3) lần/phút, huyết áp tâm thu trung vị là 130 (110 - 150) mmHg.
Có 2 trường hợp huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg, chiếm tỉ lệ 2%.
Bảng 3.6 Đặc điểm tiền căn Đặc điểm tiền căn Dân số chung (n)
Tăng huyết áp 74 (75,5%) Đái tháo đường 34 (34,7%)
Dùng UCMC/UCTT trước NV 48 (49%) Dùng lợi tiểu trước NV 37 (37,8%)
Dùng NSAIDS, thực phẩm chức năng, thuốc nam/ thuốc bắc
Trong dân số nghiên cứu, tiền căn tăng huyết áp và suy tim mạn chiếm tỉ lệ lần lượt là 75,8% và 68,7%.
Tiền căn đái tháo đường và rung nhĩ chiếm một phần ba dân số nghiên cứu, chiếm tỉ lệ lần lượt là 35,4% và 30,3%.
Khoảng 50% dân số nghiên cứu có sử dụng UCMC/UCTT trước nhập viện; 37,8% bệnh nhân có dùng lợi tiểu trước nhập viện.
Trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân biết nhiễm viêm gan siêu vi là3,1%, có 6,1% bệnh nhân có tiền căn uống rượu/bia nhiều.
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện
Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng Dân số chung (n)
KTPV (87,6 – 132,7) eGFR (ml/ph - MDRD) 57,5
Nhỏ nhất: 9,7; Lớn nhất: 129,6 eGFR (ml/ph - MDRD)
KTPV (3416 – 14174,8) Siêu âm tim bất thường
54 (55,1%) Phân suất tống máu thất trái (%) 36,5%
KTPV (29,5 - 58) Điện tâm đồ bất thường 98 (100%)
Trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước đoán – eGFR (MDRD) tại thời điểm nhập viện giảm trung bình nặng là 58,2%.
Tỉ lệ thiếu máu theo tiêu chuẩn WHO là 59,2%, nữ có tỉ lệ thiếu máu cao hơn nam Hạ natri HT chiếm tỉ lệ 28,6%.
Nồng độ NT-proBNP trung vị lúc nhập viện là 6770 (3416-14174,8) pg/mL. Tất cả bệnh nhân đều có điện tâm đồ bất thường hay kết quả siêu âm tim bất thường Tỉ lệ rung nhĩ trên điện tâm đồ là 30,3% Tỉ lệ suy tim có phân suất tống máu giảm là 55,1%.
3.1.5 Đặc điểm điều trị sau nhập viện
Bảng 3.8 Đặc điểm điều trị sau nhập viện Đặc điểm sau nhập viện Dân số chung (n)
Lợi tiểu quai tĩnh mạch lúc nhập viện
Trong dân số nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân suy tim cấp được sử dụng lợi tiểu quai tĩnh mạch lúc nhập viện, chiếm tỉ lệ 95,4% Tỉ lệ bệnh nhân được dùngUCMC/UCTT và statin lần lượt là 82,7% và 73,5% Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông là 41,8%.
Xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp
3.2.1 Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp
Bảng 3.9 Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp Xét nghiệm sinh hoá gan Dân số chung (n= 98)
Nồng độ AST, ALT, Bilirubin và GGT không theo phân phối chuẩn với phép kiểm Kolmogorov – Smirnov Giá trị trung vị của các xét nghiệm AST, ALT,Bilirubin và GGT lần lượt là 34 (25,3:62,1) U/L, 24,8 (16 – 45,4) U/L, 15,1 (10,1:21,5) mmol/L và 62,2 (39,2:107) U/L.
3.2.2 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và
GGT trong suy tim cấp
Trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT dao động từ 29% đến 75% Trong đó, xét nghiệm có tỉ lệ bất thường nhiều nhất là GGT, chiếm tỉ lệ 75,5%.
Các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin bất thường chiếm khoảng 1/3 dân số nghiên cứu, có tỉ lệ lần lượt là 41,8%, 29,6%, 43,9%.
3.2.3 Phân bố bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp Bảng 3.10 Phân bố bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và
GGT trong suy tim cấp
Khoảng 50% các trường hợp có xét nghiệm AST, ALT, GGT, Bilirubin lúc nhập viện trong giới hạn bình thường.
Nồng độ các xét nghiệm AST, ALT, GGT, Bilirubin tăng nhẹ đến trung bình, chiếm tỉ lệ lần lượt là 29,6% và 16,3% đối với AST, 20,4% và 10,2% đối với ALT, 28,6% và 19,4% đối với GGT, 33,7% và 8,2% đối với Bilirubin.
Dưới 5% các trường hợp có xét nghiệm AST, ALT, GGT, Bilirubin tăng trên
3.2.4 Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT theo phân suất tống máu thất trái.
Bảng 3.11 Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT theo phân suất tống máu thất trái giảm và không giảm
Xét nghiệm sinh hoá gan
GGT 33 (75%) 41 (75,9%) 0,916 ¥ ¥: Phép kiểm Mann - Whitney
Trong dân số nghiên cứu, so sánh tỉ lệ bất thường các xét nghiệm AST,ALT, Bilirubin và GGT giữa nhóm suy tim cấp có phân suất tống máu thất trái giảm và không giảm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
3.3.1.1 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT
Bảng 3.12 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT Đặc điểm
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
Mất bù cấp trên nền suy tim mạn (%)
Trong dân số nghiên cứu, so sánh về triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (gồm phù chân, gan to, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh) giữa 2 nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tỉ lệ mất bù cấp trên nền suy tim mạn giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.1.2 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT
Bảng 3.13 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT Đặc điểm
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (%)
Mất bù cấp trên nền suy tim mạn
Trong dân số nghiên cứu, triệu chứng lâm sàng (gồm phù chân, gan to, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh), kiểu suy tim cấp lúc nhập viện khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệmAST, ALT (p>0,05).
3.3.1.3 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT
Bảng 3.14 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT Đặc điểm Bilirubin p GGT p
Trong dân số nghiên cứu, nhóm suy tim cấp có bất thường xét nghiệm GGT có tần số tim cao hơn so với nhóm còn lại, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Trong dân số nghiên cứu, sự khác biệt về huyết áp lúc nhập viện giữa 2 nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Biliubin,GGT không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.1.4 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT
Bảng 3.15 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT Đặc điểm AST p ALT p
Trong dân số nghiên cứu, tần số tim cao hơn ở nhóm suy tim cấp có bất thường xét nghiệm AST so với nhóm còn lại, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lúc nhập viện nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệmAST, ALT (p>0,05).
3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện
3.3.2.1 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT
Bảng 3.16 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT Đặc điểm Bilirubin p GGT p
€: Phép kiểm Independent sample T-test ¥: Phép kiểm Mann – Whitney
Trong dân số nghiên cứu, nhóm suy tim cấp có bất thường xét nghiệm GGT có độ lọc cầu thận, nồng độ Bilirubin, AST, ALT lúc nhập viện cao hơn so với nhóm suy tim cấp không có bất thường xét nghiệm GGT, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 3mg/dL, albumin < 2,8 g/dL hoặc tăng nồng độ ammoniac), tiền căn lạm dụng rượu hay thuốc, hội chứng vành cấp, điều này góp phần khiến kết quả của tác giả thấp hơn so với chúng tôi.
So với nghiên cứu tác giả Van Deursen , Samsky; tác giả loại trừ những bệnh nhân có huyết áp tâm thu thấp (lần lượt là 10000 U/L) Tăng nồng độ xét nghiệm AST và/hoặc ALT mức độ trung gian hay tăng nhẹ do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bệnh lý do gan và không do gan, trong khi tăng nồng độ AST và/hoặc ALT mức độ nặng có thể do viêm gan virut cấp, tổn thương gan do thiếu máu cục bộ, sốc nhiễm trùng,hội chứng Budd – Chiari hay tắc động mạch gan cấp, tổn thương gan do thuốc hay độc chất, viêm gan tự miễn, tắc đường mật cấp, chấn thương/phẫu thuật gan, hội chứng HELLP hay bệnh Wilson Tăng nồng độ AST và/hoặc ALT > 10.000 U/L thường do tổn thương gan thiếu máu cục bộ cấp tính, viêm gan do thuốc hoặc độc chất Những bệnh nhân có giá trị nồng độ AST và/hoặc ALT tăng mức độ trung bình trở lên cần thiết hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng và thực hiện một số xét nghiệm cần thiết đánh giá nguyên nhân [59].
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận khoảng 70% bệnh nhân có xét nghiệm sinh hoá gan lúc nhập viện bình thường hoặc tăng dưới 2 lần GHTBT, khoảng 10 – 20% bệnh nhân có giá trị xét nghiệm tăng nhẹ từ 2 – 5 lần GHTBT, và dưới 5% bệnh nhân có giá trị xét nghiệm sinh hoá gan tăng trên 5 lần GHTBT So với nghiên cứu của tác giả Nikolaou và cộng sự [66], tỉ lệ các xét nghiệm AST, ALT tăng 1 –
2 lần và 2 – 5 lần GHTBT lần lượt là 18% và 9% đối với AST, 15% và 6% đối với ALT, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Giá trị các xét nghiệm sinh hoá gan trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn từng khoảng GHTBT so với nghiên cứu của tác giả Nikolaou, do trong nghiên cứu của tác giả loại trừ những bệnh nhân bệnh gan mạn, lạm dụng thuốc, độc chất hay thuốc độc gan, vì vậy giá trị các xét nghiệm sinh hoá gan thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của tác giả Samsky và cộng sự [92], phân bố bất thường các xét nghiệm AST, ALT và Bilirubin tăng 1 – 2 lần và 2 – 5 lần GHTBT lần lượt là 23% và 6% đối với AST, 22% và 8% đối với ALT và 30% và 12% đối với Bilirubin, kết quả nghiên cứu của tác giả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Trong cả 3 nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ các xét nghiệm sinh hoá gan có giá trị trên 5 lần giới hạn trên bình thường chiếm tỉ lệ thấp, dưới 5%.
Biểu đồ 4.5 Phân bố bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT
Bình thường Tăng 1 - 2 lần Tăng 2 - 5 lần Tăng ≥ 5 lần
4.2.4 Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT theo phân suất tống máu thất trái
Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin, GGT theo phân suất tống máu giảm (< 40%) và PSTM không giảm (≥ 40%), ghi nhận tỉ lệ bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT giữa 2 nhóm không khác biệt nhau nhiều Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST và ALT có xu hướng cao hơn ở nhóm suy tim có PSTM giảm, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05).
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan
4.3.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Trên bệnh nhân có áp lực đổ đầy tim phải gia tăng, nhiều nghiên cứu chứng minh xét nghiệm sinh hoá gan bất thường gây ra bởi gan bị sung huyết, với bất thường dạng ứ mật (tăng bilirubin và phosphatase kiềm hoặc GGT), ngược lại đối với những trường hợp có bằng chứng giảm tưới máu, mạch nhanh, huyết áp tâm thu thấp, cần dùng thuốc tăng co bóp, vận mạch thường tăng giá trị AST, ALT nhiều hơn [85], [16] [55] Bệnh gan sung huyết được coi như là dấu hiệu của rối loạn chức năng thất phải do hiện tượng gia tăng áp lực ngược dòng từ tĩnh mạch
PSTM giảm < 40% PSTM không giảm
AST ALT Bilirubin GGT hệ thống đến tĩnh mạch gan, từ đó tăng áp lực xoang gan, phù nề và chèn ép hệ thống đường mật trong gan, phóng thích bilirubin và GGT vào tuần hoàn, cùng với bằng chứng gián tiếp qua các triệu chứng lâm sàng như phù chân, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to và có thể xảy ra mà không kèm theo giảm tưới máu hệ thống. Tuy nhiên, những triệu chứng lâm sàng rõ ràng của suy thất phải đôi khi khó đánh giá và có thể bỏ qua trong một số trường hợp Hơn nữa, siêu âm tim 2D có một số hạn chế trong đánh giá chức năng thất phải [43] [92] Do đó, trên bệnh nhân suy tim cấp kèm theo tăng bilirubin, cần cân nhắc đánh giá chức năng thất phải, điều này giúp cho việc điều trị giảm sung huyết hiệu quả hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, xét về triệu chứng lâm sàng (phù chân, gan to, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh) và sinh hiệu lúc nhập viện giữa 2 nhóm suy tim có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan, mặc dù tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng ở nhóm có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Trong khi đó, tỉ lệ suy tim mất bù cấp nhiều hơn ở nhóm suy tim cấp tăng bilirubin và GGT so với nhóm không tăng Ngược lại tỉ lệ này thấp hơn trong nhóm suy tim có tăng AST và ALT so với nhóm không tăng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Huyết áp tâm thu thấp hơn và mạch nhanh hơn lúc nhập viện ở nhóm suy tim có tăng AST, ALT so với nhóm không tăng Nguyên nhân có thể do huyết áp tâm thu thấp trong bệnh cảnh suy tim cấp kèm theo giảm tưới máu cơ quan đích, làm tăng giá trị các xét nghiệm hoại tử tế bào gan, tuy nhiên khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê.
Theo nghiên cứu ASCEND-HF của tác giả Samsky trên 4228 bệnh nhân suy tim cấp ghi nhận mối liên quan về triệu chứng lâm sàng (phù chân, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran phổi) giữa nhóm suy tim cấp có tăng bilirubin so với nhóm không tăng bilirubin, tuy nhiên mối liên quan này không thấy ở nhóm suy tim có tăng và không tăng AST, ALT Mạch nhanh và huyết áp tâm thu thấp hơn lúc nhập viện ở nhóm xét nghiệm sinh hoá gan (AST, ALT, Bilirubin) bất thường so với nhóm không bất thường [92].
Theo nghiên cứu PROTECT của tác giả Biegus trên 2033 bệnh nhân suy tim cấp, không khác biệt về triệu chứng lâm sàng (phù chân, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran phổi) giữa 2 nhóm suy tim có tăng và không tăng AST, ALT Nhóm suy tim có tăng ALT có mạch nhanh hơn và huyết áp tâm thu thấp so với nhóm suy tim không tăng ALT [16].
Theo một nghiên cứu thực hiện tại Slovakia của tác giả Soloveva phân tích
322 bệnh nhân suy tim cấp [6], ghi nhận không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng sung huyết giữa nhóm suy tim có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan (AST, ALT, Bilirubin, GGT).
Theo nghiên cứu của Lau và cộng sự, có mối liên quan giữa mức độ nặng của hở van 3 lá, tăng áp phổi, rối loạn chức năng thất trái với tăng giá trị xét nghiệm GGT, bilirubin [61].
Theo nghiên cứu của tác giả Zhang YH đánh giá huyết động xâm lấn bằng thông tim Swan – Ganz trên 130 bệnh nhân suy tim nhập viện, ghi nhận nhóm suy tim tăng bilirubin có áp lực mao mạch phổi bít, áp lực nhĩ phải cao hơn so với nhóm suy tim không tăng bilirubin [113].
Theo nghiên cứu của Jan Biegus trên phân nhóm suy tim cấp được theo dõi huyết động xâm lấn, nhóm suy tim tăng bilirubin có áp lực nhĩ phải, áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít cao hơn [17].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dân số chọn mẫu không loại trừ những bệnh nhân có tiền căn uống rượu, bệnh gan mạn, uống thuốc nam/thuốc bắc, những thuốc có ảnh hưởng đến xét nghiệm gan như thuốc giảm đau, thực phẩm chức năng, những bài thuốc dân gian, điều này góp phần tăng xét nghiệm sinh hoá gan bên cạnh suy tim cấp, và là yếu tố làm nhiễu kết quả nghiên cứu Bên cạnh đó cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối nhỏ, triệu chứng lâm sàng chỉ phản ánh gián tiếp những dấu hiệu sung huyết, muốn đánh giá chính xác hơn sung huyết hệ tĩnh mạch trung tâm và sung huyết gan cần các phương pháp xâm lấn (đo áp lực tĩnh mạch cảnh, thông tim Swan – Ganz) và không xâm lấn (siêu âm tim đánh giá sự thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ dưới theo chu kỳ hô hấp) Vì vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đạt được ý nghĩa thống kê như trong nghiên cứu của tác giả Samsky và tác giả Biegus [16],[92].
4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện
Xét về chức năng thận tại thời điểm nhập viện, chúng tôi ghi nhận nhóm suy tim cấp tăng GGT, bilirubin có độ lọc cầu thận cao hơn so với nhóm không tăng, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm tăng GGT (p0,05) Có 33,2% bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong thời gian nằm viện Mối liên quan giữa nhóm suy tim tăng và không tăng Bilirubin với suy giảm chức năng thận không khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR=0.88, p=0.55) [19].
So với nhóm không tăng, nhóm suy tim cấp tăng GGT, Bilirubin trong nghiên cứu của chúng tôi có độ lọc cầu thận cao hơn và creatinin thấp hơn tại thời điểm nhập viện Đánh giá lại dân số nghiên cứu, hơn 10% bệnh nhân có độ lọc cầu thận giảm nặng (eGFR 0,05).
Hạn chế của nghiên cứu
Do chúng tôi chỉ nghiên cứu cắt ngang tại thời điểm nhập viện, không đánh giá dấu hiệu sung huyết bằng các biện pháp không xâm lấn hay xâm lấn khác (siêu âm tim đánh giá tĩnh mạch chủ dưới, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, thông tim Swan - Ganz), đồng thời không đánh giá nguyên nhân tăng giá trị xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT, và không theo dõi thay đổi xét nghiệm trong thời gian nằm viện, do vậy bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong nghiên cứu của chúng tôi không kết luận do sung huyết gan hay giảm tưới máu trong suy tim cấp, mà có thể do nhiều nguyên nhân khác ngoài suy tim.
Nghiên cứu chúng tôi chỉ tiến hành trong thời gian ngắn, ở một trung tâm, cỡ mẫu thấp, nên tỉ lệ bất thường xét nghiệm sinh hoá gan cũng như sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sung huyết và giảm tưới máu giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan khó phản ánh chính xác trong dân số suy tim cấp nói chung.
Trong nghiên cứu chúng tôi không đánh giá các xét nghiệm phản ánh chức năng tổng hợp của gan như nồng độ albumin và INR Trong dân số nghiên cứu chúng tôi ghi nhận khoảng 30% bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ và đang sử dụng thuốc kháng đông, do vậy đánh giá xét nghiệm INR có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc kháng đông.
Những bệnh nhân trong dân số nghiên cứu chúng tôi thường không nhớ rõ về tiền căn bệnh lý gan mật trước đó, do vậy khai thác tiền căn những bệnh lý này không đầy đủ.
Do giới hạn về thời gian, chúng tôi không tiến hành theo dõi sau xuất viện ở những bệnh nhân có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan Vì vậy nghiên cứu chúng tôi không đánh giá được vai trò tiên lượng của xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp.