Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch đám rối trong trên mắt cận thị bằng chụp cắt lớp cố kết quang học

HOÀNG MAI LINHKHẢO SÁT CHIỀU DÀY LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC VÀ LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG TRÊN MẮT CẬN THỊ BẰNG CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ... H

HOÀNG MAI LINH

KHẢO SÁT CHIỀU DÀY LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC VÀ LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG

TRÊN MẮT CẬN THỊ BẰNG CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HOÀNG MAI LINH

KHẢO SÁT CHIỀU DÀY LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC VÀ LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG

TRÊN MẮT CẬN THỊ BẰNG CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Tác giả

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT i

DANH MỤC HÌNH ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cận thị 4

1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch và lớp đám rối trong 7

1.3 Đầu thần kinh thị 11

1.4 Sự thay đổi lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch trên mắt cận thị 12

1.5 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) 12

1.6 Tổng quan các nghiên cứu liên quan 17

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 25

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

3.2 Đặc điểm của SE, AL, diện tích đĩa thị 34

3.3 Đặc điểm của chiều dày RNFL và GCIPL 37

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm của SE, AL, diện tích đĩa thị 54

4.3 Đặc điểm của chiều dày RNFL và GCIPL 55

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 – DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

TÊN

VIẾT

TẮT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

GCIPL Ganglion cell – inner plexiform

layer

Lớp tế bào hạch – đám rốitrong

GON Glaucomatous optic neuropathy Tổn thương gai thị dạng

glôcômOCT Optical Coherence Tomography Máy chụp cắt lớp cố kết quang

họcRNFL Retinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạc

SD - OCT Spectral Domain OCT Máy chụp cắt lớp cố kết quang

học spectral domain

SE Spherical equivalents Độ cầu tương đương

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ quang học mắt cận thị 4

Hình 1.2 Cấu tạo các lớp võng mạc 7

Hình 1.3 Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tương ứng ở võng mạc và thị thần kinh (trái) 9

Hình 1.4 Giải phẫu vùng hoàng điểm 10

Hình 1.5 Giải phẫu thần kinh thị 11

Hình 1.6 Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec) 14

Hình 1.7 Hình khảo sát đầu thị thần kinh trên OCT 16

Hình 1.8 Vùng phân tích lớp tế bào hạch – đám rối trong trên máy Cirrus HD – OCT 5000 17

Hình 2.1 Kết quả phân tích đầu thần kinh thị, RNFL và GCIPL bằng máy Cirrus HD - OCT 5000 23

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm nhãn áp, thị trường của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm nhãn áp, thị trường ở các nhóm cận thị 33

Bảng 3.3 Đặc điểm nhãn áp, thị trường ở các nhóm đĩa thị 33

Bảng 3.4 SE, AL, diện tích đĩa thị của mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.5 SE, AL, diện tích đĩa thị ở các nhóm cận thị 34

Bảng 3.6 SE, AL, diện tích đĩa thị ở các nhóm đĩa thị 35

Bảng 3.7 Chiều dày RNFL ở các nhóm cận thị 37

Bảng 3.8 Chiều dày RNFL ở các nhóm đĩa thị 39

Bảng 3.9 Hệ số tương quan giữa chiều dày RNFL và tuổi, SE, AL, diện tích đĩa thị 41

Bảng 3.10 Chiều dày GCIPL ở các nhóm cận thị 46

Bảng 3.11 Chiều dày GCIPL ở các nhóm đĩa thị 47

Bảng 3.12 Tương quan giữa chiều dày GCIPL và tuổi, SE, AL, diện tích đĩa thị 48

Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.2 Nhãn áp trung bình trong các nghiên cứu 53

Bảng 4.3 Tương quan giữa SE và AL trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.4 Chiều dày RNFL ở các nhóm cận thị trong các nghiên cứu 55

Bảng 4.5 Chiều dày RNFL ở các nhóm đĩa thị trong các nghiên cứu 58

Bảng 4.6 Tương quan giữa chiều dày RNFL và tuổi, SE, AL, diện tích đĩa thị trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.7 Hệ số ảnh hưởng giữa chiều dày RNFL trung bình và SE, AL, diện tích đĩa thị trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.9 Chiều dày GCIPL ở các nhóm đĩa thị trong các nghiên cứu 65Bảng 4.10 Hệ số tương quan giữa chiều dày GCIPL và tuổi, SE, AL, diệntích đĩa thị trong các nghiên cứu 67Bảng 4.11 Hệ số ảnh hưởng giữa chiều dày GCIPL trung bình và SE, ALtrong các nghiên cứu 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tuổi trong các nhóm cận thị 30

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố tuổi trong các nhóm đĩa thị 31

Biểu đồ 3.4 Sự phân bố giới tính trong các nhóm cận thị 32

Biểu đồ 3.5 Sự phân bố giới tính trong các nhóm đĩa thị 32

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa SE, AL, diện tích đĩa thị 36

Biểu đồ 3.7 Chiều dày RNFL theo múi giờ ở các nhóm cận thị 38

Biểu đồ 3.8 Chiều dày RNFL theo múi giờ ở các nhóm đĩa thị 40

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa chiều dày RNFL trung bình và SE 42

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa chiều dày RNFL trung bình và AL 43

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa chiều dày RNFL trung bình và diện tích đĩa thị 44

Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa chiều dày GCIPL trung bình và độ cầu tương đương 49

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa chiều dày GCIPL trung bình và chiều dài trục nhãn cầu 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cận thị là một trong những bệnh lý về mắt phổ biến nhất trên toàn cầu Tỉ

lệ hiện mắc cận thị tăng dần theo từng năm, được dự đoán ảnh hưởng đến mộtnửa dân số toàn cầu vào năm 2050 [10], [22] Đặc biệt ở các nước Đông Á, tỉ

lệ này lên đến 90% [54], [66] Cận thị ngoài làm giảm chất lượng cuộc sống,còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lí về mắt, trong đó có glôcôm góc mở.Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để chứng minh điều này và hầu hết đềuđồng tình rằng cận thị làm tăng nguy cơ mắc glôcôm góc mở, đặc biệt là cậnthị nặng [21], [60] Tuy nhiên, việc chẩn đoán glôcôm trên mắt cận thị thườnggặp nhiều khó khăn do những thay đổi cấu trúc gai thị và võng mạc như gaithị nghiêng, liềm cận thị, thoái hóa võng mạc,… hay những tổn thương thịtrường giống với tổn thương thị trường ở mắt glôcôm [29], [65], [67]

Ngày nay, với sự phát triển của máy móc công nghệ hiện đại, trong đó cómáy chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography – OCT)

đã cung cấp thêm nhiều thông tin giúp chẩn đoán các bệnh lí về mắt, trong đó

có glôcôm Glôcôm gây chết tế bào hạch, dẫn đến giảm chiều dày lớp sợi thầnkinh võng mạc và lớp tế bào hạch trên OCT Hiện nay, dữ liệu nền dùng để sosánh là những mắt bình thường Trong khi đó, ở mắt cận thị, nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch mỏnghơn so với mắt bình thường [37], [39], [40], [41] Ngoài bị ảnh hưởng bởi cậnthị, một vài nghiên cứu chỉ ra rằng diện tích đĩa thị cũng làm thay đổi chiềudày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch [19], [56], [58] Chính điềunày có thể dẫn tới sai lầm khi phân tích kết quả OCT, làm tăng tỉ lệ dương giảkhi chẩn đoán glôcôm trên những mắt cận thị

Do đó, để hiểu hơn về sự thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bàohạch trên những mắt cận thị và nhằm giúp nhâng cao độ chính xác trong việc

phân tích kết quả OCT trên những mắt cận thị, chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài nghiên cứu “ Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp

tế bào hạch – đám rối trong trên mắt cận thị bằng phương tiện chụp cắt lớp cố kết quang học”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp tế bào hạch –đám rối trong (GCIPL) trên mắt cận thị bằng phương tiện chụp cắt lớp cố kếtquang học (SD – OCT)

xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng dưới 10/10.

Triệu chứng cận thị bao gồm nhìn xa không rõ, nheo mắt để cố gắng nhìn

rõ dẫn đến mệt mỏi, nhức đầu và kích thích mí, cầm sách đọc quá gần mắttrong trường hợp cận thị ở mức độ khá cao Cận thị đặc biệt là cận thị nặng cóthể gây ra những bệnh lí về mắt như thoái hóa hắc võng mạc, bong dịch kínhsau, bong võng mạc, glôcôm góc mở

Cận thị gồm các hình thái lâm sàng sau:

Cận thị bẩm sinh khi cận thị hiện diện ngay sau sinh, có thể bị một hoặc haimắt, nếu bị hai mắt thường đi kèm với lé

Cận thị đơn thuần là loại cận thị thường gặp nhất Độ cận thị ở hình tháinày tăng theo phát triển cơ thể nhất là trong độ tuổi đi học và sau đó thường

ổn định khi trưởng thành và không kèm theo các tổn thương thoái hóa khác ởmắt

Cận thị bệnh lý có độ cận thị tăng nhanh và không dừng lại sau tuổi trưởngthành; thị lực với kính điều chỉnh hạn chế, ít khi đạt được tối đa Hình thái cậnthị này thường kèm theo các tổn thương thực thể của nhãn cầu như thoái hóahắc võng mạc, củng mạc dãn, … và thường có yếu tố di truyền

Giả cận thị khi tình trạng cận thị chỉ là tạm thời, thường xảy ra do điều tiết

bị huy động thái quá gây nên co thắt điều tiết Độ cận thường không ổn định,hay kèm theo các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi thị giác Hình thái nàythường gặp ở những bệnh nhân viễn thị không được mang kính điều chỉnhhoặc ngay cả ở người chính thị có áp lực học tập, làm việc, sử dụng thị giácquá lớn; ở những người hysterie Khám khúc xạ không liệt điều tiết dễ dẫnđến chẩn đoán lầm là cận thị và điều chỉnh kính như người cận thị càng làmcho tình trạng co điều tiết nặng hơn

Cận thị ban đêm xảy ra trong môi trường ánh sáng yếu Cận thị ban đêmgây ra do sự tăng đáp ứng điều tiết với mức chiếu sáng thấp Đo khúc xạ trong

môi trường tối hoặc ánh sáng yếu sẽ thấy độ cận cao hơn so với đo ở môitrường ánh sáng bình thường.

Cận thị mắc phải gây nên do tác dụng của một số thuốc hoặc bệnh lý (tiểuđường, viêm nhiễm hoặc một số bệnh tự miễn,…) hoặc xơ cứng thủy tinh thểlàm tăng chiết suất, đưa đến làm chậm tốc độ truyền sáng và rút ngắn khoảngcách hội tụ ánh sáng gây cận thị Đa số các trường hợp cận thị này thường tạmthời, có độ cận dao động và hồi phục tốt sau khi giải quyết nguyên nhân gâycận thị

Điều trị tật cận thị gồm chỉnh kính và phẫu thuật Nguyên tắc chỉnh kínhtrên mắt cận thị là dùng kính cầu phân kì công suất nhỏ nhất cho thị lực tối

đa Các loại kính thường gặp là kính gọng, kính tiếp xúc, kính tiếp xúc cứngthấm khí Điều trị phẫu thuật gồm phẫu thuật ngoại nhãn và nội nhãn Phươngpháp phẫu thuật phổ biến hiện nay là dùng tia Laser để tạo hình lại giác mạclàm thay đổi công suất khúc xạ của quang hệ mắt

1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch và lớp đám rối trong

Hình 1.2 Cấu tạo các lớp võng mạc.

Nguồn: Atlas of ophthalmology [24]

Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bámchắc nhất tại 2 nơi này Lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh võng mạc là 2trong 10 lớp của võng mạc Từ ngoài vào trong, võng mạc đƣợc cấu tạo bởi

3) Màng ngăn ngoài: Là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho trụ giác tếbào nón và que xuyên qua.

4) Lớp nhân ngoài: Gồm 2 nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, lớptrong là nhân tế bào que Lớp này dày nhất tại mép vùng hoàng điểm

5) Lớp rối ngoài: Là nơi tiếp trụ giác tế bào nón và que với trụ trạng của tếbào lưỡng cực Xuất huyết và xuất tiết được tích tụ ở đây

6) Lớp nhân trong chứa tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bàoamacrine và tế bào nhân bầu dục của tế bào Muller

7) Lớp rối trong: là nhánh các tế bào hạch Đây là nơi tiếp vận giữa các

tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch

8) Lớp tế bào hạch: Gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh Có

khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành 2 loại tế bào chính: Tế bào M và

tế bào P Tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng mạc.Chúng có đường kính lớn, tiếp hợp với tế bào M của thể gối bên, nhạy cảmvới sự thay đổi ánh sáng khi cường độ sáng yếu Tế bào P chiếm 90% sốlượng tế bào hạch võng mạc So với tế bào M, tế bào P có đường kính nhỏhơn, thị trường tiếp nhận nhỏ hơn, và cường độ dẫn truyền cao hơn Chúngtiếp hợp với tế bào P của thể gối bên, thực hiện thị giác màu, phân biệt các chitiết nhỏ và hoạt hóa trong cường độ ánh sáng mạnh [3], [12]

9) Lớp sợi thần kinh: Gồm các sợi trục của tế bào hạch Các sợi trục này

chạy ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ lại đầu thị thần kinh Nó giữvai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của glôcôm Ngoài ra, các thành phầnkhác như tế bào đệm, mô liên kết, vi mạch của đầu thị thần kinh đều có vai tròtrong việc đảm bảo chức năng của các sợi trục trên đường đi từ nhãn cầu đếnnão Các sợi trục khi đi về đầu thị thần kinh được chia thành từng bó: Bó gaithị hoàng điểm, bó hình cung phía thái dương và bó hướng tâm phía mũi.Việc sắp xếp các sợi trục của các tế bào thần kinh trong võng mạc và đĩa thị

theo một cấu trúc như sau: Sợi trục của các tế bào hạch ở vùng võng mạc tháidương càng xa hoàng điểm thường nằm sâu hơn trong lớp sợi thần kinh, tứcgần biểu mô sắc tố Sợi trục của các tế bào hạch nằm gần võng mạc trung tâmcực sau hơn, sẽ bắt ngang qua các bó sợi sâu này và nằm trong lớp nông củalớp sợi thần kinh Như vậy theo cách sắp xếp này, khi đi vào đầu đĩa thị, các

bó nông của lớp sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâm của thần kinh thị, còncác bó sâu xuất phát từ tế bào hạch ở võng mạc ngoại biên có xu hướng nằmgần khoang hắc củng mạc (hình 1.2) Khi sắp xếp như vậy, tất cả các sợi trụccủa hơn 1000 mm2 võng mạc tập trung tại một vùng khoảng 2-3 mm2 quanhđầu thị thần kinh[12], [47]

10) Màng ngăn trong: Là màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc,được tạo nên bởi chân các tế bào Muller và các tế bào sao

Hình 1.3 Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tương ứng ở võng

mạc và thị thần kinh (trái)

Nguồn: Atlas of Glaucoma [47]

Hình 1.4 Giải phẫu vùng hoàng điểm

Nguồn: http://www.forbestvision.com/

Hoàng điểm là nơi có mật độ tế bào hạch tập trung cao nhất Tại hoàngđiểm có đến 7 lớp tế bào hạch trong khi tất cả các vùng khác của võng mạcchỉ có 1 lớp tế bào Người ta ước tính có khoảng 50% số lượng tế bào hạchcủa toàn võng mạc tập trung ở hoàng điểm [12], đặc biệt là vùng ±8o tính từtrung tâm hố hoàng điểm Đây là vùng chịu trách nhiệm chính cho chức năngthị giác hàng ngày Tế bào hạch có vai trò quan trọng trong bệnh lý glôcôm.Theo dõi và lượng giá tế bào hạch giúp xác định tiến trình bệnh glôcôm Tổnthương tế bào hạch thường xảy ra trước khi có biến đổi lớp sợi thần kinh võngmạc Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra tổn thương glôcôm trong giai đoạn sớm

có thể ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm Tuy nhiên, những tổn thương sớm tại

vùng hoàng điểm gần như không được quan tâm cho đến ngày nay [28].

1.3 Đầu thần kinh thị

Đầu thị thần kinh, trên lâm sàng coi như là đĩa thị, được tạo thành từphần đi ra của các sợi trục tế bào hạch qua ống củng mạc Vùng củng mạc cóhình oval dọc với kích thước 1,5 mm theo chiều dài Kích thước này thay đổigiữa những người bình thường, cũng như người ta ghi nhận có sự thay đổi sốlượng sợi trục từ 1 triệu tới 1,2 triệu tế bào

Hình 1.5 Giải phẫu thần kinh thị

Nguồn: Shields Textbook of Glaucoma [50]

Về mặt giải phẫu, dựa vào mô liên kết lá sàng, đầu thị thần kinh đượcchia thành 4 vùng [12], [50]:

 Lớp sợi thần kinh trước võng mạc

 Thần kinh thị trước vùng lá sàng

 Thần kinh thị vùng lá sàng

 Thần thị thị vùng sau lá sàng

Sự khác nhau giữa các vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:

 Hiện tượng myelin sau vùng lá sàng

 Nguồn cung cấp máu

 Sự giảm đột ngột áp lực giữa nội nhãn và áp lực dịch não tủy.

1.4 Sự thay đổi lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch trên mắt cận thị

Một trong những cơ chế bệnh sinh quan trọng của mắt cận thị là sự dài racủa trục nhãn cầu trước sau Chính điều này gây ra sự thay đổi lớp sợi thầnkinh võng mạc ở mắt cận thị về số lượng cũng như phân bố [72] Cụ thể, trụcnhãn cầu dài ra làm võng mạc bị kéo về phía thái dương, làm cho bó sợi thầnkinh phía thái dương dày lên, còn các phía còn lại mỏng đi Thêm vào đó, sựthay đổi gai thị và võng mạc trên mắt cận thị như gai thị nghiêng, gai thịxoắn, thoái hóa võng mạc cũng gây ảnh hưởng tới lớp sợi thần kinh võngmạc

Cũng như lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch cũng có sự thay đổitrên mắt cận thị Trục nhãn cầu trước sau dài ra trên mắt cận thị gây nên sựkéo dãn võng mạc Số lượng tế bào hạch không đổi nhưng vì diện tích tăngnên mật độ tế bào hạch trên một đơn vị diện tích giảm đi, dẫn đến chiều dàylớp tế bào hạch mỏng đi

1.5 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)

1.5.1 Tổng quan chung

Chụp định khu sử dụng sóng có độ kết hợp thấp OCT hay gọn hơn làchụp cắt lớp cố kết quang học OCT Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnhcho ra những hình ảnh cắt xuyên có độ phân giải cao của những cấu trúc bêntrong mô sống

1.5.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của máy OCT

Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứngdụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giaothoa kết hợp sóng ngắn của Michelson

Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành côngứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc Từ đó, các thế hệ máy OCT

ra đời với nhiều cải tiến

1.5.1.2 Máy OCT chuẩn (time domain OCT)

Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10

µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, được sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớpvõng mạc cực sau Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, mộtphương pháp thu nhận hình ảnh bề dày mô bằng cách đo thời gian phản hồiánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn

về tốc độ Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu

tố quyết định tính chính xác và chất lượng hình ảnh Sự chuyển động của mắt,phim nước mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lượng hình ảnh kém đi

và tăng thời gian chụp ảnh Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩncòn giới hạn Những bệnh lý tại chỗ có thể không được phát hiện bới OCT B-scan, gây sai lệch mẫu Ngoài ra, số lượng OCT B-scan còn giới hạn, rất khó

để có thể làm cân xứng giữa kết quả OCT và các đặc điểm của đáy mắt [38]

1.5.1.3 Máy OCT thế hệ mới

Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT được đưa vào thực hành lâm sàng.Máy sử dụng công nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánhsáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gương tham chiếu, không cầnphải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt A-scan Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tương đối của nhiều tần số quanghọc đồng thời trong ánh sáng phản xạ Do đó, có nhiều điểm được thu nhậnđồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan được tínhtoán bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation) Công nghệ

này cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu Máy hoạt động nhanh hơnkhoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT.

1.5.2 Máy Cirrus HD – OCT 5000

Hình 1.6 Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)

Nguồn: http://www.ophthalmologyweb.com/

 Tăng cường chất lượng hình ảnh: Do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng vớicác sai số đo chuyển động được giảm thiểu, làm cho chất lượng hình ảnh tốthơn và phân biệt được các lớp trong võng mạc rõ hơn Mỗi hình ảnh chỉ đượcchụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số do chuyểnđộng

Tăng cường mật độ chụp võng mạc Cirrus OCT cho phép cắt nhiều látcắt ngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộng

hơn Những phương thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra những sangthương khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót.

 Ngoài ra, Cirrus OCT còn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều củavõng mạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn Bên cạnh đó, SD-OCT còn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thương [23],[31], [38]

1.5.2.2 Cách thức khảo sát đầu thị thần kinh, lớp sợi thần kinh võng mạc

và lớp tế bào hạch đám rối trong

Cirrus HD - OCT 5000 tạo ra các sóng ánh sáng với bước sóng không đổi

là 840 nm để tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao Để khảo sát gai thị và võngmạc, máy cung cấp hai chế độ mặc định và tùy chỉnh Chế độ mặc định gồmlắt cát khối 200 x 200 qua gai thị và lát cắt khối 512 x 128 qua hoàng điểm.Các thông số được tính toán bằng phần mềm của máy OCT

Lát cắt khối 200 x 200 qua gai thị khảo sát một khối 6 x 6 x 2mm có trungtâm là gai thị bao gồm 200 đường quét ngang, mỗi đường quét ngang tạo bởi

200 A-scans và một đường B scan ngang trung tâm Phần mềm sẽ tính toáncác thông số đầu thị thần kinh Phần mềm nhận diện bờ chén thị là ở nơi tậncùng của màng Bruch từ đó tính toán được diện tích vùng chén thị Độ rộng

và diện tích của vùng rim được tính toán bằng số lượng mô thần kinh võngmạc trong bờ đĩa thị Diện tích đĩa thị được tính toán bằng tổng diện tích vùngrim và vùng chén thị Để khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), mộtvòng tròn quét (scanning circle) đường kính 3,46mm với tâm là tâm của đĩathị được đặt vào tự động (Hình 1.7) Phần mềm sẽ tính toán chiều dày RNFLtrung bình, theo bốn góc tư và theo 12 múi giờ có được trong vòng tròn quét

Hình 1.7 Hình khảo sát đầu thị thần kinh trên OCT

(Vòng tròn màu đỏ là bờ chén thị, vòng tròn màu đen là bờ đĩa thị, vòng tròn màu tím là vòng tròn quét có đường kính 3,46 mm với tâm là tâm đĩa thị.)

Nguồn: https://www.zeiss.com/

Lát cắt khối 512 x 128 qua hoàng điểm khảo sát một khối 6 x 6 x 2mm cótrung tâm là hố hoàng điểm bao gồm 128 đường quét ngang, mỗi đường quétngang tạo bởi 512 A-scans và một đường B scan ngang trung tâm Lớp tế bàohạch – đám rối trong được phân tích trong một hình elip ở trung tâm hoàngđiểm có đường kính dọc là 4mm, đường kính ngang là 4,8mm, trừ vùng hốhoàng điểm là hình elip nhỏ bên trong có đường kính dọc là 1mm, đường kínhngang là 1,2mm do số lượng tế bào hạch ở đây mỏng và khó khảo sát (Hình1.8 A) Hình elip khảo sát được chia làm 6 vùng tương ứng với phía trên, phíamũi trên, phía mũi dưới, phía dưới, phía thái dương dưới, phía thái dương trên(Hình 1.8 B) Chiều dày lớp tế bào hạch – đám rối trong được tính bằng chiềudày của vùng giới hạn bởi phía trên là đường màu tím ứng với giới hạn trongcủa lớp tế bào hạch và phía dưới là đường màu vàng ứng với giới hạn ngoàicủa lớp đám rối trong (Hình 1.8 C)

Hình 1.8 Vùng phân tích lớp tế bào hạch – đám rối trong trên máy

Cirrus HD – OCT 5000

Nguồn: Takayama (2012) [81]

1.6 Tổng quan các nghiên cứu liên quan

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

1.6.1.1 Về lớp sợi thần kinh võng mạc

- Về mối liên hệ giữa chiều dày RNFL và độ cận thị, đã có nhiều nghiêncứu được thực hiện và hầu hết đều đã đưa đến kết quả là độ cận thị càngcao thì chiều dày RNFL càng giảm, như các nghiên cứu của Leung CK

và cộng sự năm 2006 [40], Rauscher FM và cộng sự năm 2009 [52],Khang SH và cộng sự năm 2010 [37], Zhao L và cộng sự năm 2013[68], Akcay và cộng sự năm 2016 [59], Seo và cộng sự năm 2017 [58].Tuy nhiên cũng có một vài nghiên cứu không đồng tình Nghiên cứu củaTai (2018) [62] thực hiện trên 403 mắt cận thị và mắt bình thường chothấy không có sự khác nhau về chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc

trung bình và bốn góc tư giữa ba nhóm cận thị mà chỉ tìm thấy sự khácnhau giữa nhóm cận thị nặng và nhóm chứng là mắt bình thường.

- Về liên hệ giữa chiều dày RNFL và diện tích đĩa thị, chỉ có một số ítnghiên cứu được thực hiện Nghiên cứu của Seo và cộng sự năm 2017[58] thực hiện trên 168 mắt cận thị ở người trẻ Hàn Quốc (từ 20 đến 32tuổi) đã tìm ra sự tương quan thuận giữa chiều dày RNFL và diện tíchđĩa thị

độ cận thị tăng [58]

- Về mối liên hệ giữa lớp tế bào hạch và diện tích đĩa thị, số lượng nghiêncứu về vấn đề này còn khá ít ỏi Một vài nghiên cứu mô học từ lâu đãchỉ ra rằng diện tích đĩa thị càng lớn thì số lượng sợi trục thần kinh càngnhiều, suy ra rằng số lượng tế bào hạch càng nhiều như của tác giảJonas và cộng sự năm 1992 [36] thực hiện trên mắt người; tác giảQuigley và cộng sự năm 1992 [78] thực hiện trên mắt khỉ Tuy nhiênsau này, một vài nghiên cứu sử dụng OCT, lại không tìm ra mối tươngquan giữa lớp tế bào hạch và diện tích đĩa thị như nghiên cứu của Seo

và cộng sự năm 2017 [58] thực hiện trên 168 mắt cận thị người trẻ

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào khảo sát và phân tích chiều dàyRNFL và GCIPL trên mắt cận thị Tuy nhiên đã có một số nghiên cứu quantâm đến chiều dày RNFL và GCIPL trên dân số bình thường và glôcôm như:

- Nguyễn Thị Kiều Thu đã khảo sát RNFL trên người trưởng thành bằngOCT (năm 2005) [6] và so sánh vai trò của máy chụp cắt lớp võng mạcHeidelberg (HRT) và máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) trongchẩn đoán glôcôm (năm 2008) [7]

- Nguyễn Thị Xuân Thành (2009) đã đánh giá RNFL ở các mức độglôcôm góc mở nguyên phát [4]

- Nguyễn Hoàng Duy (2014): Khảo sát chiều dày và thể tích vùng hoàngđiểm ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát bằng phương pháp OCT[1]

- Phạm Thị Minh Hiền (2015) thực hiện nghiên cứu giá trị chẩn đoánglôcôm của chiều dày hoàng điểm và lớp tế bào hạch – đám rối trongtheo diện tích đĩa thị trên 114 mắt chia thành hai nhóm glôcôm và nhómchứng cho thấy chiều dày RNFL và GCIPL khác nhau giữa hai nhómnghiên cứu và các mức độ glôcôm [2]

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu nếu thỏa tất cả các điều kiện sau:

- Tuổi: từ 19 tuổi đến 40 tuổi

- Thị lực tối đa sau chỉnh kính ≥ 5/10

- Góc mở trên soi góc

- Không có tổn thương gai thị dạng glôcôm

- Thị trường bình thường

- Độ mạnh tín hiệu OCT ≥ 6/10

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân loại ra khỏi mẫu nghiên cứu nếu có một trong các yếu tố sau:

- Tuổi: nhỏ hơn 19 tuổi hoặc lớn hơn 40 tuổi

- Thị lực tối đa sau chỉnh kính < 5/10

- Góc đóng trên soi góc

- Glôcôm hoặc nghi ngờ glôcôm hoặc nhãn áp ≥ 21mmHg

- Tiền căn chấn thương nhãn cầu và phẫu thuật nội nhãn

- Tiền căn hoặc đang có bệnh lý về thần kinh nhãn khoa, bệnh lý võngmạc các bệnh lý về mắt khác gây ảnh hưởng thị lực

- Bất thường RNFL hoặc đĩa thị, chênh lệch tỷ lệ lõm/đĩa trên 2 mắt >0.2.

- Thị trường bất thường

- Độ mạnh tín hiệu OCT < 6/10

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2019 đến tháng 04/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu ước tính hệ số tương quan [73]

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu này là:

+ 3Với:



 r: Hệ số tương quan kỳ vọng giữa 2 biến

 n: cỡ mẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức ý nghĩa α được sử dụng là 0,05 và hệ

số β được sử dụng là 0,2 vì hai hệ số này được chấp nhận và sử dụng tronghầu hết các nghiên cứu [55]

Nghiên cứu của chúng tôi quan tâm đến hai hệ số tương quan chính: chiềudày RNFL và SE, chiều dày GCIPL và SE

Vì hiện chưa có nghiên cứu nào trước đó chỉ ra hệ số tương quan giữaGCIPL và SE nên chúng tôi chọn tương quan giữa RNFL và SE để tính cỡmẫu cho nghiên cứu này

Theo nghiên cứu của Bae SH và cộng sự (2016), r = 0,359 Do đó tínhđược cỡ mẫu tối thiểu là 77 [14].

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Kính sinh hiển vi, nhãn áp kế Goldmann, kính volk 90D, kính Zeiss 4gương

- Bộ dụng cụ đo khúc xạ

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy đo thị trường tự động Humphrey

- Máy IOL Master

- Máy chụp cố kết quang học Cirrus HD model 5000 của Carl ZeissMeditec, inc

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Tiến hành chọn mẫu theo các tiêu chuẩn đã nêu trên gồm:

- Khám chọn bệnh: Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân đến khám tạiBệnh viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2019 đến tháng04/2020 từ 19 đến 40 tuổi

- Khai thác tiền căn bệnh lý mắt

- Đo thị lực và chỉnh kính

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám gai thị bằng kính sinh hiển vi và kính soi đáy mắt gián tiếp

- Soi góc bằng kính Zeiss 4 gương

- Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey, test ngưỡng 24 -2

- Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng IOL Master

- Đo OCT bằng máy Cirrus HD – OCT 5000 với phần mềm phân tích6.5.0.772 (Hình 2.1)

Hình 2.1 Kết quả phân tích đầu thần kinh thị, RNFL và GCIPL bằng

máy Cirrus HD - OCT 5000

Nguồn: Máy Cirrus HD – OCT 5000, Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Khai thác thông tin, bệnh sử

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Biến số nghiên cứu

2.3.1.1 Biến số liên quan đến dịch tễ, lâm sàng

- Tuổi: tính tròn theo năm = năm nghiên cứu – năm sinh, biến địnhlượng, liên tục, đơn vị tính là năm

- Giới tính: biến nhị giá, nhận 2 giá trị: nam, nữ

- Nhãn áp: biến định lượng, đơn vị mmHg, đo bằng Goldmann

- Trục nhãn cầu ( xial length - L): biến định lượng liên tục, đơn vị tính

là mm, đo bằng IOL Master

- Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL): biến định lượng, đơn vịtính µm, gồm: trung bình, góc thái dương, góc mũi, góc trên, góc dưới,theo từng múi giờ, đo bằng OCT

- Chiều dày lớp tế bào hạch – đám rối trong (GCIPL): biến định lượng,đơn vị tính µm, gồm: trung bình, tối thiểu, góc trên, góc dưới, góc thái

dương trên, góc thái dương dưới, góc mũi trên, góc mũi dưới, đo bằngOCT.

- Diện tích đĩa thị: biến định lượng, đơn vị tính mm2, đo bằng OCT.Chia thành 3 nhóm [58]:

 Đĩa thị nhỏ: diện tích đĩa thị ≤ 2,0 mm2.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản v20

- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ phần trăm Sosánh 2 biến định tính bằng phép kiểm chi bình phương

- Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệchchuẩn So sánh 3 biến định lượng có phương sai đồng nhất bằng phépkiểm ANOVA một chiều, so sánh 3 biến định lượng có phương saikhông đồng nhất bằng phép kiểm Kruskall – Wallis; phân tích sâu Post– hoc bằng phương pháp Tukey khi phương sai đồng nhất, bằngphương pháp Dunnett’ T3 khi phương sai không đồng nhất So sánh 3biến định lượng có kiểm soát hiệp biến bằng phương pháp phân tíchhiệp phương sai NCOV , phân tích sâu post – hoc bằng phương phápBonferroni Hiệp biến được xác định dựa trên các nghiên cứu đã đượcthực hiện

- Đánh giá tương quan giữa hai biến định lượng sử dụng hệ thống tươngquan Spearman

- Thiết lập phương trình tương quan bằng phương trình tương quan tuyếntính đơn biến và đa biến

- Kết quả được trình bày, minh họa dưới dạng bảng, biểu đồ

- Sự khác biệt đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05.

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức theo Tuyên bố Helsinski và tuânthủ Luật Khám và chữa bệnh của Bộ Y Tế Việt Nam ban hành

- Mọi thông tin về đối tƣợng nghiên cứu sẽ đƣợc giữ bí mật

- Đã đƣợc sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinhhọc Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh (Phụ lục 1)

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2019 đến tháng 04/2020 tại Bệnhviện Mắt TP Hồ Chí Minh Dựa vào tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loạitrừ, 117 mắt thỏa điều kiện được đưa vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 117 mắt, trong đó có 60 mắt phải (51,3%) và 57 mắttrái (48,7%) Nhóm cận thị nhẹ gồm 51 mắt (43,6%), nhóm cận thị trung bìnhgồm 33 mắt (28,2%) và nhóm cận thị nặng gồm 33 mắt (28,2%) Nhóm đĩathị nhỏ gồm 46 mắt (39,3%), nhóm đĩa thị trung bình gồm 47 mắt (40,2%) vànhóm đĩa thị lớn gồm 24 mắt (20,5%)

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

3.1.1.1 Tuổi

 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên

cứu

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình là 26,45 ± 4,85 tuổi Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi vàtuổi lớn nhất là 40 tuổi

 Đặc điểm về tuổi theo nhóm cận thị

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tuổi trong các nhóm cận thị

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của nhóm cận thị nhẹ là 26,47 ± 4,82; của nhóm cậnthị trung bình là 25,55 ± 5,15; nhóm cận thị nặng là 27,33 ± 4,55tuổi

- Tuổi giữa các nhóm cận thị tương đồng nhau